孫靜:心臟康復與冠心病二級預防·365醫學網

隨著冠心病發病率的不斷增加，接受經皮冠狀動脈介入術(PCI)及冠脈搭橋術(CASG)等血運重建技術治療的患者越來越多，如何指導這部分患者在冠心病二級預防中主動積極接受冠狀動脈的心臟康復治療，進一步提高患者的生存質量，改善預後是我們心血管醫護工作者和患者應該共同關注的問題。　 PCI/CASG能迅速恢復冠狀動脈的血液循環，改善心肌缺血，挽救心臟功能，是冠心病治療的有效手段，然而，PCI、CASG雖然擴張了冠狀動脈，卻不能改變冠狀動脈粥樣硬化的進程。研究證實心臟康復是防治心血管疾病發生髮展的重要措施之一，心臟康復不僅局限於心血管疾病二級預防，並逐漸擴大至心血管疾病一級預防，制定針對高危患者的危險因素，如高血壓、肥胖、高脂血症和糖尿病的綜合管理。　 2013年中國康復學會心血管病康復委員會頒布《冠心病康復/二級預防中國專家共識》明確冠心病心臟康復包括：1.生活方式改變：主要包括指導患者戒煙、合理飲食和科學的運動。2.雙心健康：注重患者心理健康的恢復以及睡眠的管理。3.循證用藥：冠心病的康復必須建立在藥物治療的基礎上，根據指南循證規範用藥、提高藥物治療的依從性和有效性是心臟康復的重要組成部分。通過上述的康復治療，提高患者的生活質量，使患者儘可能恢復到正常或接近正常的生活質量水平，最終使患者回歸家庭、回歸社會。　 多項研究證明以運動為核心的心臟康復可：1.改善心臟功能 提高射血分數、增強心肌收縮力、降低後負荷、增加極量運動中的每搏量，從而明顯改善心功能。2.防止再狹窄 運動使一氧化氮合成酶(NOS)活性增加， 使血管平滑肌抑制因子一氧化氮的合成增加。一氧化氮具有舒張血管、抑制血管平滑肌增生和血小板黏附功能，對預防PCI術後血管細胞增生起重要作用。3.提高生存質量 提高患者的心肌最大耗氧量(Peakv02)，PeakV02是運動耐力較為合理的指標，運動耐力的提高意味著活動受限的程度減輕，這將有助於心臟病患者生存質量的改善。此外心理疏導和健康行為的建立對生存質量的提高起了很大作用。4.延緩動脈粥樣硬化進程 冠心病危險因素的減少對防止動脈粥樣硬化進展起著重要作用。以運動為基礎的心臟康復可以降低血脂水平，抑制免疫炎症反應，從而延緩動脈粥樣硬化的進展。5.改善自主神經功能 以鍛煉為基礎的心臟康復與竇房結神經調節的自律性有關，比如增加心電圖RR間期、變異性、自發的壓力感受器反射，從而進一步降低心率因此血運重建後對自主神經和心率的調節是很關鍵的。臨床研究顯示以運動為基礎的心臟康復對PTCA後患者的最大心率和心率恢復方面都有很大的改變。6.減少心血管不良事件 康復運動可以降低冠脈血栓形成的危險，降低心血管的危險因素，提高冠脈血流的儲備能力，降低兒茶酚胺的水平和腎上腺素的分泌，改善心功能，從而減少了心血管不良事件。對PCI術後患者死亡率和心血管事件的觀察，得出心臟康復與患者全因死亡和心血管死亡有關，顯著減少複合終點指標(死亡、心肌梗死、血運重建等)。早期運動康復的實施，縮短了住院時間，降低了住院費用。　 運動康復是心臟康復的重要部分。每位冠心病患者的運動康復方案是根據患者實際情況量身定製，即個體化原則，不存在對所有人都適合的運動方案，但應遵循普遍性的指導原則。運動處方指根據患者健康、體力和心血管功能狀態，結合學習、工作、生活環境和運動喜好等個體化特點，每一運動處方包含：運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中的注意事項。運動形式：主要有氧運動和無氧運動。有氧運動包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運動包括：靜力訓練、負重等運動。心臟康復中的運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。運動時間：心臟病患者的運動時間通常為10-60分鐘，最佳運動時間運動時間30-60分鐘。對於剛發生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運動時間，最終達到30-60分鐘/日的運動時間。運動強度：運動強度的評估有兩種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。建議患者開始運動從50％的最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸達到80％的最大氧耗量或最大心率。BORG勞累程度分級法達到10-14級。最大氧0次/FEN耗量通過心肺運動試驗測得，最大心率=220-年齡（次/分）。每3-6個月評價一次患者的運動強度是否需調整。運動頻率：每周至少3天，最好每周7天。運動過程中的注意事項：運動過程中，要對患者進行監測，並給以必要的指導。運動時或運動後出血以下情況，暫停運動。1.運動時感覺胸痛，呼吸困難，頭暈；2.運動時心率波動範圍超過30次/分；3.運動時血壓升高≥200/100mmHg，收縮壓≥30mmHg 或下降10mmHg以上；4.運動時心電圖ST段下移≥0.1mv或上升≥0.2mv;5.運動時或運動後出血嚴重心律失常。　 冠心病的運動康復僅是心臟康復一部分，而心臟康復又是冠心病二級預防的一部分。冠心病心臟康復結合二級預防，為患者及社會帶來了巨大效益，如降低了再入院率減少醫療成本、改變患者對疾病的認知，並由此改善了患者的生活質量。心臟康復和二級預防的開展體現了醫學對患者的服務和關愛，既為患者減少疾病的痛苦，又能使患者體會到醫療的人文關懷。歐洲心臟病學會、美國心臟協會和美國心臟病學會，均將心臟康複列入心血管疾病治療中最高級別I級推薦。但我國心臟康復治療率仍非常低，造成這種結果的原因包括①受經濟發展制約，心臟康復需投入大量的人力物力，但其社會效益是長遠的，而非立竿見影。②患者不能正確認識康復的重要性。③心血管醫生並未重視心臟康復，且未接受過任何關於健康飲食和運動指導方面技巧的培訓，而有效地幫助患者改變生活方式。所以，需要我們改變對心臟康復認識的不足，由政府、醫保政策等扶持，在大型醫院成立綜合性心臟康復中心，由專業的醫護人員對患者進行康復指導，將心臟康復訓練有效安全的實行並普及到社區醫院-家庭-患者，由熟悉患者的社區醫師按標準化康復路徑指導患者，讓患者通過自身努力主動地加人到心臟康復，使更多的冠心病患者獲益。
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