食道癌的放射治療

食管癌的放射治療 食管癌病人就診時絕大多數為中晚期，很多無法手術治療。放射治療損傷小，受食管周圍重要臟器和組織的限制較少，適用範圍寬，不能手術者多數仍可進行放射治療，而且很多情況下手術需配合術前或術後放療，因此放射治療是食管癌的主要治療手段之一，約80%的食管癌患者需採用放射治療。食管癌放射治療按治療目的可分為根治性放療和姑息性放療，按治療方式可分為體外照射和腔內照射，按是否與手術配合可分為單純放療和綜合治療(術前或術後放療)。

　　(1)適應證與禁忌證：根治性放療是期望癌腫能得到根治，患者可能獲得長期生存者。姑息性放療僅希望通過治療能減輕患者痛苦，主要是緩解吞咽困難，並延長患者生存時間。

　　①根治性放療適應證：一般情況較好，病變短於7cm，無明顯腫瘤外侵，食管無嚴重狹窄(能進半流質)。X光片上無明顯穿孔徵象(大的潰瘍龕影或尖刺)，無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結轉移等。

　　②姑息性放療適應證：一般情況尚可，仍能進半流質或流質飲食，X光片未顯示穿孔。

　　③放射治療禁忌證：一般情況很差或惡病質者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘺管者;已有遠處轉移者。

　　患者採用根治性放療或姑息性放療，主要由腫瘤分期、患者體質狀況等因素決定。而且二者的關係是相對的，常根據治療中病情的演變而調整。某些禁忌證也是相對的，如食管氣管瘺患者在行胃造瘺或修補術病情穩定後，應爭取給予姑息性放射治療，個別仍有治癒的機會。

　　(2)放射治療技術：

　　①體外放療：A.放射源的選擇主要採用60Go-γ射線或4～10MeV高能X射線，對於體厚者可採用更高能量X射線照射。B.照射範圍和照射野的布置：放射治療的照射靶區必須包括腫瘤原發灶、周圍可能存在的亞臨床病灶和區域淋巴結，並使整個靶區得到高劑量均勻照射，同時必須保護周圍重要臟器和組織，避免嚴重併發症發生。食管癌照射野的長度一般在X線片病變兩端上下各放3cm，如X線片上病變顯示不清者可適當把照射野放長一些。照射野的寬度通常為5～6cm，包括食管病變及其外侵部位和臨近食管旁的淋巴結。

　　食管癌照射野的布置主要有以下三種：

　　A.前後二野垂直照射法，其優點是準確可靠，但脊髓受量與食管劑量相同，主要用於術前放療或姑息放療，而不作根治性放療用，因為高劑量照射發生放射性脊髓炎的可能性較大。

　　B.三野照射，即前一垂直野，後背兩斜野照射。斜野角度大於50度時，脊髓處於50%～55%劑量曲線範圍內，在根治劑量60～70Gy放療時，脊髓劑量在其耐受量40Gy以下，肺組織受量和被照射的體積均在允許範圍內。該布野方式目前被認為是最合理的，廣泛應用於胸中下段食管癌的放射治療。

　　C.二前斜野，主要用於頸段和胸腔入口水平的食管癌。左右兩個斜野，其夾角為100～120度，應用15度或30度楔形板，厚端向頭、尖端向足，以補償因身體輪廓上高下低而導致的劑量不均勻，使照射野上下劑量均勻，該法使脊髓量控制在60%等劑量曲線之內，而不超過其耐受劑量40Gy。照射野的設置均應通過模擬定位機定位和治療計劃系統計算，以保證腫瘤得到高劑量照射，而脊髓等周圍重要器官所受劑量在耐受範圍內。

　　食管癌放射治療的最佳劑量目前的意見仍不一致，但多數學者認為食管鱗癌常規分割照射的根治劑量以60～70Gy/6～7周為宜，過高劑量照射並不能提高療效，而併發症的發生則明顯增加。姑息治療劑量為50Gy/4～5周。完全殺滅亞臨床病灶常規分割照射也至少需要50Gy。對於姑息治療除非已有遠處轉移或局部病變過於廣泛或有穿孔徵兆等，只要患者能夠耐受，也應盡量給予高劑量照射，以較好控制局部病灶，最大限度地緩解食管梗阻癥狀，延長患者生存期，並能使部分患者獲得治癒機會。

　　②腔內放療：食管癌原發灶未控制或局部複發是放療失敗的主要原因，可能是由於放射劑量不足所致，而進一步提高外照射劑量將導致心臟、肺臟及脊髓等嚴重併發症發生，因此發展了腔內放療技術，以期提高食管病灶局部劑量。腔內放療採用的放射源主要為192Ir，另外還有60Co、137Cs等。當前腔內放療均採用後裝技術，即先將導管經鼻腔、口咽插入食管並通過病變區域，然後根據預先測定好的食管病變位置，將放射源經導管內腔插入到治療區，進行腔內照射。腔內照射的特點是表面劑量很高，隨著深度增加，劑量急劇下降。食管腔外劑量很低，對周圍組織損傷小是其優點，但對於中晚期食管癌，單靠或主要採用腔內治療是不合適的。

　　腔內放療的主要適應證為：

　　A.早期食管癌，病變表淺者。

　　B.作為外照射的補量。

　　C.外照射後局部複發，不能再作外照射者。

　　腔內放療早期病變表淺的食管癌效果良好，中國醫學科學院腫瘤醫院報道單純腔內放療早期食管癌，3年生存率達48%(13/27);Hashikawa等報道6例早期病變表淺患者，腔內放療18～24Gy 1月後內鏡複查，6例患者腫瘤全部消失。隨訪7個月後僅1例複發，餘5例隨訪16個月均未見複發。中晚期食管癌體外照射配合腔內放療療效也有提高，一項隨機分組研究報道，單純體外照射70Gy/7周與體外照射50Gy/15周配合腔內放療18～20Gy/3～4次比較，結果綜合組1，2，3年生存率分別為83%，45%和34%，單純外照射組分別為67%，30%和19%，顯示綜合組療效優於單純外照射組。但綜合組放射性食管炎發生率高、反應重，放射性潰瘍發生多。目前食管癌腔內放療與體外照射配合的很多問題仍處於研究探索中，如病例的選擇、配合的時機、劑量等仍難確定。有作者提議，根治量外照射60～70Gy後，X光片上病變有殘留者腔內放療10～15Gy/1～2周，每次5Gy，劑量參考點取放射源外1cm處，大致相當於黏膜下0.5cm。為了研究劑量與療效的關係，Sur將病人分為3組分別接受不同的照射劑量：A組12 Gy分2次分割;B組16 Gy分2次分割;C組18 Gy分3次分割。

　　(3)影響放射治療療效的因素：食管癌放射治療病例大多為估計無法手術切除、有手術禁忌證或患者拒絕手術的患者，由於絕大多數為中晚期患者，故療效差。5年生存率一般為5%～9%，但病例選擇得當5年生存率也可達到16%～20%，<3cm的早期食管癌放射治療與手術療效相當。

　　影響食管癌療效的因素除遠處臟器和淋巴結轉移外，主要有食管癌原發灶的部位、病變長度、有無腫瘤外侵和放射劑量等。多數文獻報道上1/3段食管癌放療效果優於下2/3段食管癌。如上海醫科大學腫瘤醫院報道，頸段和上胸段食管癌放療的5年生存率分別為24.4%和23.7%，中胸段和下胸段食管癌分別為13.7%和5.9%。食管癌外侵者療效明顯下降。持續性胸背痛為食管癌外侵的重要徵兆，已無胸背痛者生存率明顯高於有持續性胸背痛者。上海醫科大學腫瘤醫院報道無胸背痛者5年生存率為19.1%，有持續性胸背痛者為11.2%。食管癌病灶越長、療效越差，四川省腫瘤醫院報道食管癌病變長度與外侵呈正相關。放射劑量也是影響療效的重要因素。食管癌放射治療最佳劑量至今意見仍不一致，但一般認為根治性放療劑量以60～70Gy為好，不宜盲目追加照射劑量。因為繼續提高照射劑量，並不能增加病灶局部控制率，相反會增加周圍正常組織放射損傷。

　　(4)放射反應和併發症：食管癌放射治療最常見的併發症為放射性食管炎，所有患者均有不同程度表現。由於放射技術的改進，近年來已很少發生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其他嚴重併發症主要為食管穿孔、食管氣管瘺和出血。放療第1～2周，由於食管黏膜水腫，可出現暫時性吞咽困難加重，以後隨著腫瘤退縮，吞咽困難逐漸緩解。放療3～4周後可出現吞咽或進食疼痛和胸骨後隱痛等放射性食管炎癥狀，一般不需治療，可自行緩解，少數病人可用黏膜保護劑和消炎藥物。持續性胸骨後劇痛、體溫升高和脈搏加快，為食管孔先兆。嗆咳特別是飲水後嗆咳是食管氣管瘺的典型表現。出現以上情況應及時口服碘油或稀鋇透視攝片，一旦證實穿孔立即停止放療，並採取相應治療措施，通常包括禁食、行胃造瘺術和積極補液支持治療等。

　　以往認為食管穿孔是放射治療的絕對禁忌證，目前有所改變，在經過治療患者病情穩定後可進行放射治療。放療中食管穿孔、瘺管形成和大出血，大多為腫瘤外侵放療後退縮所致，而非超量放射損傷。對明顯外侵，特別是有深潰瘍的食管癌，每日放療劑量應適當減低，以防腫瘤退縮過快而發生食管穿孔和出血。

　　(5)放射與食管腔內加溫的綜合治療：加溫合併放射治療腫瘤的依據是S期細胞對放射抗拒，對加溫較敏感，加溫能使其對放射線的敏感性增加。再者，腫瘤內對放射抗拒的乏氧細胞對加溫敏感。加溫還可使放射造成的腫瘤細胞亞致死性損傷和潛在致死性損傷的修復得以抑制。

　　候秉森等報道熱、化療、放射三聯治療食管癌5年生存率達28.2%，而單純放療為20%。這說明放療、化療合併熱療可提高食管癌的局部控制率。而加溫與放射合併也可以得到協同作用。王建華等報道，食管腔內加溫合併體外照射可提高食管癌的局部控制率。近期療效表明加溫合併體外照射組的CR率高於單純體外照射組，而且有統計學意義。加溫合併體外照射組的長期生存率超過單純體外照射組，其1、3年統計學處理有意義，其5年生存率23.7%，高於單純放療的16.7%(見表15)。在病變長度≤5cm組中，加溫體外照射組優於單純體外照射組，其1、3年生存率有統計學意義。兩組的5年生存率分別是34%和18%。因標本偏小，致統計學處理意義不大(P>0.05)。而腫瘤>5cm組1～5年存活率無顯著差別。

　　在熱療合併放療時，腫瘤的加溫要有足夠的熱劑量，隨著溫度提高，腫瘤的局部控制率也將隨之增加。在整個治療過程中，加溫次數多少，與局部控制率無明顯的相關關係。一般認為，每周加溫一次即可。局部控制率的高低，關鍵在於每次的加溫質量，即溫度的高低。為了提高加溫質量，每個輻射器在體模內測得熱劑量分布之後，不要輕易改動，而且要定期校正，確保加溫質量。

　　(6)放射與手術的綜合治療：中晚期食管癌的治療效果均不理想，局部複發是導致治療失敗主要原因。手術後的局部複發，多數是癌瘤外侵部分，術前放療能起到較好治療作用。放療後的局部複發，多數是原瘤體的殘存癌，放療後手術切除則是最徹底的治療手段。因此手術與放療的合理結合可能是提高食管癌治療效果的有效方法。

　　術前放療主要用於中晚期食管癌患者，特別是外侵明顯的臨床Ⅲ期患者。其優點主要為：①術前放療使腫瘤縮小，外侵減少，提高手術切除率。②淋巴結轉移率降低。③5年生存率有不同程度提高。目前資料表明術前放療並不增加手術困難，也不增加術後併發症，如術後感染、吻合口瘺等發生。放射技術一般採用前後二野垂直照射，照射野包括全縱隔和胃左動脈區，劑量40～50Gy/4～5周，休息2～4周後手術。

　　術後放療主要用於以下三種情況：①「預防性術後放療」，對於中晚期術後「高危」局部複發和區域淋巴結轉移的患者，採用術後蔽療可能有助於提高治癒率。照射範圍應包括原來腫瘤瘤床、吻合口及整個縱隔，照射劑量50～60Gy/5～6周。②術後殘存癌的術後放療，術後腫瘤殘存的常見部位有氣管膜部、心包、主動脈壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸內及胃左動脈淋巴區殘存的淋巴結。最好於術中在殘存腫瘤周圍和「高危」區域留置銀夾標記。照射範圍以癌殘存的病變區域為主，適當擴大，必要時包括周圍淋巴引流區。照射劑量應爭取給予根治量。根據不同病變部位採用前後野垂直照射或斜野照射。③根治術後複發或淋巴結轉移，常見部位有原瘤床附近的局部複發、吻合口複發，縱隔內或鎖骨上淋巴結轉移。該類患者多數病情較晚，治癒機會少，主要為姑息治療。照射範圍以局部病變為主，照射劑量50～60Gy，多採用前後野垂直照射，為避開脊髓可採用斜野照射。

　　(7)提高食管癌放射治療療效的有關展望：很長時間以來人們對如何提高食管癌放射治療效果進行了大量研究，包括試用各類乏氧細胞放射增敏劑配合放療，採用中子、負π介子等重離子照射等。目前較有實際意義的途徑主要有以下三種。

　　①探索更好的劑量、時間、分割方式。如上海醫科大學腫瘤醫院和河北省腫瘤醫院最近分別報道，採用後程加速超分割法，患者局部控制率和生存率均明顯提高，提示後程加速超分割可能是一種較好的分割方式。

　　②採用三維適形放療技術，提高靶區定位準確性、改善劑量分布，減少周圍組織器官損傷，有助於提高療效。

　　③探索有效的綜合治療方案。採用放射治療與手術、化療的合理配合是提高食管癌療效的手段之一