張宏玉教授：堅決禁止腹部宮底加壓娩胎兒 保障母兒健康

作者：張宏玉

單位：海南醫學院附屬醫院

摘要：

腹部宮底加壓（fundal pressure）從來沒有在國內外教材和常規中出現過，但在臨床中確實存在，在某些醫院甚至非常普遍的應用，主要用來加速娩出胎兒，縮短第二產程，有人試圖用其來代替出口產鉗和胎頭吸引助產。在國外也存在類似情形。通過複習國內外文獻資料及未發表文獻資料，發現腹部宮底加壓娩出胎兒的作法，對母兒生命構成嚴重威脅，可導致子宮破裂,孕產婦死亡，胎兒及新生兒死亡等，危害極大，現有的研究證據不支持腹部加壓娩出胎兒的作法，禁止任何人，在任何時機，任何方法的，利用腹部宮底加壓娩出胎兒的行為。包括在正常陰道產，陰道助產，肩難產中,以保護母兒健康。

關鍵詞：

腹部宮底加壓， 孕產婦死亡，新生兒死亡，子宮破裂，新生兒產傷

腹部宮底加壓（fundal pressure）從來沒有在教材和常規中出現，但在臨床中確實存在，在某些醫院甚至非常普遍的應用，主要用來加速娩出胎兒，縮短第二產程，有人試圖用其來代替出口產鉗和胎頭吸引助產。這是一個潛在的致命危險，在新生兒重度窒息死亡,產婦死亡的案例調查中,是看不到這個所謂的措施的，因為不會有病歷記錄,出現問題需要法律程序解決時，當事人自己不會講曾經應用過腹部宮底加壓，產婦也並不清楚，這導致這一個現象持續存在，危害極大。國外也存在類似的情形，與腹部加壓有關的不良事件，不會出現在正規的醫學雜誌或文書中，而是在法律訴訟中才會見到。

現結合國內外文獻複習，並結合孕產婦網路交流情況，就腹部宮底加壓對母兒結局的影響、適應證與禁忌證等問題進行探討，以了解其利害，規範臨床操作，防止盲目應用對母兒的危害。

在權威教材和臨床常規中，沒有宮底加壓的定義。國外文獻定義是，由護理人員（或其它專業人員）實施的，自宮底部的輕微持續的壓力（steady pressureon the fundus of the uterus）[3]。國內文獻中，對腹部宮底加壓的描述不一。如應用徒手腹部加壓，助產者站在產婦右側，墊高雙腳，雙手放於產婦宮底兩側，兩大拇指放於宮底部，隨宮縮有節律地順產道軸推壓宮底，使胎兒娩出[1]。有人在進行胎頭吸引的同時予以腹部加壓，即每次宮縮時牽拉吸引器，同時由助手在宮底部下推胎兒，約40~70次/min，採用瞬間衝擊力[2]。也有醫院在接產中用多頭腹帶或大單布放在子宮上兩頭收緊達到增加腹壓使其分娩[4]。也有應用腹部加壓裝置的報道。

2、適應證

國內從來沒有權威機構或正式教材對有關腹部加壓情況進行描述。只在一個文章中有一個專家[6]提及給予腹部加壓加速胎兒娩出的適應證：骨盆產道正常，估計胎兒體重低於3 500 g，胎位及胎方位正常，無胎兒宮內窘迫，產婦無產科合併症及併發症，子宮無疤痕，無先兆子宮破裂者。陰道助產時。

（1） 美國婦產科協會明確規定肩難產時不可以宮底加壓，這種情況下加壓會進一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加新生兒產傷機會[7]。Gross et al. (1987)報道，當應用腹部宮底加壓作為唯一的方法來試圖娩出肩難產時，有高達77%的新生兒產傷發生率。

（2）當胎頭已經著冠，出現胎心情況不好，而母親不能很有效的用力時，腹部宮底加壓是否會加快胎兒的娩出，目前沒有定論。美國馬里蘭州護理委員會頻布條例中規定，護士不可以在第二產程給予腹部加壓，包括下例情況（但不限於）：在胎心情況不確定的情況下，和/或母親精疲力竭時。

（3）國內有一個專家提出：凡剖宮產指征明顯，不宜經陰道分娩者，均禁忌腹部加壓。

（1）人工加壓增加新生兒窒息和顱內出血發生率有二個國內研究比較人工腹壓組和低位產鉗組，人工腹壓組分別有1例和2例顱內出血患兒，並分別有7.0%和8.6%的新生兒窒息率，出口產鉗組窒息率為2.3%，沒有顱內出血者。人工加壓組新生兒窒息率極高，並有顱內出血發生。另一研究者認為腹部加壓縮短了第二產程時間，兩組產程相差6min，但加壓組新生兒窒息率12.74%(13/102)。

傳統觀念認為，第二產程時間超過2h會增加母兒危險，但現在證明第二產程超過2h，等待胎兒自然下降是安全。如果胎心和母親情況良好，沒有必要限制第二產程在2h內，更不能應用腹部加壓來縮短產程。

（2）腹部加壓增加肩難產的發生率，特別是在同時應用胎頭吸引陰道助產時，增加新生兒的產傷。包括脊椎損傷，骨折和神經損傷，胎吸同時腹部加壓造成胎頭血腫，失血甚至休克。腹部宮底加壓可能增加胎兒顱內壓，減少大腦的血流（Cerebral blood flow）導致胎心不穩定臍帶受壓，胎兒缺氧和窒息。對新生兒危害包括骨折，顱內出血，重度窒息和死產，新生兒死亡。

（3）腹部宮底加壓在造成新生兒產傷的同時， 也增加母親的危險性。包括三度到四度的會陰裂傷和肛門括約肌損傷，子宮破裂（圖1 腹部加壓導致的子宮破裂），子宮內翻，會陰宮頸陰道子宮嚴重損傷、巨大陰道和腹部血腫， 腎臟損傷，母親死亡等。下面是自1993－2013年國內外文獻有關腹部加壓造成的惡性事件的匯總。與腹部加壓及相關因素有關的母兒不良事件，見表1。

表1 與腹部加壓及相關因素導致的不良母兒結局

圖1 腹部加壓導致的子宮破裂，產婦行子宮切除術

5、胎頭吸引術中能否應用腹部加壓

有研究認為在胎頭吸引術中應用腹部加壓能夠減少滑脫，縮短吸引時間。但是新生兒窒息率分別為15.89%和28.28%，並且有23例產後2d訴上腹隱痛，經檢查局部皮膚見輕度充血。

腹部加壓裝置又稱腹部加壓帶，綁在產婦的腹部，利用充氣產生壓力。有研究認為應用腹部加壓帶裝置能夠縮短第二產程，減少產婦的疲勞，並有更低的剖宮產率。另一項研究則表明，腹部加壓帶組順產率、陰道助產率、剖宮產率均無差異,但加壓組三度裂傷6.5%,未加壓組0.4%。循證醫學系統評估表明,腹部壓力帶並沒有降低剖宮產率，加壓組有更多三度裂傷。認為不能確定腹部加壓帶對母兒結局有好的影響。不推薦產婦應用腹部加壓帶。

正如Simpson所講， 對於腹部加壓的危害官方報道不足。通常總是有法律糾紛的時候，才會被發現。這是在婦產科網路和孕婦群交流獲得的部分信息，來源可靠真實可查。對於中國廣大的區域而言， 這僅僅是九牛一毛，但反映的事實與嚴重性，希望能夠得到充分的重視。如果有正式的專項調查，應當能夠發現更多情況。見表2。

表2 未發表的文獻

8、 結論

正如事實所示，對腹部宮底加壓的危險性評估不足，現有研究證據不支持腹部加壓娩出胎兒對母兒結局有益，相反，大量已知的事實證明這種方法的危害。

（1）在腹部宮底加壓的安全性沒有確定前,禁止任何人，任何時機，任何方法的，利用腹部宮底加壓娩出胎兒的行為。包括在正常產，陰道助產，肩難產中。

（2）有關腹部加壓娩出胎兒的人體研究的可能性幾乎不可能 因為要通過正規的倫理評估和法律程序，根據目前已知的危險，是不可能通過的，現有事實已經足夠否定這類研究。

（3）需要出台明確的法律法規，明確腹部宮底加壓應用的適應證和禁忌證。Rommal（1996; 1999)關於腹部宮底加壓的適應證（在高位人工破膜，安裝內置性胎頭監護探頭和剖宮產胎頭娩出），可作為參考。

（4）當考慮想用腹部宮底加壓娩出胎兒時，可用下列的方法替代[20]：充分的耐心；自由體位分娩，支持性護理照顧，對母兒仔細的評估，避免第二產程過於嚴格的時間限制；允許分娩速度減慢，停止麻醉藥物或減量；助產手術。

總之，腹部宮底加壓娩出胎兒的安全性不確認，不能在臨床應用。堅決禁止任何形式、任何時機的試圖腹部加壓娩出胎兒的作法，避免對產婦和胎兒、新生兒造成危害。

參考文獻略。

張宏玉

海南醫學院教授，南方醫科大學博士學位

中國婦幼保健協會助產士分會常務委員，多年助產工作實際經驗

主編《助產學》，參與翻譯《產程進展手冊》，主持科研項目多項，倡導以自由體位接產，等待娩肩，晚斷臍為主要特色的自然分娩模式，在國內多家醫院實施，對促進自然分娩，保障母嬰健康有重要作用。

聲明：

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