銀屑病的診斷治療

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第19講銀屑病的診斷治療

張雲璧

(北京中醫藥大學東直門醫院皮膚科，北京100700)

中圖分類號：R758．63 文獻標識碼：C 文章編號：1008—1089(2010)07—0017-03

doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2010．07．006

銀屑病是臨床常見的一種容易反覆發作的皮膚

病，特點是在皮膚上出現紅斑，上面覆蓋有多層銀白

色的鱗屑。本病的發病率比較高，易於複發，病程較

長，因此對患者的身心健康均有較大的不良影響。

本病的中醫病名為「自疙」。需要注意的是，許多皮

膚科醫生、患者習慣於把銀屑病稱為「牛皮癬」，民

間俗稱的「牛皮癬」也常常是指「銀屑病」，但是根據

國家中醫藥管理局發布的行業標準，西醫的「銀屑

病」中醫命名應當為「白疤」，而西醫的「神經性皮

炎」相當於中醫的「牛皮癬」，這是兩種不同的疾病，

在臨床中非常容易混淆。本病可發生於任何年齡，

但以青壯年為多，多數患者秋冬或冬春季節交替時

病情加重。

l病因病機

西醫認為銀屑病病因不十分明確，屬多因素導

致機體內環境紊亂引起。研究發現本病發病與遺

傳、感染、內分泌、免疫因素、神經精神因素等有關；

上呼吸道感染、精神刺激、勞累等因素常常導致病情

複發或加重。

中醫認為，稟於父母血毒(即有陽性家族史)或

素體陽盛內熱者，又外感六淫邪氣，如風寒、風熱、風

濕、秋燥之邪，外邪入里化熱、化毒；或情志內傷，氣

郁化火；或性情急躁，肝火亢盛；或大量進食辛辣發

物，生熱上火，導致體內熱毒熾盛，熱入血分，血熱外

發於肌膚，故見急性發病，皮膚起紅斑、瘙癢；血熱生

風，故見層層鱗屑；熱毒與內濕相合，濕熱內蘊，外發

肌膚，故見紅斑濕潤或有膿皰。熱毒熾盛，日久耗傷

營血，陰血虧虛；或素體虛弱，氣血不足。血虛風燥，

故見紅斑乾燥皸裂，瘙癢脫屑；熱毒阻滯經脈，日久

血行不暢，氣血凝結，故見皮損肥厚，顏色暗紅，經久

不退；失治、誤治者或受不良刺激，熱毒熾盛，氣血兩

燔，故見全身皮膚潮紅、腫脹、灼熱癢痛，大量脫皮，

或起膿皰。

2臨床表現

根據本病臨床特點，可分為尋常型、膿皰型、關

節型、紅皮病型4種。

2．1 尋常型本病絕大多數為尋常型，典型的皮損

初起為針尖至綠豆、黃豆大小的紅色「點滴狀」丘

疹，可增大、融合成形態不同的浸潤性斑片，邊界清

楚，紅斑上覆蓋多層雲母狀的銀白色鱗屑，颳去鱗屑

可見到一層半透明的薄膜，稱為「薄膜現象」；其上

可見到篩狀的細小出血點，這種現象稱為「點狀出

血」；頭部皮損處毛髮常呈束狀，稱為「束狀發」，但

毛髮正常無脫落；指甲可出現很多針頭大小的凹坑，

稱為「頂針樣」損害，是銀屑病典型的甲損害。輕者

皮損局限於身體某處，好發於頭皮、肘膝關節及小腿

伸側，或零星散發於軀幹、四肢；重者大片紅斑可發

生於全身各處。尋常型患者根據病程又可以分為以

下3期。

2．1．1進行期本病初起階段為進行期。本期皮疹

進展比較迅速，新疹不斷出現、增大，顏色鮮紅，鱗屑

較多，一般瘙癢明顯，但少數患者並無明顯自覺症

狀。有時非皮疹部位的皮膚受到損傷後會發展為皮

損，如針刺、外傷處可形成新的皮疹，這一現象稱為

「同型反應」，是進行期皮疹的特點。

2．1．2靜止期經過進行期後疾病進入靜止期。本

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萬方數據·講座· (忌498)中國臨床醫生2010年弟38基弟7期

期病情穩定，皮疹顏色暗紅，鱗屑不多，既不擴大也

不消退，基本沒有新疹出現。

2．1．3退行期皮損顏色變淡，鱗屑減少，面積減小

或從中心消退而成環狀，可遺留暫時性色素沉著斑

或色素減退斑。

2．2膿皰型患者的皮疹以在紅斑上出現小的黃

色或白色膿皰為特點；部分患者皮損僅限於手足部

位；嚴重者可全身出現密集膿皰，融合成膿湖，並出

現發熱、關節腫痛等全身癥狀。

2．3 關節型這一型臨床比較少見，主要表現為在

尋常型皮損基礎上伴有關節的酸痛、腫脹，活動受

限，甚至變形，多侵犯末端關節，嚴重時累及大關節。

2．4紅皮病型這一型可由其他幾型發展而成，多

因皮損受到不適當刺激如燙洗、紫外線照射等，或外

用刺激性很強的藥物，或長期應用皮質激素突然停

葯後引起。可見全身皮膚瀰漫潮紅、浸潤、腫脹，大

量脫屑，多伴有發熱、畏寒、乏力等全身癥狀，甚至活

動受限。

3診斷要點

主要根據皮膚浸潤性紅斑上覆蓋多層銀白色鱗

屑，有薄膜現象及點狀出血的皮損特點進行診斷。

4鑒別診斷

4．1 玫瑰糠疹玫瑰糠疹中醫又名「風熱瘡」，同

樣為一種紅斑鱗屑性皮膚病，好發於軀幹、四肢近

端。皮疹為橢圓形紅斑，上覆蓋細薄鱗屑，長軸與皮

紋走向一致，而無薄膜現象及點狀出血。主要鑒別

點為鱗屑不多，無薄膜現象及點狀出血。

4．2 神經性皮炎神經性皮炎中醫又名「牛皮

癬」，發病亦有皮膚起紅斑、增厚、脫屑的特點，但神

經性皮炎皮疹多為暗紅苔蘚化斑片，肥厚且硬，皮紋

粗糙，劇烈瘙癢，鱗屑很少。主要鑒別點為皮損以苔

蘚樣變為主，無銀白鱗屑，無薄膜現象及點狀出血。

5西醫治療

由於本病在病理上可見到表皮細胞增殖過速，

因此用抗腫瘤葯如甲氨蝶呤等抑制細胞分裂能取得

一定的效果，但有較大的毒副作用，治療量和中毒量

很接近，對肝腎功能均有影響，應用時需嚴格選擇適

應證。目前一般不主張系統應用皮質類固醇激素治

療銀屑病，因為不良反應較大，停用後複發和反跳現

象較為明顯。維A酸類口服治療銀屑病有效。常

用於治療銀屑病的阿維A酯是一種芳香維A酸，能

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使表皮細胞恢復正常角化，適用於對其他療法有耐

藥性的嚴重銀屑病，如紅皮病型、膿皰型，但主要不

良反應為致畸胎，並且容易導致血脂升高，出現口唇

乾燥、頭暈噁心等，限制了臨床應用。外用藥物以角

質剝脫劑、潤滑劑及細胞抑製劑為主，包括焦油制

劑、葸林、皮質類固醇、維A酸、鈣泊三醇、水楊酸

類等。

6中醫治療

6．1 中醫辨證論治

6．1．1血熱內蘊證

主症：皮疹發生及發展迅速，多呈點滴狀，新皮

疹不斷出現，顏色鮮紅，鱗屑較多，刮之有薄膜現象

和點狀出血；常伴口乾舌燥，或咽喉疼痛，或心煩易

怒，大便干，小便黃，舌質紅，苔黃或膩，脈弦滑數。

治法：清熱涼血，解毒消斑。

方葯：犀角地黃湯加減。

處方示例：水牛角片309，生地159，牡丹皮lOg，

赤芍lOg，生槐花lOg，紫草159，白茅根159，大青葉

159，蚤休lOg，苦參lOg，金銀花109，紫花地丁159，

生甘草lOg。

加減：癢甚者可加白蘚皮、白蒺藜；夾濕者可加

薏米、茵陳、土茯苓、澤瀉；伴咽喉腫痛，加板藍根、玄

參、北豆根；由感冒誘發者，加連翹、牛蒡子；大便秘

結者，加生大黃。

6．1．2血虛風燥證

主症：病程較久，皮疹色淡，鱗屑減少，乾燥皸

裂，舌質淡紅，少苔，脈沉細。

治法：養血滋陰，潤膚息風。

方葯：當歸飲子加減。

處方示例：生地309，元參159，花粉159，水牛角

片309，紫草lOg，赤芍lOg，白芍lOg，丹參159，雞血

藤309，當歸lOg，草河車159，白蒺藜109，威靈仙

109。

加減：脾虛者加白朮、茯苓、山藥；風盛瘙癢明顯

者加白蘚皮、苦參、露蜂房、全蠍等；大便乾燥者加火

麻仁。

6．1．3血瘀證

主症：皮損肥厚，顏色暗紅，經久不退，舌質紫暗

或見瘀點、瘀斑，脈澀或細緩。

治法：活血化瘀，解毒通絡。

方葯：桃紅四物湯加減。

處方示例：生地159，牡丹皮109，當歸159，赤芍

萬方數據

中國杜床醫生2010年第38卷第7期(忌499) ·講座·

lOg，桃仁lOg，紅花lOg，丹參159，忍冬藤309，雞血

藤309，三棱lOg，莪術lOg，鬼箭羽159，生甘草69。

加減：兼有濕熱者，加土茯苓、生苡米；日久不

愈，加鳥蛇、全蠍、蜈蚣；皮損經前加重者，加益母草、

澤蘭。

6．1．4濕熱證

主症：皮損多發生在腋窩、腹股溝等皺褶部位，

為密集的膿皰，部分融合成片，表面糜爛、脫屑，或見

黏厚的痂屑，或伴關節酸痛、腫脹、下肢沉重，舌紅，

苔黃膩，脈滑。多相當於膿皰型、關節型銀屑病。

治法：清熱利濕，解毒通絡。

方葯：草薜滲濕湯加減。

處方示例：川草薜lOg，生薏米309，苦參lOg，土

茯苓309，生白朮lOg，車前子lOg，車前草lOg，澤瀉

lOg，金銀花lOg，丹皮lOg，生枳殼69，六一散159。

加減：關節腫明顯者，加羌活、獨活、秦艽、忍冬

藤；膿皰多者，加蒲公英、紫花地丁、蓮子心；瘙癢劇

烈者，加白蘚皮、地膚子。

6．1．5火毒熾盛證

主症：全身皮膚潮紅、腫脹，大量脫皮，或有較多

膿皰，伴壯熱，口渴，畏寒，大便乾燥，小便黃赤，舌紅

絳，苔黃膩，脈弦滑數。多屬紅皮病型。

治法：清熱瀉火，涼血解毒。

方葯：清瘟敗毒飲加減。

處方示例：金銀花159，連翹lOg，水牛角片309，

大青葉159，白茅根159，牡丹皮lOg，紫草159，山豆

根69，茜草根lOg，元參lOg，蒲公英159，紫花地丁

159，白花蛇舌草159。

加減：寒戰高熱者，加生玳瑁；口乾唇燥者，加玄

參、花粉、石斛。

6．2進行期患者，病情發展迅速者，可予靜點清開

靈注射液，有清熱涼血解毒的功效。常用劑量為清

開靈注射液40ral加入5％葡萄糖溶液500ral中靜

滴，治療2周。靜止期皮損色暗、恢復較慢者，可在

常規治療基礎上加用丹參注射液靜脈點滴。現代研

究表明，丹參能改善組織缺氧，減輕血管內皮炎症。

常用劑量為丹參粉針劑0．49加入5％葡萄糖溶液

500ral中靜滴，治療2—3周。靜止期患者還可以在

應用中藥的基礎上加用窄波UVB黑光照射治療，從

小劑量開始逐漸增大劑量，一般連續6～8周，可以

抑製表皮細胞的異常增殖，促進皮損的恢復。對於

病情較重、反覆發作或長期不愈者，可考慮給予口服

雷公藤多甙片，具有免疫抑制作用，常用劑量為每次

20rag，每日3次，根據病情逐漸減量。需注意用藥

期間定期複查血常規及肝腎功能，且不宜長期應用，

以避免藥物不良反應的發生。

6．3 本病急性發病或病程較短者，病性為實證熱

證；長期患病、反覆發作者，多為虛實夾雜之證。皮

損初起，散在發生，呈點滴狀且無迅速擴大趨勢，此

時邪熱尚未深入，病情尚輕。若失治誤治，如濫用腎

上腺皮質激素、免疫抑製劑，含有汞、砷等有毒之品

的中藥製劑，以及刺激性強的外用藥；或急性期用熱

水燙洗；或暴飲暴食辛辣發物；或有劇烈情志變化

等，均可造成藥毒、熱毒熾盛，導致病情加重。表現

為皮損迅速增多，點狀皮損很快擴大成斑狀，並相互

融合，甚至演變為膿皰型、紅皮病型，給治療造成困

難。

7外治法

7．1 進行期皮損顏色鮮紅，大量脫屑、瘙癢，宜用溫

和之劑，可用黃連膏、普連軟膏。

7．2靜止期、退行期皮損顏色暗紅，浸潤肥厚，乾燥

脫屑，可外用黃連膏、加味黃連膏等；也可用藥渣煎

水放溫後洗浴浸泡患處。大斑塊狀浸潤肥厚皮損，

可用封包療法，即擦藥後用塑料保鮮膜包裹數小時，

以促進藥物的吸收。需注意封包時間不宜太長，並

且進行期患者避免應用封包療法，以免刺激皮損導

致病情加重。

8預防與調護

8．1 飲食忌辛辣海鮮發物，戒煙酒。

8．2預防感染和外傷，秋冬、冬春季節交替之時，要

特別注意預防感冒、咽炎、扁桃體炎。

8．3避免過度緊張勞累，保持情緒穩定，生活規律。

8．4忌熱水燙洗及搔抓。

8．5本病治癒後易於複發，這是因為誘發本病的因

素眾多，很難完全避免。但若能堅持正確的治療，治

愈後注意生活調攝，避免誘發因素，在易複發季節到

來之前預防用藥，就能減少、減輕複發，延長緩解期

至幾年、十幾年甚至幾十年。對患者應進行適當的

健康宣教，增加對銀屑病的認識及治療的信心，不能

盲目追求根治或採用急功近利的治療方法。