學思堂病例之5—隱匿的糖尿病酮症酸中毒

經歷近期的急診門診值班，越發感到很多疾病很不典型，如果不認真問病史，根據線索進行排查，極易漏診。下面的一例糖尿病酮症酸中毒就險些讓我上當。

這是一位57歲的女性，因「咽痛伴發熱2天」來診。患者2天前受涼後出現咽痛，伴發熱，體溫在37.8攝氏度左右，無咳嗽咳痰，在家服用泰諾等感冒藥物，效果欠佳，遂來診。患者既往無糖尿病，高血壓，冠心病等基礎疾病。無手術及外傷史。無藥物過敏史。查體：BP116/70mmHg，神志清，呼吸平穩，口唇無紫紺，咽部充血明顯，雙側扁桃體I°腫大，無化膿。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗糙，未及乾濕啰音。HR76bpm，心律齊，未及雜音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。

當詢問病史，體格檢查結束後，我正在簡要記錄患者信息。患者可能是急性上呼吸道感染，急性扁桃體炎，囑患者查血常規，C反應蛋白。此時，患者出現嘔吐，呈胃內容物，無嘔血，病情如險情啊，我立即意識到病情不會那麼簡單。追問病史，患者近兩天無不潔飲食，無腹痛，腹瀉等癥狀。因為患者發熱，我追問患者有無尿痛，尿急等，患者無意中說到近2個月小便量比以前多，但沒有尿痛癥狀。莫非患者有糖尿病？再問有無消瘦病史，患者略作思考後說：「兩個月下來，估計瘦5斤左右吧。」在詢問病史過程中，我的腦海里開始迅速將患者此次來診的關鍵詞—-「發熱，咽痛，嘔吐，多尿，消瘦」拼湊在一起，不禁思考：患者也許已患有糖尿病，此次上呼吸道感染應該是明確的。想到此，我便開出了查血糖的單子，同時向患者及其家屬解釋：「因為患者小便量比以前多，現在發熱，再查個小便吧。」便同時將急診尿常規開出。

大約15min後，患者的檢查結果出來了。血常規：WBC12.3×10⁹/l.N89.2%。C反應蛋白32mg/l.當我看到血糖和尿常規結果，不禁大吃一驚。原來患者血糖高達29.43mmol/l.尿常規提示：尿糖（4+），尿酮（3+）。原來患者嘔吐竟然是「糖尿病酮症酸中毒」在作怪。接下來我立即向患者家屬交代病情，並迅速將患者送往搶救室進行緊急處理。後來經血氣分析亦驗證了診斷。在我下班時，去搶救室看望該患者，此時她的血糖已經降至10.1mmol/l，再無嘔吐癥狀，經過抗感染、補液等治療後體溫在37.0攝氏度左右。患者的丈夫比較感激，不住地後悔忽略了其愛人消瘦、多尿的異常情況。此時，搶救室醫生已經幫助其聯繫好內分泌科住院床位。但願患者住院後可以更好地控制自己的血糖水平並更好地預防糖尿病併發症。

體會：

1.該患者最終診斷明確，在很短的時間內沒有漏診，我內心感到欣慰之餘，不禁思考：糖尿病酮症酸中毒和上呼吸道感染相差何其之遠？而在該患者身上確有密切聯繫。患者平時有多尿，消瘦等癥狀，沒有注意對血糖的監測，所以在起初詢問病史時沒有提供糖尿病的既往史，這為診斷增加了難度。

2.注意患者病程中的每一個癥狀，當不能用「一元論」解釋時，就要想到其他診斷，並想到兩個診斷之間的聯繫。在詢問病史中，患者的嘔吐引起了我的重視，並再次排查有無其他情況。上呼吸道感染這一誘因引起的臨床表現，恰恰掩蓋了患者酮症酸中毒的表現。如果沒有想到查血糖和尿常規，那麼勢必漏診，將為後續的治療帶來不必要的麻煩。

3.深夜來診的患者，往往是「善者不來，來者不善」。不能被患者的表面癥狀所蒙蔽。《內科學》糖尿病酮症酸中毒這一節中有句話：部分患者以DKA為首發表現而就診，易誤診。親歷該病例後，我再次仔細揣摩這句話，確有深意啊。

4.注重對患者既往史的挖掘。無獨有偶，前幾天接診一位頭暈，嘔吐的63歲男性患者，查頭顱CT提示無異常。患者既往有糖尿病病史，後來的血糖和尿常規、血氣分析均支持糖尿病酮症酸中毒。如履薄冰，如臨深淵。每當看到其他同仁診斷出不典型病例，總是很佩服。但臨淵羨魚，不如退而結網。當你具有了一定的知識儲備後，你也許會發現：診斷不典型疾病，原來我也可以！