急診高血壓怎麼辦？專家共識告訴您！

急診高血壓是指在急診科就診的由於血壓急性升高伴或不伴靶器官功能損害的一組臨床綜合征。我們之前介紹過的高血壓急症和高血壓亞急症，就涵蓋在急診高血壓中。中國醫師協會急診醫師分會、中國高血壓聯盟於2018年1月，發布了《中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）》，這是在2010年版的基礎上，參考國內外相關指南及共識，並在近年來發表的相關臨床試驗結果基礎上，結合國內臨床實際情況進行的修訂，旨在幫助醫師對高血壓急症建立合理的綜合處理模式以及制定不同受損器官的降壓策略。急診高血壓治療原則流程圖

治療基本原則

在遇到血壓顯著升高的患者時，首先並不是盲目給予降壓處理，而是通過病史採集、體格檢查以及必要的實驗室檢查對患者進行評估，查找引起患者血壓急性升高的臨床情況和誘因，評估患者是否有靶器官損害、損害的部位以及程度。初步診斷為高血壓急症的患者應及時給予緊急而有效的降壓治療，給予靜脈降壓藥物，根據臨床情況選擇單葯或聯合使用，以預防或減輕靶器官的進一步損害，同時去除引起血壓急性升高的可逆臨床情況或誘因，在短時間內使病情緩解，預防進行性或不可逆性靶器官損耗，降低患者病死率。降壓應遵循迅速平穩降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物的原則。

高血壓急症相關疾病的治療

急性主動脈夾層

1.在保證臟器足夠關注的前提下，迅速將主動脈夾層患者血壓降低並維持SBP 100~120mm Hg，心率控制在≤60次/min。

2.藥物推薦β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫?控制心室率，可聯合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標。

急性缺血性腦卒中

1.急性缺血性卒中準備溶栓者或給予其他急性再灌注干預措施時，則需要靜脈降壓藥物，將SBP將至180mm Hg，DBP將至110mm Hg以下。不準備溶栓的急性缺血性卒中24h內的降壓治療則需要謹慎。

2.而對於大面積腦梗死患者也需要行血管壓控，管控目標應估計顱腦外科手術；部分顱骨切除減壓術前，管控目標≤180/100mm Hg；術後8h內，管控目標SBP為140~160mm Hg。

3.降壓藥物可選擇靜脈注射拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。

急性出血性腦卒中

1.對於SBP 150~220mm Hg且沒有急性降壓治療禁忌的腦出血患者，急性期降低SBP到140mm Hg是安全的。對於SBP＞220mm Hg的腦出血患者，持續靜脈注射降壓藥物進行強化降壓，同時嚴密監測血壓可能是比較合理的措施。

2.降壓藥物可選擇快速降壓、平穩可控且不增加顱內壓的藥物，如烏拉地爾，拉貝洛爾等。

高血壓腦病

高血壓腦病處理關鍵是降低血壓同時保證腦灌注，盡量減少對顱內壓的影響，在治療的同時兼顧減輕腦水腫、降低顱內壓。高血壓腦病降壓治療以靜脈給葯為主，首選拉貝羅爾、烏拉地爾或尼卡地平。顱內壓明顯升高可用甘露醇、利尿劑；合併抽搐患者需同時給予抗驚厥藥物。

蛛網膜下腔出血（SAH）

1.SAH尚無最佳的血壓控制目標值，參考患者發病前的基礎血壓來修正目標值，高於基礎血壓的20%左右，避免低血壓。動脈瘤處理前將SBP控制在140~160mm Hg是合理的。

2.尼卡地平、烏拉地爾等可以用於動脈瘤性SAH後急性血壓控制。

急性心力衰竭

1.高血壓急性引起急性心力衰竭，常表現為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。早期數小時應迅速降壓，降壓幅度在25%以內，推薦血管擴張劑聯合利尿劑治療。

2.藥物推薦硝酸酯類，硝普鈉、烏拉地爾。

急性冠脈綜合征（ACS）

1.對於一般ACS患者，治療目標建議＜130/80 mm Hg，DBP＞60mm Hg，MAP降至60~100mm Hg，遵循高血壓急症的總體降壓節奏。需個體化制定降壓目標值，尤其老年人群體。

2.藥物推薦首選硝酸酯類和硝酸甘油，可聯合應用β受體阻滯劑。

圍手術期高血壓

1.年齡≥60歲的圍手術期高血壓患者，血壓控制目標＜150/90mm Hg；年齡＜90歲的圍手術期高血壓患者，血壓控制目標＜140/90mm Hg。糖尿病和慢性腎病圍手術期高血壓患者，血壓控制目標＜140/90 mm Hg。術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%。

2.藥物推薦短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等。

嗜鉻細胞瘤

1.嗜鉻細胞瘤降壓和術前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可首選硝普鈉，如果存在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑的基礎上加用β受體阻滯劑。

子癇前期及子癇的管理

1.子癇前期患者，需要降低血壓≤160/110mm Hg。孕婦並發器官功能損傷，則血壓應控制在＜140/90mm Hg，不可低於130/80mm Hg。

2.首先拉貝洛爾、肼屈嗪。

參考資料：

1. 中國醫師協會急診醫師分會, 中國高血壓聯盟, 北京高血壓防治協會. 中國急診高血壓診療專家共識（2017版）, 中國急救醫學.2018.38(1):1-13.