超級實用的常見胸疼處置四步法

引起胸痛的原因主要為胸部疾病。作為一個醫生，無論是面對一個剛剛來診的，或者是住院病人，突然發生胸痛，我們應該如何處理？

我們要遵循一個基本原則：化繁為簡。

挑出誘發胸痛的危重疾病，大概有這麼幾個：1. 心絞痛和心肌梗死；2. 急性心包壓塞；3. 主動脈夾層；4. 肺栓塞；5. 急性爆發性心肌炎；6. 急性張力性氣胸。

對於這些疾病，必須慧眼識人，立刻進行相關處理，包括自己處置及時呼叫會診，按照流程，一步步完善診療過程，做到忙而不亂，全面有效。

診療流程

忙而不亂，全面有效

（一）病史採集，問診要簡明扼要

畢竟時間就是生命，必須問的內容包括：

1. 既往病史：

尤其的有無長期吸煙和糖尿病病史必須詢問。年輕的煙民和糖尿病患者的存在，讓急性心梗的發病越發年輕化。所以，吸煙和糖尿病必須問。

此外有無心血管疾病病史，尤其是高血壓病史（針對主動脈夾層和心包壓塞），有無近期外科手術病史，尤其是四肢手術史，或者卧床病史（針對肺栓塞），有無近期感冒發熱病史（針對心肌炎）。

2. 現病史：

疼痛部位、性質、方式、持續時間、部位，這是基本問診原則。很多心梗患者的胸痛並不固定在心前區和胸骨後等典型部位，並且還有放射。

唯獨這裡要注意的是，一定要問疼痛時間和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛劇烈程度，甚至是心梗的標誌性癥狀。而持續時間，除了幫助判斷病情嚴重程度以外，還對你選擇化驗指標有影響，幾小時之內，即使明確的心梗也不會讓心肌酶和肌鈣蛋白升高，必須嚴密觀察。

（二）查體和問診同時進行

視診：

必須仔細觀察病人。不是觀察患者是什麼體型，而是觀察胸痛時候的表現，最危險的兩個心血管系統疾病，心梗和主動脈夾層，雖然都是劇烈胸痛，而疼痛時候的表現，卻是截然相反的。

心梗患者，疼痛非常劇烈，全身大汗，疼得不敢動或者不想動，穩穩噹噹躺著；或者雖然煩躁一些，你言語說服，他多半能配合你，最多也就是呆著不動，疼的直叫喚。

而主動脈夾層患者往往是輾轉反側，坐立不安，似乎總想找一個舒服的姿勢緩解疼痛，但是總也找不到，煩躁的厲害。這時候，你就要高度警惕了。此時，必須馬上測量雙側血壓。

胸痛患者，尤其持續疼痛患者，一旦出現兩側差距超過 20 ～ 30 mmHg，並且如前所說，疼得翻來覆去，那麼，立刻考慮主動脈夾層，馬上進搶救室監護。如果有高血壓和心率增快，需要馬上控制，準備進一步查增強 CT，排除主動脈夾層。

觸診：

對上訴幾個疾病基本沒有特異性結果，有時候有利於排除，比如，如果患者的疼痛部位，在你用手指進行觸診的時候，疼痛加重，並且明顯感覺是表皮疼痛，此時，局部皮膚病變，比如皰疹可能性比較大。

叩診：

盡量快點進行吧，除了氣胸，真心幫不上忙。

聽診：

雖然一直在強調聽診的重要性，也一直在強調，醫生不能離開聽診器，但是，很多時候，聽診並不能給我們帶來更多的幫助。畢竟，聽診需要靠醫生的經驗來分析。

同樣的聽診器，面對同一個病人，在不同醫生手裡，完全能達到兩種效果。個人經驗，聽診器能聽到呼吸音微弱，無力，能去考慮心包壓塞已經很不容易了。聽到一側呼吸音明顯減弱，結合叩診，考慮氣胸就不用說了吧。

（三）輔助檢查

重要的事情說三遍：動態觀察心電圖。動態觀察心電圖。動態觀察心電圖。

如果心電圖看到相應導聯的 ST 段抬高，按急性心梗處理，呼叫心內科介入手術室準備吧。

如果是普遍導聯全抬高，那就是考慮心肌炎。問題是，如果只有所謂的心肌缺血表現呢，你怎麼處理？

個人感覺，如果符合急性心梗的幾個前述條件，有吸煙、糖尿病、出汗、嚴重胸痛，持續半小時以上不緩解，那麼，此時，寧可錯殺三千，別放過一個。直接按心梗處理，靜脈 ＋ 口服藥物，至少三十分鐘必須重複做心電圖一次，有癥狀變化隨時做。

因為心肌壞死標誌物升高需要的時間太長，往往來不及，此時，反倒不如直接聯繫介入手術室，做冠脈造影排除。畢竟，心梗分分鐘要人命，做冠脈造影的益處，遠遠超過猜謎的結果。

順便說一句，所謂的肺栓塞典型心電圖改變：1 導聯 S 波，3 導聯 Q 波和 T 波，存在的幾率很低，發現基本靠人品，不要對這個抱太大希望。

很多時候，肺栓塞的表現，是各種心律失常，而以室上性心律失常多見。所以儘快做檢查吧，常規生化、凝血肌鈣蛋白、血氣分析，這些也是內科急診或者是病房搶救時的常見項目。

一定要觀察的是，d 二聚體結果，肌鈣蛋白結合心肌酶指標，排除心梗和心肌炎。觀察血氣分析是否有 1 型呼吸衰竭，如果有，並且還有呼吸困難，可平卧，結合手術或者卧床史，基本考慮肺栓塞。

其他輔助檢查，床邊不能做的，主要就是肺部 CT 和心臟超聲。很多醫院，CT 平掃可以隨時做，但是，增強就要預約，或者是夜班和節假日不能做。

說實話，上述疾病裡面，需要做 CT 增強的，就是危險性最大的主動脈夾層和肺栓塞了，此時，如果你結合病史，臨床表現，高度懷疑是這兩個疾病，那就乾脆一步到位，直接做增強 CT。當然，如果你的醫院能隨時做增強 CT，那就太好了。

（四）處置方法

沒啥說的，所有的胸痛患者，結合前面所說，考慮上述情況，馬上吸氧並監護。同時開通靜脈通路，心梗有一套現成的處理辦法。

對於主動脈夾層，需要控制血壓和心率，首選硝普鈉和 β 受體阻斷葯。如果是心肌炎就先控制心衰了，用營養心肌葯開通靜脈通路。心臟壓塞患者，按心衰處理。懷疑肺栓塞的，如果沒有禁忌證，盡量先補液，多少可以改善一些癥狀。外科的疾病，先開通靜脈通路補液，避免休克。

真實病例

實踐出真知

21 歲年輕男性，突然呼吸困難，胸痛來診，來診時痛苦叫喚，呼吸困難。患者平時身體健康，經常參加體育活動，本次在家，突然呼吸困難伴有疼痛半小時多。查體發現血壓基本正常，心率 170 次 / 分，末梢血氧 82%，呼吸頻率 40 次 / 分，雙肺呼吸音弱，對稱，心電圖：室上速。

分析：

年輕人，沒有糖尿病，無長期吸煙病史，平時能經常體育活動，應該沒有類似先天心臟病病史，莫名其妙在家突然呼吸困難，疼痛，並且有心律失常。

按理說，如果從心律失常入手，室上速反覆發作的年輕人不是沒有；但是，第一次發作就這麼厲害，並且明顯胸痛，呼吸衰竭，無論如何無法解釋。

患者血壓正常，雙側相同，也不像主動脈夾層，即使夾層突發，會很痛，但哪裡來的突發 1 型呼吸衰竭？（患者神志清楚，痛苦叫喚，末梢血氧降低，不用做血氣也知道，肯定是 1 型呼吸衰竭。）

高流量吸氧，對症止喘，使用抗心律失常藥物，很快轉為竇性心律，心率 125 次 / 分，這是他的基本心率。這明顯不是一個經常鍛煉的年輕人的心率。此時，所有的表現，指向一個疾病：肺栓塞。栓子從何而來呢？

仔細詢問，真相大白：患者幾天前打球的時候，扭傷了一側腳踝，在醫院包紮後回家，白天上課，晚上就在家休息，天天上網都深夜才休息，相當於下肢長期制動。而患者父母擔心孩子恢復太慢，請了按摩師傅，每天晚飯後，上門給孩子腳踝按摩，據說能促進淤血吸收，早日康復。

幾天的下肢制動，使下肢血管產生了血栓，而按摩正好把血栓逐步推向下腔靜脈，完整的模擬了肺栓塞的發病過程。患者的心律失常，則是由肺動脈高壓引起的急性肺源性心臟病所引起。一波三折的病史和表現，最終得到確診。

推薦閱讀：