BMJ綜述：肝硬化肝性腦病（二）

接上篇：BMJ綜述：肝硬化肝性腦病（一）

輔助檢查

針對所有診斷為肝性腦病的患者都應考慮進行計算機斷層掃描或磁共振成像，以排除其他診斷，如顱內出血或佔位性病變。磁共振成像顯示基底神經節的信號增強提示進行門體分流術。人們已經開始經驗性地使用正電子發射斷層掃描，其也起到一定的作用，但尚未明確定義。

腦電圖用於研究癲癇發作，如果懷疑存在亞臨床癲癇，應考慮進行腦電圖掃描。顯性肝性腦病患者可能呈現三相波形式的特徵性變化，隱性肝性腦病可能顯示更多的輕微跡象。腦電圖可與神經心理學評估一起使用以幫助診斷隱性肝性腦病。然而，檢查結果往往是非特異性的，可能受代謝和藥物因素的影響。

肝性腦病的管理

肝性腦病的管理取決於其類型和嚴重度。許多隱性肝性腦病患者可能不需要治療，除非其病情對生活質量產生了不良影響。適當的治療可以減少顯性肝性腦病的發作，進一步防止病情惡化。

許多急性肝性腦病患者將出現潛在的藥物誘發癥狀，如消化道出血、感染、利尿劑過量或使用鎮靜藥物。肝性腦病管理的第一階段是解決上述問題，即停用誘發藥物，治療感染等。然而，相當比例的患者沒有明確的原因。

所有肝性腦病患者都應盡量停止駕駛，並應向司機及車輛牌照管理局（DVLA）報告病情。有研究表明，即便是隱性肝性腦病患者，也易發生道路交通事故。未向DVLA報告肝性腦病病情的患者可能會導致罰款。

營養

一直以來，醫生建議肝性腦病患者控制蛋白質飲食，因為減少蛋白質可降低腸道氨的產出。但一項小型隨機試驗表明，正常蛋白飲食是安全的，而蛋白質營養不良可能導致肌無力，進而導致病情的惡化。因此，國際肝病與氮代謝學會推薦每天分散攝入1.2-1.5g/kg蛋白質。如果患者無法實現膳食目標，應考慮鼻飼管。

非吸收性雙糖和益生菌

乳果糖是一種非吸收性雙糖，在結腸內代謝為乳酸和乙酸，可降低pH值並促進氨的排泄以及腸道細菌代謝中氨的利用率。儘管一項Cochrane綜述未發現乳果糖應用對急性肝性腦病的相關轉歸存在顯著差異，一項設計優良的隨機對照試驗支持乳果糖在肝性腦病二級預防的使用。EASL-AASLD指南推薦乳果糖作為治療顯性肝性腦病發作的一線藥物，隨後繼續預防進一步的發作。患者應採取25ml乳果糖，每日兩次。乳糖醇是一種替代選擇，一項納入四項小型試驗的meta分析表明，相比於乳果糖，乳糖醇耐受性更好，但該meta分析的證據質量較差。

一項納入六項隨機對照試驗的meta分析顯示，益生菌治療可改善顯性肝性腦病癥狀。益生菌可通過酸奶飲料或片劑藥物管理，通常包含鼠李糖乳桿菌和布拉氏酵母菌。一項納入了七項試驗的Cochrane綜述顯示，因為方法問題，沒有足夠的證據支持益生菌的常規使用。

聚乙二醇是一種通便藥物，理論上可減少產氨菌的數量。近期一項設計優良的隨機對照研究顯示，在緩解肝性腦病癥狀及減少住院天數方面，聚乙二醇被證明與乳果糖同樣有效，甚至優於乳果糖的療效。然而，在推薦其優於乳果糖常規使用之前，還需要更多的數據。

新黴素和利福昔明

近幾十年來的治療進展得益於口服抗生素調節腸道菌群，從而減少氨的產出。新黴素是一種吸收率較低的氨基糖苷類抗生素，並作為谷氨醯胺酶抑製劑在腸道達到最高濃度。新黴素是首個廣泛用於肝性腦病的抗生素劑，與新葯相比其存在顯著的不良反應，這阻礙了其使用。

利福昔明是一種源自利福黴素的半合成抗生素。近期，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）基於一項設計精良的隨機對照試驗的證據推薦利福昔明作為肝性腦病發作的預防治療。針對服用乳果糖尚存在再次發作的顯性肝性腦病患者，NICE與EASL-AASLD指南均推薦利福昔明作為二級預防治療。目前尚沒有關於利福昔明單獨治療的證據。

難治性肝性腦病的治療方法

對最優藥物治療（如乳果糖和利福昔明）無應答的肝性腦病患者，可考慮經皮肝內門體分流術。兩項回顧性研究的證據表明，門體分流術可降低患者入院率，提高患者生存率，但會出現不良反應如胃食管靜脈曲張、腹水及造影劑腎病導致的腎功能不全。

所有出現肝性腦病的適合患者都應考慮肝移植，並與肝移植中心進行商討。如果患者在過去六個月內兩次因肝性腦病入院，不存在可能妨礙手術的合併症，其可以考慮進行肝移植。酒精性肝病患者必須戒煙，並簽署協議表示繼續戒煙的意願。

肝性腦病和臨終護理

對於那些不適合肝移植的患者來說，尤其是難治性肝性腦病患者，入院次數越來越多，臨床醫生認識到可能需要轉換護理重點尤為必要。與患者、家屬及看顧者進行討論非常重要，告知他們什麼是肝性腦病、肝性腦病的原因，尤其是肝性腦病的影響。面對肝硬化背景下的臨床惡化，臨床醫生可能會詢問自己，「如果這名患者活不過12個月，我會不會感到驚訝？」如果答案是否定的，那麼可以考慮將患者放置於臨終生命登記處，並告知他/她的全科醫生及社區姑息治療團隊。

「Amber護理措施」是一套基於證據的干預措施，為臨床醫生提供了一個框架，以確保其採取正確的護理措施。護理的重點為保持患者的舒適、願望及尊嚴，為家庭和看顧者提供支持，並試圖避免入院。護理人員應了解肝性腦病的原因及如何預防，如通過預防便秘和避免使用鎮靜劑。如果患者發生便秘，應考慮增加瀉藥劑量。如果仍不能改善便秘，護理人員應學習如何管理磷酸鹽灌腸或尋求社區護士的幫助。針對希望家庭護理的患者，當他們進入到疾病死亡階段，應充分告知他們的看顧者與初級護理團隊並提供書面信息教授他們如何應對終末期疾病如食管靜脈曲張破裂出血、腹水、加重肝性腦病與膿毒症等併發症。此階段的主要目的是減少患者的痛苦，因此可給予阿片類藥物，苯二氮?類藥物，適當情況下可考慮其他鎮靜藥物。

編譯自：Hepatic encephalopathy due to liver cirrhosis.BMJ.2015.

醫脈通編譯，轉載請註明出處。