寰樞關節脫位

寰椎骨折脫位是較常見的一種上頸椎損傷，約佔上頸椎損傷的50%，臨床上見到的寰椎骨折脫位，神經癥狀輕重不一，有的當場死亡，有的伴有不同程度脊髓高位損傷，表現為腦神經癱瘓、四肢癱或不全癱和呼吸功能障礙，常需立即輔助呼吸；有的僅為枕頸部疼痛和活動障礙，神經癥狀輕微。恰恰是這類患者臨床上最常見並有潛在危險，應予以高度重視和積極採用相應治療。寰樞關節脫位有兩種情況，一種是枕部受到向前的暴力造成寰椎橫韌帶斷裂，或齒突骨折導致寰椎向前移位；另一種是頭部受到軸向旋轉暴力，損傷了翼狀韌帶和寰樞側塊關節囊韌帶，使寰樞關節過度旋轉。後一種情況稱為寰樞關節旋轉脫位。這兩種病理狀態均依賴於影像檢查才能確診。當頸椎屈曲姿勢的側位Ｘ線平片見到寰齒前間隙大於3ｍｍ（兒童大於5ｍｍ）提示寰椎橫韌帶斷裂。

如果沒有暴力外傷史，寰椎橫韌帶、翼狀韌帶、關節囊韌帶和齒狀突均完整，就不可能出現寰樞關節脫位。寰齒側間隙不對稱可能是正常解剖現象，沒有臨床意義。有醫生曾做過屍體的正常寰樞關節寰齒側的研究，發現在中立位時，兩側寰齒側間隙是有差距的，兩側差值可以達到2.1ｍｍ。這些患者並沒有經受很大的暴力傷，有些甚至沒有外傷史，只是因為頸痛就診攝了開口位Ｘ線片，見到齒狀突與兩側寰椎側塊不等距。有些病例ＣＴ橫截面上也見到兩側寰齒側間隙不等距。這些病例都經過了牽引及支具治療，均未能糾正「脫位」，個別病例甚至因此而做了寰樞關節融合術。對這些病例作出「寰樞關節脫位」的診斷是不恰當的。如果有齒狀突骨折，在頸椎側位片及開口位片上可以見到骨折線或骨折移位的影像。橫截面的ＣＴ可以觀察到寰椎橫韌帶的起止點是否有撕脫骨折。如果橫截面ＣＴ影像見寰樞關節旋轉角度超過47度，即可診斷寰樞關節脫位。　　【解剖生理】

寰樞椎之間無椎間盤，亦無椎間孔。第２對頸脊神經從寰樞關節的內後方出椎管，參與頸神經叢的組成。寰樞的結構呈環狀，左、右側塊上面的後緣有椎動脈溝，椎動脈經過此溝，寰枕後膜與枕骨大孔，入顱腔。樞椎的特點是椎體上方有一齒狀凸起（又稱樞突），該凸套入寰椎前弓的中央後面，寰樞以該凸為軸作左、右轉動。寰樞關節，包括三個關節:１．寰樞外側關節：由寰樞椎兩側相鄰關節面構成水平位的關節，關節囊的後部與內側有韌帶加強；２．寰齒前、後關節：由齒凸前關節面與寰椎前弓齒凹相關節，齒凸後面的關節面與寰椎橫韌帶的薄層軟骨相關節。齒凸前、後關節可視為一組關節，具有兩個滑膜腔。

寰樞關節的韌帶：１．寰樞前膜：起始於寰椎前弓後面及下緣，抵止於樞椎體前面，中部有前縱韌帶增厚；２．寰樞後膜：起於寰樞後弓下緣，止於樞椎弓上緣；３．寰椎橫韌帶，附著於寰椎左、右側塊的內側面，韌帶中部前面有薄層關節軟骨。韌帶中部有向上的纖維束附著於枕骨大孔前緣，向下的纖維束復著於樞椎椎體的後面；因此，寰樞橫韌帶與上、下纖維束共同構成寰椎十字韌帶；４．覆膜：起於枕骨斜坡，通過齒凸及其韌帶後面下行，移行於樞椎椎體後面的縱韌帶；５．翼狀韌帶：起於齒凸尖的兩側，斜向外上方，止於枕骨髁的內側面，為強韌圓索，以限制頭部過度前俯和旋轉運動；６．齒突尖韌帶，為細小索狀韌帶，附著於齒凸尖與枕大孔前緣。寰樞關節可沿齒凸尖的垂直軸進行旋轉運動。類型寰樞關節紊亂：見於頸椎退變失穩或隱形損傷患者，一般無明顯的斜頸畸形，頸部輕度的前屈及旋轉運動障礙，無明顯C2神經根及脊髓受壓癥狀與體征。X線張口正位片示為寰齒關節間隙不對稱，但頸椎側位動力片未見到明顯的寰樞失穩跡象。

寰樞關節失穩：發生於頭頸外傷後，或見於兒童咽喉部感染後，造成橫韌帶和附屬韌帶損傷或鬆弛，使寰椎失穩，造成脊髓和(或)椎動脈受壓。除出現寰樞關節損傷的一般癥狀外，突出的表現是同時出現C2神經根、脊髓和椎動脈受壓癥狀和體征如枕頂部放射性疼痛、麻木，上肢麻木無力，下肢走路不穩，眩暈及頸部活動時的猝倒發作。寰樞關節失穩可分為以下兩個類型：a、器質性不穩：包括自發性寰樞脫位(多因咽喉部炎症引起寰椎橫韌帶鬆弛所致)、外傷性寰樞脫位後遺癥狀(急性期治療不當或損傷嚴重者)、先天性不穩(如顱底凹陷症)、醫源性不穩(主要指由於手法操作過重、牽引過度所致者)。b、動力性不穩：主要因橫韌帶、翼狀韌帶或齒突尖韌帶及周圍關節囊等鬆弛與不穩所致。寰樞關節交鎖：這是臨床上持續性斜頸的原因之一，頸屈曲及旋轉運動障礙。此病的特點是寰椎固定在樞椎上，頸部活動時，寰椎與樞椎後弓作為一個單位運動。病程長者常出現左右面部不對稱，一側面肌萎縮。X線表現：張口位片示樞椎齒突偏移或居中;頭左右旋10-15度，張口位片示齒狀突偏移固定於一側;頸椎側位片示寰樞結構正常。分為兩類型：a、單純功能性交鎖：患者往往無外傷史，頭頸固定在對稱位置，其周圍軟組織已有攣縮，檢查時頭頸僵硬，旋轉有很大阻力，手法整復有一定困難。b、固定性斜頸畸形：頭頸固定在偏斜位，頭向一側偏斜10-20度，同時轉向對側，頭顱可有少許活動範圍，斜頸對側的胸鎖乳突肌處於痙攣狀態，患側面部平坦。若病情繼續發展，寰椎進行性前移，出現下頸椎代償性的「鵝頸」畸形。1.先天性畸形脫位枕頸部有發育異常者，外傷後較正常人更易發生寰樞關節急性脫位。多數病例是在少年以後逐漸發生寰樞關節不穩定。常見的兩種：（1）分節障礙，表現為枕骨寰椎融合成頸2～3椎體融合；（2）齒狀突發育不全。2.自發性脫位成人病例多繼發於類風濕性關節炎，兒童則多繼發於頸部深在感染。寰樞椎旋轉固定的實質是陳舊性脫位。Fielding（1977年）把自發出現或輕度外傷後出現的寰樞椎旋轉性半脫位狀態稱為寰樞椎旋轉固定。在以後（1983年）他又稱之為旋轉性移位。3.病理性脫位也為緩慢發生的脫位，與自發性發生脫位的區別在於確有寰椎和/或樞椎的骨質破壞性病變。在我國以寰樞椎結核為多見，也偶見於寰樞椎腫瘤或骨髓炎。4.外傷性脫位合併齒狀突骨折即寰椎連帶著齒狀突骨折一併移位。從樞椎椎體後上角或骨折線後緣測量到寰椎後弓的前緣，此距離為脊髓可佔據的有效空間，可據此估計緩衝間隙的狹窄及脊髓受壓的情況。單純的寰椎前脫位不伴有齒狀突骨折的寰樞關節脫位，必有寰樞之間韌帶的廣泛損傷。由於齒狀突的存在，脊髓被夾在齒狀突和寰椎後弓之間，更易受傷。【病因病理】１．頭部經常處於一側過度旋轉位，或突然過度旋轉，造成一側翼狀韌帶損傷，引起兩側翼狀韌帶張力不平衡，一側翼狀韌帶過度牽拉齒凸，使寰樞關節半脫位。２．寰樞椎先天發育異常，造成其連接上的不穩定，到一定年齡，稍用力旋轉頭部，即可發生寰樞關節半脫位。此種情況應慎用手法複位。３．感染與炎症刺激，常引起寰樞關節的滑膜炎症反應，使滑液分泌量增加，使關節囊與滑囊內壓力增大，導致其連結不穩。同時，由於傷側發生炎症反應，出現頸肌緊張或痙攣，因兩側牽拉力不平衡，即可形成病理性半脫位。此種情況常有局部炎症與全身癥狀，故治療上應先消炎，後整復半脫位。頭部旋轉運動的90%發生於寰樞關節，它不但運動靈活，且周圍有許多韌帶連接枕骨、寰椎、樞椎及其他頸椎。當頭顱部遭受突然屈曲作用時，頭部的動能大部分集中在橫韌帶上，齒狀突恰在其中央部，形成一種「切割」外力，可造成橫韌帶斷裂。另外造成寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）的垂直暴力作用，使寰椎側塊和椎弓骨折段分離移位也可造成橫韌帶撕裂。橫韌帶附著於寰椎兩側塊前方附著，並與其前弓共同構成骨纖維結構，包繞並限制齒狀突過度活動，保護寰樞椎穩定，當橫韌帶損傷或斷裂時即可出現寰樞關節的脫位或半脫位。這是一種嚴重損傷，常伴有脊髓損傷，可立即致命。【臨床表現】臨床表現主要取決於橫韌帶損傷的嚴重程度和寰椎前脫位程度以及是否對脊髓造成壓迫。局部表現主要是枕下和枕頸部疼痛，活動功能受限，如果合併脊髓損傷，有三種情況發生：（1）呼吸中樞受到波及時，於損傷現場致命；（2）損傷後有一過性神經，表現短暫肢體癱瘓或肢體無力，但能迅速好轉乃至治恢復；（3）四肢癱瘓，大小便失禁及呼吸功能障礙，此為最嚴重者。如果未獲得及時有效治療，寰椎脫位則更加嚴重，脊髓受壓也隨之加劇；（4）遲發性神經癥狀。損傷在當時和早期並不發生，隨著頭頸活動增加而逐漸出現。寰樞椎脫位典型的臨床表現為頭頸部傾斜。如果單側向前移位時，頭部離開患側向健側傾斜；頸部疼痛和僵直，枕大神經痛等。脊髓壓迫癥狀和體徵極少發生。有時微小的創傷就可造成寰樞關節旋轉移位，頭在旋轉位置上，取代了寰椎在樞椎上面的運動，兩者僅能有少許活動。發病年齡與病史外傷性半脫位，多發生於輕壯年，常由於頭頸部長期處於一側過度旋轉位，或猛然向一側過度旋轉受傷史。病理性半脫位多見於兒童，本病發生以前，先有呼吸道感染和全身發熱等病史。【診斷】明確的外傷史可以同炎症所致半脫位相鑒別。除外上頸椎的其他部位損傷，必須藉助X線攝片。X線張口位攝片主要特徵表現是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側塊間距不對稱，但張口拍片時合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區解剖結構。必要時多拍幾次片，排除因投影位置不當造成誤診。側位X線片能清醒顯示齒狀突和寰樞椎弓之間的距離變化。正常情況下在3mm以內。必要時CT掃瞄，與寰椎椎弓骨折及上頸椎畸形鑒別。應注意嚴重的陳舊性半脫位。表現為斜頸及運動受限，頸部活動時疼痛，可導致面部發育不對稱。斜頸的出現可引起對側胸鎖乳突肌痙攣。其次，橫韌帶是軟組織：在普遍X線不能顯影，其損傷情況應以間接影像加以判斷。寰椎前弓結節後緣中點至齒狀突距離（ADI）比較有用。（1）寰齒間距增大：側位片可見寰椎前弓後緣與齒狀突相對應點的距離，正常成人和兒童分別為3mm和4mm；如成人寰齒距為3mm～5mm之間，常提示有橫韌帶撕裂。如寰齒距為5mm～10mm則提示橫韌帶有斷裂並部分輔助韌帶撕裂；如10mm～12mm則證明全部韌帶斷裂；（2）枕頸伸屈功力性側位片：顯示屈位時寰椎前弓和齒狀突呈「V」型間隙，提示橫韌帶下纖維以外的部分撕裂，使寰樞椎藉助未斷纖維束起支點作用。而顯示寰齒間隙上部分分離呈V型；（3）枕頸伸屈動力性側位片，顯示寰椎前後不穩徵象，確診為韌帶損傷。檢查頭呈固定姿勢，頭部轉動困難且劇痛。第２頸椎棘突偏歪或後凸，枕骨下緣與偏斜棘突旁有明顯壓痛點。X線檢查，除常規正位、側位片外，還應拍照張口位的寰樞正位片，以觀察樞椎齒凸是否與椎體連結，兩側寰樞關節是否對稱，以明確診斷。【治療】１．原則　舒筋活血，整復脫位。２．施術部位　頸項部。３．取穴　風府、風池、風門、天宗、天鼎及頸部阿是穴。４．施術手法　推、按、滾、揉、（牽）動。５．刺激量與時間　手法刺激應輕緩柔和，以不增加病人疼痛為度，施複位手法時，一定要謹慎；每次治療時間十五分鐘左右，隔日或３日１次為宜。６．手法操作（分以下四個步驟）（１）推摩揉滾項部法　病人取端坐位。術者立其後方，用一手扶病人頭部，另手自下而上推撫、摩揉項部棘突與兩側數分鐘；繼之，用一手小魚際部來回滾動上述部位數分鐘。以使緊張的筋肉鬆軟。（２）牽體旋轉推棘法　接上法，病人坐低凳上，頭頸前屈十五度左右。術者立其後方，用一肘窩部託病人下頜，手扶健側頭部，同時一側在胸部低緊傷側頭部，作向上的提牽動作１分鐘左右，再作左、右三十五度的旋轉動作數次，在最後一次旋轉時（已覺頸肌放鬆），另手拇指用巧力輕推偏歪棘突向健側（指下輕微錯動感），即可複位；繼之，將頭部緩慢地前、後、左、右活動各１次，使寰樞關節更加合適。（３）彈撥推搓項部法　接上法，病人取高坐位。術者仍立於後方，一手扶其頭部，另手拇指輕快的彈撥項筋數分鐘；而後，雙手拇指由下往上推理項部筋肉十數次；繼之，用一手大魚際部搓傷側２分鐘（或以透熱為度），達到理筋活血之目的。（４）按摩俞穴痛點法　病人取坐位。術者一手扶病人頭部或肩部，另手拇指揉壓風府、風池、風門、天宗、天鼎與頸項部痛點各半分鐘，以達通絡止痛之目的。

【注意事項】１．施「牽提旋轉推棘法」時，應遵循穩、准、輕、巧的原則進行，切忌暴力，以防引起不良後果。２．對於脊髓或脊椎腫瘤引起的高位截癱，禁用手法治療。３．半脫位整復後，應在頸部墊一沙袋，仰卧休息１周，３周內勿作頭頸旋轉活動。
推薦閱讀：