糖尿病檢驗診斷進展和評價

上海第二醫科大學附屬瑞金醫院 上海市內分泌研究所 羅敏課前問答：下面關於血漿胰島素的說法中錯誤的是？A 正常值為5-20mmol/L，負荷後升高2-4倍　　B 能反映胰島素B細胞分泌功能 　　C 是否需要用胰島素治療的指標　　D 是糖尿病的診斷依據之一參考答案下面關於糖尿病流行病學的說法正確的是？A 已經成為發達國家繼心血管疾病和腫瘤之後的第3大非傳染病　　B 預計到2010年在發展中國家的患病率將上升200%　　C 糖尿病患者比非糖尿病患者在心血管疾病方面死亡率要高10倍　　D 糖尿病患者比非糖尿病患者患下肢潰瘍的幾率大20倍參考答案概況糖尿病的發病率：全世界約有12000萬糖尿病患者，我國約有2400萬糖尿病患者。我國糖尿病發病率的特點：患病率雖低，總患病數佔世界第二位，但趨勢逐年增高(約50%-75%未獲診斷)嚴重性：死亡率僅次於癌症、冠心病、高血壓「第四殺手」（表1）表1 糖尿病發病率年份範圍人數(萬人)發病率(%)1978年上海1011980年全國14省300總3203400.67412.531994年北京23.4已有慢性併發症 (視網膜病變16.6%，微量白蛋白尿21%)；已診斷者目前療效不理想，HbA1c評估：＜7%僅10%、7% ～ 9%佔40%、＞9%佔50%；慢性併發症發生率高；下肢神經病變38%，白內障44%；微量白蛋白尿33%；嚴重併發症0.2% ～ 7% (心肌梗塞、腦血管意外、腎衰、失明、截肢)。糖尿病的診斷和分型1、糖尿病的診斷標準 目前研究認為糖尿病是一種終身需要控制的慢性疾病疾病，而且其慢性併發症涉及腎臟、眼、心腦血管和神經系統，常導致腦卒中、心肌梗塞、下肢壞疽、腎功能衰竭和雙目失明。因此，糖尿病的診斷和分型至關重要。(1)早在1980年世界衛生組織(WHO)推薦由糖尿病專家委員會提出的糖尿病診斷標準如下：若有明顯糖尿病多飲、多食、多尿且體重減輕(即三多一少)時：①查空腹血糖(FBG)，如果大於7.8 mmol/L (140mg/dl)或口服糖耐量試驗(OGTT)中服藥後二h(2h PBG)大於11.1 mmol/L (200 mg/dl)即可診斷為糖尿病；若無明顯「三多一少」的癥狀，如果OGTT中服75克糖後1h、2h的血糖值均大於11.1 mmol/L也可診斷；②若空腹血糖值大於5.5 mmol/L (100 mg/dl)而小於7.8 mmol/L (140 mg/dl)或隨機測定或OGTT試驗中服糖後血糖值大於7.8 mmol/L (140 mg/dl)而小於11.1 mmol/L (200 mg/dl)，即可診斷為糖耐量減退或異常(IGT)；③如果FBG小於5.5 mmol/L (100 mg/dl)或OGTT中2h PBG小於7.8 mmol/L則暫時可排除患糖尿病。(2)1985年WHO再次提出了不同血樣的診斷標準。(3)糖尿病新的診斷標準：(1997.9. WHO公布)。1997年由美國糖尿病學會推薦的糖尿病新的診斷標準如下：如有明顯糖尿病的三多一少癥狀，當其隨機測定的血糖值大於11.1 mmol/L (200 mg/dl)；禁食8h後所測定的FBG大於7.0 mmol/L (126 mg/dl)；口服75克葡萄糖後(OGTT)，2h PBG大於11.1 mmol/L (200 mg/dl)（表2）。表2 糖尿病的診斷標準(按血糖值mmol/L)血樣診斷FBG(OGTT)2hPBG靜脈全血DM≥6.7(或)≥10.0IGT＜6.76.7～10.0N＜6.7＜6.7靜脈血漿DM≥7.8(或)≥11.1IGT＜7.87.8～11.1N＜7.8＜7.8毛細血管全血(one-touch)DM≥6.7(或)≥11.1IGT＜7.87.8～11.1N＜7.8＜7.8以上三條，單獨符合一條，均可作為診斷依據和標準，但要求在第一次測定後，隔一段日期，再用以上任一方法重複檢查，若結果仍符合診斷標準時，診斷即可確立。應注意，如果患者有明顯的三多一少癥狀，尿糖又強陽性(+++以上)，若FBG大於7.0 mmol/L或隨機血糖大於11.1 mmol/L。診斷就可確立，不需也不宜再做OGTT。如測定值在臨界水平，或重複測定不完全一致時，可同時參考一些附加因素，如糖尿病家族史、年齡、肥胖及伴隨疾病等。幾點說明：①FBG診斷標準從7.8降為7.0 mmol/L的理由之一為按流行病學研究表明，根據OGTT中2hPBG≥11.1 mmol/L作診斷標準，發現其中有30%以上的患者其FBG＜7.8 mol/L，即若按FBG＞7.8 mmol/L作為診斷標準，那麼，約有30%左右的患者將被漏診而延誤治療。而定為7.0 mmol/L則假陽性率或假陰性率均＜3%。理由之二，按最近在研究血糖水平與慢性血管併發症的關係時顯示當7.0≤FBG≤7.8時即已經損害了胰島素的快速相分泌，並且發生進行性大血管病變的危險性顯著增加，而FBG＞11.1 mmol/L是發生嚴重代謝異常和發生遠期併發症的閾值。②當FBG＜6.11 mmol/L (110 mg/dl)或OGTT中2hPBG＜7.7 mmol/L (140 mg/dl)暫可排除患糖尿病。③IGT的診斷標準為：6.11 mmol/L＜FBG＜7.0 mmol/L或OGTT中7.78 mmol/L＜2h PBG＜11.1 mmol/L。④妊娠糖尿病(GDM)的診斷標準與上述糖尿病的診斷標準相一致，即FBG≥7.0 mmol/L或OGTT中2h PBG≥11.1 mmol/L。⑤原先由美國糖尿病學會推薦的糖尿病治療中血糖控制的標準仍然不變，仍要求將FBG控制在6.67 mmol/L (120 mg/dl)以下，糖化血紅蛋白(HbA1c)在7%以下。2、糖尿病的分型 目前臨床所參照使用的糖尿病分型，是依據1979年由美國糖尿病資料組(NDDG)所提出的，WHO所公布的分型法。但是近20年來糖尿病的臨床和基礎研究都反映出，這種主要依據患者治療學特點而不是根據該病的特異性病因、致病機理、臨床表現和實驗室檢查指標所定的分型法，顯然存在許多不合理之處。為此，1996年12月9日至13日，在英國召開了WHO糖尿病及其併發症診斷標準及分型諮詢委員會會議，有19名糖尿病專家出席會議。經討論研究，由1996年12月向WHO提出下列糖尿病分型法。新分型法的要點和特點：取消原分型中胰島素依賴型(Ⅰ型或IDDM)和非胰島素依賴型(Ⅱ型或NIDDM)的提法和命名；新的分型法將糖尿病主要分為1型、2型(注意不再用原羅馬數字而是用阿拉伯數字來表示)、(病因較明確的)特殊類型和妊娠糖尿病(GDM)四類。糖耐量減低或異常(IGT)不作為一種糖尿病的類型，而作為糖尿病發展過程中的一個階段。刪除原先包括的所謂營養不良相關性糖尿病(MRDM)，以前的MRDM主要包括兩個亞型：一是蛋白質缺乏所致的(PDDM)和胰腺纖維鈣化糖尿病(FCPD)。取消的理由主要有：①地區性發病，例數少；②蛋白質缺乏是否可直接引起糖尿病，目前仍缺乏令人信服的證據等。(1)1型糖尿病 主要指由於胰島β細胞破壞而導致內生胰島素或C肽水平降低，臨床上易出現酮症酸中毒等特點，按病因和致病機理不同又可分為自身免疫性(按病程特點又可分為急性發病和成年發病進展緩慢性(LADA))和特發性(至今病因不明)二類亞型。前者，目前的主要實驗室診斷依據為患者血清中存在針對胰島細胞的自身抗體如谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體，胰島細胞抗體(ICA)、胰島細胞表面抗體(ICAS)、胰島素抗體(IAAS)和新近發現的酪氨酸磷酸酶抗體(IA2和IA2-β)等。(2)2型糖尿病 包括多基因遺傳背景下在多種環境因素作用下造成不同程度的胰島素分泌障礙和胰島素抵抗並存，病程進展緩慢或反覆加重，中晚期常伴有一種或多種慢性併發症，多數患者在早中期可用飲食控制和口服降糖葯控制血糖，但有很大一部分患者在中後期仍需給予外源性胰島素始能控制血糖。(3)特殊類型的糖尿病：即指目前已知明確病因，包括胰腺內外原因和繼發於其他疾病、藥物所引起的繼發性糖尿病。包括以下八類：①胰島β細胞遺傳性功能基因缺陷所致：目前已知有第12號染色體肝細胞核因子突變(HNF-1α)所致的MODY 3型；第7號染色體葡萄糖激酶(GCK)基因突變所致的MODY 2型；第20號染色體，肝細胞核因子(HNF-4α)突變所致的MODY 1型；線粒體DNA(mtDNA)突變所致；母系遺傳為主的和其他目前尚不清楚的基因異常所致的。②胰島素生物學作用有關基因缺陷所致的，如胰島素受體基因缺陷現知包括A型胰島素抵抗綜合症、Leprechaunism症、Rabsonmendenhall綜合征、脂肪萎縮性(Lipotrophic)糖尿病等。③其他胰腺疾患所致繼發性糖尿病：胰腺炎、胰腺創傷/胰腺切除術後、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色瘤、纖維鈣化性胰腺病等。④其他內分泌疾病所致繼發性糖尿病：如肢端肥大症、庫欣氏(Cushing"s)綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲亢、生長抑素(SS)瘤、分泌醛固酮的腫瘤等。⑤藥物和化學品所致糖尿病，如：煙草酸(Nicotinic acid)、糖皮質激素、甲狀腺激素、α和β-腎上腺能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、戊雙脒、滅鼠劑Vacor (N-3吡啶甲基N-P硝酸苯尿素)及α-干擾素等。⑥感染：如先天性風疹病毒感染、巨細胞病毒感染等。⑦免疫介導的非常見類型綜合征所致糖尿病，如胰島素自身免疫綜合征(血清中胰島素抗體陽性)、黑棘皮病Ⅱ型(血清中抗胰島素受體抗體陽性)、僵人("Stiff-man")綜合征(血清中GAD抗體陽性)、α-干擾素治療等。⑧其他遺傳性疾病伴糖尿病，如：down"s綜合征；Friedrich共濟失調；huntington舞蹈征；Klinefeltor綜合征；Lawrence Moon Beidel綜合征；肌強直性萎縮；卟啉症；Prader Willin綜合征；Turner綜合征；Wolfram"s綜合征等。(4)妊娠糖尿病(GDM)糖尿病實驗室診斷1、血漿葡萄糖測定 空腹(FBG)或餐後(PBG)。主要診斷依據：空腹：禁食＞9h。葡萄糖氧化酶法或鄰-甲苯胺法。參考正常範圍：3.9-5.6 (70-100)。(註：毛細血管血糖儀測定值較之空腹或餐後3h相仿，餐後1-2h略高5-10%。2、尿糖 ，即使血糖＞200ˉ分為四段尿或餐前、餐後測定法。受腎糖閥的影響，如腎小球硬化時GFR (11.1)尿糖仍可(-)，腎性糖尿(如范可尼氏綜合症、腎小管近端功能障礙、慢性腎衰、良性家族性腎性糖尿(男)、孕婦(50%)。3、口服糖耐量實驗(OGTT) 用於糖尿病可疑，未達診斷標準者。方法：過夜(禁食>9h)。空腹口服75g (原100g) 葡萄糖(表3)。表3 OGTT正常上限 mmol/L (mg/dl)靜脈血漿糖0h6.9(125)0.5h11.2(200)1h10.6(190)2h8.3(150)3h6.9(125)50歲以上每10歲增加0.06(1)0.6(10)0.6(10)0.3(5)0.3(5)評分10.50.5114、糖基血紅蛋白(hemoglobulin GHb)測定 血糖的監測指標，診斷的輔助指標，反映5-8周血糖水平。GHb是血中葡萄糖或磷酸葡萄糖等與血紅蛋白中2個β鏈的N-端氨基酸發生結合反應的產物，其主要成分為HbAIc(含葡萄糖)。正常時，占血紅蛋白總量的4～6%。5、血果糖胺(fructosamine)測定如同GHb，長期高血糖可使血中糖與蛋白質形成非酶促反應酮氨物之一-果糖胺，它反映2-4周血糖水平，正常參考值為1.56±0.64mmol/L。6、血清1,5-脫水山梨醇(1,5-anhydroglucital, 1,5-AG)測定 1,5-AG與葡萄糖結構類似，是體內最多的多元醇。1,5-AG與血糖，24h尿糖，果糖胺，HbAIc均呈明顯的負相關，糖尿病者明顯降低，且不受進食、年齡、性別等因素的影響，可作為糖尿病篩選，診斷和療效評估的指標，其正常值下限為13mg/L。7、胰島自身抗體測定 包括谷氨酸脫羧酶抗體(64K蛋白抗體)、胰島細胞抗體(ICA)、胰島細胞表面抗原抗體(ICSA)、胰島素抗體(IAA)。意義：自身免疫性糖尿病的診斷依據，IDDM的協助診斷、預報，一級親屬和高危人群的預防。方法：免疫組織化學法，ELISA、RIA等（1）GAD-Ab概述 谷氨酸脫羧酶（GAD）是催化谷氨酸脫羧轉化為γ-氨基丁酸（GABA）的限速酶，γ-氨基丁酸是廣泛存在於中樞性神經系統的抑制性神經遞質，而在胰島中可能起旁分泌和自分泌作用，參與β細胞的胰島素合成和分泌的調節。GAD存在於腦和胰島中，一般以腦作為提取、純化GAD的來源。1990年Beak-keskov首次提出在1-DM血清中存在GAD自身抗體（GAD-Ab），且認為GAD是1-DM自身免疫性胰島炎的關鍵靶抗原。1991年，PNAS上Karlsen A.E.發表分離和克隆人胰島細胞的GAD的cDNA和其一級結構。GAD有兩種異構體，依其分子量稱為GAD65和GAD67.分別由兩個基因所編碼，其一基因的cDNA長約2.0～2.2kb，編碼含585aa的GAD65,其二基因的cDNA編碼594肽的GAD67.二者具高度的同源性（65%），主要不同處在其N端，而抗原決定簇卻在C端。GAD在不同種屬間具有高度的同源性。人與大鼠、小鼠有95%序列相同，與非哺乳類有90%相同。在人的腦和胰島β細胞中只表達GAD65,因此1-DM者血清中僅發現針對GAD65的自身免疫性抗體。GAD的生化 分子量約為64.8Kd，等電點（PI）為6.4、6.7和7.1.GAD-Ab的測定方法1990Baskkeskov. S.放射免疫沉澱法1992Rowley M.J.放免法（RIA）1992Deaizpurrua H.J.酶免法（EIA）1993Richter W免疫熒光法（RFA）1994Kawasaki E酶免吸附法（ELISA）1994Petersen J.S.放射配體法（RLA）GAD-Ab與1-DM 按1997年7月，ADA推薦的DM的新分類法，1-DM中絕大多數由免疫介導的胰島細胞損傷，Ins分泌缺陷所致。病程與GAD-Ab：出現早（臨床前期），持續時間長（表4）；發病年齡與GAD-Ab（表5）。表4 病程與GAD-Ab發病階段陽性率（%）臨床發病前及發病早期43-80，最高可達96（一級親屬9.5，對照1.5-2.5）診斷3～5年後檢出率變化不大（而ICA顯著↓）診斷10年後54（ICA僅為20%）表5 發病年齡與GAD-Ab年齡自身免疫抗體陽性率聯合檢測GADAb意義0～9歲IAA、ICA＞GAD-Ab—10～20歲IAA↓、ICA、GAD-Ab↑＋6%20～IAA↓↓、ICA↓、GAD-Ab—＋20%小結：＜10歲，IAA＋ICA；10～40歲，ICA＋GAD-Ab（ICA與GAD-Ab水平成正相關）；性別與GAD-Ab陽性率和滴度水平：F＞M GAD與GAD-Ab的臨床意義 GAD可能是1-DM引起自身免疫反應的起始靶抗原。雖然，自身反應性針對β細胞特異性T細胞很可能是1-DM的主要致病因素，但目前尚不能排除GAD—GAD-Ab所引起的體液免疫反應的致病因素。實驗研究表明：靜脈或胸腺注射GAD65於NOD小鼠可降低T細胞對GAD的增殖反應，即引起特異性免疫耐受，（主要是T細胞（Th1）介導的免疫耐受），可預防自身免疫性胰島素和1-DM的發生。 GAD-Ab檢測的臨床意義 用於DM的分類，1-DM的診斷及鑒別診斷。正如前述，在針對β細胞的自身抗體中，GAD-Ab最具特異性，是胰島細胞自身免疫反應的特異性標誌。而且，與其他自身抗體相比，它明顯具有出現早、持續時間長、靈敏度高、特異性好的特點，並且，隨著測定方法的不斷更新換代，測定十分簡單、費用較低、重複性佳、易於標準化、自動化，適用於臨床應用，尤其是大規模人群篩查的理想指標。展望：進一步改進藥盒，使價格適應中國國情；單獨或聯合測定對1-DM的預測價值：資料表明，在對2805例兒童中隨訪11.5年，單獨GAD-Ab或GAD-Ab＋ICA聯合檢測對預測1-DM的靈敏度和特異性（表6）表6 單獨GAD-Ab或GAD-Ab＋ICA聯合檢測對預測1-DM的靈敏度和特異性指標靈敏度特異性（發生1-DM的可能性）GAD-Ab (+)71%GAD-Ab (+) ＋ICA (+)57%67%ICA (+)50%ICA (-) ＋GAD-Ab (-)不會發生1-DM（可靠性99.89%）小結：對預測和診斷1-DM，GAD-Ab測定靈敏度高，但若同時測定ICA可進一步提高特異性或準確性。GAD-Ab測定對LADA的鑒別診斷具有決定性意義，其靈敏度為76%，特異性68%，其特異性優於ICA。（2）IA2、IA2β與1-DM概述1974ICAs多克隆、抗原性質？1990GAD-Ab1994IA2（ICA-512）1997IA2βIA2、IA2β的結構與功能：生化：均為1型跨膜糖蛋白，屬受體型蛋白酪氨酸磷酸酶超家族新成員。分子量IA2為106kDa，IA2β為108kDa。IA2基因位於2q35，IA2β位於7q36。均有一胞外結構域，單一跨膜結構域和胞內結構域所組成，兩者高度同源，全長有42%，胞內結構域有74%的同源性。在胞外結構域均含有一富含半胱氨酸區，胞內結構域均含有具蛋白酪氨酸磷酸酶活性的序列。IA2-cDNA全長3.6kb，與ICA-512（Rabin）cDNA序列幾乎完全一致，ICA-512基因僅編碼548aa，被認為是IA2的一個片段。另從人胰島cDNA文庫中篩查到另一個蛋白，稱Phogrin（phosphatase homologue in granules of insulinoma胰島素瘤顆粒中磷酸化酶類似物），其基因全長約4.7kb，編碼1015aa，分子量在111KDa。它與來自人胎腦的IA2β有90%的一致性。早先發現的1-DM血清中有，針對胰島胰酶消化後分子量為40KDa和37KDa抗原片段的抗體。現認為Phogrin為此40KDa和37KDa兩者的前體物。分布：IA2、IA2β主要存在於胰腺α、β、δ細胞、垂體、腦、腎上腺髓質等組織。生理意義：至今未明，可能與分泌顆粒的胞吐及跨膜信號傳導的調節有關。IA2、IA2β與1-DM：目前認為約50%以上新診斷的1-DM患者血清中存在針對IA2或IA2β的自身抗體。與IAA、GADAb、ICA、ICAS一樣均為1-DM的自身抗體。因其與ICA有交叉抑制活性，故認為可能是ICA的自身靶抗原之一，即IA2β或IA2自身抗體可能為ICA多克隆抗體的組成成份。IA2、IA2β有共同抗原表位，均位於胞內結構域，即羧基端。各自還有特異性的抗原決定簇。因此，1-DM患者血清中存在的自身抗體對IA2或IA2β存在明顯的免疫異質性。IA2、IA2β致1-DM的可能機理：實驗發現，IA2可強烈刺激體外培養的1-DM初診患者或高危人群的外周血單核細胞的增殖反應。此外，IA2可能通過分子模擬機制，激活針對β細胞DR抗原的T細胞，引起針對β細胞的細胞介導的自身免疫反應，最終導致1-DM。總之，目前在1-DM自身免疫致病機理中，ICA、GAD-Ab、IA2和IA2β等自身抗體究竟是起始發作用（因）還是T細胞介導的自身免疫性β細胞破壞後，釋放出自身抗原而繼發產生這些自身抗體（果和標誌），還是兩者兼而有之，尚待進一步明確。IA2、IA2β抗體測定及其臨床意義(表7)。表7 IA2、IA2β抗體測定及其臨床意義陽性率新診1-DM60～80%1-DM早期40～60%健康對照1%影響IA2、IA2β陽性率的因素：研究發現，IA2-Ab與IA2β-Ab水平顯著相關：一般，IA2β-Ab陽性者，IA2-Ab也呈陽性（符合率98%），而IA2-Ab陽性者，卻不一定IA2β也呈陽性，在新診1-DM患者或糖尿病早期血清中有10%IA2β呈陰形。因此，IA2β與自身抗體反應性可能是由其分子內與IA2高度同源的序列所引起。患者年齡的影響：IA2-Ab陽性率在＜15歲的新診1-DM者中最高。後隨年齡增加而漸下降，其出現率與GAD-Ab、性別、種族無關； 遺傳因素：男性1-DM患者其子女的IA2-Ab陽性率高於女性患者的子女。在ICAs陽性一級親屬中，IA2-Ab的出現晚於GAD-Ab，但其出現預示近期可能發病，而抗體水平與疾病進展速度無關。病程中改變：DM臨床起病後，IA2-Ab水平較GAD-Ab下降快，因此，長期患者其IA2-Ab檢出率下降。檢測方法：①酶聯免疫吸附法（ELISA），靈敏度較低；②放射配體分析法（RLA），需血量少（7ul），靈敏度高，可半自動，快速，適於大規模篩查IA2-Ab、IA2β-Ab檢測的臨床意義：預測1-DM發病及確定高危者：ICAs雖檢測靈敏度高，但需用人胰腺切片作免疫組化，半定量測定，費時、應用受限，IAA在1-DM前期，陽性率較低，GAD-Ab靈敏度、特異性、陽性持續時間較長，但可同時出現於多種神經系統及自身免疫性疾病，如Stiff-man綜合征、不伴1-DM的自身免疫性多內分泌腺體綜合征及Graves"病等。而IA2-Ab對1-DM特異性強，在新診及早期1-DM中陽性率高，在其一級親屬中該抗體陽性的預測1-DM發病的準確性可達75%。近年研究表明：1-DM患者的一級親屬的發病危險度與其外周血中針對胰島β細胞的自身抗體的種類數較之某一自身抗體的水平的關係更密切、更重要。如98%的新診1-DM患者血清中至少存在IA2-Ab、GAD-Ab或IAA中一種抗體，80%存在兩種以上。而健康對照組無一例存在兩種以上抗體，而三種均陰性者的1-DM患者一級親屬其五年發病危險性小於5%，僅一種陽性者其發病危險性上升至15%，二種陽性者為44%，三種陽性幾乎為100%。妊娠DM患者產後兩年內，發生1-DM的危險性也隨著抗體種數增加而增加。因此，目前的趨勢是GAD-Ab、IA2-Ab和ICA聯合檢測，以提高預測的準確性和靈敏度。採用IA2＋GAD-Ab聯合一步檢測法可完全替代ICAs，且具簡便、快速、價低、重複性好、取樣少（毛細血管血）、特異性及靈敏度均高等優點。DM的分型：IA2如同GAD-Ab在1-DM中陽性率高，而在2-DM中低（約2%），同樣可作為1-DM（LADA）的鑒別診斷依據和自身免疫性胰島素的標誌。但在LADA中，其陽性率（約6～12%）顯著低於GAD-Ab，故診斷LADA不如GAD-Ab。1-DM早期的防治：如同GAD，在1-DM的發病前期（亞臨床期）和早期，及時給予IA2或IA2β，可誘導特異性免疫耐受，防止1-DM發生和β細胞進一步免疫損傷，從而預防、推遲或減輕1-DM的發生、發展。8、血清胰島素及C肽測定 RIA法。空腹和餐後血清胰島素或C肽測定（表8）。胰島素(C肽)釋放實驗意義：反映胰島素儲備和反應能力，根據血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗。表8 胰島素及C肽釋放試驗的參考值空腹1h2h3h胰島素14.0±8.775.8±43.858.2±38.122.4±20.6C肽0.40±0.201.68±0.981.22±0.830.65±0.429、糖尿病慢性併發症的有關檢查：尿微量蛋白測定。思考胰島素的靶組織對胰島素的反應性降低，其中，抵抗的主要部位是在？A 骨骼肌　　B 肝臟　　C 脂肪組織　　D 胃腸道答案如何治療血脂異常的糖尿病患者如何治療血脂異常的糖尿病患者
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