病機與臨床·上篇·第二章·阻斷病邪來路

病邪來路，存在從何而來與往何而去的雙向辯證問題。從何而來，是指受邪之地所受病邪來自何處；往何而去，是指生邪受邪之地的病邪傳變何方。前者說明來邪方位，後者說明傳變趨 向，故知其從何而來，可以扭轉病邪來勢；審病邪往何而去，可以截斷病邪傳變。 辨析病邪從何而來，大抵有三：一是審病位，辨受邪之先後。一般先受邪之地為本，後受邪之地為標，因在同一病證中後受邪之地所受病邪來自先受邪之地，故臨床視標本緩急，標急者 先治其標後治其本，標緩者主治其本，使從何而來者，仍從何而出。《傷寒論》91條：「傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；後身疼痛者，清便自調者，急當救表。」 傷寒邪在表，誤下導邪入里，里急當先救里，後用桂枝湯開表祛邪。《傷寒論》48條：「二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不 罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。」太陽先受邪，後傳陽明，肌表通道阻滯，陽明裡證不急，故「更發汗則愈」，令邪仍從肌表而出，不治陽明，陽明之邪自解。 二是同時受邪，辨來邪之通道。《讀醫隨筆》：「大抵治病，必先求邪氣之來路，而後能開邪氣之出路」。外邪襲人，來路約四：一為毛竅肌腠；二為口鼻息道；三經口入胃腸；四由下 竅上犯。病邪由同一通道，同時侵襲不同部位，或直接危害臟腑，則須根據其通道，反向逐之。《類經》：「大凡疾病之生，必有所自，是有道以來也。知其所自而徑拔之，是有道以去也。 能審其道，則自外而入者，自表而逐之；自內而生者，自里而除之；自上來者可越之，自下來者可竭之」。《傷寒論》32條：「太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之」。太陽與陽明同 時受邪，見下利之里症，因邪從毛竅肌腠而入，故用葛根湯發散之。治痢疾，其邪由表而入者，喻嘉言認為：「失於表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引 其邪而出之於外，則死證可活，危證可安。」 三是內邪為患，辨生邪之地。內邪為患，臨床多以受邪之地表現為主，但受邪之地所受病邪來自生邪之地，故祛邪重視生邪之地，釜底抽薪，斷邪來勢。如肝火上犯，鼻受之則衄血，肺 受之則咳嗽，頭受之則頭痛，受邪之地有所不同，病狀各異，但均須清泄肝火，使生邪之地清靜，才能扭轉火邪上犯之勢。 病邪往何而去，表明疾病的發展變化方向，若能「見微得過」，知其往何而去，先期防治，便能阻斷傳變，控制病情。就外邪而言，病邪往何而去，取決於受邪之地的病邪傳變和未受邪 之地的正氣強弱。邪勝，則病邪深入；正勝，則不受邪。正氣抗邪局限和阻止病邪危害，以正氣外發正常，經氣通暢為前提，若未受邪之地正氣虧虛，或經絡阻礙，正氣外發受阻，與外邪所 中之地相通連的經絡空虛，病邪便會乘虛而入。當然，受邪之地的病邪亢盛，超過了未受邪之地正氣外發趨邪的抗邪力，病邪也會向其薄弱環節傳變。可見，在外感疾病中，根據未受邪之地 的正氣外發情況，先安未受邪之地，虛者補之使強，郁者疏之使暢，有形障礙者消之使通，保證未受邪之地的正氣外發有度，抗邪有效；或針對受邪之地的病邪特點，急下之，峻汗之，涌吐 之，頓挫邪勢，便能阻斷傳變。 先安未受邪之地是根據病邪往何而去常用的防治措施，但不僅有補益一法，還有行氣、消食、豁痰、化瘀等法，以消除經絡阻礙，內生之邪祛於初萌，未受邪之地清靜和暢，正氣外發趨 邪順利，疾病自然痊癒。正氣發於五藏，通過經絡布散全身，氣機流暢則能夠達於受邪之地，故「治病以理氣為先，用藥以通絡為主。蓋人之經絡不通，則轉輸不捷，葯不能盡其功。」（《 醫論十三篇》）可以說，先安未受邪之地的關鍵，在於通暢經氣，補而不暢無法阻斷病邪來路。 ——病機與臨床·30
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