預警：這7種情況，當心肺栓塞敲門！

容小覷！當存在以下7種危險因素時，需要警惕肺栓塞的發生；除此之外，本文還針對肺栓塞的治療做出了詳盡解答——

作者：盧曉俊

來源：醫學界呼吸頻道

肺栓塞（PE）是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等^[1]。

肺栓塞的高危因素有哪些？

1、年齡

年齡是PE的獨立危險因素。肺栓塞的發病率隨年齡的增長而上升，研究數據顯示：80歲以上的發病率是50歲以下的8倍^[2]。

老年人血管內膜粗糙，內膜受損增多；產生促凝血物質增加，常合併心腦血管疾病或腫瘤，而這些疾病與血栓形成密切相關。

2、下肢深靜脈血栓

引起PE的血栓主要來源於深靜脈血栓的形成，其中大部分源於下肢深靜脈。國外報道，約82%的患者被發現存在深靜脈血栓。近年來，國內認為深靜脈血栓的形成已成為PE發病的主要基礎病因。

3、惡性腫瘤

目前，癌症與肺栓塞之間的關係己被充分證明：癌症能夠增加肺栓塞的發生危險，發生機制考慮可能與凝血功能的改變有關^[3]。

4、妊娠與避孕藥

妊娠婦女的肺栓塞症多發生於早孕期及圍產期，可能與妊娠造成的下肢及盆腔靜脈迴流減慢有關。口服避孕藥可引起凝血因子、血小板、纖維蛋白原等在血液中的變化，改變機體血脂水平，與血栓的發生密切相關。

5、創傷骨折及手術

創傷、手術可增加深靜脈血栓及PE發生的危險。手術操作對血管的損傷和圍手術期患者制動造成的靜脈瘀滯、手術創傷和麻醉對凝血系統的影響等，是造成靜脈血栓的主要機制。

6、慢性阻塞性肺疾病

慢阻肺患者長期慢性缺氧導致其肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內膜增生；某些血管發生纖維化和閉塞，造成肺血管床的結構重構及血液高凝狀態，這些病理改變被認為是肺栓塞的高危因素。

7、自身免疫性疾病

系統性紅斑狼瘡和抗磷脂抗體綜合征合併PE較為常見，其主要機制類似於Ⅱ型及Ⅲ型超敏反應，引起血管壁損傷和血液高凝狀態。另外，患者體內持續產生針對自身細胞核抗原的自身IgG抗體，形成大量循環免疫複合物，沉積在腎小球、關節、皮膚及其他器官的毛細血管中，進而引起廣泛而嚴重的小血管炎性損傷。有研究表明，抗磷脂抗體包括狼瘡抗凝物、抗心脂抗體等是發生動脈及靜脈血栓的高危因素^[4]。

肺栓塞的治療

肺栓塞的治療方法有一般處理與呼吸循環支持、溶栓抗凝療法、介入療法、外科手術等。

1、一般處理與呼吸循環支持治療

（1）對PE患者進行嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣的變化；

（2）卧床休息，避免用力排便，以免促進深靜脈血栓脫落；

（3）改善呼吸，必要時無創通氣或氣管插管維持有效呼吸功能。

2、溶栓治療

（1）主要適用於大面積PE病例。對於次大面積PE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對於血壓和右室運動功能均正常的病例，不宜溶栓；

（2）常用藥物仍是尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓治療時間48h內效果最佳，但對於有癥狀者6~14h內溶栓仍可獲益。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重PE患者的病死率和複發率^[5]。

（3）溶栓治療的主要併發症是出血，最嚴重的為顱內出血。故用藥前應充分評估出血的危險性，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓後應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態觀察，評估溶栓療效。

3、抗凝治療

（1）抗凝治療是PE的基礎治療，可有效防止血栓再形成和複發，抑制由血栓所致的神經體液因素的分泌，阻止靜脈血栓的進展；

（2）抗凝主要的藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。臨床疑診PE時，即可使用普通肝素或低分子肝素進行抗凝治療。

臨床上常選用低分子肝素，低分子肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但導致出血的發生率較低，且無需常規監測活化部分凝血激酶時間^[6]；低分子肝素應用的同時可口服華法林，當國際標準化比值在2.0~3.0之間時，停用低分子肝素；

（3）出血是抗凝治療最常見的不良反應。老年人出血事件的發生率隨年齡增大而呈現上升趨勢，且隨抗凝治療強度的增加而加大。在治療過程中，應注意觀察病人是否存在口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，以及大便隱血、血尿等出血傾向，同時指導病人的自我監測。

4、肺動脈血栓摘除術

該項檢查風險大，病死率高。有文獻報道，該項檢測需要較高的技術條件，僅適用於經積極的內科治療無效的緊急情況，如致命性肺動脈主幹或主要分支堵塞的廣泛型肺動脈栓塞，或存在溶栓禁忌者。

5、肺動脈導管碎解和抽吸血栓

適應證為肺動脈主幹或主要分支的廣泛型肺動脈栓塞，並存在以下情況者：

① 溶栓和抗凝治療禁忌；

② 經溶栓或積極的內科治療無效；

③ 缺乏手術條件。

6、放置腔靜脈濾器

大多數急性PE的栓子來源於深靜脈血栓形成的栓子脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見。因此，對於抗凝治療存在禁忌證並具有再次栓塞風險的高危患者，在下腔靜脈內安裝濾器裝置是有益的，但安裝濾器的患者需長期進行華法林抗凝治療。在一些國外文獻的綜合報道中，提示下腔靜脈濾器並不能降低病人圍手術期靜脈血栓的發病率。

參考文獻：

[1] 陸再英,鍾南山.內科學[M]第7版,北京:人民衛生出版社,2008:79.

[2] 陳秀梅,盧新政.2008年歐洲肺栓塞診療指南解讀[J],心血管疾病進展.2009,30(3).

[3] Blom JW;Doggen C J;Osanto S Malignancies,prothrombotic mutations,and the risk of venous thrombosis[J].Expert Rev Mol Diagn,2002,2(6):576-586.

[4] 王盛,管珩,劉昌偉.42例合併免疫病的深靜脈血栓的特點及診治體會[J].臨床外科雜誌,2006,3(14):157-159.

[5] 蔣建文.肺栓塞的臨床診斷與治療的研究進展[J].現代預防醫學,2010,37(12):2399-2400.

[6] 彭江麗,方潔.對肺血栓栓塞症病人抗凝治療的藥學服務[J].藥學服務與研究,2011,11(5):1008-1010.