第十七單元　乳腺疾病

細目一：概　述

　　乳房的前兩個淋巴迴流途徑：　　1.乳房約75%淋巴液沿胸大肌外側緣淋巴管流至腋窩淋巴結，繼而流向鎖骨上淋巴結。但一部分乳房上部的淋巴液可不經腋窩而直接經穿過胸大肌的淋巴管流向鎖骨下淋巴結。通過鎖骨下淋巴結後，淋巴液繼續流向鎖骨上淋巴結；　　2.一部分（約25%）乳房內側和中央區的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結（主要在第二、第三肋間，沿胸廓內動、靜脈分布），繼而流至鎖骨上淋巴結。　　

細目二：乳房檢查（略）

細目三：急性乳腺炎

　　急性乳腺炎大多數發生在產後哺乳期的最初3～4周內，尤其以初產婦為多見。　　【病因病理】　　1.西醫病因病理：本病的發病原因主要有乳汁淤積和細菌入侵兩個方面。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。　　2.中醫病因病機：要記住四分類：肝氣鬱結、乳汁瘀積、胃熱壅盛、邪毒外侵。其中要注意乳汁瘀積是最常見的病因。　　【臨床表現】　　1.主要癥狀：產後哺乳期的最初3～4周內突髮乳房腫脹疼痛，伴有高熱。　　2.主要體征：患乳結塊明顯，皮膚紅熱水腫，觸痛顯著，拒按。膿已成時，腫塊變軟，按之有波動感。　　3.血常規檢查：白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。　　【鑒別診斷】　　1.炎性乳癌：患部輕觸痛，無明顯腫塊可捫及，全身炎症反應較輕；血液白細胞計數及中性粒細胞無明顯升高；抗炎治療無效。　　2.乳腺導管擴張症：本病與急性乳腺炎的鑒別主要有3點：①抗炎治療無效；②乳腺導管造影顯示乳腺導管擴張；③乳頭或乳暈下觸到增粗的導管。　　【治療】　　1.西醫治療　　（1）本病早期，宜用含有100萬U青黴素的等滲鹽水20ml注射在炎性結塊四周，能促使早期炎症灶消散。　　（2）首選青黴素。　　2.中醫治療　　（1）內治　　①肝胃鬱熱證 　　治法：疏肝清胃，通乳散結。　　方葯：瓜蔞牛蒡湯加減。　　【習題】　　女性患者，23歲。產後23天，左乳房腫痛，伴發熱惡寒，口乾，舌紅苔薄黃，脈浮數。查體：左乳外上象限可捫及一硬塊，皮膚微紅壓痛。診斷為急性乳腺炎，治療應首選青黴素加　　A.瓜蔞牛蒡湯　　B.黃連清解湯　　C.四妙散　　D.黃連解毒湯　　E.仙方活命飲　　【答疑編號921170101】　　答案：A　　②熱毒熾盛證　　治法：清熱解毒，托里透膿。　　方葯：瓜蔞牛蒡湯合透膿散　　③正虛毒戀證　　治法：益氣活營養血，清熱托毒。　　方法：托里消毒散加減。　　（2）外治　　①敷貼法 ：a芒硝b.金黃散、玉露散　　②祛腐生肌法：切開排膿或自潰後膿腐較多者，用九一丹、五五丹；待膿腐已凈時，改用生肌玉紅膏、生肌膏等外用。　　【習題】　　患者，女，25歲。患急性乳腺炎6天，局部紅腫灼熱，疼痛劇烈，伴有發熱。外治應首選　　A.金黃膏　　B.七三丹　　C.黑虎丹　　D.五五丹　　E.桃花散　　【答疑編號921170102】　　答案：A　　

細目四：乳腺囊性增生病

　　【臨床表現】　　1.主要癥狀：乳房腫塊和周期性疼痛。　　2.主要體征：乳房內可捫及多個形態不規則的腫塊，多呈片塊狀，各邊界不甚清楚，與皮膚與深部組織無粘連，推之能活動，多有壓痛。　　【診斷與鑒別診斷】 了解臨床表現即可　　【治療】 　　（1）肝鬱氣滯證　　治法：疏肝理氣，散結止痛。　　方葯：逍遙散加減。　　【習題】　　乳腺囊性增生病用逍遙散加味治療，其證型是　　A.肝鬱氣滯　　B.痰瘀凝結　　C.氣滯血瘀　　D.沖任失調　　E.肝脾不和　　【答疑編號921170103】　　答案：A　　（2）痰瘀凝結證　　治法：活血化瘀，軟堅祛痰。　　方葯：失笑散合開郁散加減。　　【習題】　　首選用於治療乳腺增生病痰瘀凝結證的方劑是　　A.逍遙散加減　　B.柴胡疏肝散　　C.血府逐瘀湯　　D.失笑散合開郁散　　E.桃紅四物湯合失笑散　　【答疑編號921170104】　　答案：D　　（3）氣滯血瘀證　　治法：行氣活血，散瘀止痛。　　方葯：桃紅四物湯合失笑散加減。　　【習題】　　患者兩側乳房有邊界不清的堅實腫塊，其大小與月經周期無明顯關係，乳房疼痛輕微，舌邊有瘀斑，苔薄白，脈細澀。其治法是　　A.調理沖任，溫陽化痰　　B.疏肝解郁，化痰散結　　C.行氣活血，散瘀止痛　　D.疏肝清胃，通乳散結　　E.清熱解毒，通乳透膿　　【答疑編號921170105】　　答案：C　　（4）沖任失調證　　治法：調理沖任，溫陽化痰，活血散結。　　方葯：二仙湯加減。　　【習題】　　患者，女，33歲。患乳腺增生病，雙乳房結節月經前增大，面色少華，心煩易怒，月經量少、色淡，舌淡紅苔薄白，脈弦細。其證型是　　A.肝鬱氣滯　　B.肝胃不和　　C.痰瘀凝結　　D.氣滯痰凝　　E.沖任失調　　【答疑編號921170106】　　答案：E　　

細目五：乳房纖維腺瘤

　　【臨床表現】　　1.癥狀：乳房腫塊：腫塊多發生於乳房外上象限，約75%為單發。　　2.體征：乳房內可捫及單個或多個圓形或卵圓形腫塊，質地堅韌，表面光滑，邊緣清楚，無粘連，極易推動。　　【習題】　　患者32歲，右乳房發現腫塊1年，無疼痛。查體：右乳外下象限可捫及2.5cm×1.5cm大小腫塊，形如雞卵，表面光滑，活動度好。應首先考慮的是　　A.乳腺癌　　B.乳房結核　　C.乳腺增生病　　D.乳腺纖維瘤　　E.乳腺導管內乳頭狀瘤　 【答疑編號921170107】　　答案：D　　【治療】　　根治本病的方法是行手術切除。　　

細目六：乳腺癌

　　【病理】　　（1）浸潤性癌又稱炎性乳腺癌：一種特殊類型的乳腺癌，多發生於年青女性，惡性程度較高。癌細胞分化程度較差，細胞異型性增大，瀰漫浸潤性生長，早期可廣泛的浸潤淋巴網和淋巴管，致使淋巴管阻塞，伴有炎症性反應。臨床上可出現急性乳房炎性癥狀，患側上肢淋巴管水腫，或發生遠處轉移，瀰漫型常見於分娩後哺乳期女性，常被誤診為急性乳房炎。　　（2）導管癌：不太常見，起源於中小乳管（小葉外導管）。切片鏡下可見到很多的增生狀乳管樣組織，管腔內充滿癌細胞，而中心部分癌細胞可發生壞死。在切片上，從切斷面管腔內擠出的壞死癌細胞似粉刺內部擠出的油膩物，因此又稱之為「粉刺癌」，該型惡性程度轉移時間較晚。而在臨床上乳腺囊性增生病、擴張的導管上皮細胞增生（Ш級）應列為非浸潤型導管癌。　　（3）濕疹樣癌又稱Paget病：在病程上與乳頭狀癌的區別在於它起源於乳頭內的大導管，癌細胞呈空泡狀，在乳頭，乳暈的表皮深層浸潤發展，惡性程度低，淋巴轉移較晚。它的臨床特點，在乳頭，乳暈部有濕疹樣病變。皮膚潮紅，皮厚，表面有鱗屑，痂皮或滲出，往往按濕疹治療無效，僅是晚期在乳暈下觸及腫塊，所以臨床上必須要有足夠的鑒別理念。　　【臨床診斷】 　　1.乳房內包塊：以無疼痛、單發包塊、質地硬、表面不光滑、與周圍組織粘連、界限不清、不易推動、無自覺癥狀為特點就診。包塊發生的部位多為乳房的外上象限。　　2.局部皮膚改變：主要2個特點：凹陷性酒窩征；橘皮樣改變。　　3.特殊類型的乳腺癌 　　炎性乳癌多半發生於年輕女性，特別是妊娠期和哺乳期。這種乳癌發展的非常快，可在較短的時間內侵犯整個乳房，皮膚出現充血水腫、發熱，狀如急性炎症表現，整個乳房高度腫脹，質地堅硬，無明顯的局限性包塊。同時炎性乳癌轉移比較早而廣泛，有時對側乳房也可受侵犯，預後較差。　　【習題】　　患者52歲，右乳房發現腫塊3個月。查體：右乳頭抬高，右乳外上象限可捫及一個2cm×2.5cm大小腫塊，質硬，表面不平，邊界不清，皮膚橘皮樣變。應首先考慮的是　　A.乳腺癌　　B.乳房結核　　C.乳腺增生病　　D.乳管擴張症　　E.乳腺纖維瘤　 【答疑編號921170108】　　答案：A　　【診斷】 　　1.體格檢查　　觸診：乳房的觸診一般應在月經期後進行檢查，乳房觸診檢查的順序是內上，外上，外下，內下四個象限及乳暈區域的方法。 　　2.輔助檢查 　　（1）乳腺癌X線照片法的特徵：微細而緻密的鈣化點，癌塊多為不規則或分葉狀，中心密度較高，邊緣不規則，毛刺。　　（2）B超檢查：現已成為臨床診斷乳腺癌的首選檢查方法。　　【臨床分期】 　　國際抗癌協會建議用T（原發癌腫）、N（局部淋巴轉移）、M（遠處轉移）的分類方法，來表達乳癌的分期。　　T₁：癌腫直徑小於2cm，乳房皮膚正常。　　T₂：癌腫直徑2～5cm，與皮膚無粘連，與胸大肌無固定。　　T₃：癌腫5cm以上，癌腫可與胸大肌固定。　　T₄：癌腫已與胸大肌固定，形成潰瘍，局部皮膚紅腫，且呈皮膚結節。　　N₀：同側腋窩無可觸及的淋巴結。　　N₁：同側腋窩可觸及淋巴結，但尚可活動。　　N₂：同側腋窩淋巴結融合成塊，或與局部組織粘連。　　N₃：同側鎖骨上下淋巴結轉移。　　M₀：無遠處轉移。　　M₁：遠處轉移（包括乳房外的皮膚以及對側乳房和淋巴結的轉移）。　　根據上述的分類方法，將乳癌分為四期，見下表。　　乳癌TNM分期

　　但目前國際抗癌協會對於TNM分類法又進行了修改，按下述方法判斷分期。　　不包括M₁的（即T_XN_YM₀）的組合：　　①只要X或Y其中之一數字等或大於3時均為III期，例如T₁N₃和T₄N₀，均為III期。　　②有M₁存在的任何TN組合均為IV期。

推薦閱讀：