瀰漫性血管內凝血如何治療?

03-17

治療

DIC的病情嚴重，病勢兇險，發展迅速，必須積極搶救，否則病情即可發展為不可逆性。原發病與DIC兩者互為因果，治療中必須同時兼顧，嚴密觀察臨床表現及實驗室化驗結果的變化。

瀰漫性血管內凝血如何治療

（一）消除病因及原發病的治療治療原發病是治療DIC的根本措施，控制原發病的不利因素也有重要意義，例如積極控制感染、清除子宮內死胎、以及抗腫瘤治療等。其他如補充血容量、防治休克、改善缺氧及糾正水、電解質紊亂等，也有積極作用。輸血時更應預防溶血反應。在去除病因後，病情可迅速緩解，消除DIC的誘因也有利於防止DIC的發生和發展。

（二）肝素治療肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ （ATⅢ）形成複合體，加強ATⅢ對凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的滅活，發生抗凝作用。故在肝素治療時，必須考慮到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平過低時，即使給予大量肝素也不易見效。近年來發現肝素也有促進纖溶和阻礙血小板聚集的作用。關於肝素應用的指征包括：①DIC診斷明確，包括原發病或病因不能控制或去除時，在後者作為DIC的對症治療；②如已證實發生DIC而準備去除病因時，為防止術中或術後促凝物質進入血循環而加重DIC，也可短期適當使用；③當準備應用纖維蛋白溶解抑製劑或補充凝血物質時，如有促凝物質已在血液中發揮作用，也應先用肝素，後給纖溶抑製劑、輸血及纖維蛋白原等。對急性DIC，特別是伴有新鮮創口、創面等病情較複雜的病例，肝素的應用要謹慎，如果使用不當，有加重出血的危險；對慢性或亞急性DIC，沒有血管損傷及新鮮創面，使用比較安全。對疑似DIC的病人，例如有DIC的傾向而3P試驗或其他化驗檢查陰性，或3P試驗陽性而無臨床出血癥狀者，可暫不用肝素，待檢查結果及臨床表現明確支持DIC時，即用肝素治療。目前對肝素應用的指征，看法尚無統一，但大多數人認為，凡診斷明確並有用藥指征的，應爭取早用。據上海瑞金醫院1986年一組47例DIC用肝素治療的病例報道中，產科意外的治癒率高達72.2％，感染性疾病為42.2％。除上述疾病外，大多數DIC病例用肝素治療並無幫助，有時甚至有害。肝素治療失敗的因素包括：①用藥指征不當，尤其是診斷不甚明確；②用藥時間過晚，病情已成為不可逆性；③體內的ATⅢ耗竭，使肝素不能發揮正常的作用；④劑量掌握不當；⑤酸中毒未糾正，使肝素喪失活性。

瀰漫性血管內凝血如何治療

有下列情況時，應用肝素要特別謹慎，以免加重出血：①在DIC後期，病理變化已轉為以纖維蛋白溶解為主而出血主要涉及纖溶及大量FDP的關係，而不是凝血因子的消耗；②手術創口尚未癒合；③原有嚴重出血如肺結核咯血、潰瘍病出血或腦溢血等；④有明顯肝腎功能不良者；⑤原有造血功能障礙和血小板減少者。

肝素的劑量及用法：一般採用中等劑量，每4～6小時靜脈注射50mg或連續靜脈滴注（每小時滴10mg左右）。24小時用量為200～300mg（每100mg=12500u），每次靜注前需測凝血時間（試管法），使控制在20-30分鐘之間，適當調整肝素劑量，一直用至DIC檢查指標恢復正常。最近有主張肝素用量不宜太大，日本多用80～120mg/d，對仍不能控制者，可能由於ATⅢ減少，要給輸血及血漿以提高AT-Ⅲ的水平，才能奏效。關於肝素小劑量治療方面，有人提出用肝素5000ul次，每日皮下注射2～3次。也可靜脈給葯。用小劑量肝素後，血中濃度在15-60分鐘後開始上升，1～5小時達高峰，7小時後逐漸消失，個體間可有差異。小劑量肝素治療的優點是無出血併發症，不需要實驗室的監測。有人提出對預防血栓採用超低劑量也可有效，每公斤每小時皮下注射1單位。對肝素治療有效者，一般在凝血缺陷糾正後，臨床情況好轉，如血壓穩定，紫紺消失，方可停葯。如果凝血時間延長超出30分鐘，出血加重，說明為肝素過量，應即停葯，並靜脈輸入硫酸魚精蛋白中和，其用量相當於最後一次肝素用量或為其1／2量，每8～12小時1次，1-2次後即可糾正。停葯後要隨訪凝血時間連續3～5天，了解有無複發情況。急性DIC經用肝素有效者，凝血酶原時間可在24小時內恢復正常，纖維蛋白原等在1-3天內上升，血小板上升較慢，約需7天左右。

（三）抗血小板凝集藥物常用者為潘生丁，400～600mg/d，分3次口服，或將100～200mg置於100ml葡萄糖液體中靜脈滴注，每4-6小時重複1次。阿司匹林1．2～1．5g/d，分3次口服。兩者合用則需減少劑量。適用於輕型DIC或高度懷疑DIC而未能肯定診斷者。低分子右旋糖酐降低血液粘滯度，抑制血小板聚集，一般用量為500～1000ml靜脈滴注，主要用於早期DIC，診斷尚未完全肯定者，也可與潘生丁合用。

（四）AT-Ⅲ濃縮劑及合成抗凝血酶劑的應用實驗證明，AT-Ⅲ下降到一定水平時，即使增加肝素量也不能提高其抗凝作用，有人認為AT-Ⅲ水平低至正常的50％時，就應補充AT-Ⅲ。日本有人在靜滴肝素10000u/d，同時靜脈滴注AT-Ⅲ1500u/d，相當於血漿1500ml的含量。

日本最近合成抗凝血製劑，其作用與AT-Ⅲ無關。對DIC有明顯的療效，而且副作用少。

（五）補充血小板及凝血因子在未用肝素前輸血或給纖維蛋白原時，可為微血栓提供凝血的基質，促進DIC的發展。但如凝血因子過低時，應用肝素可加重出血。應當輸血（最好鮮血）或補充纖維蛋白原，後者每克製劑可提高血漿纖維蛋白原25mg/dl，纖維蛋白原濃度超過100mg/dl時才有止血作用。

（六）抗纖溶藥物的應用在DIC早期，纖溶本身是一種生理性的保護機制，故一般不主張應用抗纖溶藥物。早期使用反使病情惡化可能。但在DIC後期繼發性纖溶成為出血的主要矛盾時，則可適當應用抗纖溶藥物。這類藥物應在足量肝素治療下應用。只有當已無凝血消耗而主要為繼發性纖溶繼續進行時，方可單獨應用抗纖溶藥物。常用的藥物包括6氨基己酸（6EACA）2-6g/d，靜脈滴注，抗纖溶芳酸（對羧基節胺，簡稱PAMBA）200～400mg/d，或止血環酸（AMCHA）200～500mg/d，用葡萄糖液稀釋後緩慢靜脈滴注或注射。有人主張血中有大量纖溶酶時可採用抑肽酶，試用劑量為8～10萬u，靜脈注射，好轉後減量，每2小時用1萬u。

正在載入復方丹參

（七）中醫中藥常用的為活血化瘀的中藥藥物如復方丹參、肝芎嗪、參附註射液及刺參酸性粘多糖等，對治療DIC中有一定療效。

（八）其他國內在治療DIC並發休克的病例中，有人報道用山莨菪鹼，東莨菪鹼或酚苄明能解除血管痙攣。低分子右旋糖酐對疏通血脈有良好療效。也有人提出用尿激酶、換血、血漿去除術、血液透析等各種不同療法，但療效尚難肯定，有待進一步研究。