出現心肌標誌物升高時如何鑒別診斷

非S T 段抬高急性冠脈綜合征（NSTE - ACS）包括不穩定型心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。因其發病急、變化快、死亡率高，故早期診斷對患者的治療和預後有十分重要的意義。心肌標誌物的檢測是鑒別UA和NSTEMI的重要依據，臨床常用的心肌損傷標誌物包括肌紅蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK - MB ） 和肌鈣蛋白（cTn）。那麼，心肌標誌物升高常見於哪些疾病呢？應該如何鑒別診斷？1 Mb　　Mb 是橫紋肌組織特有的色素蛋白，主要存在於心肌和骨骼肌中，能與氧可逆性結合，在肌細胞內有儲存和運氧的能力。因其分子量小，當細胞發生損傷時，最早進入血液中。在急性心肌梗死（AMI）發病後30 min ～ 2 h 即可升高，5 ～ 12 h 達高峰，18 ～ 30 h 恢復正常，因此可作為AMI 診斷的早期最靈敏指標。若Mb 陰性，則基本可以排除心肌梗死。Mb 還可用於再梗死的診斷，結合臨床，若Mb 峰期持續時間>4 天或下降過程中再度升高，應考慮為梗死延展或者再梗死。　　Mb 在AMI 發生後出現最早並很快恢復正常，且存在於骨骼肌中，由腎臟排泄清除，在嚴重腎功能不全、急性心肌炎或肌肉損傷的患者中也可升高，故單獨應用其診斷AMI 有局限性。2 CK-MB　　CK-MB 廣泛存在於心肌組織中，約佔心肌細胞內肌酸激酶（CK）的40%，在非ST 段抬高急性冠脈綜合征中，若CK-MB 大於等於正常上限的2 倍時，可診斷為NSTEMI，如果小於正常上限的2 倍，則診斷為UA。　　在AMI 時，其在發病3 ～ 8 h 開始升高，9 ～30 h 達高峰，48 ～ 72 h 恢復正常。對AMI 早期診斷具有高度的特異性，同時對心肌再梗死或心肌梗死延展的診斷亦有重要價值。　　在肌肉疾病及手術時，CK-MB 也可升高，但CK-MB/CK 比值常小於6%，可與心肌損傷鑒別，並可排除AMI 診斷。3 cTn　　cTn 是肌組織收縮的調節蛋白，在肌肉收縮和舒張過程中起著重要的調節作用。cTnI 是具有絕對心肌特異性的，cTnT 僅少量存在於骨骼肌中，所以兩者對心肌損傷的敏感性和特異性都較高。且峰值濃度和心肌梗死面積密切相關，故被認為是診斷AMI 的金標準。在NSTE-ACS中，若cTnI 及cTnT 大於等於正常上限的3 倍時，可診斷為NSTEMI，如果小於正常上限的3 倍，則診斷為UA。　　cTnT 在AMI 發病後3 ～ 6 h 升高，10 ～24 h 達峰值，10 ～ 15 d 恢復正常；cTnI 在AMI發病後3 ～ 6 h 升高，14 ～ 20 h 達到峰值，5 ～7 d 恢復正常。　　心包炎可累及心肌引起cTn 升高，一般在急性心肌炎時，心肌cTn 升高持續時間長，與心梗時cTn 演變有所區別，同時無心肌缺血證據。必要時需通過冠狀動脈造影進行鑒別診斷。　　心臟手術時造成心肌損傷，cTn 升高比較低，在術後10 h 左右達高峰，若合併術後AMI則cTn 濃度較高，20 h 左右達高峰。　　此外，心臟移植、急慢性心衰和應用心臟毒性藥物化療時cTn 均可以升高。　　目前推薦將上述三種標誌物同時測定，有助於快速鑒別非急性心肌梗死的胸痛患者。　　除了上述常用的心肌標誌物外，缺血修飾白蛋白（IMA）、髓過氧化物酶（MPO）、脂肪酸結合蛋白（FABP）、妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）等的測定亦可用於胸痛患者的診斷及鑒別診斷，作為評價心肌缺血的生化標誌物。　　綜上所述，心肌標誌物升高可見於多種疾病，在臨床上應結合病史、癥狀、體征、心電圖和其他檢查綜合分析進行鑒別診斷。