【CLEAR柯麗爾每日一例】 血壓增高伴視物模糊、腎功能異常

中國人民解放軍總醫院 李 劍

病例介紹：

患者男性，28歲，主因「發現高血壓7年余」入院。患者7年前查體測血壓150/110 mm Hg，無不適癥狀，查血鉀3.4 mmol/L，雙側腎臟、腎上腺超聲未見異常，眼底檢查顯示：雙眼高血壓眼底改變I級，未治療，未監測血壓及血鉀。5年前患者複測血壓170/110 mm Hg，此後不規律服用硝苯地平緩釋片20 mg每日一次、卡托普利50 mg每日兩次治療，未監測血壓。

1個月前患者出現左眼視物模糊，在我院門診檢查眼底示「雙眼高血壓視乳頭病變Ⅲ期」，生化示：肌酐165.8 μmol/L，尿素氮6.86 mmol/L，血鉀3.21 mmol/L，雙側腎動脈超聲未見異常。頭顱MRI：腦內多發缺血。腎上腺CT平掃：左側腎上腺增生。門診給予琥珀酸美托洛爾47.5 mg每日一次、硝苯地平控釋片30 mg每日一次、螺內酯20 mg每日一次以及培哚普利4 mg每日一次治療。2天後複測血壓240/140 mm Hg，肌酐161.38 μmol/L，血鉀3.05 mmol/L。經急診靜脈給予烏拉地爾、硝酸異山梨醇酯注射液治療後，血壓降至160/110 mm Hg。口服降壓藥物調整為美托洛爾47.5 mg每日一次、硝苯地平控釋片30 mg每日兩次、特拉唑嗪2 mg每8小時一次，測血壓在170~220 mm Hg/110~130 mm Hg，為進一步診治收入院。

患者自起病以來，皮膚逐漸變黑，無明顯乏力、軟癱，無夜尿增多；無顏面變圓、皮膚紫紋；無發作性頭痛、心悸、面色蒼白或大汗。精神、食慾、睡眠可。體重變化不明顯。

既往史：無特殊。

家族史：父親有高血壓病史。

體格檢查：血壓240/160 mm Hg，身高170 cm，體重78 kg，BMI 27kg/m2。甲狀腺、心肺及腹部查體未見明顯異常。頸動脈、鎖骨下、腎動脈及股動脈區未聞及雜音。四肢肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血鉀 2.36~2.58 mmol/L， 肌酐 135.1~158.8 μmol/L。動脈血氣分析：PH 7.467，碳酸氫根31.8 mmol/L，BE 7.0。動態血壓監測 114~200 mm Hg/76~138 mm Hg。ACTH-皮質醇節律正常（表1）。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）化驗及功能試驗結果見表2。開博通試驗結果見表3。

表1. ACTH-皮質醇節律

表2. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）化驗及功能試驗結果

表3. 開博通試驗

甲狀腺、下肢動脈、腹主動脈、腎動脈及頸動脈超聲均未見明顯異常。

腹部超聲：左腎上部不均質回聲包塊，大小約4.1 cm×3.1 cm×3.9 cm，邊界尚清，形態欠規則，CDFI示其內可見血流信號，雙腎皮質回聲略增高，慢性腎實質損害不除外。脂肪肝。

心臟超聲：左室肥厚型非梗阻性心肌病，升主動脈擴張伴主動脈瓣返流（中度），左房擴大。

MRI示：左側腎臟上部見一32 mm×46 mm×38 mm大小異常信號，呈等T1稍長T2，DWI呈稍高信號，反相點陣圖像信號小片狀減低，動態增強動脈期輕度強化，門脈期及延遲期持續強化，輪廓清，有包膜，左側腎上腺體部增粗。

臨床診斷：

繼發性高血壓，腎素瘤可能性大。

診療經過：入院後先給予烏拉地爾靜脈輸注控制血壓，逐漸過渡至口服卡托普利、琥珀酸美托洛爾、鹽酸芬苄明、硝苯地平緩釋片聯合螺內酯降壓治療。血壓控制於安全範圍，血鉀恢復正常後全麻下行後腹腔鏡下左腎部分切除術，術中見左腎中上部腫瘤直徑約5 cm，並完整切除。

術後第2日血壓曾下降至110/70 mm Hg，此後逐漸升高，調整降壓藥物使血壓維持在140~160 mm Hg /80~100 mm Hg。複查腎素-血管緊張素-醛固酮水平，腎素水平明顯下降，對體位變化的生理反應恢復。

病理診斷：

左腎球旁體細胞瘤，4.5 cm×3 cm×3 cm，腫瘤局部緊鄰切緣。

最後診斷：

左腎腎素瘤

3個月後，隨訪患者無乏力，無夜尿增多或其他不適癥狀。用藥為酒石酸美托洛爾25 mg每日兩次、硝苯地平20 mg每日三次。血壓控制在130~140 mm Hg /80~90 mm Hg， 偶有升高，最高達150/100 mm Hg，肌酐180 μmol/L，血鉀未查。

討論：

腎素瘤是源於腎臟球旁細胞的腫瘤，分泌過量腎素並導致繼發性醛固酮增多症。對於年紀較輕、頑固性高血壓、低血鉀的患者應考慮該病可能。通過影像學檢查和內分泌功能檢查可診斷。鑒別診斷包括：原發性醛固酮增多症、腎動脈狹窄、惡性高血壓等。腎素瘤主要通過手術治療。高血壓是其突出表現，進展快，靶器官損害常見。實驗室檢查可見低血鉀、高腎素、高醛固酮血症。分側腎靜脈取血結合影像學檢查有助於定位。

臨床上，對於高血壓尤其是發病年齡早、嚴重及頑固性高血壓，有低血鉀疑似癥狀者均需篩查血鉀，並進行腎素-血管緊張素-醛固酮系統功能評價，完善相應的影像學檢查。及時發現和準確定位，及時治療有助於保護臟器功能。手術治療效果好。部分患者術後仍需降壓藥物治療。

該患者由於長期血壓控制較差，儘管確診並手術治療切除病灶，內分泌功能測定恢復正常，但是腎臟等重要臟器的功能恢復並不理想，損傷為不可逆的可能性大，提示該類患者及時確診具有重要意義。隨訪過程中需有效保護臟器功能，儘可能改善預後。

來源：病例來自北京醫學會內分泌協會青年委員會第一屆疑難病例討論