甲狀腺機能亢進症

甲狀腺機能亢進症　　甲狀腺機能亢進症是由於自身免疫反應等因素致使甲狀腺腺泡細胞分泌過多的相應激素而引起的疾病。多數伴發於甲狀腺腫，少數誘發於強烈精神刺激，尤多見於20—45歲中青年女性，男女比例約為l：4。發病後一般都有煩躁易怒，心悸多汗，易飢消瘦，手指震顫，甲．狀腺腫或大或眼珠突出等表現。　　本病屬於中醫。肝火」．。癭瘤」範疇。與情志抑鬱有關．《諸病源候論。癭候》說：。癭者．由憂恚氣結所生。。《本草綱目》指出黃葯子能。涼血降火．清癭解毒」，認識到癭的病機具有氣鬱痰結化火傷陰之特點，為治療本病提出了一些線索。　　[臨床表現] ．　　本病除少數因強烈精神刺激或甲狀腺感染性疾患而急性起病外，一般來勢比較緩慢，臨床表現也多輕重不一，臨床分為輕證、重證、危證和併發症四種證型．　　1．輕證　　見於本病早期，具有煩躁易怒，心悸乏力，體重減輕，舌質紅，苔薄白或微黃、脈弦細而數等表現。　　2．重證　　為本病典型的表現，除上述自覺癥狀進一步加重之外，並具有低熱多汗，善飢多食，陽萎或閉經，身體消瘦，面色潮紅，手指震顫，甲狀腺輕、中度瀰漫性腫大，眼球突出，舌質紅，少苔或薄黃，脈細數或兼結代。　　3．危證　　證見高熱大汗。嘔吐腹瀉，躁狂譫妄，甚或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，詠微細欲絕等。　　4。併發症　　常見的主要有兩種併發症。　　胸痹：症見心動悸，脈結代，胸悶氣短，心前區疼痛等。 ．　　肌痿：因血鉀降低所造成．證見肌肉痿軟，行動無力等　　[診斷要點]　　①凡具有煩躁易怒．心悸多汗，易飢消瘦，手指震顫，甲狀腺輕，中度瀰漫性腫大或眼球突出等臨床表現者，一般可診斷為本病。　　②對於臨床表現不典型，特別是老年，兒童患者，主要應藉助實驗室檢查加以確診，只要查得甲狀腺攝碘率升高且高峰提前或血清T3、T4。基礎代謝率均升高者，即可確診為本病。　　[病機分析]　　本病起病緩慢，以癭瘤化火傷陰所致，而。癭瘤之症非陰陽正氣結腫；乃五臟淤血，濁氣、痰滯而成」(《外科正宗 癭瘤論》)。可見本病實以氣、痰、癭、火、虛為主要病機。　　 氣：指肝氣鬱滯。《濟生方．癭瘤論治》說：。癭瘤者多由喜怒不節，憂思過度而成斯疾焉」。臨床表現煩躁易怒或憂思多慮等。　　痰：指痰濁壅結，因氣滯飲停所致。其症為甲狀腺輕、中度瀰漫性腫大或眼球突出等。瘀：指絡脈瘀阻，因氣滯痰結延久所致。除上述痰結表現外，並有胸痛，女性閉經，脈結代等。　　火：指鬱火內亢．因氣滯痰結燥化所致。其症為煩熱，心悸，易飢，多汗，面色潮紅，苔薄黃，脈數等。　　虛：陰精虧虛，因鬱火久亢所致。證見身體消瘦，手指震顫，低熱口乾，男子陽萎，舌質紅，少苔，脈細數等。　　上述化火傷陰之變化，也可因驟受強烈精神刺激或卒感外邪而迅速形成。　　[辨證論治]　　本病臨床表現均屬虛實挾雜證，但依據主證各有側重．治以攻補兼施。　　l。輕證　　　　　主要為肝鬱痰結，燥火擾心：治以疏肝清心，化痰散結；方用丹梔逍遙散合酸棗仁湯、藻葯散加減化裁；炒山梔、肥知母、蓮子，丹皮，銀柴胡、白芍．全當歸、酸棗仁、遠志．象貝、海藻，黃葯子，牡蠣。療效顯著者，上方改制膏或丸劑，連服2—3個月，以圖根治；效不著者，改從重證論治。　　長期服用黃葯子可能引起藥物性肝炎，儘管復方應用有助於克服這一毒副反應。但仍以投之以小劑量並定期複查肝功能為宜。鑒於海藻、昆布等含碘較多的藥物只能抑制甲狀腺素的釋放而不能抑制其合成，所以切忌長期大量多味應用，而在復方中少佐以一味這類藥物，則有利於臨床癥狀的緩解和消除．　　2．重證　　主要為氣鬱痰結，燥火傷陰；治宜養陰泄火，化痰散結。葯如；夏枯草，知母．杭菊花，潼蒺藜、玄參、天花粉、黃葯子 昆布．竹茹、象貝、生龍骨、生牡蠣、生大黃。效著者．上方改制膏，丸鞏固療效．　　兼甲狀腺顯著腫大並壓迫鄰近器官之見證者．應考慮手術治療。　　3。危證　　主要為燥火亢盛，耗竭氣陰，配合藥物冷罨及針刺外。並針對內熱鴟張，用瀉心湯(大黃、黃芩、黃連)；氣陰兩竭者靜滴生脈注射液，直至病勢轉緩，才可改從重證論治。　　4．併發症　　根據本病並發病的特點，標本同治。　　胸痹：為肝鬱氣滯，痰熱阻絡；治宜疏肝通絡，清熱化痰．常用方葯如：苦參，姜半夏、瓜蔞皮、廣鬱金、綠萼梅、紅花、丹參、燈心草、炒黃連。胸痹緩解後，按重證治法加活血化瘀之品。　　肌痿：為肝強脾弱，氣耗痰結；治宜抑肝扶脾，化痰散結。常用方葯如：炒山梔、丹皮，青陳皮、生白朮．、太子參、炙黃芪、姜半夏、黃葯子、昆布、川牛膝、晚蠶砂。效著者改從輕證組方施治。　　患者應注意休息，避免情緒波動，多進清淡而富有營養的食物，忌進辛熱燥烈助火之品．甲狀腺功能亢進症(簡稱甲亢)，是指甲狀腺功能呈高功能狀態，分泌激素增多或因各種原因致甲狀腺激素在血循環中水平增高所致的一種臨床綜合征。其中大約80％為毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves病)，該病可發於任何年齡，以20一40歲發病率最高，女性多見，男性與女性的比例約為1：4—1：6，有報道在非甲狀腺腫流行區，女性與男性比率為7：1。近年來由於診斷技術的提高及人的壽命的延長，該病有增加的趨勢。該病的主要特徵為高代謝症候群、甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫等癥狀。然而，目前許多甲亢患者早期癥狀不典型，常以心動過速、腹瀉、神經過敏、手指細顫就診而發現。本病相當於中醫學「癭病」範疇。如隋．巢元方《諸病源候論．癭候》曰： 「癭者，由憂恚氣結所生。」但由於某種原因阻礙甲狀腺激素合成而導致的單純甲狀腺腫，該病不伴有甲狀腺功能亢進或減退的表現，主要是由於土壤、水源、食物中含碘低，不能滿足機體對碘的需要，影響甲狀腺激素的合成所致。這種單純甲狀腺腫大的「癭氣」，不屬本文討論範疇。本病的形成，歷代醫家多認為與地理環境及七情內傷有關，由氣鬱、痰凝到血凝，以氣、痰、瘀壅結於頸前為基本病理，多屬實證。其治療原則為理氣化痰、消癭散結、活血化瘀、滋陰降火。　　中西醫結合治療甲亢可充分發揮各自的優勢，取長補短，相得益彰。目前西醫治療該病以藥物治療為首選，辛艷茹等研究130份病歷，發現出現各種不良反應的病例佔33．3％，青年組和老年組無顯著性差異，以硫脲類藥物不良反應發生率最高，放射性碘療效最好，但永久性甲狀腺功能減低的發生率也相當高。FranklynJA等發現放射性碘治療導致永久性甲低的發生率逐年遞增，隨診5年為18％，20年為42％。手術療法有嚴格的適應症，且其甲狀腺功能減低的發生率及複發率均比較高，而在採用上述治療措施的同時如能配合中醫藥治療，則能明顯減輕其副作用，減少藥物用量，縮短療程。　　[病因病機]　　(一)中醫學認識　　中醫學認為，甲亢的主要病因為七情內傷、飲食水土失宜及體質因素，該病初起多實，病久則虛，尤以陰虛、氣虛為主，以致成為虛實夾雜之證。　　1．七情內傷 由於長期忿郁惱怒或憂思郁慮，使氣機郁滯，無力運行津液，通利水道，則津液聚而成痰。氣滯痰凝、壅結頸前，則形成癭病。痰氣凝滯日久，使血液的運行受到障礙而產生血行瘀滯，則可致癭腫較硬或有結節。正如《濟生方．癭瘤論治》所說：「夫癭病者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。」　　2．飲食及水土失宜 飲食失調，或所居環境水土失宜，一則影響脾胃的功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的正常運行，痰氣瘀結於頸前發為癭病。如《諸病源候論．癭候》指出：「諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。」　　3．體質因素 婦女的經、孕、產、乳等生理特點與肝經氣血有密切關係，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣鬱痰結、氣滯血瘀及肝鬱化火等病理變化。故女性患癭病為男性的6—7倍，且好發年齡為20--40歲。　　正如《外科正宗．癭瘤論》所曰：「夫人生癭瘤之症，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成」，氣滯、痰凝、血瘀為本病的基本病理，部分病例，由於痰氣鬱結化火，火熱耗傷陰精，而致陰虛火旺的病理變化。近年來，由於診療技術的提高，許多癭病的患者，不一定沿著氣滯、痰凝、血瘀的方向發展，即不一定見有頸前癭瘤而僅見有肝、心兩臟陰虛火旺之症。　　(二)西醫學認識　　甲亢是一種起源於各種途徑的綜合征，而不是一種特殊的疾病，有由於促甲狀腺激素(7SH)分泌過多，導致甲狀腺素過多；有由於甲狀腺腺體內有1個或多個自主性功能亢進性結節導致甲亢，甲狀腺炎時可引起甲狀腺素分泌增加；還有攝人甲狀腺激素過多或異位甲狀腺激素分泌過多均可出現甲亢。故目前常將甲亢分為如下幾類。　　1．甲狀腺性甲亢(甲狀腺自身功能亢進) 包括Graves病、毒性多結節性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、新生兒甲亢、碘甲亢。　　2．垂體性甲亢 包括垂體性甲狀腺激素腺瘤。　　3．罕見甲狀腺毒症 甲狀腺癌伴甲亢、異位促甲狀腺激素綜合征。本症又包括甲狀腺腫樣卵巢瘤及葡萄胎絨癌兩種疾病。　　4．僅有甲亢表現而甲狀腺本身無功能增高 包括人為性甲亢及甲狀腺炎。Graves病約佔甲亢的80％，本文僅討論Graves的病因。目前對該病的病因尚不十分清楚，許多研究認為Graves病是一種自身免疫性疾病，由於免疫功能障礙可以引起體內產生多淋巴因子和甲狀腺自身抗體，抗體與甲狀腺細胞膜上的7SH受體結合，刺激甲狀腺細胞增生和功能增強。該病有遺傳性，大約15％的患者親屬有同樣疾病，其家屬中約有50％的人抗甲狀腺抗體呈陽性反應。Graves病患者的甲狀腺呈瀰漫性腫大，柔軟且血管豐富。基本的病理學改變為甲狀腺實質的肥大和增殖，特徵為濾泡上皮的增高和增多，從而產生乳頭狀內折並提高活性增加的細胞學依據。　　(三)中西醫結合研究　　從中西醫結合的角度來研究甲狀腺功能亢進症的研究報道不多，有學者在研究陰虛證、陽虛證時以血T3、T4作為指標，結果發現在其他病種中T3、T4與陰虛、陽虛存在一定關係，陰虛證患者血T3、T4濃度較陽虛證患者為高。杜氏等也發現甲狀腺功能亢進患者甲皺微循環丁弋r3、丁」r4、F吼和攝碘率與中醫辨證分型存在一定關聯，可作為中醫辨證分型的客觀指標。龐氏等認為甲亢患者T淋巴細胞亞群的變化也與中醫辨證分型存在內在關係，但這些研究報道結果尚未得到廣泛的認可，在指導臨床辨證分型及治療上作用不大，有待進一步研究。　　[臨床表現]　　不同患者的臨床表現、病情輕重之間有較大差異。目前有許多患者因其他不典型的癥狀就診而發現甲亢，其主要的臨床表現有以下幾方面。　　1．高代謝症群 怕熱、多汗、低熱，發生甲亢危象時可出現高熱，可達40℃以上。　　2．神經系統癥狀 神經過敏、興奮、緊張易激動、多言好動、失眠、煩躁多慮、思想不集中，重者可見幻覺、多疑，甚至發生躁狂症，有類似精神病表現，老年患者可有寡言、抑鬱、表情淡漠等。伸舌和手平舉時，可見舌及手指細顫。腱反射亢進。　　3．心血管系癥狀 常見心悸、氣促、心動過速，重者有心律失常、心臟擴大、心力衰竭等表現。竇性心動過速，一般每分鐘90--120次，休息與睡眠時心率仍快，心律失常以房早最常見，室早、陣發性或持續性心房纖顫或心房撲動、房室傳導阻滯也可發生。心音增強、心尖區第l心音亢進，有時可聞及收縮期雜音。收縮壓可增高，舒張壓正常或稍低，脈壓常增大。　　4．消化系統癥狀 食慾亢進，但體重下降，可見頑固性腹瀉，大便次數增多，內含不消化食物。老年患者則多見食慾減退，大便秘結。有些病人可有肝腫大，肝功能損害。　　5．甲狀腺腫 甲狀腺只有在病理情況(甲狀腺疾病)和某些生理情況下(如青春期和妊娠期)才可在頸部觸到。甲亢時甲狀腺呈不同程度瀰漫性腫大，質軟，兩葉一般呈對稱腫大，隨吞咽上下移動。出現局部血管雜音及震顫更有診斷意義。現常將甲狀腺腫分為3度。工度腫大：頭正位時，望診甲狀腺不大，但觸診可摸到甲狀腺，其兩側邊緣不超過胸鎖乳突肌內緣。2度腫大：可看到腫大之甲狀腺，可捫及腫大的輪廓，其兩側邊緣不超過胸鎖乳突肌後緣。3度腫大：甲狀腺超出了胸鎖乳突肌後緣，有些使頸部失去正常形態。　　6。內分泌突眼 半數以上Graves病人可出現突眼，其突眼可分為非浸潤性突眼與浸潤性突眼。非浸潤性突眼又稱良性突眼或單純性突眼，佔Graves眼病的90％--95％。眼部癥狀不多，預後良好。主要表現為眼瞼裂增寬、瞬目減少、眼球向內側聚合欠佳或不能，向下注視時，上瞼不能隨眼球向下移動。浸潤性突眼又稱惡性突眼，佔Graves眼病的5％一10％。眼部癥狀較重，多數預後較差。　　7．運動系統癥狀　　(1)浸潤性突眼伴眼肌麻痹出現突眼症。　　(2)急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹，起病急，重症肌無力，迅速發展為鬆弛性癱瘓，常危及生命，臨床此種急性甲亢性肌病極為罕見。　　(3)慢性甲亢性肌病 多見於中年男性，女性少見，以手部大、小魚際、肩肌、骨盆肌、臀肌不同程度萎縮，可呈進行性加重，嚴重者可影響日常生活。　　(4)甲亢性周期性麻痹 4％的甲亢患者可發生四肢或下肢麻痹，男性多見。血鉀降低、疲勞、精神緊張為誘因，常在夜間發生，可1天內數次發作，發作持續時間短者數十分鐘，長者數天，甲亢控制後肢體麻痹不再發作。　　(5)甲亢伴重症肌無力 主要表現為受累肌肉易疲勞、活動後加重，休息後減輕或恢復，最常累及眼外肌、呼吸肌、頸肌、肩胛肌等，為可逆性。　　8。血液和造血系統癥狀 血液中白細胞偏低，常低至(3．0--4．0)×10，／L，淋巴細胞及單核細胞相對增加，20％的患者可發生輕度貧血，偶可見有紫癜症。　　9．生殖系統癥狀 約50％一60％的女性患者可發生月經紊亂，早期月經量減少，周期延長，久病可引起閉經，甚至影響生育。少數女性患者出現泌乳，男性患者約半數表現性慾下降，約25％有陽萎。上述病症在甲亢控制後，可以完全恢復正常。　　10．皮膚癥狀 皮膚濕潤、面部及頸部皮膚呈現瀰漫性斑狀色素加深徵象。少數病人可有脛前粘液水腫，脛骨前皮膚變粗變厚，表面不平。膚色呈暗紫色，也可與正常皮膚相同，有時可見圓形、卵圓形或不規則形的斑塊結節，個別病例亦可在手足背面、踝關節處見到。甲亢控制後，皮損多不能完全消退而長期存在。　　肢端病變 少數患者手指、足趾肥大粗厚，外形呈杵狀指，指骨和四肢長骨遠端的骨膜下新骨形成，受到累及的骨表現軟組織腫脹，指(趾)甲軟，與甲床分離。　　[併發症]　　1．甲狀腺毒症危象(甲亢危象) 甲亢患者在進行放射性碘治療、手術後、妊娠期甲亢未控制好而處於分娩時或嚴重的應激時突然出現高熱，體溫超過39V，脈率可超過160次份，嘔吐、腹瀉加重，大汗淋漓，極度煩躁、譫妄，甚至昏迷，此時病情危重，如果診斷和搶救不及時，死亡率很高，即使診斷、治療及時，仍有約5％一15％的病人死亡。少數病人甲亢危象表現不典型，尤其是淡漠型甲亢病人發生危象時，表現為神情淡漠、嗜睡、乏力、體溫低、心動過緩、惡液質，最後昏迷，極易誤診。應高度警惕。　　2．甲亢性心臟病 美國紐約心臟病協會提出符合下列條件者應確診為甲亢性心臟病。　　(1)有甲亢的臨床體征和生化證據。 『　　(2)房性心律失常如房性心動過速、心房撲動或心顫動、心臟增大或心力衰竭。　　(3)經特殊治療後，上述癥狀消失。 ．　　據報道，甲亢病人約10％一20％合併房顫，以男性多見，45歲以下較少發生。甲亢病程較長者，發生率亦高．甲亢合併充血性心力衰竭大約為6％。　　3．甲亢合併周期麻痹(TPP) 大約3％--4％的甲亢病人可發生周期性麻痹，約3／4的TPP病人在甲亢發病後短期內發生麻痹，但其癥狀可發生於甲亢癥狀明顯之前或之後，也可見於甲亢緩解之後，男性較女性多見。其主要臨床表現為：上肢、下肢、軀幹部肌肉發生軟癱、明顯的肌肉軟弱無力可持續數分鐘至數天，發作頻率不盡一致，少則]年]次，多則1天數次。實驗室檢查可發現低甲血症。　　[輔助檢查] ．　　近年來，許多甲亢患者其臨床表現常不典型，因而輔助檢查具有決定性意義。　　1．血清甲狀腺激素及抗體測定 甲亢早期及治療後複發時，血清T3水平升高顯著，隨著病情進展，T、和7＼水平均升高、遊離T4指數高於正常，TSH濃度低於正常。抗甲狀腺抗體多為陽性，各項指標對甲亢的診斷價值依次為了SH>n3>F7＼<Tr3<n4。　　2。甲狀腺攝「4碘率 甲亢病人甲狀腺攝13『碘增高，但含碘藥物、Ds00、利血平、保泰松、對氨柳酸鈉、溴劑均可使攝「『碘率降低。 。　　3。促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗 甲亢時本試驗無反應。　　4．甲狀腺激素抑制試驗 甲亢時甲狀腺激素抑制試驗表現為不受抑制。　　5．其他檢查 甲狀腺B超檢查，主要應用於甲狀腺結節性腫塊的診斷。甲狀腺掃描，對甲狀腺毒性腺瘤有診斷價值，CT及MRI也常用於甲狀腺結節性腫的診斷。　　[診斷要點]　　(1)典型的臨床表現如怕熱、多汗、易激動、多食易飢等，如在甲狀腺部位聽到血管雜音和摸到震顫，更具有診斷意義。

　　(2)甲狀腺激素測定異常，T3、T4、n3、W4升高，甲狀腺攝13『碘率增高，TRH興奮試驗及甲狀腺素抑制試驗無反應與不抑制。　　(3)結合B超、CT等檢查結果綜合判斷。　　[鑒別診斷]　　典型的甲亢，臨床診斷大多不難，但當臨床癥狀不典型時則極易漏診或誤診。據報道，甲亢的漏診、誤診率為14％一30％，有的高達37％。臨床常需與下列疾病相鑒別。　　1．糖尿病 糖尿病與甲亢均可見多食易飢、體重下降，且少數甲亢病人可出現糖耐量低、尿糖及血糖輕度升高。但糖尿病人無怕熱，甲狀腺不腫大，甲狀腺部位聽不到血管雜音，血清T3、T4不高。　　2。神經官能症 易激動、失眠、心慌、氣短、汗出及怕熱可見於神經官能症。但甲亢心率一直較快，神經官能症白天心率加快，夜間睡眠時降至正常，且其怕熱多汗也不是持續性的，而是有時怕熱有時怕冷。如神經官能症病人同時患有單純性甲狀腺腫時，甲狀腺無血管雜音，無突眼，實驗室檢查有利於確診。　　3。心血管系統疾病 甲亢常見有心動過速、脈壓增大、充血性心力衰竭、頑固性心房纖顫，易被誤診為心臟病，尤其是甲亢的其他癥狀不典型時更易被誤診。甲亢引起的心衰、房顫對地高辛治療不敏感，對老年收縮壓升高的患者，經系統的降壓措施處理效果欠佳者，應做實驗室檢查以確診是否存在甲亢。　　4．精神抑鬱症 老年甲亢常表現為精神抑鬱、表情淡漠、食欲不振、噁心嘔吐，與精神抑鬱症相似，實驗室檢查可資鑒別。　　5．消化系統疾病 甲亢可致腸蠕動加快，消化吸收不良，大便次數增多，常被誤診為慢性結腸炎，但甲亢極少有腹痛、里急後重的腸炎癥狀，實驗室檢查可資鑒別。　　6．婦科疾病 婦女有反覆早產、流產、死胎等妊娠史，絕經期出現更年期綜合征，應做相應實驗室檢查以確定是否存在甲亢。　　7．原發性肌症 如患者以嚴重的肌萎縮為惟一的臨床表現，相關的實驗室檢查多能鑒別，若實在難以確診而臨床又高度懷疑甲亢病者，可採用抗甲狀腺藥物試驗治療，癥狀好轉可確診為甲亢。　　[防治方法]　　毒性瀰漫性甲狀腺腫的發病原因尚不清楚，就目前所知與自身免疫和遺傳因素有關，目前很難從免疫和遺傳方面找到預防方法，故目前甲亢的預防極為困難。　　一、一般措施　　(1)加強身體鍛煉，提高自身免疫力 即所謂「正氣內存、邪不可干」，養成良好的生活習慣，早睡早起，避免過度勞累，儘可能消除甲亢的誘發因素如感染、過度疲勞、外傷。　　(2)飲食調護 甲亢的甲狀腺腫大與缺碘所致的單純甲狀腺腫大有著本質的不同，缺碘所致的癭病需進食含碘較多的食物，而甲亢所致的癭病常需限制碘的攝人，對碘甲亢的病人尤其如此，不但不要食用含碘較高的海鮮類產品，甚至要食用非碘食鹽。　　(3)保持心情舒暢、樂觀開朗，避免七情內傷、肝鬱氣結 甲亢治療時間較長，需要樹立長期與疾病作鬥爭的信心，只要能夠堅持系統的治療，即使部分病人不能痊癒，也不會影響其壽命，預後一般良好。　　(4)一些含碘的藥物應慎用甚至禁用，如乙胺碘呋酮。　　二、飲食調護　　甲亢患者對熱能和各種營養物質的消耗增多，故飲食首先需要保證足夠的能量，常用高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、高維生素的原則配膳，可選雞、鴨、魚、番茄、百合、蘋果等作滋補調理。應禁食各種刺激性食品如辣椒、大蒜，尤需禁煙酒，以免增加病人的興奮。　　(1)未成熟青柿子1000g，洗凈去柄後搗爛攪汁，放人鍋內煎熬濃縮至粘稠時，加入等量的蜂蜜，再繼續熬至粘稠，待冷卻後瓶裝備用，1日3次，每次1匙，適用於甲亢甲狀腺腫大者。　　(2)用黃豆500g干炒後加冷水浸發至豆漲大，皮起皺時倒去水瀝干，然後加油炒，並放人少許桂皮、茴香和調料，加水用小火燜1小時，收干汁水。大量食用能促使甲狀腺素加速從糞便中排泄，適用於甲亢各證型。　　(3)用甲魚工只，洗凈後加枸杞子、女貞子各lOg及適量調料清蒸服食。適用於甲亢陰虛證患者。　　(4)壁虎2條，去內臟潔凈、炙干，研成粉末，加糖混勻，隔天1次，每次lOg，溫開水送服。適用於甲亢肝火上炎，性急易怒者。　　三、辨證論治　　　　　使用方法：先對症選用藥方，並按提示辯證加減，然後進入方劑資料庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥資料庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥後還要根據「療效評定」再次判斷所用的藥方的療效。　　1．肝鬱脾虛　　主症：性急易怒，胸悶脅痛，或有噁心嘔吐，腹脹便溏，苔白或薄膩，脈弦滑。　　治法：疏肝理氣，健脾和胃。　　方葯：柴胡疏肝散加減。柴胡、香附、半夏、陳皮、川楝子、青皮各lOg，白芍、党參、白朮、扁豆、炒麥芽各15g。該方以柴胡、香附、川楝子、青皮疏肝解郁，陳皮理氣健脾，党參、白朮健脾益氣，白芍調和肝脾，扁豆、炒麥芽化濕健脾，半夏和胃止嘔。諸葯合用，起疏肝理氣、健脾和胃之功。如腹脹甚者，加川厚朴、枳殼各lOg；胸悶脅痛甚者，加鬱金lOg。　　2．肝火旺盛　　主症：頭暈目眩，緊張煩躁，興奮不安，怕熱多汗，肢體震顫，多食善飢，面紅消瘦，大便秘結，口苦，舌紅苔黃，脈弦數有力。　　治法：清肝瀉火，熄風止顫。　　方葯：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、柴胡、澤瀉、黃芩各lOg，生地、丹參、白芍各15g，夏枯草20g，生牡蠣、石決明各30g，谷精草50g。方中以龍膽草清瀉肝火，梔子、澤瀉、黃芩清熱瀉火，柴胡疏肝清熱，生地、白芍、丹參清熱養陰，夏枯草、生牡蠣、谷精草、石決明疏肝清熱、養陰、平肝熄風。諸葯合用，共奏清肝瀉火、熄風止顫之功。胃熱多食者加玉竹、知母各lOg；大便秘結者加枳實lOg、大黃5g。　　3．陰虛火旺　　主症：頭昏眼花，兩目乾澀，目赤刺痛，畏光羞明，心悸失眠，煩躁少寐，肢端震顫，手足心熱，口燥咽干，食多消瘦，月經不調、頸部腫大，眼球突出，舌紅少苔或苔剝，脈細而數。　　治法：滋陰清熱，化痰軟堅。　　方葯：知柏地黃湯合當歸六黃湯加減。生地、熟地、知母、黃柏、麥冬、白芍、玄參、女貞子、山茱萸、夏枯草各15g，山藥20g，丹皮、澤瀉、旱蓮草、黃連各lOg，生牡蠣30g。該方以黃連、黃柏、澤瀉清熱燥濕，知母清熱瀉火，生地、丹皮、玄參清熱涼血而保陰，熟地、麥冬、女貞子、旱蓮草滋腎養陰，白芍養肝斂陰，山藥、山茱萸益氣養陰，夏枯草、生牡蠣軟堅散結。諸葯合用，共奏滋陰清熱、化痰軟堅之功。頭暈眼花明顯者，加天麻、枸杞各15g；眼球突出、視物模糊者，加草決明、青葙子各lOg；頸部腫大明顯者加穿山甲lOg、漏蘆15g。　　4．氣陰兩虛　　主症：心悸氣短，自汗，腰酸，肢軟，乏力，多夢，健忘，手足心熱，舌質紅，苔少，脈細數或結代。　　治法：益氣養陰，寧心安神。　　方葯：四君子湯合生脈散加減。黃芪、太子參、白朮、茯苓、麥冬、玄參、丹參各15g，五味子、遠志、赤芍各lOg，生牡蠣30g，酸棗仁20g。該方以黃芪、白朮健脾益氣、固表止汗，太子參補氣生津，茯苓燥濕健脾，麥冬、玄參益胃生津、清心除煩，五味子生津斂汗、寧心安神，酸棗仁、遠志寧心安神、止汗，生牡蠣、丹參、赤芍活血軟堅。諸葯合用，共奏益氣養陰、寧心安神之效。若自汗甚者重用黃芪至40g，腰酸肢軟者，加菟絲子、女貞子各lOg。頸前結塊甚者加夏枯草20g。 ，　　以上各證型方葯，水煎服，每日1劑，分2—3次服。　　在本病的辨證用藥過程中，隨著對甲亢病變機制研究的進一步深入，治療方法上也出現重大變化，既往的中醫內科教材將本病與單純甲狀腺腫納入癭證一篇進行論述，在治療上常採用海藻、昆布、龜板等含碘量高的藥物。現新版中醫內科學已無癭證一病。在治療上，因含碘的藥物可妨礙甲狀腺激素釋放人血，反饋抑制甲狀腺激素的合成，服藥後臨床癥狀雖然迅速減輕，但數周后促進甲狀腺激素合成，從而加重病情，故甲亢所致甲狀腺腫大，海藻、昆布、龜板等含碘量高的藥物應禁忌使用。　　四、專病專方　　1．清癭湯 黃葯子20g，柴胡、梔子、龍膽草各lOg，珍珠母、牡丹皮各15g，川楝子、薄荷各6g。水煎服，每日1劑。以該方疏肝理氣、活血化痰散結，治療甲亢伴甲狀腺腫大26例，總有效率88．5％。　　2．五法合一甲亢湯 白芍、烏柏、木瓜、沙參、麥冬、石斛、蓮子肉各9g，柴胡、白朮、桑葉、黑山梔各6g。隨證加減。王士相認為，甲亢病機要點在於肝陽亢盛、木橫土衰，木火相生，灼傷陰液，治療宜酸瀉肝木，強金制木，．培土榮木，滋水涵木，和陽熄風。　　3．抑亢九 任繼學以平肝理氣、清熱熄風、消癭散結治療甲亢，自擬抑亢丸治療：羚羊角2g(先煎)、生地、白芍、黃葯子、沉香、蓮子心各15g，天竺黃20g，白蒺藜、紫貝齒各25g，香附lOg，珍珠母50g。水煎服，每曰1劑。　　4．加減生脈飲 張云云等採用益氣養陰兼軟堅散結法治療甲亢，方用生脈飲加減：太子參、生牡蠣、沙參各30g，麥冬lOg，五味子、夏枯草、龜板、鱉甲、川貝母各15g。如心脾兩虛加黃芪20g、白朮15g；胃火旺盛加石膏30g、知母lOg；肝．腎陰虛加生地30g、龍眼肉20g。水煎服，每日1劑，分2次口服。治療後，吸」『碘率試驗、血清T3、T4，25例均正常為治癒(佔38．5％)，吸」『碘率試驗、血清T3、T4 3項中有2項正常27例為顯效(佔41。5％)，吸「，碘率試驗、血清T3、T4 3項中有1項正常5例為有效(佔7％)，總有效率87％。　　5．甲亢消 太子參、麥冬、五味子、黃芪、生牡蠣、酸棗仁、白朮、淮山藥、茯苓、貓爪草、黃葯子、浙貝母、玄參、丹參，另加他巴唑，由廣州中醫藥大學第一附屬醫院製劑室製成片劑，每片含生葯1g，他巴唑0．5mg。每次服10片，每日3次，癥狀減輕後每次服5片，每日工一2次，必要時甲亢消之中藥改為水煎劑，1日1劑，日2次口服。廖世煌等認為，甲亢的主要病變機製為氣陰兩虛、脾虛痰凝血瘀，用上方共治療93例，並以口服西藥他巴唑22例作為對照組，經治療後，血清T3、T4正常，癥狀消失61例，評為緩解(佔62．3％)，對照組為35。1％5血清T3、T4下降30％以上或接近正常，癥狀明顯改善27例，評為好轉(佔33．3％)，對照組為45．5％；血清T3、T4下降幅度不及30％或反而升高，甲亢癥狀未改善5例，評為無效(佔3．4％)，對照組為19．3％。　　五、中藥成藥　　1。鎮靜安眠片 本葯滋陰養血、寧心安神，主治因陰血虧虛以心悸、失眠、急躁易怒為主症之甲亢患者。每片重0．25g，每次4—6片，日3次口服。　　2．歸脾丸 本丸益氣養血、健脾寧心，主治心脾兩虛臨床以神疲乏力、心悸失眠或見大便溏泄為主症之甲亢患者，每次1丸，日2—3次口服。　　3．炙甘草沖劑 本方益氣養血，主治甲亢辨證屬氣陰兩虛者，每服15—25g，每日3次。　　4。增液合劑 本方養陰生津、清熱潤燥，主治甲亢辨證屬陰虛火旺者。每服1包(20g)，每日3次。　　5．抗飢消渴片 本方生津止渴、清胃消飢，主治甲亢辨證屬胃火熾盛者。每片0．3g，每次服12片。每日3次。

　　6．醒腦降壓丸 本方清熱瀉火、鎮靜潛陽。主治甲亢辨證屬肝陽上亢者。每粒0．22g，每次服5—10粒，每日1—2次。　　7。覆盆麥味地黃丸 本方補養肺腎、斂汗生津。主治甲亢辨證屬肺腎陰虛者。　　六、其他治法　　1．敷貼療法 柳葉膏，柳葉切碎加2—5倍水，煎2次去滓，文火收膏加適量黃蠟調勻，每次用少許外敷甲狀腺局部，2—3日換藥1次。 ．2．針灸療法 取穴：水突、人迎、外關、透內關、合谷、足三里、三陰交、間使、太沖等，每日1次，療程2—3個月。灸法取兩組，一組為大杼、風門、肺俞、天宗；另一組為風府、大椎、翳風、肩井等穴，兩組交換，每日一組，每穴灸7壯。　　七、西醫藥治療　　甲亢的西醫治療方法主要有3種，即①抗甲狀腺藥物治療(A了D)；②放射性13『碘治療；③外科乎術治療。3種方法各有利弊，ATD治療方法簡便，價格便宜，安全，不良反應少，可控制各種病因所引起的甲亢，但療程太長，致使部分病人不能堅持常規治療、定期複診，而影響了療效觀察和藥物劑量的及時調整，且療程結束後複發率高，遠期追蹤複發率可達到60％一80％。放射性，」碘治療和手術治療複發率明顯低於A7D，但甲狀腺功能減退的發病率較高，並有加重突眼和出現其他併發症之虞，使其適應症受到一定限制。在我國、日本、歐洲ATD常作為治療甲亢的首選，在美國僅有31％的醫生把ATD作為首選措施。　　1．抗甲狀腺藥物治療 該類藥物主要有他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。通過以下幾方面而達到治療目的：①抑制甲狀腺組織合成甲狀腺激素。②抑制甲狀腺激素的外周代謝，③抑制自身異常免疫過程，使自身抗體減少而有助於病情控制。其治療一般分為3個階段，總療程一般為1年半一2年或更長，藥物劑量及療程長短有很大個體差異，因此治療過程中要依據具體情況區別對待。　　(1)病情控制階段 甲亢病情較重者，選用他巴唑的起始劑量30一60mg／d，選用丙基硫氧嘧啶300 600mg／d，每6—8小時t次，以維持血中藥物濃度。具體用量應視病情嚴重程度來決定：癥狀嚴重、休息時心率>120次／nlin，甲狀腺腫大明顯，血清甲狀腺素升高明顯者，他巴唑用量45 60rag／d；癥狀較輕，心率<100次／min，甲狀腺腫大不明顯，伴有突眼者，他巴唑用量]5—30mg／d。用藥後一般2—4周顯效，6—12周病情會基本控制，如效果不明顯應尋找原因，常見原因有精神因素、感染等引起的應激反應或甲狀腺腫大伴有結節的病例，也有不能堅持服藥者，治療時還應注意詢問既往有無使用碘製劑或食用含碘豐富的食物，由於體內儲存過量激素，而碘製劑延緩了激素的釋放，致病情好轉時間延長。有少數病人對抗甲狀腺藥物不敏感，可酌情增加藥量。　　(2)藥物遞減階段 抗甲狀腺藥物治療後甲亢癥狀逐漸減輕或消失，體重增加，心率減慢至80次／min左右，T3、T4水平降至正常，維持原藥量l一2周後開始減量，每1—2周減量5—15rag，並定期複查T＼、T4、TSH等，保持患者甲狀腺功能穩定在正常狀態後，逐漸過渡達維持階段，時間大約是4—8周。　　(3)藥物維持階段 維持階段用藥量個體差異較大，他巴唑5mg，l一2次／d，甲基硫氧嘧啶50mg，1—2次／d。維持量約1年至1年半甚至更長時間。當有感染、精神誘因或其他原因使病情加重時，應酌情增加藥物劑量，待癥狀減輕後減至維持量。定期檢查血．L、T4、TSH及外周血象等，以了解治療情況、效果，有無副作用，以便及時進行藥物劑量的調整，提高臨床療效及防止不良反應發生。抗甲狀腺藥物的適應症為：①病情較輕。甲狀腺輕度腫大的病人；．②青少年及兒童患者；③甲亢伴有嚴重突跟者；④甲亢伴有心臟病、血液系統疾病者；⑤患有甲亢的妊娠婦女；⑥甲狀腺手術前的術前準備用藥；⑦行甲狀腺次全切除術後複發的甲亢病人；③放射性碘治療的輔助治療。　　抗甲狀腺藥物的相對禁忌症為：①甲狀腺重度腫大病人；②毒性結節性甲狀腺腫及毒性甲狀腺瘤患者；③甲狀腺壓迫附近器官和胸骨後甲狀腺患者；④對硫脲類藥物嚴重過敏或有中毒反應者；⑤末梢血wBC持續<3．0×10，／L，中性白細胞分類小於50％者；⑥就醫條件差，不能定期複診者。抗甲狀腺藥物的不良反應主要有皮疹、白細胞減少、粒細胞缺乏症、血小板減少、藥物熱、關節肌肉疼痛及肝功能受損等。其中以皮疹及粒細胞缺乏症多見，有報道皮疹的發生率他巴唑5％，甲亢平2％，甲基硫氧嘧啶4％，丙基硫氧嘧啶3％。粒細胞缺乏症的發生率他巴唑『0．1％一0．3％，甲亢平0．7％一0．8％，甲基硫氧嘧啶0．3％一0．5％，丙基硫氧嘧啶0．3％一O．4％。　　(1)粒細胞缺乏症 粒細胞缺乏症是抗甲狀腺藥物治療中最嚴重的不良反應，多在用藥後1—3個月期間發生，也可見於整個治療過程中的任何時間，大多突然出現發熱、咽痛、神疲乏力，甚則口腔、咽峽、直腸等粘膜發生壞死性潰瘍，白細胞總數<2．0×10。／L，中性粒細胞百分比降低，常在O．05—0．10以下，嚴重者中性粒細胞完全消失。一旦出現粒細胞缺乏症應立即停用抗甲狀腺藥物並進行緊急處理，因粒細胞缺乏抵抗力降低，極易引起全身感染，對生命威脅極大。故視情況應給予輸血及保護性隔離治療，應用大劑量抗生素或加用糖皮質激素治療，痊癒後改用其他治療甲亢方法。　　(2)白細胞減少 硫脲類抗甲狀腺藥物一般在應用後2—4周可出現白細胞減少，故開始治療時每2—3周查白細胞1次，減量和維持階段l一2個月查1次，如出現白細胞減少，應酌情減少抗甲狀腺藥物的用量，並加用維生素B4、鯊肝醇、利血生等升白細胞葯，必要時加服撲爾敏、強的松，也可考慮換用另外一種抗甲狀腺藥物。如經上述處理後，白細胞仍繼續下降，則要停葯觀察，必要時改用其他治療方法。　　(3)藥物性皮疹 皮疹大多輕微，僅個別可出現剝脫性皮炎，一般皮疹不需要減少或停用抗甲狀腺藥物，經加用適量抗過敏藥物，皮疹即可完全消退。效果不理想，可加用糖皮質激素。效果仍不理想者，可試用抗甲狀腺藥物的「脫敏療法」。如脫敏療法成功，可繼續採用抗甲狀腺藥物治療，如發生剝脫性皮炎，應立即停止使用抗甲狀腺藥物，並用抗生素預防感染，加強皮膚護理。 ．　　2．聯合其他藥物治療 　　(1)甲狀腺片 硫脲類抗甲狀腺藥物治療甲亢，部分患者甲狀腺較治療前反而增大，因為用藥後甲狀腺激素合成分泌減少，對垂體的負反饋作用減弱，垂體分泌7SH增加，刺激甲狀腺代償性增生，易導致甲減。故對甲狀腺腫大或嚴重突眼的甲亢患者，可適當減少他巴唑用量並加用甲狀腺片，20一60mg／d，分1—2次口服。最近有研究表明：加用甲狀腺素片可減少血清抗7SH受體(7RAb)的生成和減少甲亢複發的機會，提高抗甲狀腺藥物的遠期療效，使甲狀腺功能更穩定。 ．　　(2)心得安、利血平、心得安、利血平與硫脲類葯合用或單獨用於甲亢的治療，能較快地控制其兒茶酚胺增多引起的臨床癥狀，可縮短手術前準備時間，也可單獨用於不能耐受抗甲狀腺藥物的病人。但心得安不能降低末梢血中甲狀腺激素濃度，對突然的各種應激防護反應性差。　　3．放射性碘療法 甲狀腺具有高度選擇性攝取13『碘的能力，u『碘衰變力」『Xe時放射出95％的13射線，該射線能量低、射程短，僅數毫米(2—4mm)，基本上被甲狀腺組織吸收，使甲狀腺組織細胞產生炎症、萎縮，直至功能喪失，從而減少甲狀腺激素的形成而起治療作用。　　該治療方法適應於25歲以上，中度瀰漫性甲狀腺腫伴病情中等程度的病人；抗甲狀腺藥物治療效果欠佳，或對抗甲狀腺藥物過敏而不能繼續堅持治療的病人；甲亢伴惡性突眼者；自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤及甲亢手術後複發或存在手術禁忌症以及不願手術的病人。下列情況應慎用此法：年齡在25歲以下的成人及少年兒童；結節性甲狀腺腫伴甲亢的病人；有效半衰期<3天的甲亢病人；胸骨後甲狀腺腫；甲亢癥狀極嚴重的病人；甲亢伴紅細胞、血小板減少或白細胞過低<2．5X lo。／L。對於妊娠或哺乳期甲亢的病人、甲狀腺極度腫大伴明顯壓迫癥狀者、甲亢伴近期心肌梗死及嚴重肝、腎功能不全者則屬絕對的禁忌症。真3『碘的劑量一般採用估演算法，即觸診後將甲狀腺分為大、中、小3級，分別給予555、370MBg及180MBg的真3『碘，一次空腹I：I服。但由於個體對」『碘治療的敏感性不同，需依年齡、病程、病情及個人用藥情況等具體調整13『碘用量。Bockisch等利用96小時1次晚期吸」。碘攝取值和一個經驗常數，計算所需放射性13』碘活度。　　放射活度：2．46 X甲狀腺重量(g)X預期劑量(()Y)／96小時攝取(％)　　該方法大大避免臨床「超治」或「低治」現象，是當前劑量確定方法的重要進展。

　　4．手術治療 甲狀腺次全切除術也是目前治療甲狀腺功能亢進的一種常用而有效的方法，其治癒率為90％一95％。①繼發性甲亢或高功能腺瘤。②中度以上的原發性甲亢。③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨後甲狀腺並甲亢。④藥物治療後複發者。⑤妊娠早中期有上述指征者，也可考慮手術治療。甲狀腺功能亢進手術後複發率約4％一5％，大多發生在手術後2—5年內。對於複發患者，再手術難度大，多採用非手術治療，部分手術後患者可出現甲狀腺功能減退，可服用甲狀腺素片、優甲樂。　　八、中西醫結合治療　　中西醫結合治療常能發揮各自的優勢，取長補短，中醫藥治療在控制甲亢癥狀、減少西藥的副作用方面具有一定的作用，西藥在起效速度、恢復甲狀腺功能方面較具優勢。故許多學者認為，中西醫結合治療可減少西藥用量，降低西藥毒副作用，提高臨床療效，縮短療程，提高病人生存質量。如歐陽誠以「散癭祛亢湯」，具體藥物為柴胡、白芍、赤芍、香附、浙貝母各9g，生地、海藻、牡蠣各15g，玄參、夏枯草、昆布各12g，配合小劑量碘治療甲亢甲狀腺腫69例，經實驗室檢查，第1療程治癒65例(佔94．2％)，隨訪1．5—16年，無1例發生低甲和甲亢危象。王世義等也採用中藥配合西藥治療，取得較滿意的療效，其中藥基本方為：黃芪、當歸、柴胡、夏枯草、遠志、五味子各15g，龜板、黃葯子各20g,生牡蠣、山藥各25g，白朮、香附、半夏、石菖蒲各10g，黃連6g，再配合口服碘化鈉治療甲狀腺功能亢進伴甲狀腺腫大124例，治癒病人隨訪1年無複發，無甲低現象。 ．．　　[研究述評]　　(1)運用中醫藥治療甲亢有許多優勢，具有廣闊的前景。中醫藥在長期的臨床實踐中積累了豐富的治療甲狀腺功能亢進的經驗，尤其是近年來隨著對甲亢發病機制研究的進一步深入，佔全部甲亢症80％左右的Graves病是一種自身免疫性疾病，故運用中醫藥治療甲亢時重用具有調節人體免疫功能、糾正人體免疫功能障礙的藥物如黃芪、黃精、人蔘，常能在臨床上收到較滿意的療效。中醫藥能降低或消除西藥的一些毒副作用，提高臨床療效，減少用藥劑量，縮短療程，減少複發率，運用中醫藥治療甲亢具有廣闊的應用前景。 ，　　(2)運用中醫藥治療甲亢應該辨病與辨證相結合。運用中醫藥治療甲亢應該首先明確西醫病的診斷。近年來，越來越多的學者在臨床工作中發現一些含碘量高的藥物對甲狀腺腫確有療效，但該類藥物使絕大多數甲亢病人病情發生反跳並使甲亢病情難以控制。故對甲亢伴甲狀腺腫的病人一般不主張應用。如對甲狀腺腫大不做出西醫診斷而統統按中醫「癭證」進行治療，則易使病情加重。　　(3)中醫對該病的科研研究尚顯不足，目前許多學者開始對中醫進行病證結合研究，在科研實踐中摸索出了許多病證相結合的動物模型，建立了辨證論治客觀診斷依據，進行了病證結合客觀物質基礎的探索，使中醫的證型診斷建立在量化的基礎上。然目前有關甲狀腺功能亢進症的中醫病證結合動物模型尚屬空白，使中醫藥治療甲亢的動物實驗研究很難展開。臨床研究也僅限於小病例量的回顧性研究，還沒有開展大樣本量的前瞻陸研究。　　(4)對甲狀腺功能亢進症的治療，目前尚缺乏一種十分滿意的方法。中醫藥治療顯效慢，抗甲狀腺藥物治療、放射碘治療、手術治療都存在或副作用大，不得不停止用藥，或導致甲減需終生服用甲狀腺素，或遠期複發率高等弊端，因而加強對甲亢的研究，開發副作用少、遠期治癒率高、療程短的藥物仍是擺在廣大醫務工作者面前的一道難題。

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