全科診療 ▎青黴素皮試學問多，這些要點要記牢

青黴素過敏性休克，作為一種嚴重的藥物不良反應，具有發生突然，來勢迅猛的特點，處置不當極易發生意外。因此，許多基層醫務人員在判斷皮試結果時極易產生「寧左勿右」的恐懼心態，皮丘稍有變化即視為陽性反應，使得不少原本可以放心用藥者失去了應用的機會，有的患者甚至還被告知終身不得接觸本類藥物。這種做法是不合適的。那麼臨床中我們該如何避免「假陽性」的情況呢？

皮試消毒液對結果判別的影響 首先，青黴素皮試前，遴選何種消毒劑做皮膚消毒，對皮試結果判斷的準確性有很大影響，而此點每每容易被忽視。如採用75%酒精消毒這一傳統的方法，假陽性出現的幾率明顯增多。據筆者隨機觀察，這種情況可占受試者的10%～15%。主要表現為局部皮丘隆起、偏硬，紅暈直徑可≥1 cm。其產生原因可能系注葯時消毒區酒精尚未完全揮發，殘留的消毒液可在肉眼不可見情況下隨穿刺動作滲入針孔，刺激局部皮膚所致。小兒因皮膚細嫩，皮下組織疏鬆，更容易出現假陽性結果。 我們將 10 例被基層衛生院判為「青黴素皮試陽性」結果者，在做好充分搶救準備後重新皮試，將針刺時機延緩至酒精揮發完全後，結果僅1例為陽性，其餘9例均為陰性，於用藥過程中審慎觀察，無1例發生過敏反應，其中2例皮試陽性者的十餘年「過敏史」被「澄清」。 青黴素皮試的溶媒選擇 青黴素水溶液很不穩定，其最適pH為6～7，過低(≤5)或過高(≥8)均易水解失效，因不同溶液的pH值範圍不同，本類藥物在不同溶液中的穩定性亦有很大差異。 如臨床常用的5%～10%葡萄糖注射液，pH為3.2～5.5，用做溶媒或稀釋液，可催化青黴素分解降效，含糖濃度愈高降解越快。降解物比青黴素抗原性更強，易在輸注過程中誘發過敏反應。 再者葡萄糖分子是由兩個或多個含有6碳的多羥基醛組成，溶液為膠體，青黴素直接加入其中可被濃縮，輸入人體後有形成栓子阻塞血管的可能。 生理鹽水、林格氏液的pH為5～7，加入青黴素後形成的注射液pH為5.8～6.2，穩定性好，在室溫下存放24小時僅損失效價的9%，適宜做青黴素的溶媒和稀釋液。 青黴素皮試液的配製和保存方法 臨床發現，青黴素皮試最適宜採用生理鹽水作為稀釋液加以配製，而不可應用注射用水。因後者可使青黴素分子中的β-內醯胺環水解開環而重排，產生的青黴烯酸不僅局部刺激性強，且易與血漿蛋白結合成青黴素噻唑蛋白，誘致過敏反應。 據測定，青黴素的水溶液在37℃下放置24小時，青黴烯酸的含量較配製時增加200倍。其水劑在放置過程中pH值會逐漸降低，降低速度與溫度、藥物濃度、放置時間呈負相關，溶液pH下降易使青黴素產生聚合反應，生成大分子致敏性聚合物。倘用以皮試，不僅能呈現假陽性反應，還容易引起過敏性休克。因此皮試液配製好後應低溫保存，且只限當日使用。 青黴素皮試液的適宜劑量 筆者從應用的安全性、敏感性、疼痛比較與結果是否容易判斷等方面做了長期追蹤比較，發現青黴素皮試液的最佳濃度為400  IU/ml，每次注射皮丘的容積以0.05  ml、劑量20  IU最為適宜。 再次用藥的皮試問題 一般而言，兒童停止應用青黴素時間＞3天、成人＞7天，應重新皮試。筆者認為，凡停用＞72小時需再次用藥者，即應重做皮試，以防不測。因本類藥物進入人體5天左右即可產生抗體，10天後抗體形成已達高峰，皮試的間隔時間應參照這一規律。 應用不同品種、廠家與批號的青黴素是否皮試 

目前認為，青黴素過敏的根源在於藥物品質不純，其中所含青黴烯酸、青黴噻唑等是主要的致敏原。目前應用進口的高品質青黴素是不做皮試的，這在西方的多數國家亦成慣例。鑒於國產藥物因不同工藝流程所含致敏物的種類與數量不同，使用不同種青黴素(如氨苄青黴素、新青黴素等)不宜一律應用青黴素G鹽替代皮試，用藥中途更換不同廠家或同一廠家的不同生產批號的藥物時亦應重新皮試，以策安全。

作者桂林市第三人民醫院    程書權
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