阜外專欄 | 腎血管性高血壓的血管重建：共識與爭論

作者：蔣雄京

編輯：Zoe

來源：醫學界心血管頻道

　　腎動脈血運重建理論上是治療RVD的根本方法，主要目標是改善高血壓,保護腎功能或治療嚴重腎動脈狹窄的病理生理效應,包括充血性心力衰竭(CHF)、反覆的急性肺水腫及心絞痛,甚至有可能免於透析的需要。次要目的包括:減少降壓藥,慢性心衰患者或心肌病患者可更安全使用血管緊張素轉換酶抑製劑。

　　由於經皮介入治療技術的巨大進展, 近年來, RVD患者中接受經皮介入治療的數量迅速增加,已基本取代了外科治療，但現有的幾個隨機臨床研究對其有效性和安全性提出質疑。本文將作系統評述目前臨床上關注的經皮介入治療RVD一些焦點問題和達成的專家共識。

纖維肌性結構不良(FMD)及大動脈炎所致的腎動脈狹窄

　　二十世紀八十年代以前，開放直視血運重建治療FMD及大動脈炎所致嚴重腎動脈狹窄是外科醫師的專利,隨後外科治療該病的作用逐漸下降,因為PTA同樣很有效。對位於腎動脈主幹或主要分枝的局限病變,多數研究報告PTA技術成功率超過90%,早期臨床成功率（6個月隨訪血壓正常或顯著降低）達85%~90%,遠期臨床獲益80%~90%，因此FMD及大動脈炎患者行PTA的指征相對寬鬆。

　　患者，尤其年輕患者，血壓如果持續升高甚至輕度升高,依賴降壓藥,則應該接受治療,以免高血壓的長期不良影響。如病因系大動脈炎所致，炎症活動期不宜手術，一般要用糖皮質激素治療使血沉降至正常範圍後3～6個月方可考慮行PTA。一般不提倡FMD及大動脈炎患者使用血管內支架，有二個原因：

　　1. 單純PTA治療FMD及大動脈炎的臨床結果較好,優於動脈粥樣硬化性病變；

　　2. 這類病變放置支架的生物學效果及遠期結果並清楚。不過,已有對單純PTA不夠滿意的FMD及大動脈炎病變選擇性放置支架，取得更好臨床結果的經驗性報告。

粥樣硬化性腎血管病

　　由於目前對粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）的治療尚無公認的最優策略, 因此在臨床上應特別注意掌握介入治療的指征和併發症的防範，做好介入治療的每個環節。

　　1、適應證：

　　在作經皮腎動脈介入重建血運之前，最重要的步驟是評估腎動脈狹窄與臨床癥狀之間是否存在因果關係。目前尚無統一意見在腎動脈狹窄到何種程度進行血運重建是強制指證，如果直徑狹窄≥70%，跨狹窄收縮壓差>20 mmHg，系嚴重狹窄，一般認為有血運重建指證，其中雙側或單功能腎腎動脈狹窄達到這種程度系強力指證。

　　如果直徑狹窄50%~70%，即所謂的臨界狹窄，需要作進一步嚴格的功能評估，例如測量跨狹窄的壓差、患腎血流儲備分數、分腎血流量和腎小球濾過率等，結果陽性提示狹窄有功能意義；如果直徑狹窄≤50%，一般認為沒有血運重建指證。總之要有功能意義的狹窄才適合作血運重建，但僅有功能意義的狹窄還不夠，需要伴有明確的臨床情況，目前已基本認可的臨床標準包括：

　　① 高血壓III級；

　　② 挽救腎功能－突發/進行性的腎功能惡化，無法用其它原因解釋；患側腎萎縮；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素II受體拮抗劑後腎功能惡化；

　　③ 伴隨的心臟問題－不穩定心絞痛；反覆發作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。

　　2、禁忌證：

　　如果患者的腎動脈狹窄雖然有經皮介入重建血運的適應證，但有以下情況時，患者一般難從血管介入治療中獲益，考慮為禁忌證。

　　1)患側腎臟已明顯萎縮，長徑<7.0cm和/或腎內段動脈阻力指數>0.8;

　　2)嚴重的慢性缺血性腎病,血清肌酐?265?mol/L(3.0mg/dl)或患側腎小球濾過率<10ml/min，接近需要長期透析, 這類病人需要腎內科專家會診,如必要時有即刻透析條件方可考慮行介入手術。

　　3)患者已有明確的對比劑嚴重過敏或膽固醇栓塞病史；

　　4)伴隨的嚴重疾病預期壽命有限或無法耐受經皮介入治療；

　　5)病變腎動脈的解剖不適合經皮介入治療；

　　6)病變腎動脈的解剖雖然適合經皮介入治療，但支架置入後可能嚴重影響其他重要的後續治療。

　　3、腎動脈介入治療方法的選擇

　　經皮腎動脈成形術（PTRA)和支架置入術（PTRAS)是目前最常用的腎動脈血運重建方法。隨機臨床試驗和薈粹分析顯示，ARAS要獲得滿意的血運重建和減少再狹窄率應常規使用支架，但仍保留PTRA用於不適合支架的病變。

　　目前我國專家達成的共識：

　　1）腎動脈開口部病變, PTRA效果不理想,直接行血管內支架；

　　2）對於參考管腔直徑≥5.0mm的病變選用金屬裸支架；對於管腔直徑<5.0mm者可考慮選用藥物洗脫支架，可能有助於降低術後再狹窄的發生率；

　　3)對於病變部位粥樣硬化斑塊負荷大而且腎動脈解剖條件適合的腎功能不全的高危患者可考慮採用遠端栓塞防護裝置,可能有助於防止腎動脈栓塞。

　　4、腎動脈介入治療常規用藥

　　1)預防對比劑腎病

　　對比劑誘發的腎病是介入手術後腎功能損害加重的常見原因，在腎功能正常者發生率只有0%～5%，而在已有腎功能不全的高危患者中發生率可高達12%~27%，雖然多數患者在2周內腎功能能恢復，但少數患者可能發生永久性腎功能損害，因此，預防這種腎病的發生至關重要。

　　造影前應認真檢測腎功能，充分了解患者有無危險因素。目前認為主要危險因素有腎功能不全、糖尿病腎病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、應用大劑量對比劑等，而高血壓、高齡、蛋白尿被視為次要危險因素，其中原有腎功能不全合併糖尿病是最主要的危險因素。

　　對有危險因素的患者，應嚴格掌握使用對比劑的適應證，並在造影前積極糾正誘因。目前比較公認的能預防對比劑腎病發生的措施是水化治療和應用低滲或等滲非離子型對比劑，並盡量減少對比劑的用量，其他藥物(如N-乙醯半胱氨酸、碳酸氫鈉、非諾多泮、前列腺素E1等)或血液凈化方法的有效性仍需要更大規模的隨機對照試驗來驗證。

　　2)抗血小板治療及抗凝治療治療

　　抗血小板治療及抗凝治療對經皮腎動脈介入的影響目前尚無對照研究或可比較的資料，主要來自經皮冠狀動脈介入的經驗，臨床上常規服用阿司匹林100mg Qd和氯吡格雷75mg Qd, 術前2-3天開始, 術後維持1~3個月,術中經動脈用普通肝素50~75mg。接受腎動脈介入術的患者是否獲益於抗血小板治療及抗凝治療尚無定論，故需要進一步開展隨機臨床試驗客觀判斷這些藥物用於腎動脈介入是否有益。

　　3)抗高血壓藥物的調整

　　腎動脈血運重建成功後要停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化, 根據血壓對介入治療的反應調整降壓藥物,達標血壓<140/90mmHg。因腎動脈狹窄已解除，對於有ARB或ACEI類藥物適應證的患者可以放心使用。

　　5、腎動脈介入主要併發症及防治措施

　　腎動脈介入除了導管介入的一般風險外,本身具有一定的腎臟危險,操作相關的嚴重併發症有：①腎動脈栓塞；②腎動脈破裂；③腎動脈穿孔；④腎動脈夾層。

　　在腎動脈介入病例流量大且有經驗的醫學中心,與腎動脈PTA/支架相關的總的併發症發生率<10%,嚴重併發症發生率<3% 。腎動脈血運重建成功後腎功能損害加重的主要原因有：對比劑誘發的腎毒性、操作過程中發生的膽固醇栓塞及血容量不足等因素，這些潛在的併發症,尤其對於已存在腎功能不全的患者明顯有害,常常是臨床醫師作出腎動脈血運重建決定的主要顧慮,也是介入術者面臨的重大挑戰。因此，在嚴格把握腎動脈介入的適應徵後，防範介入對腎臟的直接損害，提高手術成功率，是保證腎動脈支架術療效的核心。通過嚴格規範腎動脈介入術者的准入制度，提高團隊的圍手術期治療經驗，有可能克服這些不利因素，進一步提高經皮介入的療效。

　　6、腎動脈介入術後再狹窄的問題

　　腎動脈介入術後再狹窄是影響介入療效的重要問題, 腎動脈介入術後再狹窄判定標準： 1)術後血壓顯著下降，但逐步回升，舒張壓上升＞15mmHg, 或至術前水平。2)腎動脈彩色多普勒或CT血管造影提示介入部位管腔直徑狹窄大於50%。3)腎動脈造影證實介入部位管腔直徑狹窄程度大於50%。達到1和2標準可臨床判定，達到1和3標準可確診。

　　兩個綜合分析表明，腎動脈支架後1年平均再狹窄率為16%和17%，在一些有經驗的中心，再狹窄率低於15%。支架術後再狹窄主要與植入部位所能獲得最大直徑及晚期管腔丟失有關，支架後最小腔徑越大，則再狹窄可能性越小，短支架的再狹窄率明顯低於長支架 。

　　支架的結構與材質對再狹窄率也可能有一定影響。藥物塗層腎動脈支架目前的研究未能證明有助於預防再狹窄 。對於支架內再狹窄的優化治療，目前尚無統一的意見，臨床上多採用再次球囊成形或再植入支架處理，也有報道用切割球囊或放射治療，但未見明顯益處。

　　7. 腎動脈介入對血壓和腎功能的影響

　　需要注意的是多數ARVD患者（尤其是老年患者）往往長期有原發性高血壓合併動脈粥樣硬化, 隨後逐步發展為腎動脈狹窄，因此腎動脈血運重建雖然糾正了腎動脈狹窄，消除了腎血管性高血壓，但治癒高血壓少見。

　　多數文獻結果表明，血運重建成功後血壓易於控制, 所需降壓藥明顯減少, 但治癒率一般<15%，部分患者甚至無效。這可能是長期高血壓已經導致了腎實質損害或狹窄沒有功能意義。如果介入的入選標準定在腎動脈直徑狹窄?50%，可能包括部分沒有血流動力學意義的狹窄(50%~70%)，腎動脈支架術不但無效，而且要承擔介入治療本身的風險。

　　目前已認識到，以控制高血壓為目的的腎動脈支架術，入選患者要滿足二個關鍵點：1. 腎動脈狹窄?70%，且能證明狹窄與高血壓存在因果關係；2. 頑固性高血壓或不用降壓藥高血壓達III級水平。

　　已發表的許多文獻表明，對於ARVD人群，如以腎功能變化作為主要終點事件進行藥物治療或血運重建的隨機臨床研究，其結果往往是中性的。ARVD患者有多種原因可引起腎功能損害加重，如：長期高血壓、患腎低灌注、膽固醇栓塞、糖尿病、造影劑腎毒性等。

　　因此，期望通過腎動脈血運重建來徹底改善腎功能是不現實的。已有一些研究表明：嚴重腎動脈狹窄，尤其雙側或單功能腎的腎動脈嚴重狹窄所致的缺血性腎病患者，如果腎功能進行性惡化，則腎動脈血運重建可能獲益最大；而腎功能正常或穩定的患者血運重建後的腎功能是否獲益不確定。因為除了血運重建改善缺血的益處外,腎動脈介入本身有具有一定的腎臟損害危險，主要是對比劑腎毒性及操作過程中發生膽固醇栓塞，因此有些病例雖然血運重建成功，但腎功能無改善甚至惡化，這種併發症雖不多見，但不像腎動脈狹窄的自發進展,它在血運重建術後立即發生。

　　因此，我們可以推測，以改善腎功能不全為目的的腎動脈支架術，需要滿足二個關鍵點：1.病例入選要嚴格，即雙側或單功能腎的腎動脈嚴重狹窄（70%）所致的缺血性腎病，殘餘足夠多的有功能的腎小球。2. 從事腎動脈介入的治療團隊富有經驗，能有效防範介入對腎臟直接損害。

結語

　　嚴格把握腎動脈介入的適應徵，防範介入對腎臟的直接損害，提高手術成功率，是保證腎動脈支架術療效的核心。通過嚴格規範腎動脈介入術者的准入制度，提高團隊的圍手術期治療經驗，有可能明顯降低腎動脈介入的併發症，進一步提高療效。

　　需要的強調是，RVD首先要明確病因，對於非動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，PTA是首選，腎動脈支架是補救手段；而對於動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，腎動脈支架術成功並不意味著動脈粥樣硬化進程的終止，積極控制危險因素，如降脂治療、降糖治療、降壓治療及阿斯匹林等對防止全身動脈粥樣硬化發展有深遠的影響，對預防心血管併發症有重大意義，應予高度重視。

專家簡介

中國醫學科學院阜外心血管病醫院

蔣雄京 教授 研究生導師

現任中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科主任醫師，高血壓與外周血管病診治中心常務副主任,七病區主任。兼任亞太介入心臟學會外周血管病組常委、中華高血壓雜誌常務編委、中國高血壓聯盟常務理事等。主持的在研課題七項、中國澳大利亞合作研究二項，國家自然科學基金課題一項，北京市創新課題一項,參加國家科技攻關課題三項、北京市重點攻關課題二項、院所課題二項。擁有專利6項。已發表SCI論文31篇，中文核心期刊170餘篇。