中國糖尿病診療手冊（2015）節選之——口服藥物

一、糖尿病患者的胰島素分泌與正常人的區別T1DM患者胰島素分泌常完全缺乏或嚴重缺乏，病情越重其胰島功能越差，分泌的胰島素越少，經治療後胰島功能可有一定的恢復，但以後可再度出現胰島素的嚴重缺乏。若這時能遺留極少量有功能的胰島，分泌少量胰島素，對改善病情的不穩定性有重要意義。T2DM是一種進展性疾病，早期表現為胰島β 細胞對葡萄糖刺激的反應延遲，第一時相或早相胰島素分泌不足或缺失，第二時相胰島素分泌高峰延遲（高胰島素血症） ，導致餐後血糖升高，易出現下一餐前低血糖。

二、開始啟用胰島素治療的時間

T1DM患者在發病時需開始胰島素治療，且需終生胰島素替代治療。T2DM患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，如血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服降糖藥物和胰島素聯合治療。

三、常用胰島素製劑的種類及其作用特點(表11)

四、妊娠期、兒童及青少年靜脈應用胰島素的適應證（表12）

五、起始治療方案

1.基礎胰島素：

包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有口服降糖葯，不必停用胰島素促泌劑。

2.預混胰島素：

包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據患者血糖水平可選擇1~2次/d 注射。

六、劑量調整原則

胰島素劑量調整的原則是根據血糖監測結果進行個體化調整，針對不同胰島素治療方案採取不同調整策略。基礎‐餐時胰島素治療一般根據進食碳水化合物情況及與目標血糖的差異為基礎進行劑量調整。在非夜間低血糖所致的晨起FPG升高時應增加前一天晚餐前或睡前的中效/長效胰島素。餐後高血糖則增加餐前速效或短效胰島素用量。

七、胰島素強化治療

1. 原則：

大多數T1DM需要每日多次胰島素皮下注射治療；GDM患者應在需要時進行；T2DM在病程任何階段出現嚴重代謝紊亂或在胰島素起始治療的基礎上，經充分的劑量調整，如患者血糖水平仍未達標或出現反覆的低血糖，可轉為強化治療。

2. 新診斷T2DM患者短期強化胰島素治療的時間：

對於HbA1c＞ 9.0％ 或FPG＞ 11.1mmol/L新診斷T2DM患者可實施短期胰島素強化治療。治療時間在2 周至3個月為宜，治療目標為FPG4.4~7.0 mmol/L ，2 hPG≤ 10.0mmol/L，可暫時不以HbA1c＞達標作為治療目標。胰島素強化治療時應同時對患者行醫學營養及運動治療，並加強健康教育。對於短期胰島素強化治療未能誘導緩解者，是否繼續使用胰島素治療或改用其他藥物治療，由專科醫生根據具體情況確定。對治療達標且病情緩解者，可定期（3個月）隨訪監測；當血糖再次升高，如FPG ＞ 7.0mmol/L或2hPGA ＞10.0mmol/L 應重新起始藥物治療。

3. 常用方案：

胰島素強化治療的常用方案為基礎‐餐時胰島素方案及胰島素泵方案。

4. 基礎‐餐時胰島素方案的制定：

如患者此前未接受過胰島素治療，則可根據不同的糖尿病類型胰島素劑量設定。T1DM患者一日總量＝ 體重× （0.4~0.5U） ；T2DM患者一日總量＝ 體重× （0.5~1.0U） 。基礎胰島素佔全日總量的40％ ～ 60％ ，餘下部分按1/3 ，1/3，1/3或1/5 ，2/5 ，2/5分配給三餐，並根據早餐前FPG調整睡前基礎胰島素用量，根據午餐前、晚餐前及睡前血糖水平調整三餐前的胰島素用量。

八、適應證與禁忌證

1. 適應證：

短期胰島素泵治療的適應證：T1DM 患者和需長期胰島素強化治療的T2DM 患者住院期間；需短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷T2DM患者；T2DM患者伴應激狀態；GDM、糖尿病合併妊娠及糖尿病患者孕前準備；糖尿病患者的圍手術期血糖控制。

2. 禁忌證：

不需胰島素治療的糖尿病患者；DKA 急性期、高滲性昏迷急性期患者；伴嚴重循環障礙的高血糖患者；對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者；不願長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療者；患者及其家屬缺乏相關知識，接受培訓後仍無法正確掌握使用者；有嚴重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；生活無法自理，且無監護人的年幼或年老的糖尿病患者。

九、治療時發生不明原因高血糖的處理（圖2）

1. 電池：電力不足或電池失效。

2. 胰島素泵：關機後未開機或停機狀態未恢復，報警未解除，泵本身故障。

3. 輸注管路：更新輸液管時未排氣，導致無胰島素輸注，輸液管裂縫或連接鬆動，導致胰島素溢漏，輸注管路使用時間過長。

4. 儲葯器：儲葯器內胰島素已用完，氣泡阻塞儲葯器出口，儲葯器前端破裂，胰島素漏出，未能經輸入導管進入人體。

5. 輸液管前端：輸液管前端皮下胰島素輸注裝置脫出，胰島素未輸入人體，輸液管前端與輸液管連接處鬆動或破裂造成胰島素漏出。

6. 埋置部位：埋置部位感染、硬結、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能有效吸收。

7. 其他：胰島素結晶堵塞輸液管或胰島素失效。

十、胰島素製劑的貯存

未開封的胰島素儲藏條件2℃~8 ℃ ，避免冷凍和陽光直射，避免反覆震蕩。已開封的胰島素可室溫保存，但隨存放時間的延長，藥物效價呈下降趨勢。溫度是影響胰島素效果的重要因素，在低於0℃ 以下，胰島素的活性會遭到破壞；一旦溫度超過25℃ ，胰島素的活性會降低。

十一、不良反應

1. 全身：

全身不良反應主要有低血糖、水腫、屈光不正和過敏，其中，低血糖最常見。

2.局部：

局部不良反應主要有皮下脂肪增生及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰島素治療中常見的局部併發症，部分患者注射部位皮膚紅腫、發癢、皮下硬結、皮下脂肪萎縮或增生。

3.胰島素過敏：

立即檢查患者注射方法與途徑，酒精過敏者避免使用含酒精的消毒液。

十二、注射步驟

注射前洗手→ 核對胰島素類型和注射劑量→ 安裝胰島素筆芯（預混胰島素，注射前需要充分混勻）→ 安裝胰島素注射筆用針頭→ 檢查注射部位及消毒→ 根據胰島素注射針頭長度，明確是否捏皮及進針的角度→ 完畢後，針頭停留至少10s再拔出，防止胰島素被針頭帶出體外→ 立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，並丟棄在加蓋的硬殼容器中。

十三、胰島素注射筆的使用及注意事項

1. 操作步驟：

取已備好的注射器，確認劑量選擇處於「零」位，然後調取２ Ｕ 拿起胰島素筆，使之針尖向上，輕彈筆芯架數下→ 按下注射推鍵→ 直至有一滴飽滿的藥液掛在針尖上→ 調整胰島素的劑量→完全按下注射推鍵，直至劑量顯示回復至「零」位。

2. 注意事項：

（1）只能用75％ 的酒精消毒皮膚，禁用碘酒（碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效果） ；

（2）短效胰島素注射後15~30min 必須進食，速效胰島素注射後5~10min必須進食，以免發生低血糖；

（3）注射部位應經常輪換，腹部的注射部位應在臍周2~10cm處；

（4）如藥液儲存在冰箱內，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛；

（5）胰島素筆應在約25℃ 常溫下保存，不需放入冰箱；

（6）注射完畢後應將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢；

（7）每次注射前，針尖都應向上，排盡空氣；

（8）筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應仔細查對，確認無誤後方可注射。

十四、注射部位的選擇

人體適合皮下注射胰島素的部位有腹部、大腿外側、手臂外側和臀部，因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經分布。

1. 部位

（1） 腹部

（2） 手臂

（3） 大腿

（4） 臀部

2. 注射部位輪換方法：

同一注射點多次注射的弊端包括形成皮下硬結和脂肪萎縮；影響胰島素的吸收，不利於控制血糖；影響個人外觀形象；引起對注射的恐懼或抵抗，降低對胰島素治療的依從性。

來源：內分泌周訊，由MediCool醫庫軟體內分泌團隊製作

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