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05-25

高血壓AB/CD（AS）治療方案

高血壓AB/CD（AS）治療方案

參照英美國家高血壓成人防治指南和我國高血壓防治指南用藥指導意見，並結合國內知名專家經驗，針對不同經濟承受能力的患者群，推出不同層次的AB/CD（AS）高血壓治療方案。

1、降壓藥物聯合應用的AB/CD規則

                  <55歲              ≥ 55歲

第1步用      A（或B）          C或D

第2步用      A（或B）    +    C 或D

第3步用      A（或B）    +    C + D

第4步加      α-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑

A、B、C、D的含義：

A：ACEI 或ARB（血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體抑製劑）。ARB類推薦藥物：替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；ACEI類推薦藥物：貝那普利、依那普利、卡托普利；

B：β-阻滯劑。推薦：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾；

C:鈣通道阻滯劑。推薦氨氯地平、硝苯地平緩釋片、尼群地平；

D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣），推薦吲達帕胺、氫氯噻嗪。

AS：A--指阿司匹林；S—指他汀類調脂葯。

注意：涉及B（β-受體阻滯劑） 和D（利尿劑）的聯合治療比其它的聯合治療可致更多新發糖尿病。

2、具體用藥方案：

2-1、基層患者 （低收入患者），每月費用約需10元錢。

                    <55歲              ≥ 55歲

第1步用      卡托普利          尼群地平或吲達帕胺

第2步用      卡托普利 + 尼群地平或氫氯噻嗪

第3步用      卡托普利 + 尼群地平+氫氯噻嗪

第4步加      α-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑

2-2、普通患者（中等收入患者），每月費用約需50--100元錢。

                    <55歲                        ≥ 55歲

第1步用      依那普利(或厄貝沙坦)      硝苯地平緩釋片或吲達帕胺

第2步用      依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片或吲達帕胺

第3步用      依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片+吲達帕胺

第4步加      α-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑

2-3、中產階層患者，每月費用約需100--200元錢。

                    <55歲                                      ≥ 55歲

第1步用      替米沙坦或纈沙坦或貝那普利        氨氯地平或吲達帕胺

第2步用      替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平或吲達帕胺

第3步用      替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平+吲達帕胺

第4步加      α-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑

3、AB/CD系統規則說明:

1) 大多數高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。臨床試驗清楚顯示AB/CD治療規則系統使血壓控制好於現在臨床實踐中的其它治療方案。

2) AB/CD規則系統的理論基礎是: 高血壓可概括的分為「高腎素」 或「低腎素」二類。小於55歲的人一般有較高的腎素濃度，因而開始治療選用抑制腎素-血管緊張素系統的兩類降壓藥中之一類（血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑（A）或β阻滯劑（B））.  一般來說A或B類葯作為最初的降壓藥治療比C或D類葯更有效。

3）對於年齡≥ 55歲的人一般腎素濃度較低，C或D類葯是更有效的一線葯。 在大多數嚴重或有併發症的高血壓, 逐步加藥至血壓被控制。如果血壓明顯下降到理想水平之下，以後治療可減少劑量。

4） 如果須要兩種葯, 合理的聯合是 (A或B)+ （C或D）, 其後如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+ C+ D. 當固定劑量的聯合達到要求的治療計劃,  則可減少用藥的劑量. 如果高血壓仍對治療抵抗，則A+B+ C+D或加一種α阻滯劑或小劑量的螺內酯, 可能有效。

5） 在AB/CD規則系統中, B在括弧里, 是強調這樣的事實: 最近一些試驗結果已報告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療,會使糖尿病的發生率增加, 我們建議當應用B、D時要小心,尤其是當B和D聯合應用於有高危發生糖尿病的患者時---例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量減退，代謝綜合征的表現的人。

4、藥物劑量:理想的降壓藥是一天一次給葯，24小時有效且血壓維持平穩，應至少觀察4個星期視其完全的藥物效應. 藥物劑量應根據藥品說明由低劑量逐漸向上調整。

5、高血壓患者的其它藥物（AS）:

5-1、一級預防:

5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者≥45歲,血壓控制150/90mmHg以下, 並且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病10年危險≥20%, 每天用75--150mg。

5-1-2. 他汀類: 如果患者預期年齡達到至少80歲, 心血管疾病10年危險≥20% 應用充分劑量到目標。

5-1-3. 維生素: 末顯示益處，勿處方。

5-2二級預防:

5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌症, 所有患者均應使用。

5-2-2. 他汀類: 如果患者年齡預期達到至少80歲, 而總膽固醇（TC） ≥3.5mmol/L者。

5-2-3. 維生素: 末顯示益處，勿處方。

6、提要:

6-1. 所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應改進生活方式。

6-2. 如果收縮壓持續≥160mmHg, 或舒張壓持續≥100mmHg, 均應開始藥物治療。

6-3. 如果持續的收縮壓為140-159mmHg, 或持續的舒張壓為90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在, 或者10年心血管疾病危險=20%, 考慮開始藥物治療。

6-4. 非糖尿病患者: 理想的血壓治療目標是收縮壓140mmHg, 舒張壓85mmHg.。最小的可接受的控制水平（審計標準）建議為150/90mmHg。

6-5. 糖尿病患者: 如果收縮壓持續140mmHg, 或舒張壓持續≥90mmHg, 開始降壓藥物治療。

6-6. 伴有糖尿病，慢性腎臟病，或已有心血管疾病的高血壓患者, 理想的血壓目標是收縮壓 130mmHg, 舒張壓80mmHg。

6-7. 大多數高血壓患者須要至少兩種降壓藥以達到目標值。

6-8. 低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用於缺血性心血管病的二級預防，以及年齡大於50歲、其10年心血管疾病危險≥20%，其血壓控制達標者的一級預防。

6-9. 對所有高血壓並發心血管疾病的患者，不論其總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的基礎濃度如何，均建議用他汀類葯。他汀類也建議用於高血壓患者其10年心血管疾病危險≥20%者的一級預防。

李紹卿 最後編輯於 2009-01-25 09:48:06 提倡科學防治  遠離愚昧迷信  掌握保健知識  享受精彩人生

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    AB/CD（AS）治療方案補充說明

    補充說明：

      1. 方案的藥物部分是根據近年研究的證據形成的，其內容的建議級別均有所註明。方案不能概括所有影響臨床實踐中處理個體的複雜事物和變化，不要生硬的使用，降壓藥治療須要適應個體患者的反應和經驗。

      2.英國高血壓治療指南指出

    「在頭對頭的試驗中，β-阻滯劑通常比對比的葯在減少主要心血管事件上的效果要差些，特別是中風。β-阻滯劑在減少糖尿病的危險上也比ACEI或CCB的效果差些，特別是合用了β-阻滯劑和噻嗪類利尿劑的患者。」

      3. 英國指南指出

    「阿替洛爾（Atenolol）是常用的β-阻滯劑，沒有其它β-阻滯劑的重要資料，故不清楚以上結論是否適用於所有的β-阻滯劑」 。因此尚不宜推論至如 比索洛爾、倍他樂克、卡維地洛等藥物; 對這些葯尚須作進一步研究對比。

      4. 對β-阻滯劑的應用，「不再推薦為新診斷的高血壓的常規的 最初治療」 也就是不作為常規的一線藥物，「但是在較年青的人也可以考慮，特別是那些對ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的婦女，以及交感神經增強的人。在有強制性指徵用β-阻滯劑的患者，例如那些有癥狀性心絞痛或有心梗的患者，可以應用或不應停用β-阻滯劑」; 即在無併發症的患者，β-阻滯劑不再適宜常規的選作一線藥物。β-阻滯劑在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的應用價值是很肯定的，因此不能據此懷疑或否定β-阻滯劑在心血管疾病防治上的重要地位。

      5. 由於日益增長的證據提示年齡和人種可影響對不同種類降壓藥的降壓反應，故最新的英國指南建議用ACD規則系統代替過去是ABCD規則系統 ; 即建議用ACEI（當ACEI不耐受時用ARB）於較年青的患者，而CCB或利尿劑（Diuretics）用於年齡較大的患者。病理生理的考慮也影響到聯合用藥的建議：在較年青的患者，以CCBs或利尿劑加於ACEIs或ARBs，在較老的患者以ACEIs或ARBs加於CCBs或利尿劑。

    李同信 最後編輯於 2008-02-21 16:19:52

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      國內其他治療方案

      國內其他治療方案

      1、「NAH治療方案」：就是採用硝苯地平(N)、阿替洛爾(A)、氫氯噻嗪(H)作為基礎降壓藥，其核心是「小劑量聯合用藥」，階梯式平穩降壓。

          所謂的小劑量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，該方案的另外一個好處是其3味主葯均為價格十分便宜的國產常用藥，費用低。

          「NAH治療方案」的機理是硝苯地平（心痛定）可擴張血管，減輕心臟排血時的阻力(後負荷)，心臟不用維持原來的收縮力就可以滿足臟器供血、供氧，所以能使血壓自動下降到生理需要水平；由於在這一降壓過程中，患者會出現心率加快和鈉水瀦留，用有減慢心率作用的阿替洛爾對抗心率加快(這類葯還有預防心肌梗死的作用)，並用有利尿作用的基礎降壓藥氫氯噻嗪對抗鈉水瀦留；為了減輕氫氯噻嗪對血液生化指標的影響，方案採用常規量的1/4或1/8(即6.25mg/日)。由於是幾種藥物聯合應用，階梯式調整各種藥物的劑量，因此能將血壓控制到安全乃至正常水平，將脈搏控制在正常範圍。伴有高腎素活性的患者還可以增加卡托普利；當患者的血壓控制平穩後逐漸減量，以至停用某一兩種甚至3種葯，靠其他藥物維持正常血壓水平。

      2、氫卡阿尼方案

      利尿劑（氫氯噻嗪）、β-阻滯劑（阿替洛爾）、鈣通道阻滯劑（尼群地平）、血管緊張素酶抑製劑（卡托普利）聯合，用「階梯分級用藥法」，就是在一般治療的基礎上，首先選用一種作用緩和且副作用小、經濟方便的降壓藥，適當的降壓，以後則根據療效、副作用等情況而逐級增加藥物聯合應用，是相加性療法。

      具體方法是：

      第一級

      氫氯噻嗪或阿替洛爾或尼群地平或卡托普利任選一種，大多數病人以單用利尿劑為合適，用藥7--10天。若無效要加用第二階段藥物。

      第二級

      第一級治療用藥無效的基礎上加用另一類藥物，常採用氫氯噻嗪+阿替洛爾或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。

      第三級

      在第二級用藥無效的基礎上，加用第三類藥物，氫氯噻嗪+阿替洛爾+尼群地平或氯噻嗪+阿替樂爾+卡托普利。

      一般來說首選氫氯噻嗪、尼群地平；

      心率偏快的患者，首選氫氯噻嗪和阿替洛爾；

      合併心衰的的患者首選氫氯噻嗪和卡托普利；

      合併糖尿病的患者首選卡托普利.

      可樂加水 最後編輯於 2007-05-19 09:26:08

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        高血壓的一級預防

        什麼是高血壓的一級預防？
         
         
              高血壓的一級預防就是對尚未發生高血壓的個體或人群所採取的一些預防措施，預防或延緩高血壓的發生，其方法有以下幾個方面。

        　　(1)限鹽　高鈉可造成體內鈉水瀦留，導致血管平滑肌細胞腫脹，管腔變細，血管阻力增加，同時使血容量增加，加重心臟和腎臟負擔，從而使血壓增高。所以，應限制鈉鹽的攝入量。世界衛生組織建議，每人每天食鹽的攝入量應在5克以下，而我國人群每日平均攝鹽(包括所有食物中所含的鈉摺合成鹽)為7～20克，明顯高於世界衛生組織的建議。其主要原因是：① 人們對進食大量的鹽易引起高血壓認識不足；② 在烹調時放入了含高鹽的調料，如醬油、豆瓣醬等；③ 由於長期飲食傳統的影響，人們喜歡食用鹽腌製品，這樣就使人們形成了嗜鹽的習慣。因此，要大力宣傳高鹽飲食的危害，改變人們長期嗜鹽的不良習慣。具體方法是逐步減少烹調用鹽，少食腌制食品，用鹽的代用品或用醋、糖、辣椒等其他調料來增加味道。

        　　(2)補鉀　補鉀有利於排鈉，可降低交感神經的升壓反應，並且有穩定和改善壓力感受器的功能，故應注意補鉀。我國傳統的烹調方法，常使鉀隨之丟失，所以，應提倡多食新鮮蔬菜、水果，如菠菜、香蕉、橘子等含鉀較多，可適當多吃一些。

        　　(3)增加優質蛋白質　優質蛋白質一般指動物蛋白質和豆類蛋白質。目前研究表明，蛋白質的質量和高血壓腦卒中發病率高低有關。而我國人群蛋白質攝入量基本上接近正常，但質量不好，主要是必需氨基酸含量較低，所以，應增加膳食中的優質蛋白質。

        　　(4)補鈣　鈣與血壓的關係，是10多年來人們研究的重點，多數研究報告認為，膳食中鈣不足可使血壓升高。原因是鈣有膜穩定作用，提高了膜的興奮閾，使血管不易收縮。鈣還可對鈣泵和細胞內的Na+、K+濃度起調節作用，防止血壓上升，所以，應注意補鈣。補鈣的方法，主要是進食動物性食品，尤其是奶製品，其次是增加豆製品和新鮮蔬菜的量。

        　　(5)減肥　肥胖的主要原因是進食量多和缺乏運動，多餘的熱量就以脂肪的形式儲存在體內。體重超過標準體重的20%以上時，就稱為肥胖。肥胖通過高胰島素血症，可致鈉水瀦留，引起高血壓，而控制主食穀類的進食量，增加活動量，使體重減輕後，可使胰島素水平和去甲腎上腺素水平下降，進而使血壓下降，所以要大力宣傳科學減肥，首先要控制食量，減少總熱量的攝入，避免「營養」過剩，其次是增加運動量，要適當增加體力勞動和體育活動，克服嗜食糖果、零食的不良習慣。

        　　(6)戒煙　吸煙對人體的危害甚多，尤其是可通過損傷動脈血管內皮細胞，產生血管痙攣等機理，導致血壓增高。而且在高血壓患者中，吸煙能降低抗高血壓治療對冠心病的預防作用，因此，要以堅強的意志戒煙。

        　　(7)戒酒　酒精可導致血管對多種升壓物質的敏感性增加，使血壓升高，所以，我們提倡完全戒酒，至少不飲烈性酒。對有高血壓危險因素的人更應戒酒。

        高血壓的一級預防

        作者：周北凡

        高血壓有三大危險因素：超重肥胖，過量飲酒和膳食高

        　　1、超重肥胖：我國自己的流行病學研究表明體重指數［體重（公斤）/身高（米）的平方］每增加3，4年內得高血壓的概率增高54％。不僅如此，成人在短時間內體重增加過快，例如，增加3－4公斤，高血壓發病的概率增加35％。超重肥胖的起因是從膳食中攝入的能量超過了體力活動消耗的能量，導致脂肪在體內堆積，尤其是在腹部堆積，伴隨著高血壓，血脂異常和糖尿病等一系列心血管病的危險因素升高。因此，超重肥胖不僅是高血壓的危險因素，而且也是冠心病和缺血型腦卒中的獨立危險因素。

        　　2、過量飲酒：研究表明飲酒和不飲者相比，高血壓發病的危險增高40－50％。什麼是過量飲酒，即，每天飲酒精量超過20－30克，約相當於超過一兩白酒。

        　　3、膳食高鹽：鹽是指氯化鈉，中國膳食中鈉的80％來自烹調用鹽，高鹽調料（如醬油，黃醬）和鹽淹的鹹菜，等。我們在首都鋼鐵公司一個分廠食堂進行的減鹽試驗，結果表明就餐工人食鹽攝入量從平均每天14－15克減少到10克左右，與對照廠相比，原來血壓正常的人平均收縮壓和舒張壓分別凈下降2.5和2.2mmHg。世界衛生組織規定的每天食鹽攝入量應少於6克。我國膳食中鉀和鈣和攝入量低，也促進鈉的升血壓作用。最近一項國際合作研究表明，我國農村男性平均每天鉀攝入量2克，日本2.8克，英國3.7克，美國3.3克。我國農村男性平均鈣攝入量為350毫克，僅為日本人群平均攝入量的一半，為西方人群攝入量的三分之一。

        <

         

        BR>高血壓的預防

        　　既然我們已經知道了高血壓發病的危險因素，我們就有了預防的辦法，主動權掌握在我們自己手中。因為以上危險因素都和不健康的生活方式有密切關係。預防高血壓的健康生活方式包括：

        　　1、 合理膳食：限制食鹽的攝入量首先要吃得淡些，同時還應限量，可以用市售的小湯匙來幫助定量，例如常用的塑料小湯匙1平勺為15克，可以根據家族吃飯的人口數，估計每天做菜用食鹽的量應控制在幾勺。同時要多吃新鮮蔬菜水果，尤其是深綠葉菜和顏色紅黃的菜蔬水果，達到每天400－500克，以補充鉀和鈣。每天飲半斤牛奶，可以補充鈣。限制脂肪攝入量，尤其是已經超重肥胖的人，避免吃肥肉和動物油脂，避免吃煎炸的食物和含糖及奶油高的糕點，以控制攝入過多的能量。

        　　2、增加體力鍛煉：體力鍛煉並不一定要抽出很長的時間，或必須寬闊的場地和運動設備。現代的觀點認為中等度的體力活動即可，即每天消耗100到200大卡的熱量；而且多次短時間體力運動的效果可以疊加。因此，如果有時間和條件進行較長時間的體育鍛煉當然更好，如果工作忙時間少，也可以有意識地將體力活動和日常生活結合起來，例如快速步行或部分步行上班，登樓梯代替乘電梯，自己動手做較重的家務，靜坐工作的間隙適當活動四肢，節假日外出遠足，登山等。關鍵是要有增加體力活動的意識。

        　 3、限制飲酒：如果沒有飲酒習慣的最好不飲，經常飲酒者要限量，首先，要每天不超過一兩白酒，以後最好逐步減少。

        　　為了對高血壓和相關疾病進行一級預防，我們臨床醫生應對每例首診病人測量血壓，注意測量病人的體重，詢問其膳食和運動狀況，進行有針對性的指導和接受病人的諮詢。

        李紹卿 最後編輯於 2007-05-22 17:43:33

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          高血壓的二級預防

          高血壓的二級預防

          所謂高血壓二級預防，是指對已發生高血壓的患者採取措施，預防高血壓病情進一步發展和併發症的發生。其具體措施是：

          　　(1)一定要落實一級預防的措施。

          　　(2)進行系統正規的抗高血壓治療。

          ① 通過降壓治療使血壓降至正常範圍內。高血壓病人的血壓控制到何種程度適宜，一般認為，對已有心腦併發症的患者，血壓不宜降得過低，舒張壓以11 47～12 0kPa(86～90mmHg)為宜，收縮壓約18 67kPa(140mmHg)，不然病情可能加重。對於沒有心腦併發症者，可以降得稍低一些。

          ② 要保護靶器官免受損害。不同的降壓藥物雖然都能使血壓降到同樣的水平，但它們對靶器官的影響卻不同，如血管緊張素轉換酶抑製劑和β受體阻滯劑等，在降壓的同時能逆轉左心室肥厚，其他降壓藥物就不具備這種功能。同時，鈣拮抗劑心痛定在治療冠心病時，可使心肌梗塞複發率增加，而異搏定則使之減少；噻嗪類利尿劑，在降壓時可引起低血鉀症和低血鈉症以及低密度脂蛋白、甘油三脂水平升高和高密度脂蛋白降低，這些副作用均對心臟不利。

          ③ 要兼顧其他危險因素的治療。高血壓的二級預防本身就是動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病的一級預防，而許多其他危險因素的並存，能使冠心病的發病成倍增長，因此，兼顧了控制吸煙，減少飲酒，控制體重，適當運動，保持心理平衡等綜合治療，才能取得最佳效果。

          　　(3)選用比較好的測壓方法，即在血壓高峰時測壓，以確保血壓是真實的降至正常。

          　　總之，對高血壓的防治要高度重視，學會這方面的有關知識，定期到醫院檢查，了解病情發展變化情況，樹立和堅持終生治療和終生預防的觀念，就一定能控制病情發展，防止併發症的發生，達到延年益壽的目的。

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            		2007-05-25 11:05 | 樹型| 收藏| 小 中 大 6

            美國高血壓預防、監測、評估和治療委員會（JNC）推薦治療流程

            簡化治療流程

            將降壓治療對象分為無強制和強制治療指征。

            在無強制治療指征的1級高血壓患者,推薦大多數使用噻嗪類利尿劑,單獨或者與其他降壓藥物聯合使用;也可以使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)開始治療;

            2級高血壓患者,即血壓水平的目標控制值在20/10mmHg以上,應該採取2種降壓藥物聯合開始治療,處方聯合或者固定劑量聯合,有利於血壓在相對較短時期內達到目標值。新指南顯然採納了ALLHAT、LIFE等臨床試驗和BPLT前瞻性薈萃分析的最新證據,既強調了利尿劑的基礎治療地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降壓治療能有效減少心、腦血管病。需要指出,新指南對CCB和ARB的評價不同於JNC 6。JNC 6實際上並未對長效CCB治療高血壓作總體評價(除了治療老年單純性收縮期高血壓),因為當時長效CCB治療高血壓的一些臨床試驗還正在進行之中。

            由於在ALLHAT研究中,長效CCB的安全性不僅再次得到證實,而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高齡老年人、不同種族)顯示出療效的一致性,因此JNC 7肯定了長效CCB的治療地位,這對美國臨床醫師改變觀點尤為重要。

            對ARB的評價,JNC 6僅將它作為不能耐受ACEI的時候使用,而JNC 7擴大了ARB可使用的對象。

            由於70%以上高血壓患者需要2種以上降壓藥物聯合使用,新指南改變過去開始治療時一律採用單種藥物小劑量、然後遞增劑量、再聯合治療的流程,採用聯合治療方式對高血壓2級患者開始治療;當然對老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血壓下降過快和體位性低血壓。新指南對強制治療指征(包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病)按照循證醫學原則,根據證據強度採取藥物優先選擇的原則。

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              治療高血壓"ASCOT"的方案

              治療高血壓"ASCOT"的方案

                  ASCOT研究發表後,鈣拮抗劑(CCB)加血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)再加上他汀三者合用,臨床醫生把這種治療高血壓的組合簡稱為ASCOT方案.學者們認為這3種葯合用能減少2/3腦卒中,減少心肌梗死發生率.ASCOT的結果極大地影響JNC 8及今後世界各國高血壓防治指南的制訂.

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                方案對方案比較進入高血壓治療研究新階段

                方案對方案比較進入高血壓治療研究新階段

                中國心血管網：ascot研究對臨床上高血壓治療有什麼指導意義

                李佔全教授：ascot研究去年公布，是一個有關高血壓治療的研究。高血壓在我國的發病率比較高，新的統計顯示是百分之十八，中國有1.6億的高血壓病人。過去臨床醫生接觸很多有關高血壓的臨床研究：早期的是用安慰劑來對照，重視降壓和減少腦卒中和心血管終點事件的發生。接著，出現陽性藥物的對照研究（頭對頭的研究），比較兩種藥物哪一個降壓有優勢或者預期的臨床效益會更好。實際上在臨床上遇到的問題是：病人絕大多數病人用一種葯不能達到臨床要求的降壓標準，所以臨床醫生必須用兩種葯或更多種藥物進行治療，這就涉及到藥物組合的問題。哪幾種藥物組合能獲得最好的降壓效果，能夠降低心血管的終點事件的發生及死亡率，臨床醫生一直探索。

                2005年ascot研究結果公布以後，高血壓的研究到了方案對方案的比較階段。ascot研究第一次從循證醫學角度為臨床醫生選擇優化降壓方案提供了明確的證據，為高血壓的研究樹立了一個里程碑。意義在於它是陽性藥物之間的對照，同時又是一個組合藥物之間的對照（氨氯地平±培哚普利跟β受體阻滯劑±利尿劑比較），結果顯示氨氯地平組死亡率明顯要比β受體阻滯劑組要低，但是我們還要繼續探索其它藥物組合的實際臨床意義，也就是說這種組合是目前最好的，但是否有更好的其它組合？需要進一步的研究證明。

                中國心血管網：您是如何看待絡活喜這個藥物的？

                李佔全教授：絡活喜即氨氯地平是第三代鈣拮抗劑，以前鈣拮抗劑對心衰和冠心病的影響過去有很多負面的報道，那些是短效鈣拮抗劑，但是跟長效鈣拮抗劑無關，長效的鈣拮抗劑在臨床上應用範圍和目標遠景始終是被人們所關注，降壓的效果是比較明顯的。目前有五種降壓藥，鈣拮抗劑降壓效果是最明顯的，並且能降低腦卒中，但是它對冠心病、心衰、糖尿病、糖耐量降低的影響過去是不清楚的。通過ascot研究，通過對氨氯地平±培哚普利跟β受體阻滯劑±利尿劑這個組合的研究，進一步肯定絡活喜在抗高血壓治療中重要的、不可替代的地位，在治療高血壓的應用範圍內，鈣拮抗劑將會有更大的市場。

                中國心血管網：您如何理解ascot研究中新葯組合和老葯的組合的比較？

                李佔全教授：新葯組合和老葯組合從臨床結果來看，降低血壓和降低腦血管事件新葯組合要明顯優於傳統藥物的組合，但是新葯的價格是比較貴的，於之相反的是β阻滯劑和利尿劑是臨床上最便宜的。ascot研究是通過5.5年的觀察，9000多人當中有3500個心肌梗死，如果從這個長遠的角度來看，現在的投入是值得的，因為每一個新的急性心梗、心衰、腦卒中將帶來巨大臨床消耗，對人們健康也是非常有害的。從效價比來看，新的組合要優於老的組合，但並不表示傳統的藥物沒有市場。因為循證醫學是以群體為基礎的，它得出結論是一個長期的平均結果，所以我們臨床上不一定要完全上按照循證醫學結論去做，它只是一個指導性的意見。比如說專家會上討論的：如果是年輕人的高血壓，心率比較快，用β受體阻滯劑是有效的；如果這個病人合併冠心病用β受體阻滯劑是應該的，臨床醫生要結合病人的具體情況來選擇處方。ascot研究給臨床的治療提供一個方向，我們還要探索更多的組合。

                中國心血管網：您如何看待這次專家共識會？專家共識會對專家共識的規劃和整體的心血管治療起到什麼作用？

                李佔全教授：這次專家共識會開的比較好，感謝輝瑞公司和中國心血管網建立這樣一個平台，使得大家有機會來討論。我是在臨床工作的，每天要看病人、做手術，做的研究很少。這次會議上來的都是大專家，在臨床上有過硬的技術，在專家會上他們消化、總結了國際上很多試驗，並且結合他們的臨床經驗，講了許多他們的感受，這使我們長期工作在臨床一線得醫生受益匪淺。希望這樣的會議要多開，同時把共識帶到基層醫務人員當中進行探討，使臨床循證醫學試驗真正的從理論擴展到實踐。

                中國心血管網：如何讓更多的醫生理解ascot研究？如何讓患者接受絡活喜這個藥物？

                李佔全教授：希望學術會上專家可以象今天一樣多講自己的觀點，而藥廠要多做一些工作，多做基層醫生和患者的教育，像這次開的血壓血脂健康教育會。目前心血管方面有幾大熱點：一個是降脂；一個是降壓；一個是抗凝，這幾個方面都在做，但是還不深入。將來要像專家會上提出的：第一，要向基層擴展，向二級醫院，一級醫院的醫生進行宣講。第二，要向社區去擴展，讓更多的病人了解它，起到事半功倍的效果。

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                  ASCOT與最佳降壓聯合治療方案:新突破、新希望

                  ASCOT與最佳降壓聯合治療方案:新突破、新希望

                  作者：廣東省人民醫院_陳魯原

                  降壓治療的益處主要來自血壓降低本身,這首先是因為患者得到益處的多少與血壓是否達標密切相關;其次對於高危人群,血壓的輕度下降會導致與一般人群完全不同的事件下降比例。新近人們又認識到,早期血壓控制是幾乎所有終點事件(除心肌梗死)的重要預測因素,這在2004年和新近分別發表的VALUE和ASCOT研究中得到了一致的證明。由於聯合治療干預高血壓多種發病機制,達標率高,因此當今的高血壓治療十分注重不同聯合降壓方案的比較。那麼如何評價孰優孰劣呢?首先要比較的是這些方案的降壓療效,也是這類研究的核心問題。

                      與以往臨床試驗只比較治療方案中的起始藥物不同,ASCOT兩組病人聯合的前兩種藥物完全不同,即長效CCB氨氯地平±ACEI培哚普利和β受體阻滯劑阿替洛爾±噻嗪類利尿劑(如果需要,兩組均可使用多沙唑嗪控釋片作為三線治療),因此是一項真正意義上的降壓聯合方案之間的比較。

                      至試驗結束時,氨氯地平為基礎組的血壓下降27.5/17.7 mmHg,高於阿替洛爾為基礎組的25.7/15.6 mmHg,在整個試驗過程中兩組平均血壓差別達到2.7/1.9 mmHg,尤其在試驗早期即3個月隨訪時相差5.9/2.4 mmHg。兩組平均使用的抗高血壓藥物分別為2.2和2.3,最終兩組需聯合用藥者分別佔85％和91％。ASCOT預先設定的終點中的大部分,包括心血管死亡率、總死亡率、去除無癥狀心肌梗死(軟終點)後的非致命心梗加致命性冠心病事件、致命和非致命腦卒中、全部冠脈事件等,氨氯地平為基礎組均顯著好於阿替洛爾為基礎組。這就再次證明了降壓是根本,是硬道理。

                      從降壓幅度來看,鈣拮抗劑聯合β受體阻滯劑或利尿劑是最強的聯合,並且費用增加較少。但針對不同並存病或併發症的高血壓,可能需要鈣拮抗劑與其他藥物聯合。例如對冠心病或腎臟損害病人或者從改善糖、脂代謝的角度,CCB與ACEI或ARB聯合可能更優越。在ASCOT中,氨氯地平為基礎組的空腹血糖和甘油三酯水平較老葯聯合組分別降低了0.20 mmol/L和0.23 mmol/L, HDL-C升高0.11 mmol/L, 新發生的糖尿病和腎功能受損的危險分別減少30％和15％。雖然美國JNC-VⅡ提倡「聯合治療中通常應包括利尿劑」,但是在ASCOT所代表的中度心血管危險的高血壓人群中,使用利尿劑/β受體阻滯劑的組合,應警惕它們的不良代謝效應。

                      儘管Lancet同期發表的Jan Staesson教授的評論認為,收縮壓2.7 mmHg的差距足以解釋氨氯地平為基礎組在心血管方面所獲得的益處,但是問題並非如此簡單。 因為ASCOT結果經校正後,包括血壓、HDL-C、TG、血糖、血肌酐水平的組間差別僅可解釋冠心病事件減少的50％和腦卒中減少的40％,因此不能排除新葯與他汀的協同作用及不同藥物對中心動脈壓的作用。或許結果差異的一部分是由於血壓的差異所造成,而另一部分可用其他原因來解釋。但不管爭論的結果如何,以氨氯地平為基礎必要時加用培哚普利的聯合方案,確實更適合於有多種危險因素(包括代謝紊亂)的高血壓病人。這一研究結果將引發的治療策略的變化有可能使成千上萬患者獲益。ASCOT中兩組降血壓藥物分別與阿托伐他汀聯合作用的結果及兩組藥物對中心動脈壓的影響的結果將在今年的AHA會上公布,其他亞組分析則計劃在2006年和之後陸續報告。

                      ASCOT回答了藥物聯合治療高血壓的一些重要問題,但試驗本身又提出了聯合用藥的具體操作問題。例如是「先聯合後加量」(如HOT研究)還是「先加量再聯合」(如INSIGHT、ALLHAT、ASCOT研究),哪個更合理?在大規模臨床試驗中採取先加量再聯合的步驟可能是為了更好地比較以哪一種藥物為基礎的聯合治療方案較佳,但增加了藥物的不良反應。而先聯合後加量的步驟則可能更符合臨床實際情況,有較好的費/效比。應該指出,在臨床試驗中不管採用哪一種步驟,當兩種藥物聯合仍不能控制血壓時,都應增加它們的劑量;而臨床醫生在聯合用藥過程中,往往只注重增加藥物的種數而不是增加藥物的劑量,其結果是聯合的藥物種數過多而病人的依從性較差。

                  		友情提示： 臨床常見高血壓藥品通用名和商品名對照表

                   

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                    2007年ESH/ESC高血壓指南----降脂治療

                    在降脂治療中，強調「所有高血壓患者，若伴有已發心血管疾病或2型糖尿病，應考慮使用他汀類藥物，控制總膽固醇和LDL-C (TC<4.5 mmol/L，LDL-C<2.5 mmol/L)」；並強調「無心血管疾病，但屬於高危的患者，無論基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應考慮給予他汀類藥物治療」。 提倡科學防治  遠離愚昧迷信  掌握保健知識  享受精彩人生

                    		健康助手：計算體重指數計算器

                     

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