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從屈髖、屈膝動作說起 ——主動肌、拮抗肌和穩定肌的功能及協同作用

2015-01-16 10:23閱讀：9,287 從屈髖、屈膝動作說起 ——主動肌、拮抗肌和穩定肌的功能及協同作用 甘卓醫生

近日接診一名患者，主訴為：雙側髖關節疼痛，伴雙下肢無力，進行性加重4年余。對其作功能評估時發現：不能完成下蹲動作（即，在下蹲時無法控制下肢及軀幹，直接向後坐倒在地）；在已下蹲（其實是坐倒在地上）的情況下，不能獨立完成起身至站立的動作，必須依靠上肢支撐或他人幫助。

現病史：4年前進行第二胎剖腹並輸卵管結紮產手術後，逐漸出現雙下肢無力，並進行加重；1年前起出現雙側髖關節疼痛；均以右側為主。右下肢出現肌肉萎縮，右膝關節疼痛，輕度變形。

MRI檢查提示：雙側髖關節股骨頭上段高信號反應。

查體時發現：

①仰卧位，右下肢主動直腿抬高不能完成；

②右下肢屈髖屈膝位（輔助其完成），抬小腿動作可完成，可作短時間對抗；

③同體位，抬大腿動作只能勉強完成，較②差；

④俯卧位，右下肢直腿後伸不能完成；

⑤俯卧位，右下肢屈膝後伸不能完成。

（其左下肢後伸功能同樣不足，但相對稍好；但由於不在本文討論的範圍內，所以就不作詳述了。）

如果您也是醫生，您會怎麼考慮呢？

正常來說，兩塊肌肉共同完成一個動作的話，理應比一塊肌肉單獨完成該動作更為有效；這是總所周知的醫學常識。但在這位患者身上，情況卻有些不一樣。

查體②提示：患者右側股四頭肌獨立運作時，肌力尚可（III~IV級）；

查體③提示：患者右側髂腰肌獨立運作時，肌力較差（II~III級）；

查體④提示：患者右側臀大肌+腘繩肌肌力較差（II~III級）；

查體⑤提示：患者右側臀大肌肌力較差（II~III級）。

然後，問題就來了！

查體①提示：該患者右側股四頭肌和髂腰肌同時運作時（股四頭肌和髂腰肌同為屈髖肌，均有屈曲髖關節的功能），非但沒有起到1+1＞2的協同作用，反而出現了「不能完成直腿抬高」這樣的「1+1＜2」現象。

這是為什麼呢？

推測其原因之一，可能是完成「直腿抬高」這一「伸膝-屈髖」動作的「主

載入中...內容載入失敗，點擊此處重試載入全文 動肌、拮抗肌和穩定肌的協同作用運動模式」在某種或多種原因下，遭受到破壞。

那什麼叫「主動肌、拮抗肌和穩定肌的協同作用運動模式」呢？

就還是以「屈髖」這個動作來舉例說明吧。

（1）完成「屈髖」動作的「主動肌」有股四頭肌和髂腰肌（在某些條件下，其他一些肌肉也可以參與屈髖動作，但主要還是這兩塊肌肉，所以暫時不做另外討論），這兩塊肌肉的主動收縮，是完成屈髖動作的主要動力來源。這也是病例中所說的，股四頭肌和髂腰肌共同作用，理應更有效率地完成屈髖動作。

（圖1-2 股四頭肌、髂腰肌示意圖）

而另一方面，股四頭肌還有伸膝關節的作用（事實上，在正常生理條件下股四頭肌更多的是執行伸膝關節的功能）。

（圖3 股四頭肌伸膝關節動作示意圖）

（2）「屈髖」動作的「拮抗肌」則有臀大肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌等「伸髖」肌群。正常情況下，伸髖肌群的收縮能有效制約屈髖肌群的作用，防止過度屈髖。

另一方面，股二頭肌、半腱肌、半膜肌等腘繩肌，（配合腓腸肌）同時還有屈膝關節的作用。

（圖4-6 腘繩肌與臀大肌示意圖）

（3）上述兩點大家都應該比較熟悉或比較容易理解。那什麼是「穩定肌」呢？

任何一個肢體運動A都必須有一個定點作為基礎，然後主動肌附著在此定點上收縮，才能產生相關骨關節遠端運動的結果。所以，當這個「定點」本身也是一個可動關節B、或具有可移動性的時侯，負責固定/穩定這個「定點」的肌肉就被稱為運動A的「穩定肌」了。

也就是說，穩定肌的主動收縮固定的關節B，使關節B成為了一個穩定的整體，繼而使之可以成為運動A的支點或基礎。

然後，由於股四頭肌的近端附著在骨盆的髂前下棘；髂腰肌中腰大肌的近端附著在T12~L5的椎體外側（含椎間盤），髂肌近端附著在骨盆的髂窩及髂脊的內唇；所以「屈髖」動作的「穩定肌」主要就是對骨盆及腰椎起到穩定作用的肌群，如：豎脊肌、腹肌（內、外斜肌、直肌、橫機）等；以及固定骨盆髂、恥、坐骨的諸多韌帶。

(圖7-8豎脊肌與腹直肌維持骨盆穩定功能示意圖）

（4）上述三者在「屈髖」動作中其實是處於一種微妙的協同作用中的：「穩定肌」為「主動肌」提供支點；「拮抗肌肉」制約「主動肌」防止過屈。

（圖9 正常屈髖動作肌群協調示意圖）

所以，回到我們的病例當中，所謂「主動肌、拮抗肌和穩定肌的協同作用運動模式破壞」就顯而易見了：

（1）首先，患者屈髖的主動肌，股四頭肌功能一般、髂腰肌功能較差。

（2）屈髖的拮抗肌，腘繩肌群功能較差；此時，理應不影響屈髖的功能。但是，請不要忘記，腘繩肌還有屈膝關節的作用！

當腘繩肌無法通過拮抗股四頭肌的伸膝動作時，股四頭肌也無法通過腘繩肌的拮抗作用將整個右下肢變為一個整體；股四頭肌收縮力量更多的傳遞到了伸膝動作中（所以患者右膝關節也出現了疼痛癥狀以及變形），而不是傳遞到屈髖動作中。所以，患者「直腿抬高」式的屈髖動作中，股四頭肌的屈髖作用不能完全體現。

（圖10 股四頭肌與腘繩肌、臀大肌拮抗作用示意圖）

（3）與此同時，患者先天體質並不強壯，加之兩次剖腹產手術中可能潛在的對周圍神經、骨盆韌帶和相關肌群的損傷均可能影響脊柱和骨盆的穩定性。屈髖的「穩定肌」功能不足，不能固定脊柱和骨盆，使得髂腰肌的收縮缺乏一個穩定的支點/定點，髂腰肌的收縮力量也就可能並未有效地傳遞至屈髖運動中。

（圖11 骨盆穩定性下降時屈髖動作肌群不良協作示意圖）

（4）上述3點共同作用的影響，就可以解釋患者為什麼在「直腿抬高」式的屈髖動作中出現了「1+1＜2」的肌肉運動結果。當醫生用手按壓髂前上棘輔助穩定骨盆後，患者主動抬腿（屈髖）時力量增大。也正因為患者長期處於這樣一種「低效」甚至「無效」的運動模式中，其行走步態逐漸受到影響，自身重力應力直接作用於髖關節的股骨頭上段，繼而引發其勞損、骨密度增加、鈣化及疼痛癥狀。

（5）當然，對於該患者的診療，最好還是利用肌電圖等檢查手段，明確各肌肉收縮功能本身是否正常；也要排除是否在剖腹產及結紮手術中對腰椎段的脊神經或股神經等產生了損傷；分清楚右下肢的萎縮是由於神經損傷引起的肌肉營養不足性萎縮，還是長期無效運動模式造成的肌肉廢用性萎縮等等。

最後，本文旨在拋磚引玉，希望同行們在單一「主動肌功能障礙」的思路以外，嘗試注意「主動肌、拮抗肌和穩定肌的功能及協同作用運動模式」在臨床分析中的價值，並應用在臨床康復治療的方案中。同時，本文中對病例的分析仍存在相當的紕漏和不足，希望廣大同行和專家前輩們不惜賜教，提出寶貴的建議和意見。

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