中國2型糖尿病治療指南節選（五）

2 型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑

2 型糖尿病綜合控制目標 2 型糖尿病患者常合併代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現，如高血壓、血脂異常、肥胖症等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2 型糖尿病併發症的發生風險、發展速度以及其危害等將顯著增加。因而，對 2 型糖尿病基於循證醫學證據的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。

2 型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合併症、併發症等不同而異，詳見表 1。治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對病人都將有益，將會降低相關危險因素引發併發症的風險，如 HbA₁c 水平的降低（見圖 1）與糖尿病患者微血管併發症及神經病變的減少密切相關。

                               

HbA₁c 是反映血糖控制水平的主要指標之一。一般情況下，HbA₁c 的控制目標應 <7%，但血糖控制目標應個體化。病程較短、預期壽命較長、沒有併發症、未合併心血管疾病的 2 型糖尿病患者在不發生低血糖的情況下，應使 HbA₁c 水平儘可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、預期壽命較短以及合併心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病等患者的血糖控制目標宜適當放寬。但是應該避免因過度放寬控制標準而出現急性高血糖癥狀或與其相關的併發症。在治療調整中，可將 HbA₁c≥7％作為 2 型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據自我血糖監測（SMBG）的結果以及 HbA₁c 水平綜合判斷。

表 2 列舉了 HbA₁c 濃度與平均血糖水平之間的關係。

                                

                                   

                                     

2 型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑 隨著 2 型糖尿病的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強。生活方式干預是 2 型糖尿病的基礎治療措施，應該貫穿於糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2 型糖尿病藥物治療的首選藥物應是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌證，該藥物應該一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑製劑。如單獨使用二甲雙胍治療血糖控制仍不達標，則可加用胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑製劑（二線治療）。不適合使用胰島素促分泌劑者或α糖苷酶抑製劑者，可選用噻唑烷二酮類藥物或 DPP-Ⅳ抑製劑。不適合二甲雙胍者，可採用其他口服藥物間的聯合治療。2 種口服藥物聯合治療控制血糖不達標者，可加用胰島素治療（1 次 / 日基礎胰島素或 1~2 次 / 日預混胰島素），或採用 3 種口服藥物間的聯合治療。GLP-1 受體激動劑也可以被用於三線治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥物聯合治療控制血糖不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或 3 次 / 日預混胰島素類似物）。多次胰島素治療時，應停用胰島素促分泌劑。

圖 2 是本指南建議的 2 型糖尿病高血糖治療路徑。綠色路徑是根據藥物衛生經濟學、療效和安全性等方面的臨床證據以及我國國情等因素權衡考慮後推薦的主要藥物治療路徑，與國際上大部分糖尿病指南中建議的藥物治療路徑相似。藍色路徑為與綠色路徑相應的備選路徑。

編輯： 清平

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