狂犬病預防那些事兒

看過《豪斯醫生》的同行們也許還記得在第一季，有一個病例就是狂犬病，表現為局部麻痹、畏光、方向障礙、妄想、鎮靜劑無效、恐水。學過傳染病學就知道這是典型的狂犬病，然而遺憾的是目前的醫學水平對已構成中樞神經系統（CNS）損傷的狂犬病束手無策。

言歸正傳，由於越來越多的人飼養寵物，所以臨床中經常會遇到被狗、貓、寵物鼠咬傷和抓傷的情況，多數情況下需要建議患者接種狂犬病疫苗，但患者會有很多的疑惑。今天就來聊一聊狂犬病預防常常被問到的問題。

什麼是狂犬病？為什麼被狗咬/抓傷後要接種疫苗？

狂犬病為病毒感染，主要累及野生動物和家畜，人類亦可受累，引起破壞性且幾乎皆為致死性腦炎，臨床表現為狂躁型（腦炎型）和麻痹型兩型。其致病原為狂犬病毒，外界生存能力不足，有獨特嗜神經性，似以中樞神經系統感染為其生存周期的必需部分。其傳播途徑主要通過瘋獸的咬傷，病毒一旦越過保護性上皮，即可利用逆行性軸漿轉運，由末梢神經到達 CNS。

從咬傷到發病，少則數日，多則1 年以上。這種延遲可能與病毒在外周組織特別是橫紋肌中的擴增有關，此後才能通過運動和感覺神經，到達 CNS。在這段延擱時間裡，病毒也能被宿主免疫機制所消滅。

正是這種延擱的存在，才有可能在患病動物咬傷後，進行接觸後預防性免疫處理。在傷後儘早開始規範的暴露後預防處置（包括正確處理傷口, 正確接種合格的狂犬病疫苗，視情況結合使用抗狂犬病被動免疫製劑）能有效的預防狂犬病的發生。

被貓咬傷也需要接種疫苗？

實際上，目前已知的狂犬病宿主有臭鼬、浣熊、赤狐、灰狐、蝙蝠、家犬、貓等，在歐美國家野生動物為主要宿主，其中蝙蝠狂犬病分布地域很廣。而在亞洲、非洲、拉美等很多地區是以家犬的獸疫保持下來的。有研究表明，幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病毒，但最主要的為犬科和貓科動物，以及某些嚙齒類動物和翼手類動物。

《狂犬病暴露預防處置工作規範（09 版）》明確指出狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織，皆應按規範進行處置。

「健康犬」是否傳播狂犬病毒？

關於健康犬能否傳播狂犬病，國際上至少已爭論了 50 多年。在多個研究中發現，外觀健康犬的腦組織中約 3.7%～17.9% 亦能檢測或分離到狂犬病毒。也就意味著健康犬也可能攜帶狂犬病毒。還有部分感染狂犬病病毒的犬類在尚未出現異常表現時唾液中就已含有病毒且具有傳染性。

2004 年世界衛生組織發布的狂犬病專家諮詢會技術報告稱，如果咬人的動物是寵物犬或貓，則應該對動物觀察 10 天，若傷人的犬或貓在暴露發生後至少 10 天保持健康，就可以終止人暴露後的預防處理措施。然而從咬傷到發病，短則數日，長則數年，因此 10 天的觀察期不一定適用，較為穩妥的方法依舊是在動物咬傷後及時進行全程暴露後接種。

被人咬傷是否危險？是否需要進行處理？

一般而言，健康人不會攜帶狂犬病毒，因此咬傷僅需要對傷口進行處理。狂犬病病人唾液中含有大量狂犬病毒，咬傷人之後可以導致狂犬病的傳播，因此被狂犬病人咬傷後應參照被狂犬咬傷的暴露處置規定進行預防處理。

皮膚被舔也需要接種疫苗？

先來看看受感染動物是如何傳播病毒的。前面提到狂犬病毒通過末梢神經以逆行性軸漿轉運到達 CNS。而在受感染的動物中，病毒還可以從大腦外向性轉運到神經支配豐富的部位（如涎腺、角膜、皮膚），以利於病毒的排放。如果被舔部位的皮膚是完整的，那麼上皮組織會幫助我們隔離病毒，這種情況下是不需要進行預防免疫的；反之，開放性創口或黏膜破損接觸涎液，則最好按規範進行接觸後預防。

疫苗會不會有什麼「副作用」？

有些患者常常會問到疫苗的「副作用」，並因為擔心「副作用」而不願意接種狂犬疫苗，這個時候該怎麼辦？綜合不同廠家的說明書，狂犬病疫苗大致存在以下不良反應：注射部位疼痛、紅斑、水腫、瘙癢、硬結、輕度發熱、寒戰關節痛等常見的局部和全身不良反應（常見的不良反應一般不需處理）；中度以上發熱、過敏反應罕見。針對暴露後免疫，由於狂犬病為致死性疾病，暴露後接種沒有禁忌證。

同時也補充了，急性發熱性疾病、妊娠可延遲進行預防或加強接種；對疫苗已知成分過敏者禁用。如發現接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續原有程序。所以，告知患者，權衡利弊，可以處理的不良反應 VS 致死性的狂犬病，想必大多數患者在詳細了解後都會知道該如何選擇。

傷口需不需要包紮？

如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露後時間間隔的基礎上區別對待。傷口輕微時，可不縫合，也可不包紮，可用透氣性敷料覆蓋創面。

傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創消毒後，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時後（不少於 2 小時）再行縫合和包紮；傷口深而大者應當放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出。

接種狂犬病疫苗期間是否可以按正常免疫程序接種其他疫苗？

目前研究未發現狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用會對免疫效果產生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。但要盡量規避接種反應的發生。如仍有疑慮，鑒於狂犬病的致死性，應優先接種狂犬病疫苗。

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編輯：張躍奇

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