聲音 | 切實加強政府醫保職能的重大舉措 更好保障人民健康福祉的時代變革————對組建國家醫療保障局...

作者：王東進 中國醫療保險研究會會長

（一）

根據《中共中央關於深化黨和國家機構改革的決定》精神，第十三屆全國人大一次會議通過了《國務院機構改革方案》。其中，決定組建國家醫療保障局，倍受關注，在全國醫療保障系統中引起強烈反響。

組建國家醫療保障局，是本輪國務院機構改革的重要組成部分，是適應統籌推進「五位一體」總體布局、協調推進「四個全面」戰略布局、堅持問題導向、深化重要領域和關鍵環節改革、推進國家治理體系和治理能力現代化的重要內容。組建國家醫療保障局，充分表明黨和國家高度重視改善民生和醫療保障，務必把醫療保障事業進一步做大做強的決心和信心。組建國家醫療保障局，是切實加強政府醫療保障職能的重大舉措，更好保障人民健康福祉的時代變革。組建國家醫療保障局，也標誌著中國醫療保障制度在經歷了20多年的改革發展，並取得了歷史性成就、積累了豐富經驗的基礎上，為了深度解決改革發展尚不平衡不充分的矛盾，不斷滿足人民日益增長的醫療保障和健康福祉的需要，進入了一個新的更高質量、更全面深刻的改革發展時期。

總之，組建國家醫療保障局，無論從哪個維度、哪個層面上看，在我國醫療保障制度改革發展進程中，都是具有劃時代和里程碑意義的新事、喜事和盛事。每一個真正熱愛、關心和有志於醫療保障事業更加公平可持續發展和人民健康福祉的理論研究者和實際工作者，都應該為此感到歡欣鼓舞、精神振奮；都應該自覺地把思想和行動統一到中央的決策部署上來；都應該主動順應時代要求，跟上改革步伐，不忘初心、牢記使命、砥礪前行；都應該在新體制、新機構、新環境中，以新的姿態、新的境界、新的作為，不斷開創中國醫療保障事業新的局面，為全面建成新時代中國特色醫療保障體系作出新的貢獻。

（二）

組建國家醫療保障局，是新時代賦予醫療保障新的內涵、新的使命的客觀需要，是鞏固我國醫保改革成果，進一步理順、整合、優化、提升醫療保障管理體制，使職責與職能更加匹配，藉以做大做強醫療保障事業，全面建成中國特色醫療保障體系的必然要求和智慧抉擇。

我國真正意義上的現代醫療保障制度從無到有、從小到大，發展到覆蓋城鄉全體居民的全民醫保制度，已經走過了20多個春秋。從上世紀80年代開始改革探索，90年代進行有組織有指導的改革試點（1994年國務院組織開展「兩江試點」，1996年開展「擴大試點範圍」），1998年開始在全國普遍實施城鎮職工基本醫療保險制度（以國務院國發〔1998〕44號文為標誌），2003年和2007年又相繼實施新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。即使從1998年實施城鎮職工基本醫療保險制度算起，我國醫療保險制度改革也已經走過20年的光輝歷程。在這20年里，在黨的集中統一領導下，各級政府、各個部門，特別是人社部門艱苦奮鬥、共同努力，基本完成了中國醫保夯基壘台、立柱架梁式的改革，初步構建起了基本醫療保險制度為主體、多層次醫療保障為補充、醫療救助為托底的具有中國特色的全民醫保制度。覆蓋人數由初始階段的幾千萬人猛增到13.5億人（佔全國總人口的95%以上）；醫保基金由最初的60億元，增至目前的1.5萬億元；財政對城鄉居民醫保的補助由開始時每人每年40元，增加到2017年的450元（今年又再增加40元）；醫保基金政策範圍內支付占醫藥費用的比例逐年提高，目前城鎮職工在75%以上，居民平均在70%左右；從2016年起，個人的醫療費用負擔已經降到30%以下，為20年來的最低。

全民醫保制度的建立，實現了國人「病有所醫」的千年夢想，較好地保障了人民群眾基本醫療需求，促進了人民群眾健康水平普遍大幅提升。我國人均期望壽命等衡量健康水平的主要指標，已達到或超過中等收入國家水平。同時，全民醫保制度的改革發展，對促進國民經濟的持續健康發展、對增進社會公平正義、和諧穩定、實施健康中國和全面建成小康社會都發揮了重要的制度性功能和基礎性作用。這些年，全民醫保改革發展所取得的歷史性成就，不但人民群眾高度認同、額手稱讚，也受到國際社會的高度評價。國際社會保障協會（ISSA）稱中國醫療保險制度改革發展「取得了舉世無雙的成就，諸多管理創新堪稱典範」，並授予中國政府社會保障傑出成就獎。

但是，應該清醒地認識到，這些成就雖然巨大，但仍然是初步的、階段性的。在制度改革發展中還存在不少缺陷和短板，還不能滿足人民群眾日益增長的健康福祉需要，特別是發展和保障不平衡、不充分的矛盾還比較突出，公平性不足，可持續性存在隱憂，運行效率、保障質量還不高，距離醫保制度成熟定型、全面建成中國特色醫療保障體系的目標還有很長的路要走，還有大量的工作要做。

在影響和制約全民醫保改革發展的諸多因素中，管理體制不順暢、體制性、機制性障礙相互掣肘、扯皮現象十分嚴重，政府醫保管理分散孱弱、職責邊界不清、職責與職能不匹配、缺乏必要的管理監控手段，醫保治理體系和治理能力都不能適應迅猛發展的醫保事業需要，則是長期困擾我們的突出矛盾和問題。

實事求是地說，作為醫保主管部門的人社部及其地方相關部門，對醫保改革發展是高度重視、恪盡職守、披肝瀝膽、盡心儘力、功不可沒的。正因為如此，中國醫保在過去20多年間才取得如此巨大的成就，這是國際國內公認的事實。但也應該看到，由於人社部門所承擔職責龐大繁重，尤其是培訓就業、勞動關係、養老保險等任務，既關係經濟社會發展全局和民生之本，又相當繁重棘手，很難把更多的精力集中到醫保上來。醫保改革發展的日常工作，主要靠部里一個醫療保險司負責。而醫保司在1998年組建時就只有十幾個編製（後調整為21個）。20年過去了，參加醫保的人數、醫保管理服務的工作量增加了幾十倍，而該司仍然不足20個人（地方機構人數更少）。試想，靠十幾個人要掌管十幾億人的醫保大業，還要負責生育保險、探索建立長期照護保險，等等，是何其艱難，何其不易。無異於「小馬拉大車」。即使靠「五加二、白加黑」的精神與勁頭超負荷運轉，也難擔此大任。

再則，作為一個部內司級單位，行政層級不高，醫保改革發展的話語權有限，許多好的改革思路和政策建議也難以及時而直接地「上達天聽」。在許多時候，不得不處於「跟著走」或「按命題作文」的被動局面。有鑒於此，儘快革除醫保管理上分割、分散、混亂、低效等弊端，切實理順、整合、提升、優化醫保管理體制和管理職能，就成為進一步做大做強醫保事業、更好地滿足人民美好生活需要的客觀要求，也成為全國醫保系統和關心醫保事業發展的各界人士的強烈呼聲和殷切企盼。

總之，深化醫保管理體制改革，組建國家醫療保障局，是我國醫療保障事業發展邁向新時代的必然要求，是整合醫保管理資源、加強政府醫保職能、完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度的必然要求；是理性推進醫療、醫藥、醫保聯動改革，深度解決相關領域改革發展不平衡不充分矛盾，促進醫療保障更加公平可持續發展，不斷滿足人民日益增長的醫療保障需要的必然要求；是全面貫徹落實黨的十九大精神、全面建成中國特色醫療保障體系、實現健康中國戰略目標的必然要求。

（三）

國務院機構改革方案中明確指出：「將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構」。直觀地看，這顯然是通過職責的整合，既提升了醫保管理層級，實現了職責與職能的優化配置，大大提升了醫保管理監督實力和權威。深層次分析，這既是對醫療保險「三基」（基本原則、基本方針、基本制度）理性而辯證的堅守和醫保改革成果的最好鞏固，又是根據新時代的形勢和任務，更好地將醫保事業做大做強而與時俱進的體制優化和職能提升。

組建國家醫療保障局的方案中載明：「其主要職責是，擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準並組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平台，組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標採購政策並監督實施，監督管理納入醫保範圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等」。賦予國家醫療保障局這五大主要職責，實施對醫療保障集中統一、「一條龍」、全程式管理監督，不但責權清晰，而且手段配套，充分體現了本輪改革精簡、統一、優化、效能和一件事情由一個部門全權負責的宏旨和目的。不但彰顯了中央全面深化改革的決心和氣魄，而且展現了把體現醫保「三基」的改革成果理性而辯證的堅守與固本和與時俱進的優化與提升相結合的改革智慧。

所謂理性而辯證的堅守與固本，就是不局限於在表面上、形式上、名頭上是否保留了原來的機構設置和職能配置，而是從學理上、法理上、客觀規律和內在邏輯上，堅守了醫療保險制度應當遵循的基本原則、基本方針、基本制度（要素）。譬如，醫保管理體制一定要適應醫保制度模式的選擇，就是一項被國際社會認可的基本原則和通行做法，也被我國20多年醫保改革實踐所證明是正確的可行的和有效的。就是醫療保險的「第三方」管理原則（亦稱「第三方機制」）。

組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構，無疑是對包括這一原則在內的醫保「三基」的堅守與固本（一直以來，我們所堅守和捍衛的也正是「三基」和第三方管理機制）；也是對喧囂一時的所謂「一手托兩家的一肩挑」和成立統管醫療、醫藥、醫保一切事務的「大委員會」主張的否定；同時，也是對前幾年那種回歸公費、勞保醫療舊體制的「××模式」的匡正，而絕非如個別論者所謂是「××模式的加強版」。所以，本次改革是具有扶正祛邪、撥亂反正和反映規律性、體現時代性、富有創造性的改革抉擇。

所謂與時俱進的優化與提升，就是「凡益之道，與時偕行」、「勢變則道亦變」的中國智慧的生動體現。如前所述，我國醫保改革發展已經20多年了，保障人數已經基本覆蓋全體城鄉居民，工作量增長了數十倍。形勢和任務發生了巨大變化，還固守原來「勢單力薄」的一個司級單位，甚至一個處級單位，靠僅有的十幾個人，「東擋西殺」，而且「赤手空拳」，除了「三二一」管理範式以外，「沒有槍，沒有炮，只有一把衝鋒號」（只有責任沒有手段的調侃），無論如何是力不從心、難以為繼了。審時度勢、順勢而為，組建國家醫療保障局，就具有必然性、緊迫性，順理成章、水到渠成了。

組建國家醫療保障局，是對原來醫保管理職能的完善、優化、提升、加強。這與那種「另闢蹊徑、另起爐灶」的顛覆式折騰是有本質區別、毫無共同之處的。需要特別明確的是，通過深化醫保管理體制改革，將過去分散的管理資源進行整合，使職責與職能優化匹配，全程參與、全程管理、全程監控、全程負責。把醫療服務提供與醫療服務購買的職責邊界劃分清晰，各就其位、各司其職、又相互配合、同向發力。這是多年來想辦而辦不成的「老大難」，現在，在黨中央的集中統一領導下終於破題。這難道不是與時俱進的優化與提升，又是什麼呢？！

這裡，還要順便糾正一個誤解，就是有論者稱組建國家醫療保障局，是前些年「××模式」的普遍推廣，是所謂的「加強版」。筆者對此不敢苟同。只要深入了解「××模式」和深諳醫保之道的人都會明白，也應當明白，組建國家醫療保障局，是在調查研究、總結醫保改革和管理經驗、借鑒國際上（也包括我國台灣地區）好的做法和成功經驗的基礎上，在堅持「第三方機制（管理）」的原則下，運用中國智慧、中國辦法破解「世界性難題」的中國方案。「××模式」雖有某些可取之處，但在總體和本質上，並不是真正意義上的現代醫療保險制度的管理體制，根本不可與本次深化醫保管理體制改革、組建國家醫療保障局，同日而語、相提並論。

（四）

遵照黨中央的決策部署，認真貫徹機構改革方案，確保國家醫療保障局的組建運行，按照黨中央、國務院的要求及時落實到位，既是我們面臨的重大而緊迫的改革任務，又是艱巨而複雜的系統工程。因此，在具體組織實施過程中，要自覺而堅決地把握好如下幾個要點：

一是，要增強深化醫保管理體制改革的自覺性和主動性。要把思想認識和行動統一到黨中央的決策部署上來，以習近平新時代中國特色社會主義思想為統領，增強「四個意識」，堅定「四個自信」，自覺維護黨對機構改革的集中統一領導。這是深化醫保管理體制改革 、確保國家醫療保障局的改革方案及時落實到位併科學高效運轉、發揮好政府醫保職能的首要前提和根本保證。

二是，要堅持以人民為中心的改革發展思想。要牢固樹立局部服從全局、當前服從長遠的思想觀念和價值取向，堅決摒棄一切不合時宜的陳舊觀念和狹隘的門戶之見，不翻歷史舊賬，不要說長道短，團結一致向前看，切實增強改革的整體性、系統性、協同性。

三是，要正確把握和處理好組織實施中的幾個基本關係：

1. 承繼與發展、堅守與創新的關係。

也就是醫保管理新體制、新機構與既往20多年管理體制、管理機構的關係。要用辯證唯物主義和歷史唯物主義的立場、觀點和方法，對其取得的成就和積累的經驗，認真加以總結吸收並作為繼續前行的基礎和陣地，而不是「從零開始」，更不是「重打鑼鼓另開張」。馬克思說過：「人們自己創造自己的歷史，但並不是隨心所欲地創造，而是在從過去承繼下來的條件下創造」。可見處理好承繼與發展、堅守與創新的關係是何等重要。

2. 國家醫療保障局與人社部、國家衛生健康委等相關部門的關係。

雖然機構職能有改變，但共建共治共享中國特色醫療保障體系的「初心」和「使命」沒有變。只有形成通力合作的磅礴偉力，才能實現改革發展的宏偉目標。

3. 國家醫療保障局與社保經辦系統，特別是建立完善全國統一的社會保險公共服務平台（包括統一的社會保障卡、信息共享等）的關係，

更好地為人民群眾提供高效、優質、便捷、精準的社會保障公共服務，切實增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

4. 加強政府醫保職能與發揮社會組織作用和市場機制的關係，亦即「放管服」的關係。

只有有形的和無形的「兩隻手」都比較硬，充分發揮社會組織和市場機制的作用，才能真正促進醫保治理體系和治理能力現代化。

5. 行政管理和依法治理的關係。

要把改革舉措和法治思維有機結合起來。加強政府醫保職能，本質上就是根據法律授權，在法律規定的範圍內，依法管理，依法施保，依法治保。法治醫保是使醫保制度成熟定型和保障人民群眾獲得更加公平可靠可持續醫療保障的根本保證。

6. 機構改革與醫保隊伍建設的關係。

科學合理的機構設置和職能配置，是理順醫保管理體制、加強政府醫保管理的必要條件和重要載體，但並不是全部條件。辦好中國的事情，實現醫保治理現代化，推進醫保事業更加公平、更可持續發展的關鍵是人，是醫保隊伍。培養造就一支宏大的全心全意為人民服務、熱愛醫保事業、深諳醫保之道、精於醫保治理的醫保專業隊伍，則是必須貫穿始終的重大而艱巨的任務。因此，下大力量切實提高國家醫療保障局管理人員和全系統醫保經辦服務人員的綜合素質和專業水準，則是醫保管理體制改革是否能最終取得成功、新機構是否能有新作為、新氣象的決定因素和關鍵所在。