肥胖的分類

　　按起病年齡：分為幼年起病型肥胖和成年起病型肥胖。幼年起病型肥胖又稱體質性肥胖、脂肪細胞增生肥大型肥胖。其主要特點：起病於嬰幼兒期；發病原因主要是遺傳因素，也存在後天的過營養；增多的脂肪呈全身性分布；脂肪細胞變化，數量增多，體積肥大(見下表)；對胰島素不敏感；治療效果差。成年起病型肥胖，又稱獲得性肥胖、脂肪細胞肥大型肥胖，其主要特點是：起病多在20～25歲以後；發病原因存在遺傳因素，但後天過營養顯得更突出；增多的脂肪主要分布在軀幹；脂肪細胞的變化主要以體積增大為主；相對治療效果好，飲食可控制。

　　按脂肪組織種類分為兩種：①黃色脂肪組織增多型肥胖。其主要特點：病理所見呈單泡脂肪細胞，細胞呈圓形或卵圓形，直徑25～200μm，常密集而呈多邊形，細胞質內含一個大的脂肪滴，其他成分被推向細胞的一側；脂肪分布主要在皮下組織、網膜、腸系膜、黃骨髓等；其主要功能為儲脂、保溫、參與脂肪代謝、緩衝保護內臟、產熱、產生並分泌脂肪細胞源性活性因子等；含量約佔成人體重的10％，為體內最大的「能量庫」。②棕色脂肪細胞增多型肥胖。其主要特點：病理所見為多泡脂肪細胞，含多個較小的脂肪滴和較多的線粒體，細胞核圓形居細胞中央部，富含豐富的血管和神經；脂肪分布主要在肩胛間區和腋窩等處；其主要功能是產熱、抗寒、保溫；其含量成人很少，新生兒含量多，1年後開始減少，約佔體重的2％～5％。肥胖(一)國際高血壓冠心病學術會議1991年10月北京　　在國際高血壓冠心病學術會議上，H．P．Dus-tou提出根據體重指數公式：　　體重(kg)／身高(m2)，如＞27.8(男)和27.3(女)為且肥胖。肥胖(二)

診斷標準　　(1)體重超過標準體重l0％以上者(指松木標準，如以箕輪標準計劃為15％以上，見下表，日本厚生省標準則凡超過者皆屬之)。　　(2)皮下脂肪增厚。

肥胖(三)日本肥胖協會　　在糖尿病、高血壓、高脂血症、動脈硬化症等成年患者中，以合併肥胖症者占多數，即肥胖症是對所謂生活習慣病整體有重大影響的病理狀態。因此，通過對肥胖症的糾正和治療，可望對生活習慣病的預防和治療有重大效果。日本人具有在輕度肥胖時就有較高的多種並發疾病合併率的民族特徵。最近，日本肥胖協會從疾病預防的觀點出發，發表了日本人獨特的肥胖判定法和肥胖症診斷標準。本文概要介紹本次制定的肥胖判定法和肥胖症診斷標準，及其與國際標準的比較。　　(一)肥胖的判定方法　　肥胖的定義，就是脂肪組織過度蓄積的狀態。目前，還沒有準確而又簡便、實用的身體脂肪量測定法，一般是採用根據身高和體重求得的指標，即體重指數(bodymassindex)[BMI=[體重(kg)]／[身高(m)]2]來判定肥胖。一直以來，日本肥胖協會把日本人健康障礙最少的BMI確定為22。這一數值，是根據Tokunaga等對日本人男女各數千人的健康診斷資料，研究各種疾病合併數與BMI的相關性而確定的。以BMI22為理想體重(標準體重)，其＋20％，即BMI26.4以上則判定為肥胖。但由於最近日本人中肥胖的增加，特別是輕度肥胖者中患病群體的增多，已到了修改判定標準的時候。　　目前，世界衛生組織(WHO)和美國國立衛生研究院的肥胖判定標準，是將BMI分成5個級別進行定義，BMI30以上判定為肥胖，BMI25以上判定為超重。但是，在日本，根據1997年度厚生省健康增進研究事業「關於日本人BMI的研究」研究組，對以約l5萬人為對象進行的各BMI級別的疾病發生率的研究，明確了如以日本人理想體重BMI=22為中心值的BMI=22～23.9為對照組，則在以BMI=25為中心值BMI為24～25.9的級別中，高血壓和高中性脂肪血症等疾病的合併率明顯增多。其讓步比(odds比)超過2。而且，l998年度厚生省健康科學綜合研究事業「關於糖尿病發生高危人群中胰島素抵抗性與其生活習慣基礎的多設施共同追蹤調查——作為介入對象的內臟肥胖的意義的確定」研究組的報告也指出，如以BMI不足25的普通體重為基準，研究危險因子聚集情況的相對危險度(RR)發現，BMI為25～26.4時RR=2.51，BMI為26.4～30時RR=3.97，顯示出BMI達到25以上時危險因子容易聚集。進而，在對美國西雅圖日裔人群的研究中，以55歲以上的人群為對象進行5年前瞻性調查，顯示糖尿病的發生率在BMI為25以上的超重者中危險率顯著上升。據此，考慮到國際間的一致性，所以將BMI以25以上判定為肥胖(下表所示)。

　　(二)肥胖判定標準的困難性　　但是，即使對於這樣制定的國際肥胖標準，也存在許多問題。第一個問題就是「過瘦是否果真對身體不好」。很難說BMI為22就是完全理想的體重。例如，一般吸煙者比非吸煙者有消瘦的傾向，但吸煙卻是循環系統疾病最大的危險因子。而且，在過於消瘦的人群中也有人原來就患有伴體重減少的疾病。為了消除這些影響，僅以非吸煙者為對象，併除外在追蹤觀察最初數年間死亡者的數據，則死亡率確實與BMI降低成比例地減少，這已被美國癌症學會進行的研究和「護士健康研究」所揭示。也就是說，如果健康，則消瘦未必對身體不好。　　另一個問題是，BMI不足25的普通體重者就定義為健康。這樣一來，即使體重有相當程度的增加，也會被「允許」停留在健康範圍之內。例如，身高l68cm，體重59kg(BMI21)的女性，即使體重增加11kg達到70kg，儘管這種激增的體重確實給健康帶來危險，但卻仍在健康範圍之內(BMI24.8)。「護士健康研究」和「保健人員追蹤研究」報告，20歲以後體重增加5～10kg的中年男性和女性，與增加不到2.3kg者相比，心臟病、高血壓、糖尿病等的發生傾向增加到3倍。就是說，無論如何，不使體重增加在生活習慣病發病的預防中至關重要。　　(三)肥胖人口的國際比較　　關於各國肥胖人口的比例，WH0的MONI-CA(心血管疾病決定因子和趨勢的監測)研究報告了1983～1986年間的調查結果。調查主要以歐洲各國為主體，發現男性中BMI在30以上的比例為10％～20％，女性中為10％～40％，有女性比例較高的傾向。觀察BMI在25以上的情況時，則男女均佔50％～75％，多數群體進入超重的範疇，明確了在20世紀80年代肥胖的存在就已相當深刻。觀察年度推移的報告發現，美國BMI在30以上的成人肥胖的比例，1960年男性為10％，女性為15％，1978年分別為12％和14.8％，1991年則為19.7％和24.7％。英國也是1980年男性為6％，女性為8％，1995年則為15％和16.5％，均提示近年來肥胖人口急劇增加。　　另一方面，前述「關於日本人BMI的研究」組的報告中，日本BMI在30以上的肥胖者，男性為1.86％，女性為1.98％，表明與歐美各國相比，日本人的發生率顯著為低。而BMI在25以上的肥胖者男性佔27.5％，女性佔18.9％，僅達歐美人的l／3到1／2。　　可見日本的肥胖人口的發生率比歐美各國顯著為低，但如果看一下成人糖尿病人口，則美國白人的發生率為7％～15％，日本為4％～12％，並無大差異，表明日本人具有即使是輕度肥胖也容易合併疾病的民族素質。　　另外，美國肥胖人口顯著增加的原因，有人指出是因為美國農業部推薦的飲食生活指南有問題。同樣，日本的原因是否是本國以攝取大量碳水化合物為根本的飲食體系，有必要進行研究。　　(四)肥胖症的診斯標準　　肥胖症的定義，就是「肥胖合併以其為起因或與其相關的健康障礙，或可以預測其合併的情況，是必須進行醫學減肥的病理狀態，要作為一個疾病單位處理」。一直以來，肥胖並未作為疾病來理解，一般是被理解為糖尿病、動脈硬化等疾病群的危險因子。但是，由於最近肥胖研究的進步，明確了伴隨肥胖而增加的脂肪組織，產生和分泌纖溶酶原激活因子抑制因子(PAI)-1、瘦素(leptin)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、脂聯素(adiponectin)等各種生理活性物質，且直接與疾病密切相關。為此才從醫學的觀點出發，採用了與「肥胖」有明確區分的「肥胖症」的定義。　　雖然伴隨肥胖的健康障礙存在多種，但作為肥胖症的病理狀態只列出了10項(參見表10-31)。這些項目中，每一種都限定於通過減肥能實際改善或防止其進展的病理狀態。而且，無論有無合併健康障礙，如果是高危肥胖的內臟脂肪型肥胖，就規定診斷為肥胖症。　　(五)內臟脂肪蓄積　　1．內臟脂肪面積為了客觀評定內臟脂肪蓄積量，必須設定其標準值。日本肥胖學會肥胖症診斷標準研究委員會對約l200例施行了腹部CT檢查，研究內臟脂肪量與包括糖耐量障礙在內的健康障礙的發生數。結果發現，如果內臟脂肪面積超過100cm2，則合併數將一直增加，所以把內臟脂肪蓄積的標準定為內臟脂肪面積l00cm2。以前作者等也報告過，在冠狀動脈疾病患者中，內臟脂肪面積超過l00cm2的病例約佔70％，在這些病例中有多種危險因子聚集。而且，加拿大Desprès等報告，內臟脂肪面積在100cm2以下時，危險因子很少合併，如超過100cm2則危險因子合併的可能性增高。報告支持了將內臟脂肪面積的標準定為l00cm2為妥。　　2．腰圍在多數人群中進行內臟脂肪蓄積者的篩查時，必須選擇能大體上推定內臟脂肪量的簡單的身體測量指標，並設定其標準值。研究用腹部CT法測得的內臟脂肪面積值，觀察與身體測量所得到的各種指標[BMI、腰圍(臍周徑)、腰／臀比、腰／身高比]的相關性，發現男女都是腰圍與內臟脂肪面積高度相關，並從其回歸直線求得相當於內臟脂肪面積100cm2時的腰圍，在男性為84.4cm，女性為92.5cm(50歲以上為90cm)，於是將判定內臟脂肪蓄積異常的腰圍標準值定為男性85cm，女性90cm。　　在WHO的標準中，則認為男性腰圍在94cm以上，女性腰圍在80cm以上時伴隨肥胖的危險因子增加。本次日本設定的標準值與WHO的標準相比，男女恰好相反。理由之一是民族間的體形差異，特別是女性的體形歐美人與日本人不同。另外，這次設定的標準是徹底將內臟脂肪量納入視野的腰圍值，因此性別差異所致的皮下脂肪量和內臟脂肪量的不同有相當大的影響。診斷標準值必須設定具有實用性且易於普遍理解的數值，特別是篩選值應該既簡單又容易記憶。從這幾點考慮，男性85cm，女性90cm，就是一般人容易接受的標準值。　　3．內臟脂肪型肥胖的判定肥胖的判定以及肥胖症的診斷，要遵照一定的流程。首先將BMI在25以上者判定為肥胖，再將其中具有起因於肥胖或與其相關的需要減肥的10項健康障礙者診斷為肥胖症。再有，無論是否合併健康障礙，為篩查高危肥胖即內臟脂肪型肥胖要測定腰圍，如男性腰圍在85cm以上，女性腰圍在90cm以上則判定為疑似內臟脂肪型肥胖。繼之進行腹部CT檢查，將臍水平斷面像上內臟脂肪面積在l00cm2以上判定為內臟脂肪型肥胖，診斷為肥胖症。　　肥胖的大部分，是被稱為基於營養過度的單純性肥胖。以其他疾病為基礎的繼發性肥胖，其發生率很低，注意患者的外觀和有無畸形、認知障礙和性器官發育不全等，進行一般性檢查，一般不致漏診。肥胖(四)

肥胖(五)

國際肥胖特別工作組於2000年又提出了定義亞洲成年人肥胖的BMI標準(見下表)。

肥胖(六)2001年國際生命科學學會中國辦事處邀請了全國(包括香港和台灣地區)各領域的學者，組成「中國肥胖問題工作組」，在匯總大量與肥胖相關疾病和死亡危險因素的流行病學資料後，提出BMI18.5～23.9是我國成年人的合適體重範圍，BMI24～27.9為超重，＞28為肥胖，該值低於世界衛生組織(WHO)制定的BMI＞25為超重、＞30為肥胖的診斷標準；高於亞太地區BMI＞23為肥胖前期、＞25為肥胖的判定指標；較美國糖尿病學會(ADA)為糖尿病患者制定的BMI＞25為超重、＞27為肥胖的診斷標準更寬。肥胖(七)

以BMI作為肥胖診斷標準具有簡單、易行等優點，但不能對體脂的分布、肌肉發達情況以及特殊體型狀態進行評估。況且，一些人群，尤其是東方人種多為腹型肥胖，該型肥胖患者內臟脂肪增多，其與胰島素抵抗及心腦血管疾病發生的關係更為密切。Han等於l995年報道，荷蘭男性腰圍大於102cm，女性大於88cm時，其代謝性疾病發生的危險性明顯上升。根據流行病學調查資料，腰圍(WC)與伴發疾病發生危險性的關係十分明顯(見下表)。因此，有學者指出，腰圍或腰臀比(WHR)似應作為評估肥胖時不可缺少的測量指標。事實上，歐美國家人群的男性WHR大於l.0，女性大於0.85，即被認為是腹部脂肪堆積的標誌。不過，WHO認定，腰圍可能比WHR更適於檢測腹型肥胖。所以，腰圍和WHR在肥胖症診斷中的地位和作用仍存爭議。不僅如此，對於腰圍的切點問題國內外的認識也有一定差異。我國大慶地區的研究顯示，男性腰圍在80～90cm者危險因素聚集的分布與BMI25～27類似；而腰圍＞90cm與BMI＞27者相關疾病的危險性比較接近。因此，亞洲人群以腰圍來診斷肥胖症時，其標準需要更低些。

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