中醫內科學（一）

中醫內科學（一）

《中醫內科學》總論

一、中醫內科學的定義、性質及範圍

中醫內科學是以中醫理論闡述內科疾病的病因病機、證候特徵、辨證論治及預防、康復、調攝規律的一門臨床學科。

中醫內科學既是一門臨床學科，又是學習和研究中醫其它臨床學科的基礎，為中醫學的一門主幹學科，具有非常重要的學科地位。

中醫內科古稱「疾醫」、「雜醫」、「大方脈」，即中醫內科學研究的範圍很廣，傳統將其研究的疾病分為外感病和內傷病兩大類。一般說來，外感病主要指《傷寒論》及《溫病學》所說的傷寒、溫病等熱性病，它們主要由外感風寒暑濕燥火六淫及疫癘之氣所致，其辨證論治是以六經、衛氣營血和三焦的生理、病理理論為指導。內傷病主要指《金匱要略》及後世內科專著所述的臟腑經絡病、氣血津液病等雜病，它們主要由七情、飲食、勞倦等內傷因素所致，其辨證論治是以臟腑、經絡、氣血津液的生理、病理理論為指導。隨著時代的前進，學術的發展，學科的分化，原來屬於中醫內科學範疇的外感病如傷寒、溫病等熱性病已另設專科。內科的部分急症則編入《中醫急診學》。本版自考教材所討論的內容主要是內傷雜病和部分外感病。即以臟腑、經絡、氣血津液疾病為主要研究和闡明的對象，按其體系分為肺病證、心腦病證、脾胃病證、肝膽病證、腎膀胱病證、氣血津液病證、經絡肢體病證和癌症，時行雜感列為外感病證。研究和闡明的內容包括每一體系疾病共同的主要證候及特徵、病因病機、治療要點；每一病證的基本概念、認識沿革、本病證與西醫疾病的關係、病證的證候特徵、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治規律及方法、病證的轉歸預後、預防與調攝規律及方法等內容。

二、中醫內科學發展簡史

自遠古至五四運動的漫長歷史長河中，我國人民在同疾病的鬥爭中不斷實踐、探索，由經驗上升為理論，並不斷發展提高，創建了燦爛的祖國醫學，同時也創建和發展了中醫內科學。中醫內科學的發展史，大體經歷了萌芽階段、奠基階段、充實階段和成形階段。

（一）中醫內科學的萌芽階段（殷周時期）

早在原始社會，人們在生產鬥爭的同時便開始了原始的醫藥活動，「當此之時，一日而遇七十毒」（《淮南子·修務訓》）。隨著醫藥活動的增加，進入奴隸社會，中醫內科學開始萌芽，在殷代的甲骨文里已有「疾首」、「疾身」、「疾足」、「風疾」、「瘧疾」、「蠱」等一些內科疾病的記載，殷商時期已發明湯液藥酒治療疾病。周朝對醫學進行分科，有了疾醫、瘍醫、食醫、獸醫分工不同的醫師，其中的疾醫可謂最早的內科醫師。

（二）中醫內科學的奠基階段（春秋戰國至秦漢時期）

春秋戰國時期，出現了《脈法》《五十二病方》（現名）《治百病方》（現名）《上下經》《扁鵲內經》等醫學著作，醫學體系逐步形成。始於戰國而成書於西漢的《黃帝內經》是這一時期的代表作，全面闡術了中醫關於解剖、生理、病因、病理、診法、治療、攝身及陰陽五行、人與自然等一系列重要觀點，不僅為中醫內科學奠定了理論基礎，還論述了200多種內科病證，一般都能從病因、病機、轉歸、傳變及預後等方面加以論述。漢代張仲景總結前人經驗，並結合自己的臨床實踐，著成《傷寒雜病論》，書中傷寒部分（後人將其整理成《傷寒論》）以六經分證概括、認識外感熱病；書中雜病部分（後人將其整理成《金匱要略》）按臟腑經絡體系概括、認識內傷雜病。《傷寒雜病淪》創造性地建立了包括理、法、方、葯在內的六經辨證論治理論體系和臟腑辨證論治理論體系，為中醫內科學的形成奠定了基礎。

（三）中醫內科學的充實階段（魏晉至金元時期）

1、病因學、癥狀學、治療學的充實和發展魏晉以還，內科疾病的病因學有較大發展，許多疾病的病因得到充實。如隋代巢元方《諸病源候論》對不少疾病的病因觀察與認識已經比較深入，其對「寸白蟲候」（絛蟲病）的感染途徑是飲食不當，食生豬牛肉片；癭病（甲狀腺腫大）的發生與水土和情志有關；消渴病者「必數食甘美而多肥」的論述已得到今天的證實。葛洪著《肘後備急方》對屍注（結核病）、癩（麻風病）、沙虱（恙蟲病）等傳染病的發病也有較深刻的認識。南宋陳無擇《三因極一病證方論》在病因上首分內因、外因、不內外因三類。金元時期對中風的病因認識已從既往的「內虛邪中」發展為以「內風」立論。

在癥狀學方面，《諸病源候論》論及的病候已達784條，對許多疾病的癥狀學特徵描述得詳細、準確，如《諸病源候論·淋病諸候》指出「石淋者，淋而出石也」，「膏淋者，淋而有肥，狀似膏」，對淋證病癥狀學的描述與現在的觀察基本一致。唐代孫思邈的《千金要方》對消渴病易發瘡癰有所認識。王燾的《外台秘要·消中消渴腎消》還認識到消渴病「每發即小便至甜」的證候特徵。這一時期，對傷寒、瘧疾、肺癆等傳染病都在癥狀學上有詳細的論述，對中風、痹病、心痛、虛勞、腳氣、水腫等內科疾病的辨證水平均有較大的提高。

在治療學方面，有些病證的治療在當時已很先進，如晉，《肘後方》用青蒿治療瘧疾，用海藻、昆布治療癭病。唐·《千金要方》和《外台秘要》使內科的治療更加豐富多采。如《千金要方》肯定了《神農本草經》用常山、蜀漆治療瘧疾，肯定了《金匱要略》用白頭翁治療痢疾，並用苦參治療痢疾，用檳榔治療寸白蟲病，用穀皮煎湯煮粥治療腳氣病等，極大地提高了這些疾病的臨床治療效果。宋·《太平聖惠方》《聖濟總錄》收集整理了大量治療內科疾病的方葯，反映了當時的研究水平和成就。這一時期還出現了一些內科病的專題論著，如《腳氣治法總要》《十葯神書》等，極大地提高了相關專病的辨證論治水平。

2、學術理論的創新金元時期，湧現出不同學術流派，如劉完素倡「六氣皆從火化」的火熱病機學說，治療主用寒涼；張從正認為疾病皆「邪氣加諸身」，倡用汗吐下三法攻邪治病；李東垣倡「內傷脾胃，百病由生」學說，治療多用補脾昇陽法；朱丹溪力倡「陽常有餘，陰常不足」學說，治病主用滋陰降火。學術的爭鳴，促進了內科學術理論的創新和發展。

（四）中醫內科學的成形階段（明清時期）

明代，薛己的《內科摘要》是首先用「內科」命名的著作，王綸在《明醫雜著》中指出：外感法仲景，內傷法東垣，熱病用完素，雜病用丹溪。反映當時內科的學術理論已成體系。明清時期，內科的重要著作有《醫學綱目》《雜病證治準繩》《症因脈治》《醫宗必讀》《張氏醫通》《雜病源流犀燭》《古今圖書集成醫部全錄·諸疾》《醫宗金鑒，雜病心法》、《臨證指南醫案》等，這些著作作為中醫內科學已初具規模，它們在體例上將疾病分門別類，在內容上多數含有疾病的概念、病因病機、辨證論治、治療方葯和醫案等。

明清時期，雜病和外感病的理論有很大的發展。雜病方面，《景岳全書，雜證謨》主張「人體虛多實少」，慎用寒涼攻伐；趙獻可強調命門之火；葉天土有「久病人絡」之論。這一時期的專病論著明顯增多，如《慎柔五書》《理虛元鑒》《瘧論疏》《血證論》《中風論》等，對中醫內科學的形成均起到了很大的促進作用。尤其溫病學家的成就，如葉天士的《外感溫熱篇》首創衛氣營血辨證，成為後世診治溫病的準繩；薛生白的《濕熱病篇》對濕熱病證的發揮，充實了溫病學說的內容；吳鞠通的《溫病條辨》提出三焦辨證，完善了內科熱病學術體系。

這一時期，理論上已不限於一家之言，而是博採歷代眾家之長，結合自己的經驗加以發揮，創造性地建立並完善了熱病和雜病的證治體系，使中醫內科學術理論更臻成熟與完備。

綜上所述，中醫內科學是隨著歷史的進程和醫學實踐的發展而逐步形成和完善的，它也必將在新的歷史時期得到更大的發展。

三、中醫內科疾病發病學要點

發病學是研究疾病發生的原因、條件及其發病規律的一門學科。

中醫理論認為，機體與外部環境之間，機體各組織結構之間，機體內部各種功能活動之間，都處於和諧、協調、「陰陽勻平」的平衡狀態，如果由於各種內外因素的作用，這種平衡狀態受到破壞，機體不能發揮正常的生理功能，則發生疾病。內科疾病發生與否以及發生的形式等，取決於正氣與邪氣盛衰以及邪正相互作用的結果。即正能勝邪，病邪難以侵人，機體的陰陽平衡得以保持，則不發病，若病一般也很輕淺，易於康復，此即《素問遺篇·刺法論》所謂「正氣存內，邪不可干」；正不勝邪，邪氣乘虛而人，機體的陰陽平衡遭到破壞，疾病發生，此即《素問，評熱病論》所說「邪之所湊，其氣必虛」，若邪氣較盛，正氣較弱，則發病較重。

疾病的發生形式、輕重緩急、病證屬性、演變轉歸等，往往也受到下列因素的影響或制約。

（一）體質因素

1、體質特殊性：個體臟腑組織有堅脆剛柔的不同，由於體質的特殊性，往往導致對某種致病因素或疾病的易感性。如《靈樞·五變》說：「肉不堅，腠理疏，則善病風。……五臟皆柔軟者，善病消癉」，「小骨弱肉者，善病寒熱」。臨床上常可見到肥人多痰濕，善病胸痹、中風；瘦人多火熱，易患癆嗽、便秘；年邁腎衰之人，易患腰痛、耳鳴、咳嗽；陽氣素虛者，易患寒病；陰氣素衰者，易患熱病等，這些都是體質的特殊性導致對某種致病因素或疾病的易感性。

2、體質差異：邪氣總是作用於人體後才能發病，由於體質的差異性，邪正之間的相互作用也就有差異，決定了其發病及疾病的發展變化有不同的趨勢。清代醫家章虛谷指出「六；氣之邪，……隨人身之陰陽強弱變化而為病」。《醫宗金鑒》亦說：「人感邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也。」臨床常見同一種致病因素作用於不同的體質，其發病也不同。如正氣較強之人感受寒邪，可出現發熱、頭痛、惡寒等御邪於肌表的太陽證；而陽氣素虛之人感受寒邪，則出現不發熱但惡寒、四肢逆冷、下利清谷的邪陷三陰證。

（二）病邪因素

1、影響病症屬性：除少數由於先天因素和因虛致病外，邪氣是絕大多數內科疾病發生的重要條件，有時甚至是發病的決定因素，而且邪氣還影響所發病證的病理屬性。一般來說，陽邪易導致實熱證，陰邪易致虛寒證。邪氣影響病證的屬性具有一般性的原則。例如濕熱致病，常以熱證為多，寒證較少；寒邪致病常以寒證為多，至於化熱則大多數需要經歷一定的過程。

2、影響發病形式：一般來說，感受風燥暑熱、酸癘之邪，或食物中毒，或強烈的精神情志刺激，往往可使氣血頓生逆亂，故發病較急；而飲食失調、情志抑鬱、勞倦過度等，大多是逐漸引起臟腑氣血失和，所以一般發病較緩慢；外感寒濕之邪，因其性質屬陰而沉滯，故發病也多緩慢。可見病邪對於發病的形式有重要影響。

3、影響發病部位：六淫之邪；病，多從皮毛而人，其發病多在肌表；情志致病、飲食所傷，發病多從氣血和臟腑開始。《靈樞·百病始生》云：「清濕襲虛，則病起於下；風雨襲虛，則病起於上」；「憂思傷心，重寒傷肺，忿怒傷肝；醉以人房，汗出當風，傷脾；用力過度，若入房汗出浴，則傷腎」。說明邪氣對發病的部位有重要影響，即不同的病邪致病，其首發病位各不相同。

（三）情志因素

情志是機體對外界刺激的客觀反應，當喜則喜，當怒則怒，正常的情志反應不僅不為病，反而有益於身心健康。因情志是以臟腑的功能活動為基礎，過於激烈的、持久的情志活動，則往往引起臟腑功能紊亂而發病。暴發性的情志障礙如暴怒、暴喜、暴憂、暴恐，氣血突然逆亂，常可引起眩暈、心痛、中風、癲狂等疾病發生；長期憂思不解、情懷抑鬱，常致氣結不行，氣血「一有拂郁，諸病生焉」（《丹溪心法》），如出現噎膈、嘔吐、郁病、心悸、失眠、胸痹等病證。

（四）行為因素

良好的行為習慣，是健康的重要保證。《素問·上古天真論》云：「食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年」。「逆於生樂」，不良的行為習慣，即不良的生活方式是內科疾病發病的重要因素，例如嗜食肥甘厚味，加上貪逸少動，容易發生胸痹心痛病；不吃早餐，或長時間緊張工作，就容易發生膽脹、胃脘痛病；性生活不節或不潔，可導致陽痿、早泄；長期過量吸煙與肺癌發病有關，等等。行為因素對發病的影響，越來越被人們所認識，國際上已將行為因素引發的內科疾病，歸屬於不良生活方式影響的疾病，以提示人們對不良生活方式可以引發疾病加以重視。

（五）時間因素

內科疾病的發生及其演變，與年、季、月、日、時的陰陽盛衰消長變化和五行生剋規律有著一定的內在聯繫。按運氣學說觀點，每年運氣的太過或不及影響著發病，如《素問·氣交變大論》云：「歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病飧泄食減，體重煩冤，腸鳴腹支滿。」四季氣候主令不同，每季的常見病也不一樣。春季多風、氣溫轉暖，多發風病、熱病；夏季炎熱多雨，多病濕熱、瀉痢；秋季多燥、氣溫轉涼，多發燥病、咳喘；冬季寒冷，多病腎虛、痹病。又如月相的周期變化也影響著人體的生理和發病，月滿時血氣充實，皮膚腠理緻密，一般不易發病；月虧時人體氣血較虛，體表衛氣較疏薄，則邪氣較易侵害肌體而發病。近年來，隨著中醫時間醫學研究的深入，發現許多內科疾病的發病、轉歸、病死的時間分布有著明顯的規律性。如肺脹發病或病情變化的高峰時間在冬季。就一日而言，大多疾病一般有旦慧、晝安、夕加、夜甚的變化規律。有些疾病則有特殊的變化規律，如哮喘發作的時間多在寅時。寅為肺經主時，此時足厥陰之氣交於手太陰肺經，又為少陰腎經對應時。肺腎氣虛，陽不能制陰，故哮喘患者多寅時發作或病情加重。

（六）地域因素

內科疾病的發病與地域有密切的關係，不同地域的自然環境可使某些疾病的發病率不同。如通過全國流行病學調查，中風病發病率有從南向北逐漸增高的趨勢。再如，我國北方高寒地區，氣候寒冷，多病痹痛、哮喘等病；南方湖泊地區，氣候炎熱多雨，多病濕熱、溫病。久居潮濕之地，易患風濕、濕阻等病證。《諸病源候論·癭候》說：「諸山《黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病」，指出癭病的發生與水土有關。疾病發生以後，不會停留在一種狀態，而是要發生傳變，其傳變規律除傷寒按六經，溫病按衛氣營血或三焦，內傷雜病按臟腑病機規律傳變外，還存在「久病人絡」、「久病人血」、「久病及腎」等傳變規律。疾病發生以後，病理性質也會發生轉化，如寒熱轉化、虛實轉化、陰陽轉化；疾病的轉歸有病情好轉、痊癒或遷延、加重、死亡等多種形式。疾病的傳變、轉化、轉歸等病理變化，同樣取決於正氣與邪氣之間的相互作用，一般規律是正能勝邪，疾病由里出表、由陰轉陽、由虛轉實，由重轉輕，向著痊癒的方向轉變；若正不勝邪，疾病則由表人里、由陽轉陰、由實轉虛，由輕轉重，向著遷延不愈甚至死亡的方向發展。

四、中醫內科疾病癥狀學要點

癥狀是疾病和／或證候的臨床表現，是組成疾病和／或證候的臨床要素，要進行辨證識病，必須從癥狀人手進行分析判斷。內科疾病癥狀學是研究和描述癥狀的基本病機，癥狀的臨床特徵所反應的病機差異性和與相關癥狀、體征、舌脈組合出現時所反應的病機，從而為中醫內科臨床辨證診病提供依據的一門學科。內科疾病常見癥狀很多，現擇其主要癥狀就其癥狀學要點介紹於下。

（一）發熱

發熱是他覺或自覺體溫升高的一種癥狀，是內科疾病中常見癥狀之一，是機體正氣與邪氣相爭，陰陽失調的一種病理反應。一般來說，有「陽盛則熱」和「陰虛發熱」兩種基本病機。發熱能耗氣傷津，損害機體，甚至造成不良後果。發熱的病因有外感和內傷；發熱方式有急性發熱、慢性發熱；熱勢有微熱、低熱、高熱、灼熱等。發熱的主要類型有如下幾種：

急性發熱：發熱起病急，病程較短，通常熱勢較甚或伴惡寒，多為外感病邪所致。

慢性發熱：發熱起病緩，病程較長，低熱多見，亦有高熱者，以內傷發熱最多。

發熱惡寒：發熱與惡寒同時存在，為外感表證的表現。

寒熱往來：惡寒與發熱交替出現，為邪在少陽，樞機不利的表現。

身熱夜甚：發熱以夜間為甚，若伴舌紅絳，為營分發熱或陰虛發熱；若舌有瘀點瘀斑，多為瘀血發熱。

潮熱：每於午後或夜間發熱，如潮汛之準時，多為陰虛發熱或濕溫發熱的表現。

高熱：又稱壯熱、蒸蒸發熱，表現為肌膚灼熱，體溫多在39℃以上，多為外感發熱，陽明經證的特點。

低熱：一般體溫在37．2℃-38℃之間，多為氣血陰虧，臟腑功能失調所致的內傷發熱。

五心煩熱：表現為手心、腳心發熱和心煩，多為自覺發熱，體溫不一定升高，或時伴烘熱感，多為陰虛發熱或肝鬱發熱的表現。

（二）咳嗽

咳嗽是肺氣急促上逆，奔迫於聲門發出「咳」樣聲響，常伴咯痰勺特徵的一種癥狀，古有咳謂無痰而有聲，嗽謂無聲而有痰之分，實際難以截然劃分。咳嗽是肺系疾病的主要癥狀，由肺氣不清，失於宣肅，肺氣上逆所致。其他臟腑功能失調導致肺氣上逆也可出現咳嗽。咳嗽日久，也能耗損氣津，損害機體，劇咳還會造成不良後果。咳嗽的病因有外感、內傷；咳嗽的發作有急性咳嗽、慢性咳嗽。臨證時應了解咳嗽的時間、節律、性質、聲音、伴隨癥狀以及加重的有關因素。還需注意痰的有無和痰的色、質、量、氣味。咳嗽有下列臨床表現。

急性咳嗽，伴寒熱癥狀者，多為外感所致，有風寒、風熱、燥邪等病因。

慢性咳嗽，伴喘促、心悸、脅痛等癥狀者，多為內傷所致，由肺或其他臟腑病變所引起。

晝咳甚，咳嗽白天多於夜間，咳而急劇，多為外感咳嗽。

晨咳甚，早晨咳嗽陣發加劇，咳聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。

夜咳甚，黃昏或夜間咳嗽加劇，單聲咳者，多為陰虛咳嗽；若咳嗽伴白色泡沫痰或粉紅色痰，心悸氣喘者，多為水飲凌心射肺所致。

咳聲響亮，為實證咳嗽；咳聲低怯，為虛證咳嗽；咳聲重濁，為風寒或痰濁咳嗽。

咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外寒內熱即寒包火；病勢緩而病程長者，為陰虛或氣虛。

乾咳少痰，多屬燥熱或陰虛；咳而痰多，多屬痰濕或虛寒。

咳痰色白而稀薄者，屬風、屬寒；咳痰黃而稠者屬熱；咳痰白而粘者屬陰虛、屬燥；咳痰清稀透明呈泡沫樣者屬氣虛、屬寒；咳嗽喉癢，痰為泡沫狀者，屬風痰咳嗽；咳痰粉紅呈泡沫樣者屬陽虛血瘀絡傷；咳吐鐵鏽色痰或痰中帶血或血痰，多為肺熱或陰虛絡傷；咯吐膿血腥臭痰，則為熱壅血瘀之肺癰。

（三）氣喘

氣喘又稱喘息、喘逆，是呼吸氣息急促，呼吸困難的一種臨床癥狀，可出現於多種內科疾病過程中，其基本病機是各種原因導致肺氣上逆、腎氣失納，病變涉及肺、腎和心、肝等臟腑，病理性質有虛、實、寒、熱的不同。臨床應了解呼吸氣息的深淺、病程經過、年齡、體質、伴發症及舌脈特徵等。

年輕體壯病氣喘多為實喘；年老體虛病氣喘多為虛喘。

新病過程中氣喘，多實喘；久病過程中氣喘，多虛喘。

熱病過程中氣喘，多實喘；大失血或大汗、大吐、大下後突然出現氣喘，多屬虛喘，甚至是元氣敗絕的危候。

喘而氣盛息粗，呼吸深長，脈浮大滑數有力者為實喘；喘而氣弱息微，呼吸淺表，慌張氣怯，脈微弱或浮大中空者為虛喘。

喘而汗出，腹滿身熱，脈洪大有力者，為實熱證；喘而汗出，汗出如油，面青肢冷，六脈似無，為元氣欲脫之危候。

喘而痰嗽，為痰熱或痰濕壅肺；喘而痰涌，喉中如拽鋸，神昏厥逆者，為痰閉或肺失治節，百脈瘀阻的重症。

喘而以呼出為快，多病在肺；喘而以深吸為快，多病在腎；喘而夜甚不能平卧，伴咳泡沫痰者，多為水飲射肺；喘因情志誘發，多為肝鬱犯肺。

（四）口渴

口渴是自覺口乾，渴欲飲水的一種自覺癥狀，為內科常見癥狀之一，其基本病機是津液不足或津液不能上潮於口所致。口渴的程度有口乾、微渴、大渴、飲不解渴、渴不思飲。臨床時應結合飲水的多少、喜冷飲熱飲、伴發症如發熱與否、口味異常、小便多少，尤其是舌苔厚薄、舌上津液多少等進行分析。

口不渴，津液未傷，為寒證或表證；口渴，津液已傷，為熱證或里證。

渴喜涼飲，為熱盛傷津；渴喜熱飲，舌質淡者，為陽氣虛，氣不化津；渴不喜飲，口粘膩，舌苔膩者，為濕濁阻滯，津液不能上潮。

發熱而渴者，熱在氣分；大熱大渴大躁，脈洪大，為陽明經證；口渴舌燥，腹滿便秘，為陽明腑實證；發熱口渴，但渴不思飲，舌紅絳者，為熱在營分。

夜間口渴，多為陰津不足；口渴，但漱水不欲咽，舌上有青紫瘀斑者，為瘀阻，不能上布津液。

渴而口苦者，多為膽火內熾；渴而口酸者，多為木火傷津；渴而口咸者，多為腎水不足；渴而口甜，舌苔膩者，多為濕熱。

渴而小便甜或小便濁，或善食易飢者，多為消渴病；煩渴脈數，小便不利，為熱人膀胱，氣化不利。

（五）腹痛

腹痛是以腹部疼痛為痛苦的一種自覺癥狀，是內科常見癥狀之一。其基本病機是各種原因導致腹部氣血不暢，不通則痛；或腹部臟腑失於氣血的溫煦濡養，因虛而疼痛。臨床時應結合腹痛的部位、疼痛性質、發作緩急、持續時間、伴發癥狀等進行分析。

腹痛急發，多屬實證；腹痛慢性發作，多屬虛證。

腹痛隱隱，多屬虛證；腹痛劇烈，多屬實證。

腹痛喜溫喜按，痛屬虛寒；腹痛據按，按之痛甚，痛屬實證。腹痛而腹軟，多屬虛證。

腹痛而腹滿硬，多屬實證。寒凝腹痛，脈必沉遲；熱積腹痛，脈必數大。

腹痛部位不固定，多為氣滯腹痛；腹痛固定，痛如錐刺，多為瘀血腹痛。自胸至腹皆痛，脈沉而緊，苔黃膩者，為大小結胸症；大腹疼痛，多病太陰；痛連脅肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥陰；少腹硬滿急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；臍周陣發劇痛而腹柔軟，或有吐下蛔蟲者，多為蟲痛。

（六）胸痛

胸痛是以胸部疼痛為痛苦的一種自覺癥狀，為內科心、肺、肝系疾病的常見癥狀。其基本病機是病邪壅阻心胸血脈，氣血不通而疼痛，一般為實證，病邪有寒、熱、痰、瘀，但也有本虛標實證。臨床時應分析疼痛的性質、牽連部位及伴隨的癥狀等。

胸痛憋悶，有壓榨感，多為氣滯、痰阻；胸痛如刺，夜間為甚，多為血瘀阻滯。

胸痛連脘腹，手不可觸者，寒熱結胸；胸痛連脅，病在肝膽；胸痛痛連左手尺側者，為胸痹心痛；胸痛痛引肩背，發熱嘔惡者，為肝膽濕熱；胸痛痛連肩背，脈沉緊者，為寒凝心胸。

胸痛伴發熱咳嗽，咳則痛甚，為肺熱絡傷；胸痛伴咳吐膿血痰，為肺癰；胸部隱痛，咳嗽無力，多為肺氣虛弱，余邪未盡的肺熱病後期，也可見於肺癆；胸痛伴心悸，病在心；心胸卒然大痛，持續不解，面青肢冷，脈微細者，為心脈閉阻不通，特稱「真心痛」以示危證。

（七）飲食異常

飲食異常是指患者的食慾、食量改變的一種癥狀，可見於多種內科疾病，其中尤以脾胃疾病更為常見，其基本病機是脾胃的功能紊亂，運化失常。通過了解飲食情況，可以測知胃功能的強弱，判斷疾病的輕重及預後。臨床除應了解食慾、食量的異常外，還應結合其他癥狀一道分析。

納呆食少：伴腹脹便溏，精神疲乏，舌淡者，為脾胃氣虛。

納呆脘悶：伴頭身重困，便溏苔膩者，屬濕邪困脾。

納呆厭食：兼見噯氣酸腐，脘痛脹痛，苔厚膩濁者，為宿食停滯。

納少厭油：兼惡寒發熱者，為感冒所致；兼疲乏身困，脅肋脹痛，或有黃疸者，屬肝膽濕熱。

飢不欲食：兼見胃中嘈雜、灼熱，舌紅少苔脈細者，為胃陰不足，虛火內擾，若兼胸脅苦滿或腹滿，心煩喜嘔，脈弦者，為少陽膽熱或肝胃不和。

多食易飢：兼見口渴心煩者，多為胃火亢盛；兼大便溏瀉者，多為胃強脾弱；若兼見消瘦多尿或尿有甜味者，則為消渴病之徵。

喜食異物者，多為蟲病之兆。

（八）汗出異常

汗出異常是指非生理狀態下的出汗或無汗，是內科疾病中較常見的癥狀之一。其基本病機是津液的生成、敷布失常所致。通過分析汗出異常的性質，有助於判斷疾病的表裡、寒熱、虛實、陰陽和疾病的輕重等。臨床時應了解汗量多少、汗的粘稠度、汗出時間、汗出部位及主要兼症等情況。

無汗：兼見惡寒重，發熱輕，頭身疼痛，脈浮緊者，為外寒束表；若在發熱過程中無汗，兼皮膚干皺無彈性，舌紅絳者，為邪熱人營傷陰；若長期無汗，兼口、眼乾燥或關節疼痛者，為燥證。

自汗：一般指日間汗出，動則益甚，兼見畏寒、神疲、乏力等症，屬氣虛、陽虛。

盜汗：是指病人睡時汗出，醒則汗止，常兼潮熱、顴紅等，多為陰虛內熱，陰津被擾所致。

戰汗：多見於熱病過程中，寒熱戰慄，表情痛苦，幾經掙扎，而後汗出者，常見於正邪交爭之時，為疾病的轉折點。如汗出後熱退脈緩，是邪去正安，疾病好轉的表現；如汗出後仍身發高熱，脈來急疾，則是邪盛正衰，疾病惡化的表現。

汗出不暢：發熱汗出不暢，身熱不揚，汗出粘手，伴脘痞納呆，舌苔黃膩，為濕熱病。

大汗不已：兼見發熱面赤，口渴飲冷，脈洪大者，為里熱亢盛，蒸津外泄所致；冷汗淋漓，汗出粘手，兼見面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕者，乃陽氣暴脫，津隨陽泄之亡陽證。

但頭汗出：即病人僅頭部或頭頸部出汗較多，余處無汗。兼見面赤心煩，口渴，舌紅苔黃者，是上焦邪熱循經上蒸所致；頭面多汗，兼見頭身困重，身熱不揚，脘悶，苔黃膩者，是中焦濕熱循經上蒸所致；若見頭額汗出如油，四肢厥冷，氣喘，脈微者，為虛陽上越，津隨陽泄的危象。

半身汗出：是指病人僅半側身體有汗，或為左側或為右側或為下半身有汗，而另一側則經常無汗，無汗側為患側，多由經絡阻閉，氣血運行不周所致，可見於中風、痿病及截癱等病人。

手足心汗，是指手足心出汗較多，多為脾胃有病或肝經鬱熱累及於脾，脾不主津，津淫於四末。

（九）頭暈

頭暈是指病人自感頭部發昏，周圍景物好象在旋轉，人有要跌倒的感覺，輕者閉目即止，重者不能站立，若兼眼花目眩者稱為眩暈。頭暈可見於外感或內傷疾病，其基本病機是風火痰瘀等病邪侵擾清竅或閉阻腦脈、或正虛腦失所養。臨床時常結合伴隨的癥狀進行分析。

頭暈耳鳴：兼見面赤、口苦咽干，為肝陽上亢所致；兼見腰膝酸軟，遺精健忘者，為腎精虧虛所致。

頭暈目眩：兼寒熱、口苦咽干，為外感少陽證；兼面色不華，心悸失眠，為氣血虧虛；多在頭項運動時發作，頸僵肩沉，甚則活動轉側受限，為三陽脈阻之項痹。

頭暈頭痛：惱怒加重者，為風陽、肝火上擾清竅；外傷所致，或舌有瘀點瘀斑者，為瘀血阻絡。

頭暈嘔吐：舌苔白膩，或眼球震顫者，為痰濁上蒙。

（十）乏力

乏力是指疲乏無力，為多種內科疾病的常見癥狀。其基本病機是氣血虧虛或濕困陽氣，肢體失於溫煦濡養所致。臨床時應結合相伴的癥狀進行分析。

乏力氣短：伴汗出心悸，舌淡脈弱者，為氣虛。

乏力身重：伴納呆脘痞，苔膩脈濡者，為濕困；伴面色萎黃，便溏或稀便，食少腹脹者，為脾虛夾濕。

乏力頭暈：伴面色不華，心悸氣短者，為氣血虧虛；伴腰膝酸軟，目眩耳鳴者，為肝腎虧虛。

乏力身黃：伴納呆嘔惡，腹脹或脅痛，苔黃膩者，為肝膽濕熱。

（十一）嘔吐

嘔吐是指胃內容物隨胃氣上逆經口而出的一種癥狀，為內科疾病的常見癥狀之一，外感、內傷都可引起，其基本病機是外感或內傷導致胃失和降，胃氣上逆，病理性質有虛有實。嘔吐也是機體對胃內異物的一種反射性動作，可幫助機體排除胃內的有害物質，但超出正常保護性反應的嘔吐會耗損人體的氣津，加重病情。臨床時應結合嘔吐的病程、嘔吐物的性質氣味、嘔吐的聲勢、伴隨癥狀進行分析。

急性嘔吐，多屬實證；而慢性嘔吐，則有虛有實，如舌苔膩濁，脈象有力者，一般為實證，如舌淡脈弱無力者，多屬虛證。

乾嘔無物：伴口燥咽干，舌紅少津者，為胃陰不足。

嘔吐酸水：伴脘脅脹痛，與情志有關者，為肝鬱犯胃。

嘔吐酸腐：伴脘腹脹痛，惡聞食臭，為飲食停滯。

嘔吐苦水：舌紅苔膩，脈弦者，為膽胃鬱熱。

嘔吐清水痰涎：多為胃氣虛寒或痰飲內阻。

嘔吐出如陽塵水、赤豆汁樣血性內容物或伴柏油樣黑便者，屬血證吐血的主要癥狀；若見於中風、肺脹的病程中，多屬垂危之兆。

嘔吐而二便閉者，為關格、癃閉之徵。

噴射狀嘔吐，多為腦病；嘔吐頻作而伴高熱，項強，頭痛劇烈，時有抽搐者，為熱毒燔熾，沖逆陽明，引動肝風。

（十二）大便異常

大便異常是指大便的便次、性狀及顏色等方面異於平常，多為脾胃系統方面的癥狀，也能反映疾病的寒熱、機體氣血津液的盛衰。大便異常的基本病機是各種原因導致腸道的傳導失常。臨床時除應了解大便的便次、性狀及顏色氣味外，還應結合其伴隨癥狀一併分析。

大便秘結：身熱口乾者，為熱傷津液；伴腹滿拒按疼痛，苔黃厚乾燥，為熱結腑實之證；若不小便又無矢氣，腹滿疼痛嘔吐者，為關格證；若大便乾燥難解，伴口乾舌紅少津者，為陰虛腸燥；若大便乾燥難解，面色不華，心悸舌淡者，為腸道血虛不潤；若大便並不結燥，甚或大便先硬後溏，解便困難者，為氣虛或陽虛通降無力。

虛坐努責：指無大便而有便意，雖經努力解便而無便可解者，常伴解便後氣短疲乏，為氣虛下陷之兆。

大便次數增加：便稀如水，為濕盛或脾虛所致之泄瀉；便色黃糜臭穢，為濕熱泄瀉；大便不爽，里急後重，為濕熱壅滯。

大便完谷不化，多為脾虛運化無力；若大便臭穢，腹脹痛者，為傷食所致。

大便色白，兼身目發黃，身癢者，為肝膽濕熱阻滯。

大便膿血，為痢疾之徵；大便色黑如柏油樣，為胃腸絡傷之遠血；大便帶色紅鮮血，為肛門近血，多見於熱傷腸絡或瘀血、瘀熱阻腸之痔瘡。

一般大便次數逐漸減少，由稀轉軟，由黑轉黃，為病順，反之則為病逆。若病重期間，大便突然失禁，排便次數陡增，多是陽氣下陷的表現，當特別注意。

（十三）小便異常

小便異常是指小便的次數、量、顏色、氣味及解便感覺等方面異於平常的一種癥狀，其基本病機是腎與膀胱氣化失常和津液代謝失常。因此，小便變化不僅是腎與膀胱病變的主要癥狀，也是觀察體內津液盈虧及病情順逆的指征。

小便色黃短少，主熱；小便清長者，主寒；小便色紅，為尿中帶血，多為尿血或血淋的癥狀；小便色白如米泔渾濁者，為膏淋或尿濁。

尿中有砂石者，為石淋的主要癥狀；尿中有膿者，為重症淋濁；小便靜置後分層，上層有凝塊如膏脂者，為膏淋。

尿有甜味者，為消渴病；尿有臊臭氣味者，為下焦濕熱，氣化不利。

尿頻：尿急尿痛而每次尿量少者，為淋證；尿頻而不痛，但小便餘瀝不凈，尤以夜尿多者，為陽氣虛，膀胱氣化不利；老年男性而尿頻，排尿不暢者，為腎虛瘀阻。

尿少：水腫病過程中常見尿少。熱性病過程中，發熱口乾者，為熱傷津液；若小便量極少，甚至無尿者，為津液枯涸，化源告竭之危象。若水腫病後，尿少或尿閉，伴浮腫、嘔惡，為癃閉之水毒內蓄；尿少而小腹充盈，則為膀胱氣化不利或尿道阻塞所致尿液內蓄，前者屬虛，後者屬實。

尿多：指全日總尿量增多，若小便清，乏力畏寒者，為陽虛氣化失攝；若伴善食喜飲，身體消瘦者為消渴病的主要癥狀。

（十四）水腫

水腫是指體內水濕滯留，泛濫肌膚，引起頭面、四肢、腹部，甚至全身浮腫的癥狀，嚴重者還可伴胸水、腹水，其基本病機是肺脾腎三臟對水液的代謝失調。臨床時應了解浮腫的程度，見面目虛浮，手足發脹，但壓無凹陷，稱為潛在性水腫；若僅踝腫，按之凹陷易復，為工度浮腫；較重者，浮腫過膝，按之凹陷沒指，不易恢復，為Ⅱ度浮腫；更重者全身浮腫，腹大胸滿，卧則喘促，為Ⅲ度浮腫。臨床時還應了解水腫的發病經過及伴隨癥狀。

急性起病，多由外邪所致的陽水；慢性起病，多為內傷所致的陰水。

身半以上腫甚，其病屬陽；身半以下腫甚，其病屬陰。

始於頭面，伴惡風或瘡痍者，多為風水相搏，其病在肺；始於下肢，伴面白，身倦畏寒者，為氣不化水，其病在脾腎。

伴煩熱口渴，舌紅苔黃膩者，為水濕化熱或濕熱壅盛；伴心悸、唇紫、脈虛數或結代，為水邪凌心，瘀血內阻；伴喘促、汗出、痰多呈泡沫樣、脈虛浮而數，是水邪凌肺，腎不納氣；伴嘔吐不食、脘腹脹滿，是水毒干胃，脾氣不運；若伴身顫動，神昏，是水濕之邪內盛，暗耗肝陰，虛風內動。

（十五）神昏

神昏即神志昏迷，不省人事的癥狀，是內科危重病的臨床表現。在外感發熱、中風、厥脫、水腫、消渴、肺脹等疾病發展到嚴重階段時都可出現，是疾病危重的重要指征。其基本病機是外感時疫、熱毒內攻，內傷陰陽氣血逆亂，導致邪氣蒙擾神竅，神明失司，或元氣敗絕，神明散亂。既往神昏多歸屬於心病，本教材歸屬於心腦病證，因腦為元神之府，為了便於理解，故心腦並稱。

臨床上按神昏的淺深程度可分四個層次，依次為神識恍惚、神志迷濛、昏迷、昏憒。

神識恍惚：先見情感淡漠或情緒煩躁，繼而辨知事物不清，恍恍惚惚，但強呼之可應，回答問題已不夠準確。

神志迷濛：為嗜睡朦朧狀態，強呼之可醒，旋即昏昏入睡。昏迷：為呼之不應，不省人事，二便不能自制。

昏憒：即昏迷之甚，不僅呼之不應，對各種刺激也無反應，常伴目正睛圓，口張目合，舌卷囊縮，汗出腳冷，手撒遺尿，鼻鼾喘促或氣息微弱等絕證。

神昏伴高熱，譫語，煩躁，抽搐，或斑疹衄血，舌紅絳而脈細數，病在心、肪，為熱陷心營。

神昏而呈似清非清，時清時昏的狀態，伴咳逆喘促，痰涎壅盛，苔膩而垢濁，脈濡數，病在心、肺，為痰蒙神竅。

神昏以譫語煩躁為主，伴日晡潮熱，腹滿疼痛，苔黃燥，脈沉實，為陽明腑實，熱擾神明。

神昏以譫語如狂為主，伴少腹硬滿急痛，唇爪青紫，舌絳，脈沉細而澀，為瘀熱交阻，熱人血室，病及心、腦。

神昏以昏迷不醒，或昏而時醒為主，伴黃疸日深，斑疹衄血，或腹脹如鼓，舌絳苔膩，為肝膽濕熱，內陷心營。

神昏以突然昏倒，不省人事為主，伴肢體抽搐，鼾聲痰鳴為特徵，為肝陽暴張，引動肝風，上逆蒙擾心、腦，神明不用。

神昏發生於大失血、大吐瀉過程中，為元氣敗絕，神明散亂。

（十六）抽搐

抽搐是以四肢不自主的抽動，甚則頸項強直，角弓反張為特徵的癥狀，多見於內科的急重疾病過程中，其基本病機是外感或內傷，構成風、火、痰、虛等病理因素，導致筋脈失養而搐搦，因肢體抽動有風邪善行數變之特徵，故病機上常簡稱為生風、動風。臨床上要分析起病的緩急，抽搐的力量與幅度，以及伴隨的癥狀等。

急起發病，陣陣抽搐，或持續抽搐而有力．，屬實證；緩起發病，抽搐呈手足蠕動，抽搐無力，屬虛證。

熱病過程中抽搐，伴壯熱，汗大出，渴欲冷飲，神昏譫語者，為熱極生風。

熱病後期發抽搐，抽搐無力，伴低熱或潮熱，心煩不寧，口乾舌燥，脈細數，為陰虛生風。

吐瀉後發抽搐，抽搐無力，伴疲乏氣短，或畏寒怯冷，舌淡者，為土虛木旺之虛風內動。

大失血或慢性失血後發抽搐，抽搐無力，伴面色不華，心悸頭昏，舌質淡者，為血虛生風。

急起抽搐，伴面紅氣粗，頭痛嘔吐，神昏，偏癱者，為肝陽暴張，陽亢化風。

外感外傷後，陣發性四肢抽搐，頸項強直，甚至角弓反張，伴神昏喘促頭痛，為疫毒、風毒引動月干風。

（十七）出血

出血是指血不循經，溢於脈外，外出於肌膚口鼻諸竅的癥狀，出血原因很多，其病機屬實者多由於火熱傷絡，屬虛者多由於氣不攝血。臨床時應結合出血的部位、顏色及伴隨癥狀等進行分析。

齒衄：指血從牙齦處溢出，又稱牙宣、牙衄，病變與胃、腎有關。

耳衄：指血從耳腔處溢出，出血量大者又稱腦漏，病變與腎、肝有關。

目衄：指血從目眶或眼球處溢出，出血量大者也稱腦漏，病變與肝、腎、胃有關。

肌衄：指血從肌膚滲出，又稱紫斑、紫癜，病變與心、脾、肺、腎有關。

鼻衄：指血從鼻腔溢出，出血量大者又稱鼻洪，病變與肺、胃、肝有關。

咯血：指血隨咳咯而出，常伴有痰涎，又稱咳血，其病變與肺、腎、肝有關。

嘔血：指血隨嘔吐而出，常夾有胃內容物，又稱吐血，其病變與脾、胃、肝有關。

便血色黑者為遠離肛門處的胃腸出血，稱遠血；便下鮮血或先便後血，為近肛門端的腸段出血或痔瘡出血，稱近血。

尿血：指血從小便中而出的癥狀，病變多在腎與膀胱。

血色鮮紅，面赤口渴，舌紅苔黃，脈數有力，常發生於熱病過程中，為火熱迫血妄行所致；血色鮮紅，手足心熱，口乾心煩，舌紅少苔，脈細數者，為陰虛火旺，灼傷絡脈。

血色淡紅或暗紅，面色蒼白，體倦乏力，舌淡者，為氣虛氣不攝血。

五、中醫內科疾病治療學要點

治療學是研究疾病的治療原則、治療方法和手段的一門實用學科。治療原則是在中醫基本理論和辨證論治精神指導下制定的，對疾病治療的立法、選方、用藥等具有指導意義的法則。治療方法則從屬於治療原則，包括在治療原則指導下制定的對某一疾病的治療大法和對某一證候的具體治法。前者如汗、吐、下、和、溫、清、補、消等法，後者如清熱化濕、理氣止痛、辛涼解表、益氣活血等法。治療手段則指與治療有關的藥物、給葯途徑及其治療器具等。

（一）治療原則

治病宜早

治病宜早有兩層意思：一是早期治療，輕病防重，即疾病的早期應及時治療，防止病情發展。一般情況下，疾病的發展總是由輕到重，由比較單純到錯綜複雜。

疾病的早期，機體正氣比較盛，及時地予以早期治療，容易收到較好的療效，能儘快地解除病人的疾苦。則，隨著疾病的發展，病情複雜多變，虛實互見，寒熱錯雜，給治療帶來許多困難，甚至產生嚴重的後果。正如《素問·陰陽應象大論》說『：『邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次泊筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。」《素問·八正神明論》又說：「上工救其萌芽，……下工救其已成，救其已敗」，即不僅把早期治療視作應該遵循的基本治療原則，也把它作為衡量醫生服務態度和業務水平的一個標準。

二是預治其疾病將影響的臟腑氣血等，即治療「務在先安未受邪之地」（《溫熱經緯·外感溫熱篇》），這一精神又稱「治未病」。臟腑經絡是相互聯繫的，疾病也是不斷變化的，機體某一部位發生病變，必然要向相鄰的部位或有關臟器發生傳變。這種傳變一般是有規律的，如《素問·玉機真藏論》指出：「五臟受氣於所生，傳之於其所勝，氣舍於其所生，死於其所不勝。」治未病的原則，就是要求醫生根據疾病的傳變規律，從全局的觀點、動態的觀點，對可能受到傳變的臟器和可能受到影響的氣血津液，採取預防性的治療措施，阻斷和防止病變的轉移、擴大和傳變，把病變儘可能控制在較小的範圍內，以利於病變的最終治癒。

如《金匱要略》「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」的治法，即體現了這一治療精神。

標本緩急

標本，是指疾病的主次本末。一般認為，標是疾病的枝節和表象，本是疾病的本質，證候是標，病機是本。緩急有兩義：一為病證緩急，指病證的發展速度和危害性；二為治療緩急，指治療應有計劃、有步驟地進行。這裡主要指治療有緩急原則，《素問·至真要大論》說：「病有盛衰，治有緩急」，何病急治，何證緩治，何方先施，何葯後用，是施治前須綜合考慮的問題，「否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯」（《溫熱經緯，》I、感溫熱篇》）。決定治療先後步驟的因素是標本，一般按照「急則治其標，緩則治其本，標本俱急者，標本同治」的原則進行治療。

1，急則治其標是指在疾病的發展過程中，如果出現了緊急危重的證候，影響到病人的安危時，就必須先行解決危重證候。如脾虛所致的鼓脹，則脾虛為本，鼓脹為標，但當鼓脹加重，腹大如釜，二便不利，呼吸困難時，就應攻水利尿，俟水去病緩，然後再健脾固本。

2，緩則治其本是指一般病情變化比較平穩，或慢性疾病的治療原則。如陰虛燥咳，則燥咳為標，陰虛為本，在熱勢不甚，無咯血等危急癥狀時，當滋陰潤燥以止咳，陰虛之本得治，則燥咳之標自除。

3．標本兼治是指標本俱急的情況下，必須標本同治，以及標急則治標，本急則治本的原則。如見咳喘、胸滿、腰痛、小便不利、一身盡腫等症，其病本為腎虛水泛，病標為風寒束肺，乃標本俱急之候，所以必須用發汗、利小便的治法，表裡雙解。如標證較急，見惡寒、咳喘、胸滿而二便通利，則應先宣肺散寒以治其標；如只見水腫腰痛、二便不利，無風寒外束而咳嗽輕微，則當以補腎通利水道為主，治其本之急。

扶正祛邪

扶正指採用如益氣、養血、滋陰、助陽等種種有助於扶持、補益正氣的治療方法；祛邪指採用如發表、攻下、滲濕、利水、消導、化瘀等種種有助於祛除、消滅病邪的治療方法。

疾病的過程，在某種意義上可以說是正氣與邪氣相爭的過程，邪勝於正則病進，正勝於則病退。治療上扶持正氣有助於抗禦、祛除病邪，而祛除病邪有助於保存正氣和正氣的恢復。因此，扶正祛邪的治療原則旨在改變邪正雙方力量的對比，使之有利於疾病向痊癒轉化。在一般情況下，扶正適用於正虛邪不盛的病證，而祛邪適用於邪實而正虛不甚的病證。

扶正祛邪同時並舉，適用於正虛邪實的病證，但具體應用時，也應分清以正虛為主，還是以邪實為主，以正虛較急重者，應以扶正為主，兼顧祛邪；以邪實較急重者，則以祛邪為主，兼顧扶正。若正虛邪實以正虛為主，正氣過於虛弱不耐攻伐，倘兼以祛邪反而更傷其正，則應先扶正後祛邪：若邪實而不甚虛，或雖邪實正虛，倘兼以扶正反會助邪，則應先祛邪後扶正。總之，應以扶正不留邪，祛邪不傷正為原則。

臟腑補瀉

內科疾病無論外感病還是內傷病、軀體病還是臟腑病都是以臟腑為中心的病變，因此扶正祛邪離不開臟腑補瀉，補即是扶正，瀉即是祛邪。臟腑補瀉的治則，有直接對某臟腑進行補瀉，如肺病直接補肺、瀉肺的治法；和間接對臟腑進行補瀉，如肺病採用補脾、瀉肝的治法。間接補瀉法，是充分利用臟腑間的生克表裡、陰陽消長等相互聯繫，相互影響的機理對臟腑進行補瀉。大體有虛則補其母，實則瀉其子；壯水制陽，益火消陰；瀉表安里，開里通表，清里潤表等治則。

1．虛則補其母、實則瀉其子虛則補其母是指當某臟虛衰時，除直接補益該臟外，應注意補益其母臟，使母能生子，該髒得到儘快的恢復。如肺氣不足，經常感冒、汗出、咳嗽等，除直接補肺外，重視補脾，使土能生金，則肺虛能儘快得到康復。

實則瀉其子是指某臟之病因子實引起時，除直接瀉該臟外，瀉其子臟也是重要的治法。如肝火偏盛，影響腎的封藏功能，而致遺精夢泄，在治療上就應清瀉肝火之實，使肝火得平，則腎的封藏功能也就恢復，遺精夢泄可隨之而愈。

2．壯水制陽、益火消陰壯水制陽是指採用滋陰壯水的治法，治療一般寒涼治法不能控制的陽亢證，適用於因腎陰不足不能制陽引起的一系列陽亢證。如頭暈目眩，舌燥喉痛，虛火牙痛等症，非因陽亢實證，須用咸寒之品如六味地黃丸之屬滋腎水以制虛陽。滋水涵木以抑肝陽上亢的治法，也是由此治則而派生的。

益火消陰是指採用補益命門之火的治法，治療一般溫熱治法不能控制的陰寒證，適用於腎之真陽不足所引起的陽虛內寒證。如畏寒怯冷，腰痛腿軟，小腹拘急，小便清長或夜尿多，水腫等症，非因一般生冷寒涼所致的寒實證，須用溫補腎陽之劑如金匱腎氣丸之屬益火之源以消陰翳才能控制此類陰寒虛證。

3．瀉表安里、開里通表、清里潤表這是將臟腑的表裡關係運用於治療上的治則。適用於臟與腑之間表裡俱病的情況。如肺與大腸互為表裡，當陽明實熱，大便燥結而致肺氣壅阻時，只從肺治很難見效，就可採用涼膈散瀉表（大腸）而安里（肺）。又如肺氣壅阻不宣，致大便燥結者，只從大腸施治，亦難見效，在治療上就可採用瓜蔞桂枝湯加減以開里（肺）通表（大腸）。再如肺陰虛而生燥，津液被耗所致大便秘結，在治療上就可採用二冬湯加減以清里（肺）潤表（大腸）。

異法方宜

異法方宜治則，指治療疾病不能固守一法，對不同的個體、時間、地域等情況應採取不同的治療方法，方為適宜。這種因人、因時、因地制宜的治療原則，是具體問題具體分析，是治病的原則性與靈活性相結合。

1．因人制宜根據病人的性別、年齡、體質等不同特點，來考慮治療用藥的原則，稱「因人制宜」。如不同性別，婦女區別於男性，有月經、懷孕、產後等生理特點，治療用藥必須加以考慮。年齡不同，生理機能及病變特點亦有差別，老年人血氣虛少，機能減退，患病多虛證或正虛邪實，虛證宜補，而邪實須攻者亦應慎重，以免損傷正氣。不同體質間有強弱、偏寒偏熱之分，以及有無宿疾的不同，所以雖患同一疾病，治療用藥亦應有所區別，陽熱之體慎用溫補，陰寒之體慎用寒涼等。

2，因時制宜四時氣候的變化，對人體的生理功能、病理變化均產生一定的影響，根據不同季節的時令特點，以考慮用藥的原則，稱「因時制宜」。如春夏季節，陽氣升發，人體腠理疏鬆發散，治療應避免開泄太過，耗傷氣陰；而秋冬季節，陰盛陽衰，人體腠理緻密，陽氣斂藏於內，此時若病非大熱，應慎用寒涼之品，以防苦寒傷陽。

3．因地制宜根據不同地區的地理環境特點，來考慮治療用藥的原則，稱「因地制宜」。如我國西北地區，地勢高而寒冷少雨，故其病多燥寒，治宜辛潤；東南地區，地勢低而溫熱多雨，其病多濕熱，治宜清化。說明地區不同，患病亦異，治法應當有別，即使患有相同病證，治療用藥亦應考慮不同地區的特點。如辛溫發表葯治外感風寒證，在西北嚴寒地區，藥量可以稍重，而東南溫熱地區，藥量就應稍輕。

（二）常用治法

在臨床時它們有時單獨運用，有時互相配合運用。單獨運用某一治法，多是針對病情發展的某一階段或某些突出證候所採取的措施，往往很難適應病情的錯綜複雜；所以通常是數法配合使用，如汗下並用、溫清並用、攻補並用、消補並用、清熱開竅並用、開竅鎮痙並用、溫里固澀並用等。

解表法

解表法是通過發汗，開泄腠理，逐邪外出的一種治法，又稱汗法。解表法廣泛適用於邪遏肌表的病證。

1．適用範圍

（1）解表通過開泄腠理，可以祛除表邪，解除表證。因表證有表寒、表熱之分，所以汗法又有辛溫、辛涼之別。

（1）透疹通過發散，可以透發疹毒，故麻疹初期，疹未透發或透發不暢，均可用汗法，使疹毒隨汗出而透發於外。透疹之汗法；宜辛涼，忌辛溫。

（2）祛濕通過發汗，可祛風除濕，故外感風寒而兼有濕邪者，以及風濕痹證，均可酌用汗法。

（3）消腫通過宣發散邪，可驅水外出而消腫，此即宣肺利水以消腫，故汗法可以用於水腫實證而兼有表證者。

2．注意事項

（1）凡劇烈吐下之後，以及淋家、瘡家、亡血家等，原則上都在禁汗之列。

（1）發汗應以汗出邪去為度，不宜過量，以防汗出過多，傷陰耗陽。

（3）發汗應因時因地因人制宜。，暑天發熱，汗之宜輕，冬令寒冷，汗之宜重；西北嚴寒地區，用量可以稍重，東南溫熱地區，藥量就應稍輕；體虛者，汗之宜緩，體實者，汗之可峻。

（4）表證兼有其他病證，汗法又當配用其他治法。兼氣滯者，當理氣解表；兼痰飲者，當化飲解表；兼氣虛者，當益氣解表；兼陽虛者，當助陽解表；兼血虛者，當養血解表；兼陰虛者，當滋陰解表。

清熱法

清熱法，是運用具有清熱作用的寒涼藥物，以治療熱性病證的一種治法，又稱清法。清熱法廣泛應用於溫熱病邪所引起的各種病證。

1．適用範圍

（1）清氣分熱適宜於邪人氣分，里熱漸盛，出現發熱，不惡寒而惡熱，汗出，口洶6』煩躁，苔黃，脈洪大或數的證候。

（2）清營涼血適用於邪熱人於營分，神昏譫語，或熱入血分，見舌紅絳，脈數，及吐血、衄血、發斑等症。

（3）清熱解毒適用於熱毒諸證，如溫疫、溫毒及火毒內癰等。

（4）清臟腑熱適用於邪熱偏盛於某一臟腑，或某一臟腑的功能偏亢而發生各種不同的里熱證候。

2．注意事項

（1）注意寒熱真假。陰盛格陽的真寒假熱證，命門火衰的虛陽上越證，均不可用清熱法。

（2）表邪未解，陽氣被郁而發熱者禁用；體質素虛，臟腑虛寒者禁用；因氣虛而引起虛熱者慎用。

（3）由於熱必傷陰，進而耗氣，因此尚須注意清法與滋陰、益氣等法配合應用。一般苦寒清熱葯多性燥，易傷陰液，不宜久用。

（4）如熱邪熾盛，服清熱葯，入口即吐者，可於清熱劑中少佐辛溫之薑汁，或涼葯熱服，是反佐之法。

攻下法

攻下法是通過通便、下積、瀉實、逐水以攻逐邪實，蕩滌腸胃，排除積滯的治法，又稱下法。下法廣泛應用於燥屎、積滯、實熱及水飲等里實證。

1．適用範圍因證候不同，可分為寒下、溫下、潤下及逐水等法。

（1）寒下適用於里熱積滯實證，有下燥屎、瀉實熱等作用。

（2）溫下適用於臟腑間寒冷積滯的里寒實證，有溫里逐寒瀉實的作用。

（3）潤下適用於熱盛傷津，或病後津虧，或年老津涸，或產後血虛的便秘等。

（4）逐水適用於水飲停蓄胸脅，以及水腫、鼓脹等病證邪氣過盛者。

2．注意事項

（1）攻下法適用於里實證，誤用之易損傷正氣。凡邪在表或邪在半表半里一般不可下；陽明病腑未實者不可下；高年津枯便秘，或素體虛弱，陽氣衰弱而大便艱難者，不宜用峻下法；婦女妊娠或行經期間，皆應慎用下法。

（2）下法以邪去為度，不宜過量，以防正氣受傷。如大便已通，或痰、瘀、水、積已隨瀉解，則減量或停用下劑。

和解法

和解法是通過調和、協調的方式治療表裡間、臟腑間病變的治法，又稱和法。和法的內容非常豐富，應用也很廣泛，習慣上將和解少陽、調和肝脾、調理胃腸視為和法的應用範圍。

1．適用範圍

（1）和解少陽適用於邪在半表半里的少陽證。症見寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，口苦咽干，苔薄，脈弦等。

（1）調和肝脾適用於肝脾不調，情志抑鬱，胸悶不舒，脅肋疼痛，脘痞食少，腹瀉等證。

（2）調理胃腸適用於胃腸功能失調，寒熱夾雜，升降失司而出現的脘腹脹滿，噁心嘔吐，腹痛或腸鳴泄瀉等證。

2．注意事項

（1）凡病邪在表未入少陽、邪已人里之實證及虛寒證，原則上均不宜用和法。

（2）邪人少陽，病在半表半里，但有偏表偏里，偏寒偏熱之不同，臨證宜適當增損，權變用之。

溫里法

溫里法是使用溫熱類藥物祛除寒邪和補益陽氣的一種治法，又稱溫法。溫法廣泛應用於寒邪中臟，凝滯經絡，陽氣衰微等證，從而達到補益陽氣而祛邪治病的目的。

1．適用範圍

（1）溫中祛寒適用於寒邪直中臟腑，或陽虛內寒而出現身寒肢冷，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，舌淡苔白，脈沉遲等。

（2）溫經散寒適用於寒邪凝滯經絡，血行不暢而見四肢冷痛，肌膚僵硬，膚色紫暗，關節不利，疝瘕疼痛或面青，舌有瘀斑，脈細澀等。

（3）回陽救逆適用於疾病發展到陽氣衰微，陰寒內盛而見四肢逆冷，惡寒蜷卧，下利清谷，冷汗淋漓，脈微欲絕等。

2．注意事項

（1）凡熱伏於里，熱深厥深，形成真熱假寒者；內熱火熾而見吐血、尿血、便血者；素體陰虛；舌質紅，咽喉乾燥者；挾熱下利，神昏氣衰，形瘦面黑，狀如槁木，陰液虛脫者，原則上均不可用溫法。

（2）由於溫法的方葯多燥烈，易耗傷陰津，故應用溫葯不宜太過，中病即止，若非急救回陽，宜少用峻劑重劑。

（3）若純因寒邪致病，當專用溫劑散寒；若因虛而生寒，則宜甘溫與溫補並用。

補益法

補益法是用具有補益作用的藥物，治療人體陰陽氣血之不足或某一臟腑之虛損的治法，又稱補法。補法廣泛適用於陰、陽、氣、血、津液及臟腑等各種虛證。

1．適用範圍

（1）補氣適用於氣虛的病證，如倦怠乏力，呼吸短促，動則氣喘，面色光白，食欲不振，便溏，脈弱或虛大等。

（2）補血適用於血虛的病證，如頭暈眼花，耳鳴耳聾，心悸失眠，面色無華，脈細數或細澀等。

（3）補陰適用於陰虛的病證，如口乾，咽燥，虛煩不眠，便秘，甚至骨蒸潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數等。

（4）補陽適用於陽虛的病證，如畏寒腳冷，冷汗虛喘，腰膝酸軟，泄瀉水腫，舌胖而淡，脈沉而遲等。

2．注意事項

（1）凡實證而表現虛證假象者禁補。

（2）因氣為血帥，血為氣母。補氣補血不能截然劃分，補氣時佐以養血，血充有助益氣；補血時佐以益氣，氣旺可以生血。

（3）因陰陽互根，補陰補陽亦不應截然劃分，當宗張景岳「善補陽者，必於陰中求陽；善補陰者，必於陽中求陰」之旨。

（4）根據五臟虛損不同，應分別臟腑確定補益，因脾為後天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，藏元陰元陽，故五臟之中應重點補益脾、腎兩臟。

（5）養血滋陰時，注意勿壅滯脾胃；益氣助陽時，注意勿化燥傷陰。

消導（消散）法

即通過消導和散結，使積聚之實邪漸消緩散的一種治法，又稱消法。消法廣泛應用於飲食停滯，瘕積腫塊，痰核瘰癧，結石瘡癰等病證。，

1．適用範圍

（1）消食導滯適用於飲食積滯而見胸脘痞悶，噯腐吞酸，腹脹或泄瀉等症。

（2）消石散結適用於膽結石及泌尿繫結石的一類病證。

（3）消瘤軟堅用化痰軟堅等藥物治療癭瘤腫塊等病證。

（4）利水消腫用利小便等方法消散水腫一類病證。

2．注意事項

（1）對瘕積、結石、痰核、癭瘤等病證的治療只能漸消緩散，切不可峻猛急攻，急於求成，否則積未消而正已傷。

（2）久用消法會耗損人體正氣，應適時佐以扶正治療。

（3）消法屑攻邪之法，對氣血虛弱、脾腎虛寒者應慎用。

理氣法

理氣法是調理氣機的一種治法。適用於氣機失調的病證。

1．適用範圍

（1）行氣解郁法主要適用於肝氣鬱結引起的氣滯病證。

（2）降氣平逆法主要適用於肺冒失降引起的氣逆病證。

（3）益氣昇陽法主要適用於脾氣不升而引起的氣陷病證，常與補氣健脾法合用。

2．注意事項

（1）使用理氣法應辨清虛實，如應補氣而誤用行氣，則其氣更虛；當行氣而誤用補氣，則其滯愈增。

（2）理氣藥物多為香燥苦溫之品，如遇氣鬱而兼陰液虧損者，應當慎用。

理血法

即通過調理血分治療瘀血內阻和各種出血的一種治法。

1．適用範圍

（1）活血（祛瘀）法適用於血行不暢或瘀血內阻所致的一類病證。

（2）止血法適用於各種出血病證，如咯血、衄血、吐血、便血、尿血等。

2．注意事項

（1）氣滯則血瘀，氣行則血行，活血祛瘀法可配合理氣法同用，以加強活血化瘀的作用。

（2）血得溫則行，遇寒則凝，故可配伍溫經散寒法，以增強活血化瘀的功效。

（3）活血化瘀法，對孕婦不宜應用。

（4）出血的病證，有血熱妄行和氣不攝血之分，前者宜涼血止血，後者宜益氣攝血。

（5）應用止血法要防止止血留瘀之弊。除急性大出血須速止血外，一般可在止血劑中佐以少量活血之品，以達血止而不留瘀之效。

固澀法

固澀法是通過收斂固澀，控制氣血津精滑脫的一種治法，又稱澀法。

1．適用範圍

（1）固表斂汗法適用於表虛不固的多汗證，無論自汗、盜汗，皆可固表斂汗。

（2）澀腸止瀉法適用於脾陽虛弱或脾腎陽衰，以致久瀉（或久痢）不止，大便滑脫不禁的病證。

（3）澀精止遺法適用於腎氣虛弱、精關不固的遺精、滑精和腎氣虛弱，膀胱失約的尿頻、遺尿等病證。

（4）固脫法適用於大吐大瀉、大失血、熱病後期、久病衰竭所致之氣脫、陰脫、陽脫等危在項刻之險證。

2．注意事項

（1）本法為正氣內虛，滑脫不禁的病證而設，凡熱病汗出，痢疾初起，傷食泄瀉，火動遺精等，均不宜應用。

（2）本法非治本之法，故應審證求因，標本兼顧，如陽虛自汗，應收斂與補氣溫陽並用；陰虛盜汗，應收斂與滋陰同用。

開竅法

開竅法是通過開閉通竅以蘇醒神志為主的一種治法。

1．適用範圍

（1）涼開法適用於熱邪內陷心包之證，臨床表現除見神昏、譫語外，同時伴有高熱、面赤、煩躁、舌紅、脈數等。

（2）溫開法是溫通氣機、辟穢、化痰以開竅的一種治法，主要適用於中風陰閉、痰厥、氣厥等所致的突然昏倒，牙關緊閉，神昏，苔白，脈遲等。

2．注意事項

（1）開竅法多適用於邪實神昏的閉證，但臨證還應結合病情，適當選用清熱、通便、涼肝、熄風、辟穢等法。

（2）開竅劑的劑型大多是丸、散等成藥，以便急救時立即應用，亦有製成注射液者，發揮作用更快。開竅劑都含有芳香揮發藥物，應吞服、鼻飼或注射，不宜加熱煎服。

鎮痙法

鎮痙法是通過平肝熄風、祛風通絡等措施以解除肢體抽搐、震顫、拘攣、口眼歪斜、頭目眩暈等病證的一種治法，又稱熄風法。

1．適用範圍

（1）清熱熄風主要適用於邪熱壅盛，熱極動風之證而見高熱神昏，四肢抽搐，項背強直等病證。

（2）鎮肝熄風主要適用於肝陽上亢，肝風內動而見頭暈目眩，甚則卒然昏倒，口眼歪斜，半身不遂等病證。

（3）養血熄風主要適用於邪熱傷陰，血虛不能濡養筋脈，虛陽不能潛藏，而見手指蠕動，筋惕肉瞬，手足抽動等病證。

（4）活血熄風主要適用於瘀血阻絡，筋脈失養而肢體拘攣或弛緩，半身不遂或口眼歪斜等病證。

（5）祛風解痙主要適用於風痰阻絡，筋脈痙攣而見抽搐，口眼歪斜等病證。

2．注意事項

（1）風有內外之分，外風宜散，祛風解痙屬治外風之法；內風宜熄，清熱熄風、鎮肝熄風、養血熄風均屬治內風之法。但若外風引動內風，或內風兼有外風，臨證時又可兼顧治療。

（2）祛風藥性多溫燥，對津液不足、陰虛或陽亢者慎用。

六、中醫內科學的學習要求與方法

按照高等教育中醫專業總的培養目標和要求，對中醫內科學的學習要求是，熟練掌握本學科的基本理論、基本知識和基本技能。即通過中醫內科學的學習後，能掌握中醫內科疾病的病因學、發病學、治療學的基本理論及常見疾病的病因病理、證候特徵、辨證論治等基本知識。具有獨立思考和獨立進行臨床工作的能力，能獨立診斷、辨證和處理內科常見病、多發病；熟悉危急重證和疑難病證的一般處理原則和搶救原則；具有自學和開展科學研究的能力，為以後廣闊的臨床實踐和臨床研究打下堅實的基礎。

中醫內科學是一門實踐性很強的臨床學科，最好的學習方法是理論聯繫實際。理論是實踐的指導，在理論學習階段，要緊密聯繫中醫基礎、中醫診斷學、中藥學、方劑學等前期基礎學科的理論，弄清每一疾病的病因、病機，掌握其證候特徵、診斷依據和辨證論治，理論學習時如能與該疾病病人的臨床實際相聯繫則會收形象生動、事半功倍的學習效果。實踐是理論的基礎和檢驗標準。實踐學習是通過觀看、動手協助、老師指導下獨立操作等步驟，由淺入深、循序漸進地掌握臨床思維和獨立處理疾病的能力。在實踐學習階段，重點學習如何收集臨床資料，對資料的分析判斷，從而確定診斷，據證立法、處方、用藥的思維過程和動手能力。實踐學習時要自覺運用所學的中醫內科學理論為指導，去分析、判斷和解決每一疾病的實際問題，同時要對所學的理論進行檢驗。經過實踐、認識、再實踐、再認識的過程，理論學習和實踐學習的循環往複，從而不斷充實和提高中醫內科學的理論水平和處理中醫內科疾病的實際工作能力。

總之，要求自考學員通過中醫內科學總論的學習，了解中醫內科學的定義性質和研究範圍，了解中醫內科學的發展簡史和學習要求與方法，熟悉中醫內科疾病發病學要點，掌握中醫內科疾病癥狀學要點和治療學要點。通過各論的學習，了解各系統（章）所屬病證的歷史沿革，所屬病證與西醫學相關疾病的關係，熟悉其臨床表現及病因病機理論，掌握各病證的定義、診斷、鑒別診斷、辨證論治等知識和技能。

第一章 外感病證

【主要證候及特徵】

外感病證的主要證候有邪在肺衛、濕邪困脾、腸道濕熱、邪在少陽以及肺熱證、膽熱證、胃熱證、腑實證、膀胱熱證等。這些證候的共同特徵是具有季節性、發病急、病程短，均不外是由於外邪襲表、外邪人里和外邪留戀引起相應臟腑功能失常所致的證候。但不同外感病證因其病邪性質不同，臟腑受損有異，它們的證候特徵也各有區別。

【病機述要】

外感病證的病因為六淫病邪，或時行疫毒，從發病來看，中醫強調正氣存內，邪不可干，外邪作用於人體後是否發病，決定於機體正氣與病邪相互抗爭的結局，邪勝正並引起機體臟腑功能失常則發病，一般外感病邪侵入，大多由表人里，有相應的轉化或傳變過程，但也有旋即轉成里證者。因外感病邪的性質和作用部位的不同，引起功能失調的臟腑和證候特徵就有差異，於是發生不同的外感病證。因此，外感病證的基本病機為外邪侵襲，正邪相爭，臟腑功能失常。如外邪襲表則肺衛不和而病感冒，濕困中焦則脾胃不和而病濕阻，濕熱滯腸則腑氣不和而病痢疾，邪犯少陽則樞機不利而病瘧疾，正邪相爭則常有寒熱表現。

【治療要點】

外感病證是外邪所傷，所以外感病證的治療要點，首先是及時有效地祛除外邪。隨外邪性質和證候特徵不同，而分別採用疏風、散寒、清熱、化濕、祛暑、通腑、截瘧等治法，注意祛邪務凈，此所謂「治外感如將」之意。其次要調理失常的臟腑功能。調理臟腑功能不僅有助於促進失調的臟腑功能早日恢復，也有助於祛除外邪。如外邪束肺，輔以宣肺治療，不僅直接調順肺氣，宣肺也有助解表祛邪；又如濕傷脾氣，當健運脾氣，不僅直接恢復失調的脾胃功能，運脾也有助化濕祛邪，此所謂「治臟腑如相」之意。未病防病，既病防變，是外感病證治療的又一重要特點。故注意防寒保暖、飲食衛生、搞好滅蚊等，對預防和護理時行感冒、痢疾、瘧疾等外感病證都非常重要；既病之後，要密切觀察如體溫等病情的變化，及時作出相應的處理，以免變生他病。

第一節 感冒

感冒是感受觸冒風邪或時行病毒，引起肺衛功能失調，出現鼻塞，流涕，噴嚏，頭痛，惡寒，發熱，全身不適等主要臨床表現的一種外感疾病。感冒又有傷風、冒風、傷寒、冒寒、重傷風等名稱。

感冒為常見多發病，其發病之廣，個體重複發病率之高，是其它任何疾病都無法與之相比的。一年四季均可發病，以冬春季為多。輕型感冒雖可不藥而癒，重症感冒卻能影響工作和生活，甚至可危及小兒、老年體弱者的生命，尤其是時行感冒暴發時，迅速流行，感染者眾多，癥狀嚴重，甚至導致死亡，造成嚴重後果。而且，感冒也是咳嗽、心悸、水腫、痹病等多種疾病發生和加重的因素。故感冒不是小病，須積極防治。中醫藥對普通感冒和時行感冒均有良好療效，對已有流行趨勢或流行可能的地區、單位，選用相應中藥進行預防和治療，可以收到顯著的效果。

早在《內經》已經認識到感冒主要是外感風邪所致。《素問·骨空論》說：「風從外人，令人振寒，汗出，頭痛，身重，惡寒。」漢《傷寒論》已經論述了寒邪所致感冒的證治，所列桂枝湯、麻黃湯為感冒風寒輕重兩類證候的治療作了示範。隋《諸病源候論·風熱候》指出；「風熱之氣，先從皮毛人於肺也。……其狀使人惡風寒戰，目欲脫，涕唾出，……有青黃膿涕」，已經認識到風熱病邪可引起感冒並較準確地描述其臨床證候。《諸病源候論》所指的「時氣病」之類，應包含有「時行感冒」。至於感冒之病名，則首見於北宋《仁齋直指方，諸風》篇，茲後歷代醫家沿用此名，並將感冒與傷風互稱。元《丹溪心法，傷風》明確指出本病病位在肺，治療「宜辛溫或辛涼之劑散之」。明《萬病回春·傷寒附傷風》說：「四時感冒風寒者宜解表也」。清代不少醫家已認識到本病與感受時行病毒有關，《類證治裁·傷風》就有「時行感冒」之名。《證治匯補·傷風》等對虛人感冒有了進一步認識，提出扶正祛邪的治療原則。

感冒有普通感冒與時行感冒之分，中醫感冒與西醫學感冒基本相同，普通感冒相當於西醫學的普通感冒、上呼吸道感染，時行感冒相當於西醫學的流行性感冒，故西醫感冒可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1．六淫病邪風寒暑濕燥火均可為感冒的病因，因風為六氣之首，「百病之長」，放風為感冒的主因。六淫侵襲有當令之時氣和非時之氣。由於氣候突變，溫差增大，感受當令之氣，如春季受風，夏季受熱，秋季受燥，冬季受寒等病邪而病感冒；再就是氣候反常，春應溫而反寒，夏應熱而反涼，秋應涼而反熱，冬應寒而反溫，人感「非時之氣」而病感冒。

淫之間可單獨致感冒，但常常是互相兼夾為病，以風邪為首，冬季夾寒，春季夾熱，夏季夾暑濕，秋季夾燥，梅雨季節夾濕邪等。由於臨床上以冬、春兩季發病率較高，故而以夾寒、夾熱為多見而成風寒、風熱之證。

2．時行病毒時行者指與歲時有關，每2—3年一小流行，每10年左右——大流行的邪氣；病毒者指一種為害甚烈的異氣，或稱疫癘之氣，具有較強傳染性的邪氣。《諸病源候論·時氣病諸候》：「因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病者，多相染易」，即指時行病毒之邪。人感時行病毒而病感冒則為時行感冒。

六淫病邪或時行病毒能夠侵襲人體引起感冒，除因邪氣特別盛外，總是與人體的正氣失調有關。或是由於正氣素虛，或是素有肺系疾病，不能調節肺衛而感受外邪。即使體質素健，若因生活起居不慎，如疲勞、飢餓而機體功能狀態下降，或因汗出衣裹冷濕，或餐涼露宿，冒風沐雨，或氣候變化時未及時加減衣服等，正氣失調，腠理不密，邪氣得以乘虛而入。

因此，感冒是否發生決定於正氣與邪氣兩方面的因素，一是正氣能否御邪，有人常年不易感冒，即是正氣較強常能御邪之故，有人一年多次感冒，即是正氣較虛不能御邪之故，「邪之所湊，其氣必虛」，提示了正氣不足或衛氣功能狀態暫時低下是感冒的決定因素；二是邪氣能否戰勝正氣，即感邪的輕重，邪氣輕微不足以勝正則不病感冒，邪氣盛如嚴寒、時行病毒，邪能勝正則亦病感冒，所以邪氣是感冒的重要因素。

以風為首的六淫病邪或時邪病毒，侵襲人體的途徑或從口鼻而人，或從皮毛而人。因風性輕揚，《素問·太陰陽明論》說：「傷於風者上先受之」，肺為臟腑之華蓋，其位最高，開竅於鼻，職司呼吸，外主皮毛，其性嬌氣，不耐邪侵，故外邪從口鼻、皮毛入侵，肺衛首當其衝。感冒的病位在肺衛，其基本病機是外邪影響肺衛功能失調，導致衛表不和，肺失宣肅，尤以衛表不和為主要方面。衛表不和，故見惡寒、發熱、頭痛、身痛、全身不適等症；肺失宣肅，故見鼻塞、流涕、噴嚏、喉癢、咽痛等症。

由於四時六氣不同，人體素質之差異，在臨床上有風寒、風熱和暑熱等的不同證候，在病程中還可見寒與熱的轉化或錯雜。感受時行病毒者，病邪從表入里，傳變迅速，病情急且重。

【臨床表現】

感冒起病較急，驟然發病，無潛伏期（或潛伏期極短）。病程短，少者3-5天，多者7-8天。以肺衛癥狀為主症，如鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、惡寒、發熱、全身不適等。癥狀表現呈多樣化，以鼻咽部癢、乾燥、不適為早期癥狀，繼則噴嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身不適等，輕則上犯肺竅，癥狀不重，易於痊癒；重則高熱、咳嗽、胸痛，呈現肺衛證候。

時行感冒起病急，全身癥狀較重，高熱，體溫可達39℃-40℃，全身酸痛，待熱退之後，鼻塞流涕、咽痛、乾咳等肺系癥狀始為明顯。重者高熱不退，喘促氣急，唇甲青紫，甚則咯血，部分患者出現神昏譫妄，小兒可發生驚厥，出現傳變。

【診斷】

1．根據氣候突然變化，有傷風受涼，淋雨冒風的經過，或時行感冒正流行之際。

2．起病較急，病程較短，病程3-7天，普通感冒一般不傳變。

3．典型的肺衛癥狀，初起鼻咽部癢而不適，鼻塞、流涕，噴嚏，語聲重濁或聲嘶，惡風，惡寒，頭痛等。繼而發熱，咳嗽，咽痛，肢節酸重不適等。部分患者病及脾胃，而兼有胸悶，噁心，嘔吐，食慾減退，大便稀溏等症。

時行感冒呈流行性發病，多人同時發病，迅速蔓延。起病急，全身癥狀顯著，如高熱，頭痛，周身酸痛，疲乏無力等，而肺系癥狀較輕。

4．四季皆有，以冬春季為多見。

【鑒別診斷】

1．外感咳嗽當感冒出現發熱惡寒、咳嗽時，易與外感咳嗽相混，其鑒別應以主症為主，若發熱惡寒癥狀突出者，按感冒論治；咳嗽吐痰，甚則喘息癥狀突出者，辨為外感咳嗽病證。

2。外感頭痛當感冒出現發熱惡寒、頭痛時，易與外感頭痛相混，其鑒別應以主症為主，若發熱惡寒癥狀突出者，按感冒論治；若頭痛明顯，以其為主要痛苦者，應辨為外感頭痛病證。

3．風溫肺病感冒與早期風溫肺病都有肺衛方面的癥狀，但感冒一般病情輕微，發熱不高或不發熱，病勢少有傳變，服解表葯後多能汗出熱退，病程較短。而風溫肺病其病情較重，咳嗽較甚，或咳則胸痛，甚或咳鐵鏽色痰，必有發熱，甚至高熱寒戰，服解表葯後熱雖暫減，但旋即又起，多有傳變，由衛而氣，人營人血，甚則神昏、譫妄、驚厥等。

4．鼻淵感冒與鼻淵均可見鼻塞流涕，或伴頭痛等症。但鼻淵多流濁涕腥臭，感冒一般多流清涕，並無腥臭味；鼻淵眉額骨處脹痛、壓痛明顯，一般無惡寒發熱，感冒寒熱表證明顯，頭痛範圍不限於前額或眉骨處；鼻淵病程漫長，反覆發作，不易斷根，感冒愈後不再遺留鼻塞、流腥臭濁涕等癥狀。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨風寒感冒與風熱感冒感冒常以風夾寒、夾熱而發病，因此臨床上應首先分清風寒、風熱兩證。二者均有惡寒、發熱、鼻塞、流涕、頭身疼痛等症，但風寒證惡寒重發熱輕，無汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脈浮或浮緊；風熱證發熱重惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數。

2．辨普通感冒與時行感冒普通感冒呈散發性發病，肺衛癥狀明顯，但病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變；時行感冒呈流行性發病，傳染性強，肺系癥狀較輕而全身癥狀顯著，癥狀較重，且可以發生傳變，人里化熱，合併它病。

3．辨常人感冒與虛人感冒普通人感冒後，癥狀較明顯，但易康復。平素體虛之人感冒之後，纏綿不已，經久不愈或反覆感冒。在臨床上還應區分是氣虛還是陰虛。氣虛感冒者，兼有倦怠乏力，氣短懶言，身痛無汗，或惡寒甚，咳嗽無力，脈浮弱等症。陰虛感冒者，兼有身微熱，手足心發熱，心煩口乾，少汗，乾咳少痰，舌紅，脈細數。

治療原則

1．解表達邪感冒由外邪客於肌表引起，應遵循《素問·陰陽應象大論》「其在皮者，汗而發之」之意，採用辛散解表的法則，祛除外邪，邪去則正安，感冒亦愈。解表之法應根據所感外邪寒熱暑濕的不同，而分別選用辛溫、辛涼、清暑解表法。時行感冒的病邪以時行病毒為主，解表達邪又很重視清熱解毒。

2．宣通肺氣感冒的病機之一是肺失宣肅，因此宣通肺氣有助於使肺的宣肅功能恢復正常，肺主皮毛，宣肺又能協助解表，宣肺與解表相互聯繫，又協同發揮作用。

3．照顧兼證虛人感冒應扶正祛邪，不可專事發散，以免過汗傷正。病邪累及胃腸者，又應輔以化濕、和胃、理氣等法治療，照顧其兼證。

分證論治

一、風寒感冒

癥狀：惡寒重，發熱輕，無汗，頭痛，肢節酸疼，鼻塞聲重，時流清涕，喉癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

治法：辛溫解表，宣肺散寒。

方葯：荊防敗毒散。

本方以荊芥、防風解表散寒；柴胡、薄荷解表疏風；羌活、獨活散寒除濕，為治肢體疼痛之要葯；川芎活血散風止頭痛；枳殼、前胡、桔梗宣肺利氣；茯苓、甘草化痰和中。風寒重，惡寒甚者，加麻黃、桂枝，頭痛加白芷，項背強痛加葛根；風寒夾濕，身熱不揚，身重苔膩，脈濡者，用羌活勝濕湯加減；風寒兼氣滯，胸悶嘔惡者，用香蘇散加減；表寒兼里熱，又稱「寒包火」，發熱惡寒，鼻塞聲重，周身酸痛，無汗口渴，咽痛，咳嗽氣急，痰黃粘稠，或尿赤便秘，舌苔黃白相兼，脈浮數，解表清里，用雙解湯加減。

風寒感冒可用成藥如午時茶、通宣理肺丸等，輕證亦可用生薑10克，紅糖適量，煎水服用。

二、風熱感冒

癥狀：發熱，微惡風寒，或有汗，鼻塞噴嚏，流稠涕，頭痛，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黃，脈浮數。

治法：辛涼解表，宣肺清熱。

方葯：銀翹散。

本方以金銀花、連翹辛涼透表，兼以清熱解毒；薄荷、荊芥、淡豆豉疏風解表，透熱外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散結；竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津止渴。發熱甚者，加黃芩、石膏、大青葉清熱；頭痛重者，加桑葉、菊花、蔓荊子清利頭目；咽喉腫痛者，加板藍根、玄參利咽解毒；咳嗽痰黃者，加黃芩、知母、浙貝母、杏仁、瓜蔞殼清肺化痰；口渴重者，重用蘆根，加花粉、知母清熱生津。

時行感冒，呈流行性發生，寒戰高熱，全身酸痛，酸軟無力，或有化熱傳變之勢，重在清熱解毒，方中加大青葉、板藍根、蚤休、貫眾、石膏等。

風熱感冒可用成藥銀翹解毒片（丸）、羚翹解毒片、桑菊感冒沖劑等。時行感冒用板藍根沖劑等。

三、暑濕感冒

癥狀：發生於夏季，面垢身熱汗出，但汗出不暢，身熱不揚，身重倦怠，頭昏重痛，或有鼻塞流涕，咳嗽痰黃，胸悶欲嘔，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數。

治法：清暑祛濕解表。

方葯：新加香薷飲。

本方以香薷發汗解表；金銀花、連翹辛涼解表；厚朴、扁豆和中化濕。暑熱偏盛，加黃連、青蒿、鮮荷葉、鮮蘆根清暑泄熱；濕困衛表，身重少汗惡風，加清豆卷、藿香、佩蘭芳香化濕宣表；小便短赤，加六一散、赤茯苓清熱利濕。

暑濕感冒或感冒而兼見中焦諸症者，可用成藥藿香正氣丸（片、水、軟膠囊）等。

四、體虛感冒

年老或體質素虛，或病後，產後體弱，氣虛陰虧，衛外不固，容易反覆感冒，或感冒後纏綿不愈，其證治與常人感冒不同。

氣虛感冒素體氣虛者易反覆感冒，感冒則惡寒較重，或發熱，熱勢不高，鼻塞流涕，頭痛，汗出，倦怠乏力，氣短，咳嗽咯痰無力，舌質淡苔薄白，脈浮無力。治法為益氣解表，方用參蘇飲加減。藥物以人蔘、茯苓、甘草益氣以祛邪；蘇葉、葛根疏風解表；半夏、陳皮、桔梗、前胡宣肺理氣、化痰止咳；木香、枳殼理氣調中；姜、棗調和營衛。表虛自汗者，加黃芪、白朮、防風益氣固表；氣虛甚而表證輕者，可用補中益氣湯益氣解表。凡氣虛易於感冒者，可常服玉屏風散，增強固表衛外功能，以防感冒。

陰虛感冒陰虛津虧，感受外邪，津液不能作汗外出，微惡風寒，少汗，身熱，手足心熱，頭昏心煩，口乾，乾咳少痰，鼻塞流涕，舌紅少苔，脈細數。治法為滋陰解表，方用加減葳蕤湯加減。方中以白薇清熱和陰，玉竹滋陰助汗；蔥白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散風；甘草、大棗甘潤和中。陰傷明顯，口渴心煩者，加沙參、麥冬、黃連、天花粉清潤生津除煩。

【轉歸預後】

風寒感冒，寒熱不退，邪氣可化熱而見口乾欲飲，痰轉黃稠，咽痛等癥狀。反覆感冒，引起正氣耗散，可由實轉虛；或在素體虧虛的基礎上反覆感邪，以致正氣愈虧，而成本虛標實之證。感冒未及時控制亦有轉化為咳嗽、心悸、水腫等其它疾病者。

一般而言，感冒的預後良好，但對老年、嬰幼、體弱患者及時行感冒之重症，可以誘發其它宿疾而使病情惡化甚至出現嚴重的後果。

【預防與調攝】

加強體育鍛煉，增強機體適應氣候變化的調節能力，在氣候變化時適時增減衣服，注意防寒保暖，慎接觸感冒病人以免時邪入侵等，對感冒的預防有重要作用。尤其是時行感冒的流行季節，預防服藥一般可使感冒的發病率大為降低。主要藥物有貫眾、大青葉、板藍根、鴨跖草、藿香、佩蘭、薄荷、荊芥等。不過隨著季節的變化，預防感冒的藥物亦有所區別。如冬春季用貫眾、紫蘇、荊芥；夏季用藿香、佩蘭、薄荷；時邪毒盛，流行廣泛用板藍根、大青葉、菊花、金銀花等。常用食品如蔥、大蒜、食醋亦有預防作用。

感冒病人應適當休息，多飲水，飲食以素食流質為宜，慎食油膩難消化之物。卧室空氣應流通，但不可直接吹風。藥物煎煮時間宜短，取其氣全以保留芳香揮發有效物質，無汗者宜服藥後進熱粥或覆被以促汗解表，汗後及時換乾燥潔凈衣服免再次受邪。

【結語】

感冒是感受風邪為代表的六淫、時邪病毒，侵犯肺衛，以惡寒發熱、頭身疼痛，鼻塞流涕，噴嚏咳嗽，全身不適為臨床特徵的常見外感病證，四季皆有，以冬春季為多。病機為衛表不和，肺失宣肅，治療以解表宣肺為原則，但應分清風寒、風熱與暑濕及兼夾病邪的不同，而分別採用辛溫解表、辛涼解表和解表清暑祛濕等治法祛除表邪，時邪病毒又當以清熱解毒為治療重點。感冒的治療一般禁用補法，以免斂邪，但若體虛之人，又當在解表劑中佐以益氣、養陰等補益之品，以扶正祛邪。正確的煎藥、飲食等調護，有助感冒的迅速康復。

感冒的預防很重要，尤其是對有時行感冒流行趨勢的地區、單位，更應儘早採取措施，以免成蔓延之勢。

【文獻摘要】

·《素問·玉機真藏論》：「是故風者百病之長也，今風寒客於人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發也。」

《傷寒論，辨太陽病脈證並治》：「太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」

《丹溪心法·中寒》：「傷風屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之。」

《症因脈治·傷寒總論》：「外感風寒，從毛竅而人，必從毛竅而出，故傷寒發熱症，首重發表解肌。」

《時病論·春傷於風大意》：「風為六氣之領袖，能統諸氣，如當春尚有餘寒，則風中遂夾寒氣，有感之者是為風寒；其或天氣暴熱，則風中遂夾熱氣，有感之者是為風熱。」

《類證治裁·傷風》：「惟其人衛氣有疏密，感冒有淺深，故見症有輕重。……凡體實者，春夏治以辛涼，秋冬治以辛溫，解其肌表，風從汗散；體虛者，固其衛氣，兼解風邪，恐專行發散，汗多亡陽也。」

《證治匯補·傷風》：「如虛人傷風，屢感屢發，形氣病氣俱虛者，又當補中，佐以和解，倘專泥發散，恐脾氣益虛，腠理益疏，邪乘虛人，病反增劇也。」

【現代研究】

1．風寒感冒中醫研究院以正柴胡飲（柴胡、陳皮、防風、甘草、生薑等）沖劑治療普通感冒666例，獲有效526例（79％），而板藍根組238例中僅有效130例（54．6％），正柴胡組療效明顯優於板藍根沖劑組。用藥後癥狀消失率在86．8％-51．8％之間，癥狀消失的順序為流淚、四肢酸痛、全身不適，噴嚏、頭痛頭暈、流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽[中醫雜誌1985；（12）：13]。杜氏以荊防針（荊芥、防風、羌活、獨活）肌肉注射，治療風寒感冒30例，用藥24小時退熱觀察，退熱作用不亞於安痛定針劑（P<0．05），在解除癥狀上似優於安痛定，其副作用小於安痛定[中醫雜誌1985；（10）：39]

2．風熱感冒劉氏以速效退熱合劑（柴胡、黃芩、羌活、大黃、葛根、金銀花、連翹、生石膏、大青葉、板藍根、甘草）治療外感高熱62例，結果：體溫恢復正常58例（93．55％），無效4例[中原醫刊1995；22（4）：19兒孫氏以清開靈注射液，聯合魚腥草注射液，加入10％葡萄糖液中靜滴，治療上呼吸道感染，並與西藥氨苄青黴素、病毒唑，均加入10％葡萄糖液中靜滴。結果：中藥治療組153例，治癒150例，好轉3例，治癒率98％；西藥對照組40例，治癒38例，好轉2例，治癒率95％，兩組治癒率無顯著性差異（P>0．05）[新疆中醫藥1997；15（4）：10]。

表寒里熱感冒一般寒熱並治。楊氏以麻杏石甘湯加味（荊芥、防風、杏仁、連翹、生麻黃、生石膏、生甘草、金銀花）隨證加減，治療空調感冒97例。結果：臨床治癒85例，顯效9例，無效3例，總有效率97％[河南中醫1995；15（5）：278]。

3．署濕感冒暑濕感冒治以透表化濕、清熱解毒。劉氏以香石清解袋泡劑（香薷、金銀花、連翹、薄荷、荊芥、生石膏、知母、射干、板藍根、藿香、滑石、熟大黃、甘草）治療夏季病毒性上呼吸道感染髮熱239例，並與青黴素，口服感冒清熱沖劑或板藍根沖劑對照，結果治療組顯效179例，有效60例，無無效病例，顯效率74，89％，有效率100％；對照組無顯效者，有效6例，無效74例，有效率7．5％[中醫雜誌1992；33（8）：29]。毛氏以濕感湯（藿香、法半夏、淡竹葉、防風、川厚朴、桔梗、茯苓、薏苡仁、白蔻仁）隨證加減，治療感冒136例。結果：痊癒133例，無效3例[江西中醫藥1995；26（4）：37]。4．時行感冒游氏以三黃石膏湯（黃連、黃芩、黃柏、梔子、淡豆豉、麻黃、石膏、生薑、大棗、細茶）治療流感高熱症53例，結果：6小時退熱7例（13．2％），12小時內退熱16例（30．2％），24小時內退熱32例（60．2％），36小時內退熱45例（84．9％），48小時內退熱51例（96．2％），48小時後退熱2例，全部有效[福建中醫藥1997；28（1）：44]。

胡氏以穿琥寧注射液治療流感52例，對照組48例均給予病毒唑注射液治療，治以3天為1療程。結果：治療組痊癒43例（82．7％），顯效6例（11．5％），無效3例（5．8％），總有效率94，2％。對照組痊癒25例（52％），顯效12例（25％），無效11例（23％），總有效率7％，二組有顯著性差異（P<0．05）[浙江中西醫結合雜誌1997；7（2）：94]。王氏以正柴胡飲（柴胡、防風、陳皮、赤芍、甘草、生薑）治療流行性感冒108例，結果：治癒97例，有效9例，無效2例，總有效率98％[實用中醫內科雜誌1997；11（1）：30]。

5．體虛感冒吳氏以加味真武湯（制附片、茯苓、白芍、生薑、白朮、黃芩）治療感冒33例，其中27例已採用多種中西藥物治療5天以上而未顯示效果，有效率85．7％[四川中醫1995；（6）：34]。

阮氏以藿附湯（藿梗、淡附子、於姜、甘草、淡豆豉）隨症加減，治療少陰兼太陽證68例，結果：均治癒[福建中醫藥1995；26（4）：58]。嚴氏以滋陰通下清透法（石斛、玄參、麥冬、生地、遠志、生大黃、金銀花、大青葉、板藍根、薄荷、杏仁）治療病毒性感冒197例。結果：痊癒45例，顯效79例，有效61例，無效12例，總有效率93．91％（中醫藥學報1995；（6）：19）

6．預防研究朱氏以健康人群4431人口服螃蜞菊製劑預防流感，對照組4527人不服任何藥物。預防組和對照組發病率分別為3．9％和9．1％，兩組比較有顯著差異（P<0．001）[中西醫結合雜誌1986；6（1）：29]。

第二節 外感發熱

外感發熱是指感受六淫之邪或溫熱疫毒之氣，導致營衛失和，臟腑陰陽失調，出現病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數等為主要臨床表現的一類外感病證。外感發熱，古代常名之為「發熱」、「寒熱」、「壯熱」等。

人體體溫相對恆定，不因外界溫度的差異而有所改變，保持在37℃左右。由於飲食、運動、環境、情緒和性別的關係，體溫可能有暫時的輕微的波動，但此無臨床意義，發熱則是指病理性的體溫升高。外感發熱是指外感因素導致的病理性體溫升高。外感發熱在內科疾病的發病率中佔有較高的比例，影響工作和生活，嚴重者可出現神昏譫語，抽搐驚厥，甚至危及生命。中醫藥對外感發熱有系統的理論和豐富的臨床經驗，具有較理想的治療效果。

《素問·陰陽應象大論》《素問·熱論》《素問，至真要大論》等篇中，對外感發熱的病因病機和治療法則，都作了扼要的論述，為熱病的理論奠定了基礎。漢《傷寒論》為我國第一部研究外感熱病的專著，系統地論述了外感熱病的病因病機和證治規律，以陰陽為綱，創造性地提出了六經辨證理論，成為後世對外感熱病辨證論治的綱領。金代劉完素對外感熱病的病因病機主火熱論，認為外感熱病的病因主要是火熱病邪，即使是其它外邪也是「六氣皆從火化」，既然病理屬性是火熱，因此主張「熱病只能作熱治，不能從寒醫」，治療「宜涼不宜溫」，這就突破了金代以前對外感熱病必從寒邪立論，治療多用辛溫的學術束縛，是外感熱病理論的一大進步。清代葉香岩紗》感溫熱篇》對外感熱病的感邪、發病、傳變規律、察舌驗齒等診治方法都有詳細的闡述，創立了外感熱病的衛氣營血辨證綱領。薛生白《濕熱病篇》對外感濕熱發病的證治特點作了詳細論述，吳鞠通《溫病條辨》對風溫、濕溫等各種外感熱病作了條分縷析的論述，不僅制定了一批治療外感熱病行之有效的方葯，同時創立了外感熱病的三焦辨證理論。衛氣營血辨證和三焦辨證的創立，標誌著溫病學說的形成，從而使外感熱病的理論和臨床實踐臻於完善。

外感發熱包含的病種非常廣泛，本節著重論述與罹患內科雜病緊密相關的外感發熱病。西醫學中部分急性感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、膽道感染、泌尿道感染等可參考本節進行辨證論治。若外感發熱發展至神昏譫語、抽搐驚厥等營血分病理階段時，應結合《傷寒論》《溫病學》中有關內容進行辨證論治。

【病因病機】

1．外感六淫由於氣候反常，或人體凋攝不慎，風、寒、暑、濕、燥、火乘虛侵襲人體而發為外感熱病。六淫之中，以火熱暑濕致外感發熱為主要病邪，風寒燥邪亦能致外感發熱，但它們常有一個化熱的病理過程。六淫間可以單獨致病，亦可以兩種以上病邪兼夾致病，如風寒、風熱、濕熱、風濕熱等。外感發熱病因的差異性，與季節、時令、氣候、地區等因素有關。

2．感受疫毒疫毒又稱戾氣、異氣，為一種特殊的病邪，致病力強，具有較強的季節性和傳染性。疫癘之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，則起病急驟，傳變迅速，衛表癥狀短暫，較快出現高熱。

外邪入侵人體的途徑，多由皮毛或口鼻而人。一般說來，六淫之邪，由皮毛肌腠而人，由表人里，傳至臟腑，發為熱病。疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由淺而深，發為熱病。

外感發熱的病機是外邪入侵，人體正氣與之相搏，正邪交爭於體內，則引起臟腑氣機紊亂，陰陽失調，陽氣亢奮，或熱、毒充斥於人體，發生陽氣偏盛的病理性改變，即所謂「陽勝則熱」的病機。外感發熱的病理性質為陽氣亢奮，即屬熱屬實。其不同的病變和臨床表現，則是由感邪的性質和病邪作用的臟腑部位所決定。如病邪影響發病，火熱之邪為病，熱變較速，發熱為主；濕熱為病，其性粘滯，病變多留戀中下焦；風寒為病，則有一郁而化熱的過程；疫毒為病，起病更急，傳變更快，熱勢很甚。又如病位影響發病，隨病邪作用的肺脾肝膽、胃腸膀胱等的不同，則相應臟腑的氣機發生紊亂，因而就有不同的外感發熱病證。

外感發熱病變，病機以陽勝為主，進一步發展則化火傷陰，亦可因壯火食氣而氣陰兩傷，若病勢由氣人營人血，或疫毒直陷營血，則會發生神昏、出血等危急變證。

【臨床表現】

外感發熱的表現形式較多，但體溫升高、身熱、面紅、舌紅、脈數等是其基本臨床特徵。外感發熱起病急驟，多有2周左右的中度發熱或高熱，也有少數疾病是微熱者。熱型有發熱惡寒、但熱不寒、蒸蒸發熱、身壯熱、身熱不揚、寒熱往來、潮熱等。發熱時間，短者幾日即退，長者持續10餘日或更長時間熱勢不解。最常伴見口乾煩渴，尿少便秘，舌上少津等熱傷津液之症。除發熱外，必伴隨有病變相關臟腑功能失調的癥狀，如咳嗽、胸痛、脅肋脹滿、便秘、泄瀉、小便頻急等。

【診斷】

1．體溫升高，口腔溫度在37．3度以上，或腋下溫度在37度以上，直腸溫度在37．6℃以上，並持續數小時以上不退者，或體溫下降後，又逐漸升高，或伴有惡寒、寒戰、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈數等症。

2．起病急，一般在3日之內。病程較短，約2周左右。

3．具有相關臟腑為熱所擾的功能紊亂癥狀，如咳嗽、胸痛、喘息、泄瀉等症。

4．具有感受外邪、疫毒史，或有不潔飲食史、輸血傳染史等。

5．具有西醫學感染性疾病的有關實驗室檢查依據，如血象白細胞總數及中性粒細胞升高，血沉增加，尿中有膿細胞，大便中有膿細胞、吞噬細胞，血、尿、骨髓細菌培養陽性，X線檢查肺部有炎性改變，B超檢查膽囊體積縮小，收縮及排泄功能差等炎性改變等。

【鑒別診斷】

1．內傷發熱外感發熱與內傷發熱均以發熱為主症，故須加以鑒別。可從病因、病程、熱勢及伴發症等方面進行鑒別。外感發熱，由感受外邪所致，體溫較高，多為中度發熱或高熱，發病急，病程短，熱勢重，常見其他外感熱病之兼症，如惡寒、口渴、面赤、舌紅苔黃、脈數，多為實熱證。內傷發熱，由臟腑之陰陽氣血失調所致，熱勢高低不一，常見低熱而有間歇，其發病緩，病程長，數周、數月以至數年，多伴有內傷久病虛性證候，如形體消瘦，面色少華，短氣乏力，倦怠納差，舌質淡，脈數無力，多為虛證或虛實夾雜之證。

2．寒熱真假在疾病過程中，當熱極或寒極之際，可出現與其本病寒熱不符的假象，即真熱假寒和真寒假熱。故對疾病過程中的寒與熱應鑒別其真假，因其有假寒象而不識其外感發熱的本質，因其有假熱象而不識其非外感發熱病，由此將產生嚴重的後果。

真熱假寒證：有一個發熱的過程，且起病急，病情進展快，熱勢甚高，很快進人手足厥冷的假象，但身雖大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷飲；胸腹灼熱，按之烙手；脈滑數，按之鼓指；苔黃燥起刺，或黑而乾燥。尤以發熱經過、胸腹灼熱及舌苔為鑒別的重點。

真寒假熱證：一般（也有例外）出現於慢性病或重病的過程中，身雖熱，而反欲得衣被；口雖渴，但喜熱飲；脈雖數，而不鼓指，按之乏力，或微細欲絕；苔雖黑，而潤滑。尤以舌苔、脈象為鑒別的重點。

【辨證論治】

辨證要點

熱型在一定程度上可以反映外感發熱的病位、病勢、病邪性質等，因此外感發熱的辨證要點是辨識熱型。

1．發熱惡寒指發熱與惡寒同時存在，體溫多在39^OC以上，提示病證在衛表。

2．壯熱指但熱不寒，且熱勢很盛，體溫在39-40^OC之間，甚至更高，一日之內波動很小，高熱不退，持續時間達數天或更長。多見於氣分發熱、肺系邪熱及暑熱病邪所致發熱。

3．寒熱往來指惡寒與發熱交替出現，寒時不熱，熱時不寒，一日數次發作。提示病位在少陽、肝膽，或由瘧邪所致的病證。

4．潮熱指熱勢盛衰起伏有時，如潮汛一般。外感之潮熱，多屬實證，熱勢較高，熱退不凈，定時又復升高，多見於陽明腑實證、濕溫證以及熱人營血證等。

5．不規則發熱指發熱持續時間不定，熱勢變動並無規律，見於時行感冒、風濕熱所感等。

治療原則

「熱者寒之」，外感發熱以清熱為治療原則，根據病邪性質、病變髒腑、影響氣血津液的不同，又有清熱解毒、清熱利濕、通腑瀉下、清瀉臟腑、養陰益氣等治法，以達清除邪熱、調和臟腑之目標。

1．清熱解毒選用具有解毒作用的清熱藥物來治療外感發熱，此法為治療外感發熱的主法，可應用於外感發熱的各個階段，是頓挫熱毒，防止傳變的關鍵，也是退熱保陰的重要措施。此法常與清臟腑、除濕、涼血等法配合應用。

2．清熱利濕選用苦寒清熱葯與清利小便等葯配伍，達到濕去熱清的目的，常用於濕熱病邪引起的脾胃、肝膽、腸道、膀胱等處的外感發熱病。

3．通腑瀉下採用瀉下與清熱相結合的一種方法，是法通過瀉下以去積、利氣、排毒，釜底抽薪，頓挫熱勢，從而達到瀉熱存陰之目的。尤其適用於熱積胃腸、陽明腑實證。

4．清瀉臟腑利用藥物的歸經，選用對相應臟腑有清熱作用的方葯，以達到清肺、清胃、清肝、清膽等目的。

5．養陰益氣因本法不能直接祛外邪除實熱，因此常與清熱解毒、清營涼血等其他清熱法配合應用於外感發熱，以達到扶正祛邪的目的。主要適用於熱病中有陰傷氣耗者，外感熱病後期應用最多，在熱勢熾盛時亦有配伍應用者，如白虎加人蔘湯、增液承氣湯即是其例。

隨疫毒進入營血分所形成的不同證候，外感發熱還有清熱涼血、清熱止血、清熱活血、清營開竅、清熱熄風等治法。

分證論治

一、衛表證

癥狀：發熱惡寒，鼻塞流涕，頭身疼痛，咳嗽，或惡寒甚而無汗，或口乾咽痛，或身重脘悶，舌苔薄白或薄黃，脈浮。

治法：解表退熱。

方葯：荊防敗毒散、銀翹散。

外感發熱初起，病邪尚未入里化熱，或疫毒熱邪暫居衛表，正邪相爭的病機及其癥狀，與感冒頗為相似，二者很難區別，只有在治療中動態觀察才能鑒別。此時仍按感冒的各種治法進行辨證論治，風寒證選用荊防敗毒散為主方，風熱證選用銀翹散為主方。

二、肺熱證

癥狀：壯熱胸痛，咳嗽喘促，痰黃稠或痰中帶血，口乾，舌紅苔黃，脈數。

治法：清熱解毒，宣肺化痰。

方葯：麻杏石甘湯。

本方重用辛寒之石膏，合麻黃共奏清里達表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利氣。常加銀花、連翹、黃芩、魚腥草、蒲公英等加強清熱解毒，加金蕎麥、葶藶子、前胡、浙貝母瀉肺滌痰。胸痛甚者，加鬱金、瓜蔞、延胡索通絡止痛。痰涌便秘者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。

三、胃熱證

癥狀：壯熱，口渴引飲，面赤心煩，口苦口臭，舌紅苔黃，脈洪大有力。

治法：清胃解熱。

方葯：白虎湯。

本方以生石膏配知母，清胃瀉火；粳米、甘草和胃生津。可加金銀花、連翹、黃連、蘆根清熱解毒。若大便秘結者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。若發斑疹者，加犀角（水牛角）、玄參、丹皮清熱涼血。

四、腑實證

癥狀：壯熱，日晡熱甚，腹脹滿，大便秘結或熱結旁流，煩躁譫語，舌苔焦燥有芒刺，脈沉實有力。

治法：通腑瀉熱。

方葯：大承氣湯。

本方以大黃苦寒泄熱，通腑瀉下；芒硝咸寒潤燥，軟堅散結；佐以厚朴、枳實行氣導滯。可加黃芩、山梔清瀉實熱。熱結液虧，燥屎不行者，加生地、玄參增液潤燥。

五、膽熱證

癥狀：寒熱往來，胸脅苦滿，或脅肋肩背疼痛，口苦咽干，或噁心嘔吐，或身目發黃，舌紅苔黃膩，脈弦數。

治法：清熱利膽。

方葯：大柴胡湯

本方以大黃、黃芩瀉火解毒，通腑泄熱；柴胡、白芍、枳實疏肝利膽；半夏、生薑和胃止嘔。可加板藍根、連翹、敗醬草清熱解毒，加茵陳清熱利濕。若脅肋疼痛者，加延胡索、川楝子理氣止痛。發黃者，加金錢草、梔子、青蒿利膽退黃。

六、脾胃濕熱證

癥狀：身熱不揚，汗出熱不解，胸腹脹滿，納呆嘔惡，口渴不欲飲，或目身發黃，舌苔白膩或黃膩，脈濡數。

治法：清熱利濕，運脾和胃。

方葯：王氏連朴飲。

本方以黃連、山梔苦寒清化濕熱；半夏、厚朴燥濕除滿；石菖蒲、蘆根、淡豆豉和中清熱除濕。可加滑石、鮮荷葉清利滲濕。若熱甚者，加黃柏、黃芩清熱燥濕。濕重者，加藿香、佩蘭芳香化濕。黃疸者加茵陳除濕退黃。另外，還可口服甘露消毒丹，以清利濕熱、芳香化濁。

七、大腸濕熱證

癥狀：發熱，腹痛，泄瀉或痢下赤白膿血，里急後重，肛門灼熱，口乾口苦，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。

治法：清利濕熱。

方葯：葛根芩連湯。

本方以黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；葛根解肌清熱，升清止瀉。可加銀花、貫眾清熱解毒，加木通、車前子增強利濕之效。若熱甚者，加梔子、黃柏助其清熱燥濕。腹滿而疼痛者，加木香、檳榔以理氣止痛。痢下膿血者，加白頭翁、馬齒莧清熱解毒除濕。

八、膀胱濕熱證

癥狀：寒熱起伏，午後熱甚，尿頻尿急尿痛，小便灼熱黃赤，或腰腹作痛，舌紅苔黃，脈滑數。

治法：清利膀胱濕熱。

方葯：八正散。

本方以大黃、梔子清熱瀉火；篇蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石利濕清熱；甘草解毒止痛。熱甚者，加柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利濕。嘔惡者，加半夏和中止嘔。小腹墜脹疼痛者，加烏葯、枳殼理氣止痛。尿中有血者，加白茅根、小薊清熱止血。

外感發熱也可以配合選用下列方法協同治療。藥物方面：柴胡注射液，每次2-4ml，肌肉注射，每日1-2次；或雙黃連粉針劑，每次3g，溶人10％葡萄糖液或葡萄糖鹽水500ml中，靜脈滴注，每日1次；或清開靈注射液，．每次40—60ml，加入10％葡萄糖液500mi中，靜脈滴注，或穿琥寧注射液，每次400mg，加入5％或10％葡萄糖液500ral，靜脈滴注，每日1次。

亦可用復方退熱滴鼻液（由銀花、連翹、青蒿等製成）滴鼻，每次每側鼻腔3-4滴，每30-40分鐘1次。

亦可選用清熱解毒或通腑瀉熱的藥物，如大黃、石膏、銀花、連翹之類藥物煎湯，灌腸清熱。或選用酒精、冷水、冰袋之類擦敷前額、腋窩、鼠蹊等部位，物理降溫。

【轉歸預後】

外感發熱性疾病的轉歸，一般規律是由表人里，由衛人氣，進而人營人血，傷陰耗氣，甚者或動血生風、驚厥閉脫等。因所包含的病種廣泛，病情有輕重，病程有長短，治療有差異等，故預後亦有差別。二般說來，大部分外感發熱者，由於正氣未衰，只要經過正確的治療，均可及時治癒。部分患者，由於感邪太盛，或治療不力，未能控制病勢的發展，出現津氣大耗，或動血生風，驚厥閉脫之變證，則預後不良。

【預防與調攝】

外感發熱的預防在於注意生活起居，避免感受時邪疫毒。調攝方面，首先應嚴密觀察病情的變化，如體溫、神、色、肌膚、汗液、氣息、脈象等。同時注意體溫的護理，如高熱時配合酒精擦浴等，熱深厥深時，注意保溫，汗出時及時擦汗並更換乾燥衣服等。由於發熱易傷陰，應注意養護陰津，鼓勵病人多飲用糖鹽水、果汁、西瓜汁、綠豆湯、涼開水等。飲食方面宜食用清淡流質或半流質，富於營養，但易於消化的食品。

【結語】

外感發熱是感受六淫、疫毒之邪，由口鼻皮毛人里，正邪相爭，陰陽失調，陽盛則熱的病證。臨床以體溫升高，面紅，身熱，口乾，舌紅，脈數等症為特徵。發熱的形式有惡寒發熱、壯熱、寒熱往來、潮熱及不規則發熱等。由於病變所在臟腑部位不同，而有相應的衛表證、肺胃熱盛、肝膽濕熱、下焦濕熱等證候。辨證應結合熱型分辨病因，如風熱、濕熱等，分辨病變的臟腑，分辨有無氣陰耗傷等。熱者寒之，應以寒涼清熱為治療原則，常選用清熱解毒、清熱除濕、通腑瀉下、清理臟腑等治法，有時常須配合涼血、化瘀、熄風、開竅等治法，總之，圍繞清熱祛邪，保護氣陰，防止傳變進行積極治療。

【文獻摘要】

《素問·熱論》：「人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死。」

《素問·評熱病論》：「有溫病者，汗出則復熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食。」

《素問·太陰陽明論》：「犯賊風虛邪者，陽受之，……陽受之則人六腑，……人六腑則身熱不時卧，上為喘呼。」

《素問·陰陽應象大論》：「陽勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱。」

《中藏經·死脈》：「溫病發熱甚，脈反小者死。」

《感溫熱篇》：「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。……大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血，在衛汗之可也，到氣才可清氣，人營猶可透熱轉氣，人血就恐耗血動血，直須涼血散血。」

【現代研究】

1．辨證論治外感發熱的研究中，辨證論治仍受到許多研究者的重視。榮氏辨證治療體溫在39℃以上或波動在38.5⁰C以上的外感發熱症300例。方法：衛分證，風熱用銀翹散去豆豉加黃芩、板藍栂、青蒿合五味消毒飲；風寒用荊防敗毒散加桂枝、麻黃、北杏仁；冒暑用新加香薷飲加荷葉、石膏；溫燥用桑杏湯加黃芩、銀花、麥冬。衛氣同病，用銀翹白虎湯加黃芩、花粉。氣分證，肺熱用麻杏石甘湯加黃芩、魚腥草、銀花、連翹；胃熱用白虎湯加黃芩、黃連；腑實用大承氣湯加黃芩、山梔子或增液承氣湯；膽熱選用大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯，選加金錢草、銀花、連翹、板藍根之類；大腸濕熱用葛根芩連湯加山梔子、黃柏、白頭翁、廣木香；膀胱濕熱用八正散加柴胡、黃芩、銀花、蒲公英。熱人營血證，熱灼營陰用清營湯加減；熱人心包用清官湯加減；熱盛動血用犀角地黃湯加味；血熱動風用羚羊鉤藤湯加減。結果治癒281例（93。66％），顯效10例（3．33％），有效5例（1．66％），無效4例（1．33％），總有效率98．66％[中國中醫急症1995；4（6）：259]。董氏應用系列辨證方葯治療335例風溫肺熱病，有效率89．6％，療效與抗生素對照組相當而無毒副反應[中醫急症研究1989：96]信外感發熱治療應及時有效，否則延誤病情，治療則難。王氏臨床驗證外感熱病504例，中藥辨證論治474例，收到較理想的治療效果。據對呼吸道感染100例分析，病邪初人期者全治癒；邪盛表裡期者治癒率為96．1％；邪盛里實期者治癒率為54．6％，邪進入營血期者較難控制（中醫急症通訊1987；（7）：11）。

2．專方治療以清法為主，多種治法結合，研製專方治療外感熱病，以提高臨床療效為目的的新製劑研究與開發是當前外感熱病研究的重要形式。塗氏以清、解、和、下四法聯用而設計的熱必寧（銀花、柴胡、石膏、大黃等）治療外感高熱300例，並與西藥（青黴素、鏈黴素、慶大黴素、氨苄青黴素、氯黴素，大多數兩聯應用，體溫39．5℃以上配合物理降溫、肌注氨基比林等）對照組112例及單用清熱解毒法（辨證選用銀翹散、麻杏石甘湯、白虎湯、新加香薷飲加減）治療組64例進行比較。結果：治療組退熱時間（平均為21．92小時），明顯優於西藥對照組及單用清熱解毒法組（平均退熱時間分別為36．50小時和38．64小時），有顯著性差異（P<0．01），並且癥狀、體征改善迅速，充分顯示了熱必寧治療外感高熱的優越性與可靠性[中國中醫急症1995；4（6）：252]。趙氏以銀翹散、白虎湯、承氣湯化裁而成的清熱飲（銀花、連翹、板藍根、生石膏、制大黃、甘草）隨證加減，治療高熱病人300例，治療時停用一切西藥，僅給予支持療法，體溫過高者可用溫水浴、酒精浴等物理降溫療法。結果：3天內體溫降至37⁰C以下，又觀察一周出院的172例；4-5天熱退，觀察一周出院的88例；6-7天熱退，觀察一周出院的32例。8天以上熱退不明顯而改用中西醫結合治療的8例[中國中醫急症1997；6（2）：60]。

3．針劑治療中藥針劑治療外感發熱的研究取得了較好成效。如清開靈注射液、穿琥寧注射液、雙黃連粉針劑、柴胡注射液、板藍根注射液等已較普遍地應用於外感發熱的臨床中。郝氏以穿琥寧注射液治療急性呼吸道感染200例，體溫均；2c37.5⁰C。觀察期間不同時使用本病的同類其他藥物。結果：上呼吸道感染94例，治癒70例，治癒率74．5％，有效率92．8％；急性扁桃腺炎59例，治癒40例，治癒率68％，有效率97％；急性支氣管炎12例，治癒8例，治癒率66．7％，有效率92．3％；急性支氣管周圍炎6例，治癒4例，治癒率66．7％，有效率83．3％；肺部感染29例，治癒18例，治癒率62％，有效率89．5％[中國中醫急症1995；4（6）：264]。張氏以魚腥草注射液為主。治療急性感染性疾病315例，有254例是發熱病例，平均體溫為38．1℃。方法：魚腥草注射液lOOml加入5％或10％葡萄糖液200mi中靜滴，日2次。結果：上呼吸道感染（體溫39~C以上配合穿琥寧640mg／日靜滴）165例，治癒120例，治癒率72，7％，有效率90．9％，平均治療時間3．8天；化膿性扁桃體炎（配合普濟消毒飲頻服）55例，治癒43例，治癒率78．2％，有效率87．3％，平均治療時間7．5天；肺炎（配合清開靈60mL／日，穿琥寧800mg／日靜滴）46例，治癒37例，治癒率80．4％，有效率87％，平均治療時間20．1天；急性支氣管炎（配合清開靈60ml／日）49例，治癒36例，治癒率73．5％，有效率83．6％，平均治療時間15．5天[中國中醫急症1995；4（6）：266]。

4．多法並用外感高熱多以邪實為主，是正邪劇烈相爭的表現。急則治其標，治療應急祛邪氣為主，採用多種治法同時使用，利用多種途徑給葯，使用多種治療方法，給邪氣以去路，從而使體溫快速下降，並應及時防治痰瘀、水毒等繼發病變，控制病情發展，阻斷病邪傳變，是提高臨床療效的重要手段。在臨床上常將辨證論治口服湯劑與靜脈給葯聯合應用，肌肉注射、穴位注射臨時退熱藥物，可防止過高熱產生。持續發熱無汗的患者，可用針刺療法、擦浴療法。不能口服湯藥的，採用直腸給葯法。夏季感受暑熱、濕熱病邪者，選用刮痧療法。有局部病變的患者，可採用噴喉法、灌腸法、滴鼻法[北京中醫藥大學學報1996；19（5）：29]。

治療外感熱病，不應囿於寒溫流派，三陽病皆可歸之於表，都可用解表解肌之法。外感熱病，總忌用閉塞表竅之葯，即使傳人到三陽之腑，仍要留此祛邪之路[中醫雜誌1995；36（1）：12]。

第三節 濕阻

濕阻是指濕邪阻滯中焦，運化功能減弱，以脘腹滿悶，肢體困重，納食獃滯等為主要臨床特徵的外感病。古代又稱為「濕證」、「濕病」、「傷濕」。

濕阻之病，在江南、沿海等潮濕地區，尤其是在夏令梅雨季節較為常見，因其身困食少，影響患者的工作和生活，中醫藥對濕阻病的治療有較強優勢，可以取得理想的效果。

《素問·陰陽應象大論》《素問·生氣通天論》《素問·六元正紀大論》等許多篇章對濕病的病因、臨床特徵都有所討論，指出外濕「感則害人皮肉筋脈」，困阻中焦等。漢《金匱要略·痙濕暍病脈證並治》專門討論了內、外濕病，尤其是外濕致病的種種表現以及治療大法。並提出了治濕病的三項禁忌。宋《重訂嚴氏濟生方，諸濕門》指出治濕病「唯當利其小便」。明《景岳全書·雜證謨，濕證》對濕證的病因有出於天氣者、有出於地氣者、有由於飲食者進行了論述，提出「辨治之法其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕」。清代溫病學派對濕邪致病的病因、病理、治法、方葯都有較大的發展和補充。如《臨證指南醫案·濕》中，從外濕、內濕兩方面闡述濕邪致病的機理，以及由於感邪和體質不同，其病理屬性的轉歸亦有區別。又如《溫病條辨，中焦》重點敘述濕邪與中焦脾胃的發病關係及濕病的病理轉化。

濕阻為病，可見於許多疾病的過程之中，由於濕邪阻滯的部位不同，臨床的病理反應亦不一致，如有濕阻經絡、濕阻三焦、濕阻募原、濕阻氣分、濕阻脾胃等，本節濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃，其他各種病證，均不屬本節的討論範圍。西醫學中的胃腸功能紊亂等，可參照本節辨證論治。

【病因病機】

1．感受濕邪長期陰雨，空氣潮濕，或久居卑濕之地，或涉水作業，或工作於潮濕之處，或冒雨露霧濕，濕邪則易襲人而病。我國長江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季節，雨量集中、空氣潮濕，持續時間亦較長，這段時期稍有不慎，即可感濕而病。

2．脾虛生濕生活不節，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饑飽不勻，損傷脾胃，脾胃運化失職，津液不得運化轉輸，停聚而生濕。

因此，病因有外濕與內濕之分，濕邪侵人人體的途徑，就外感而言，是從體表、肌膚而人。「其傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受，此論外感之濕邪，著於肌軀者也」（《臨證指南醫案·濕》）。至於內生濕邪，是因脾胃功能失職，運化失常而生。外濕與內濕在發病過程中又常相互影響。外濕發病；多犯脾胃，致脾失健運，濕從內生；而脾失健運，又容易招致外濕的侵襲。

濕阻的病位在脾，因脾為濕土，不論外濕、內濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾。濕阻的基本病機是濕邪阻滯中焦，升降失常，運化障礙。脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕為陰邪，其性粘膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運化失職。水谷既不能運化，則脘痞納呆，腹脹，大便不爽等；水津亦不能轉輸，脾主肌肉，濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩，故病勢纏綿，病程較長。

不論外濕、內濕，在疾病的過程中，有濕邪從寒而化，亦有從熱而化的病理變化趨向。形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件：（1）感邪性質或環境。如在高溫高濕的環境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，濕邪多從熱化；或居於陰冷卑濕之地，或嗜食生冷所致，濕邪多從寒化。（2）體質差異。凡面白陽虛之人，一旦感受濕邪，濕易從寒化，成為寒濕之證；面赤陰虛之人，一旦感受濕邪，易從熱化，成為濕熱證。（3）脾胃狀態。素體脾胃虛弱者，感濕易從寒而化；平素胃中積熱火盛者，感受濕邪易於熱化。（4）治療用藥。若過用寒涼之品，濕邪易於寒化；妄用燥熱之劑，濕邪易於熱化。濕從寒化，多易損傷脾陽；濕從熱化，多易損傷胃陰，這又是濕邪寒化或熱化後的病理髮展趨勢。但濕為陰邪，性粘滯重濁，濕勝則陽微，濕從寒化，乃是濕邪致病的主要發展趨勢，故濕阻在臨床表現上，寒化者多於熱化。

【臨床表現】

濕阻病起病緩慢，遷延時間較長。一般人夏發病，至秋漸緩。典型的臨床表現是重、悶、呆、膩、濡。重為肢體困重，悶為脘腹痞悶，呆指納食乏味獃滯，膩指口粘苔膩。自覺口中粘膩不適，口淡無味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口乾口苦者，但必渴不欲飲，或但欲漱水而不欲咽。總見苔膩，或白膩，或黃膩，或黃白相兼而膩。濡為脈象濡。

【診斷】

1．發病於江南、沿海等潮濕地區，發病於夏令梅雨季節。

2．起病緩慢，病勢纏綿，病程較長。病位固定不移。

3．以肢體困重，脘腹滿悶，飲食獃滯，舌苔膩濁，脈濡等為主症。

4．實驗室理化檢查，各項指標數據大致在正常範圍內，多無器質性改變依據。

【鑒別診斷】

濕阻病主要應與濕溫病相鑒別。他們在感受病邪濕邪、發病季節、臨床癥狀、病勢纏綿等多方面都有相似之處，但二者是不同的病變，須加以鑒別。濕溫病雖亦發於夏季，具有身重疼痛，胸脘痞悶等症，但濕溫屬溫病範疇，病邪以暑濕、濕熱為主，其病狀發熱甚且稽留不退，病變始留戀於氣分，；進而會向營血傳變，變證較多而病情較重。濕阻病病因以濕邪為主，癥狀以脾胃功能障礙為主，發熱不甚、甚至無發熱，病情遠較濕溫病為輕，一般不會發生傳變和變證。

【辨證論治】

辨證要點

濕阻的辨證要點在於分清寒熱，即寒濕證與濕熱證。兩者的共同表現有脘悶，身重，納呆，苔膩，脈濡等，兩者的鑒別則可從體溫、口味、舌苔、脈象等方面進行比較。寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無味，或有甜味，便溏，舌苔白膩，脈濡緩；濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數。

治療原則

治療本病，一是祛濕，一是運脾。祛濕即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，運脾即是恢復被困之脾胃功能。祛濕有助於運脾，運脾也有助於祛濕。

1．祛濕《本草綱目·十劑》有「風葯可以勝濕，燥葯可以除濕，淡葯可以滲濕，……濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑燥之。」的記載。可見其主張用風葯、燥葯、利葯以祛濕。臨床根據濕是否寒化、熱化，最常採用芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒燥濕治法，不論寒化、熱化，均須佐以淡滲之品，有時亦佐以風葯以勝濕。

2．運脾運脾泛指運脾、健脾、醒脾等法以健運脾胃，恢復脾之運化水濕之功能，故《證治匯補·濕症》說：「治濕不知理脾，非其治也。」脾虛生濕為主者，治以健脾，佐以化濕；濕困而脾運呆頓者，治以醒脾、運脾為治，兼以化濕。濕從寒化，傷及脾陽者，除苦溫燥濕外，還應配合溫運脾陽之法。濕從熱化，傷及脾陰者，又當化濕養陰並治，清熱化濕而不傷陰，生津養陰而不助濕。

總之；治療濕阻，方葯應以輕疏靈動為貴，輕指劑量宜輕，輕可去實；疏指應疏利氣機，順其脾胃升降；靈指方葯有效，結構靈活；動指方葯不宜獃滯，忌用膩滯之晶。輕疏靈動，一則可使濕邪得以透達，再則可使脾運得以健旺。正如《臨證指南醫案·濕》說：「總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風葯，甘酸膩濁，在所不用。」

分證論治

一、濕困脾胃

癥狀：肢體睏倦而重，或頭重如裹，胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無味，便溏，或有

形寒，舌苔白膩，脈搏濡滑。

治法：芳香化濕。

方葯：藿香正氣散。

本證主要指濕從寒化的寒濕證，代表方為藿香正氣散，具有很好的化濕功效。方中以藿香、紫蘇、陳皮、白芷芳香化濕；厚朴、法夏、白朮苦溫燥濕；大腹皮、茯苓淡滲利濕。集芳香、苦溫、淡滲於一方，並配合桔梗宣通肺氣，甘草甘緩和中，共奏溫化寒濕之效。若口有甜味者，加佩蘭以加強芳香化濁之力。若兼見食滯噯腐吞酸者，加用山楂、神曲、雞內金消食化滯。若腹脹便溏者，合用平胃散，以增強健脾燥濕的作用。若兼有表證寒熱者，加荊芥、防風辛散表邪。

二、濕熱中阻

癥狀：脘痞悶似痛，納呆，大便不爽，口中苦而粘膩，渴不欲飲，四肢困重，或有身熱不揚，汗出而熱不退，舌苔黃膩，脈濡數。

治法：清熱化濕。

方葯：王氏連朴飲。

本方以黃連、山梔苦寒清熱燥濕；法夏、厚朴運脾化濕除滿；石菖蒲、蘆根、香豉和中清熱，醒脾除濕。亦可加滑石、鮮荷葉、薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹，加陳皮、大腹皮理氣寬滿。身重痛者，加木防己除濕通絡止痛。本證又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清熱利濕，芳香化濁。

三、脾虛濕滯

癥狀：四肢睏乏，脘腹痞悶，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厭食油膩，舌苔薄膩或舌質胖淡。

治法：健脾化濕。

方葯：香砂六君子湯。

本方以党參、茯苓、白朮、甘草健脾益氣；法半夏、陳皮理氣化濕；木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化濕。如面浮肢腫者，加黃芪、扁豆、苡仁益氣利濕消腫。

濕阻病中，尚有部分患者，在盛夏季節，出現心煩口渴，無汗或出汗較少，發熱不退，胸悶，納呆，神疲乏力，舌苔膩，脈數，此乃暑濕外襲，又名「疰夏」，可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活、薄荷、板藍根、六一散等清化暑濕，每能獲效。

【轉歸預後】

本病病情變化較少，患者預後良好，多能痊癒。初起濕困脾胃，正氣未傷，及時治療，濕邪易去，脾胃功能易於恢復，若治療不力，其轉歸或因濕傷陽而脾陽受損，運化失司，水濕內停而成腫脹；或因濕郁化熱而成濕熱中阻證。濕熱交阻，若誤用苦溫燥濕而助熱，或過用化濕利濕而傷陰，則轉化為濕熱夾陰虛證，化濕則傷陰，養陰則礙濕，治療雖難，精心調治下亦能治癒。若病勢遷延失治，脾氣虛弱，濕邪留戀，脾不運化水濕，祛濕更難，易致病勢纏綿，稍感外濕或飲食不當，又可發作或加重。

【預防與調攝】

預防方面注意改善工作、生活的潮濕環境，涉水冒雨後及時更換乾衣；梅雨季節取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類，水煎代茶飲，以芳香醒脾，和中化濕；夏季注意勿過於勞累，以免降低抗濕能力。無論是預防或調攝，飲食上慎食滋膩食品。

【結語】

濕阻是濕邪阻滯中焦，脾胃功能運化障礙的病證。病因以感受外濕為主，受季節、氣候、地域等因素影響，也與飲食不節有關，病機特點為中焦脾胃為濕所困，臨床表現為肢體困重，脘腹滿悶，納食呆頓等為特徵。濕邪因體質、治療等因素有寒化、熱化之分，臨床寒化者多見。治療總不離祛濕、運脾為原則，如芳香化濕、苦寒燥濕、淡滲利濕等使濕去脾健，在病情發展出現脾虛之象時，則當以健脾與化濕之劑配合使用，慎用汗下之法，忌用滋膩之晶。本病雖預後良好，但病情多纏綿，亦有人反覆發病。

【文獻摘要】

《素問·陰陽應象大論》：「地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。」

《素問·生氣通天論》：「因於濕，首如裹。」

《景岳全書·傳忠錄》：「濕證之辨，當辨表裡。……若道路衝風冒雨，或動作辛苦之人，汗濕粘衣，此皆濕從外人者也。如嗜好酒漿生冷，以致泄瀉、黃疸、腫脹之類，此濕從內出者也。在上在外者宜微從汗解，在下在里者宜分利之。濕熱者宜清宜利，寒濕者宜補脾益腎。」

《臨證指南醫案·濕》：「濕為重濁有質之邪，若邪從外而受者，皆由地中之濕氣蒸騰，從內而生者，皆由脾陽之不運。雖雲霧露雨濕，上先受之，地中潮濕，下先受之。……其傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受。此論外感之濕邪，著於肌軀者也。此雖未必即人於臟腑，治法原宜於表散，但不可大汗耳。」

《溫病條辨·中焦》：「濕之人中焦，有寒濕，有濕熱，有自表傳來，有水谷內蘊，有內外相合，其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二，彼此混淆，治不中竅，遺患無窮，臨證細推，不可泛論。」

【現代研究】

濕阻的流行病學研究發現，濕阻多見於長夏季節，不獨南方，北方亦不少見。李氏對石家莊市各行業共1005人進行整體隨機調查，符合濕阻者106人，患病率10。55％。性別、年齡、職業與濕阻無明顯關係。病因中，居住潮濕者127例中，患病率達19．69％，明顯高於居處向陽乾燥者9．23％（P<0．01）。性格急躁憂鬱者患病率19．69％，性格平和、豁達者患病率5．24％，二者有非常明顯的差異（P<0．01）；饑飽無常者，患病率22．57％，飲食有結者患病率6．42％（P<0．01）；嗜食肥甘者，患病率17．12％，嗜酒者患病率6．54％、嗜茶者患病率16．86％，與總體患病率相比P<（0．05-0．01）（中醫雜誌1992；（6）：44）。曹氏認為清代名醫高上池論濕之體質有現實指導價值，濕之體質與內外合邪，為解釋濕邪的易感性及發病類型的特點提供了依據（中醫藥研究1986；（1）：28）濕熱中阻證的辨證，周氏著重以舌苔為依據，認為舌苔黃白糙膩為濕阻病的典型表現。視苔之黃膩與厚薄多少，判斷中焦濕熱邪氣之輕重。偏黃膩者熱重於濕，偏白膩者濕重於熱，至於灰褐黑苔者為引動腎熱耗損真陰，見舌紅者兼血分之熱。制芩連荷佩湯（黃芩、黃連、荷葉、佩蘭）以清解熱邪，芳化濕濁，清熱燥濕之外，更使濕從芳化中輕宣氣化而解[湖北中醫雜誌1995；17（1）：5]。王氏對濕熱中阻證的臨床辨證體會是：濕重於熱者，重點在脾，熱重於濕者，重點在胃[陝西中醫1985；6（3）：106]。治濕常用之法有溫陽法、開肺氣法、運脾陽法等，而苦溫香燥之晶的使用，當適可而止[中醫藥研究1986；（1）：28]。王氏提出濕病纏綿，難以速愈的基礎是「濕瘀相關」，因此，治療濕病，配合適當的化瘀葯，往往可以使療效倍增[中國醫藥學報1989；（5）：《4》。譚氏以自制三焦化濕合劑（藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、蒼朮、黃芩、當歸、茯苓皮、滑石、赤芍、丹參）治療濕熱型慢性胃炎48例。結果：治癒27例，好轉17例，無效4例[浙江中醫雜誌1997；（9）：396]。金氏以自擬「暑濕消」（藿香、白蔻、茵陳、茯苓、石菖蒲、法夏、黃芩、木通、厚朴、滑石）治療濕熱蘊脾證100例，結果：痊癒87例（87％），顯效7例（7％），有效5例（5％），無效1例（1％）[四川中醫1995；（3）：26]。

第四節 痢疾

痢疾是因外感時行疫毒，內傷飲食而致邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導失司，以腹痛腹瀉，里急後重．，排赤白膿血便為主要臨床表現的具有傳染性的外感疾病。

痢疾，古代亦稱「腸游」、「滯下」等，含有腸腑「閉滯不利」的意思。本病為最常見的腸道傳染病之一，一年四季均可發病，但以夏秋季節為最多，可散在發生，也可形成流行，無論男女老幼，對本病「多相染易」，在兒童和老年患者中，常因急驟發病，高熱驚厥，厥脫昏迷而導致死亡，故須積極防治。中醫藥對各類型痢疾有良好的療效，尤其是久痢，在辨證的基礎上，採用內服中藥或灌腸療法，常能收到顯著的效果。

《內經》稱本病為「腸游」，對本病的病因、癥狀、預後等方面都有所論述，如《素問·太陰陽明論》說：「食飲不節，起居不時者，陰受之，……陰受之則入五臟，……臟則膜滿閉塞，下為飧泄，久為腸辯。」指出本病病因與飲食不節有關。《素問，至真要大論》說：「火淫所勝，……民病泄注赤白，……腹痛溺赤，甚為血便。」指出本病的病因與氣候有關，癥狀為腹痛，便下赤白。漢《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證並治》將本病與泄瀉合稱「下利」，制定了寒熱不同的白頭翁湯和桃花湯治療本病，開創了痢疾的辨證論治，兩方一直為後世醫家所喜用。隋《諸病源候論》有「赤白痢」、「血痢」、「膿血痢」、「熱痢」等20餘種痢候記載，對本病的臨床表現和病因、病機已有較深刻的認識。唐《備急千金要方》稱本病為「滯下」，宋《嚴氏濟生方》正式啟用「痢疾」之病名：「今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也」，一直沿用至今。金元時期，《丹溪心法》明確指出本病具有流行性、傳染性：「時疫作痢，一方一家之內，上下傳染相似」，並論述痢疾的病因以「濕熱為本」。清代，出現了痢疾專著，如《痢疾論》《痢證論》等，對痢疾理論和臨床進行了系統總結，學術上也有所創新。

中醫學的痢疾與西醫學的痢疾病名相同，部分臨床表現一致。包含了西醫學中的細菌性痢疾、阿米巴痢疾，以及似痢非痢的疾病，如非特異性潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、結腸直腸惡性腫瘤等，均可參照本節辨證處理。

【病因病機】

1．時邪疫毒時邪，主要指感受暑濕熱之邪，痢疾多發於夏秋之交，氣候正值熱郁濕蒸之際，濕熱之邪內侵人體，蘊於腸腑，乃是本病發生的重要因素。《景岳全書·痢疾》說：「痢疾之病，多病於夏秋之交，古法相傳，皆謂炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢。」疫毒，非風、非寒、非暑、非濕，「乃天地間別有一種異氣」（《溫疫論·序》），「此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病」（《溫疫論·原病》），即疫毒為一種具有強烈傳染性的致病邪氣，故稱之癘氣。疫毒的傳播，與歲運、地區、季節有關。時邪疫毒，混雜傷人，造成痢疾流行。

2．飲食不節一是指平素飲食過於肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，損傷脾胃；二是指食用餿腐不潔的食物，疫邪病毒從口而人，積滯腐敗於腸間，發為痢疾。痢疾為病，發於夏秋之交，這個季節暑、濕、熱三氣交蒸，互結而侵襲人體，加之飲食不節和不潔，邪從口人，滯於脾胃，積於腸腑。故痢疾的病理因素有濕、熱（或寒）、毒、食等，濕熱疫毒之邪為多，寒濕之邪較少。病位在腸腑，與脾胃有關，這是因邪從口而人，經胃脾而滯於腸之故。故《醫碥·痢》說：「不論何臟腑之濕熱，皆得人腸胃，以胃為中土，主容受而傳之腸也。」隨著疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情遷延，也可窮及於腎，《景岳全書·痢疾》說：「凡里急後重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸而在脾腎。」痢疾的病機，主要是時邪疫毒積滯於腸間，壅滯氣血，妨礙傳導，腸道脂膜血絡受傷，腐敗化為膿血而成痢。腸司傳導之職，傳送糟粕，又主津液的進一步吸收，濕、熱、疫毒等病邪積滯於大腸，以致腸腑氣機阻滯，津液再吸收障礙，腸道不能正常傳導糟粕，因而產生腹痛、大便失常之症。邪滯於腸間，濕蒸熱郁，氣血凝滯腐敗，腸間脂膜血絡受損，化為膿血下痢，所謂「蓋傷其臟腑之脂膏，動其腸胃之脈絡，故或寒或熱，皆有膿血」。腸腑傳導失司，由於氣機阻滯而不利，腸中有滯而不通，不通則痛，腹痛而欲大便則里急，大便次數增加，便又不爽則後重，這些都是由於大腸通降不利，傳導功能失調之故。

由於感邪有濕熱、寒濕之異，體質有陰陽盛衰之不同，治療有正確與否，故臨床表現各有差異。病邪以濕熱為主，或為陽盛之體受邪，邪從熱化則為濕熱痢。病邪因疫毒太盛，則為疫毒痢。病邪以寒濕為主，或陽虛之體受邪，邪從寒化則為寒濕痢。熱傷陰，寒傷陽，下痢膿血必耗傷正氣。寒濕痢日久傷陽，或過用寒涼藥物，或陽虛之體再感寒濕之邪，則病虛寒痢。濕熱痢日久傷陰，或素體陰虛再感濕熱之邪，則病陰虛痢。或體質素虛，或治療不徹底，或收澀過早，致正虛邪戀，虛實互見，寒熱錯雜，使病情遷延難愈，為時發時止的休息痢。若影響胃失和降而不能進食，則為噤口痢。

【臨床表現】

痢疾以腹痛腹瀉、里急後重，便下赤白膿血為主要表現，但臨床癥狀輕重差異較大。輕者，腹痛不著，里急後重不明顯，大便每日次數在10次以下，或被誤診為泄瀉；重者，腹痛、里急後重均甚，下痢次數頻繁，甚至在未出現瀉痢之前即有高熱；、神疲、面青、肢冷以至昏迷驚厥。多數發病較急，急性起病者，以發熱伴嘔吐開始，繼而陣發性腹痛、腹瀉，里急後重，下痢赤白粘凍或膿血。也有緩慢發病者，緩慢發病則發熱不甚或無發熱，只有腹痛、里急後重，下痢赤白粘凍或膿血的主症，下痢的次數與量均少於急性發病者。急性發病者，病程較短，一般在2周左右；緩慢發病者，病程較長，多數遷延難愈，甚至病程可達數月、數年之久。痢疾可散在發生，也可在同一地區形成流行。

【診斷】

1．夏秋流行季節發病，發病前有不潔飲食史，或有接觸疫痢患者史。

2．具有大便次數增多而量少，下痢赤白粘凍或膿血，腹痛，里急後重等主症，或伴有不同程度的惡寒、發熱等症。疫毒痢病情嚴重而病勢兇險，以兒童為多見，急驟起病，在腹痛、腹瀉尚未出現之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐並不一定嚴重。

3．實驗室檢查：大便中可見大量紅細胞，膿細胞，並有巨噬細胞或新鮮大便中發現有阿米巴滋養體、阿米巴包囊；大便或病變部位分泌物培養可有痢疾桿菌生長，或阿米巴培養陽性；鋇劑灌腸X線檢查及直腸、結腸鏡檢查，提示慢性痢疾、非特異性潰瘍性結腸炎或結腸癌、直腸癌等改變。兒童在夏秋季節出現高熱驚厥等症，而未排大便時，應清潔灌腸，取便送常規檢查和細菌培養。

【鑒別診斷】

本病應與泄瀉鑒別，兩者多發於夏秋季節，病位在胃腸，皆由外感時邪、內傷飲食而發病，癥狀都有大便增多，然而兩病在病位、病機和臨床表現等方面都有區別。病位病機方面，痢疾病位在腸，病機重點是腸中有滯，即濕熱，寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導，凝滯氣血，脂膜血絡受損；而泄瀉病位在脾，病機重點是脾失運化，濕濁內生，清濁不分，混雜而下。臨床表現方面，痢疾大便次數多而糞便少，痢下赤自膿血，泄瀉瀉下為稀薄糞便，顏色黃或白，無赤白膿血；痢疾下痢不爽，里急後重，泄瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁；痢疾必有腹痛，伴里急後重，腹痛呈持續性，時輕時重，便後痛減而不停止，而泄瀉之腹痛或有或無，多伴有腸鳴腹脹，呈陣發性，瀉後痛減。因兩病都為外感時邪、飲食所傷，故在一定條件下又可以互相轉化，或先瀉而後轉痢，或先痢而後轉瀉。一般認為先瀉後痢病情加重，病機由淺人深；先痢而後瀉為病情減輕，病機由深出淺，所謂「先滯後利者易治，先利後滯者難治」。

【辨證論治】

辨證要點

1，辨實痢、虛痢「痢疾最當察虛實，辨寒熱」（《景岳全書·痢疾》）。一般說來，起病急驟，病程短者屬實；起病緩慢，病程長者多虛。形體強壯，脈滑實有力者屬實；形體薄弱，脈虛弱無力者屬虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘迫欲便，便后里急後重暫時減輕者為實；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急後重不減，墜脹甚者為虛。

2．識寒痢、熱痢痢下膿血鮮紅，或赤多白少者屬熱；痢下白色粘凍涕狀，或赤少白多者屬寒。痢下粘稠臭穢者屬熱；痢下清稀而不甚臭穢者屬寒。身熱面赤，口渴喜飲者屬熱；面白肢冷形寒，口和不渴者屬寒。舌紅苔黃膩，脈滑數者屬熱；舌淡苔白，脈沉細者屬寒。

治療原則

1．祛邪導滯痢疾的基本病機是邪氣壅滯腸中，只有祛除邪氣之壅滯，才能恢復腸腑傳導之職，避免氣血之凝滯，脂膜血絡之損傷，故為治本之法。因此，清除腸中之濕熱、疫毒、冷積、飲食等滯邪頗為重要。常用祛濕、清熱、溫中、解毒、消食、導滯、通下等法，以達祛邪導滯之目的。，

2．調氣和血調氣和血即是順暢腸腑凝滯之氣血，祛除腐敗之脂膿，恢復腸道傳送功能，促進損傷之脂膜血絡儘早修復，以改善腹痛、里急後重、下痢膿血等臨床癥狀。正如劉河間所說：「調氣則後重自除，行血則便膿自愈」。常採用理氣行滯、涼血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。

3，顧護胃氣「人以胃氣為本，而治痢尤要」。這是由於治療實證初期、濕熱痢、疫毒痢的方葯之中，苦寒之晶較多，長時間大劑量使用，有損傷胃氣之弊。因此，治痢應注意顧護胃氣，並貫穿於治痢的始終。

虛證痢疾應扶正祛邪。因虛證久痢，虛實錯雜，若單純補益，則滯積不去，貿然予以通導，又恐傷正氣，故應虛實兼顧，扶正祛邪。中焦氣虛，陽氣不振者，應溫養陽氣；陰液虧虛者，應養陰清腸；久痢滑脫者，可佐固脫治療。

此外，古今學者提出有關治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀，以免關門留寇，病勢纏綿不已；忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重傷陰津，戕害正氣等，都值得臨床時參考借鑒。

總之，痢疾的治療，熱痢清之，寒痢溫之，初痢則通之，久痢虛則補之。寒熱交錯者，清溫並用；虛實夾雜者，通澀兼施。赤多者重用血葯，白多者重用氣葯。始終把握祛邪與扶正的辨證關係、顧護胃氣貫穿於治療的全過程。

分證論治

一、濕熱痢

癥狀：腹痛陣陣，痛而拒按，便後腹痛暫緩，痢下赤白膿血，粘稠如膠凍，腥臭，肛門

灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。

治法：清腸化濕，解毒，調氣行血。

方葯：芍藥湯。

方中黃芩、黃連清熱燥濕，解毒止痢；大黃、檳榔盪熱去滯，通因通用；木香、檳榔調氣行滯；當歸、芍藥、甘草行血和營，緩急止痛；肉桂辛溫，反佐芩、連。大黃之苦寒，共成辛開苦降之勢，以散邪氣之結滯。痢疾初起，去肉桂，加銀花、穿心蓮等加強清熱解毒之力。有表證者，加荊芥、防風解表散邪，或用荊防敗毒散，逆流挽舟。兼食滯者，加萊菔子、山楂、神曲消食導滯。痢下赤多白少，肛門灼熱，口渴喜冷飲，證屬熱重於濕者，加白頭翁、黃柏、秦皮直清里熱。痢下白多赤少，舌苔白膩，證屬濕重於熱者，去黃芩、當歸，加茯苓、蒼朮、厚朴、陳皮等運脾燥濕。痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、仙鶴草、側柏葉等涼血止血。

濕熱痢，也可用成藥香連丸治療。

二、疫毒痢

癥狀：發病急驟，腹痛劇烈，里急後重頻繁，痢下鮮紫膿血，嘔吐頻繁，寒戰壯熱，頭痛煩躁，精神極其痿靡，甚至四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，驚厥抽搐，瞳仁大小不等，舌質紅絳，苔黃膩或燥，脈滑數或微細欲絕。臨床亦可下痢不重而全身癥狀重者，突然出現高熱，神昏譫語，嘔吐，喘逆，四肢厥冷，舌紅苔干，脈弦數或微細欲絕。

治法：清熱涼血，解毒清腸。

方葯：白頭翁湯合芍藥湯。

本方以白頭翁清熱解毒涼血，配黃連、黃芩、黃柏、秦皮清熱解毒化濕；當歸、芍藥行血；木香、檳榔、大黃行氣導滯。臨床可加金銀花、丹皮、地榆、穿心蓮、貫眾等以加強清熱解毒的功效。高熱神昏，熱毒人營血者，合犀角地黃湯，另服神犀丹或紫雪丹以清營開竅。痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明、生地等熄風鎮痙。壯熱神昏，煩躁驚厥而下痢不甚者，合大承氣湯清熱解毒，蕩滌內閉。症見面色蒼白，四肢厥冷而冷汗出，唇指紫暗，尿少，脈細欲絕，加用生脈（或參麥）注射液、參附青注射液靜脈滴注或推注，以益氣固脫。

疫毒痢（或濕熱痢）可用白頭翁湯加大黃等，煎水保留灌腸配合治療，以增強滌瀉邪毒之功效。若厥脫、神昏、驚厥同時出現者，則最為險候，必須採用綜合性搶救措施，中西醫結合治療，以挽其危急。

三、寒濕痢

癥狀：腹痛拘急，痢下赤白粘凍，白多赤少，或純為白凍，里急後重，脘脹腹滿，頭身困重，舌苔白膩，脈濡緩。

治法：溫中燥濕，調氣和血。

方葯：不換金正氣散。

本方以藿香芳香化濕；蒼朮、厚朴、法夏運脾燥濕；陳皮、木香、枳實行氣導滯；桂枝、炮姜溫中散寒；芍藥、當歸和血。兼有表證者，加荊芥、蘇葉、葛根解表祛邪。挾食滯者，加山楂、神曲消食導滯。若濕邪偏重，白痢如膠凍，腰膝酸軟，腹脹滿，里急後重甚者，改用胃苓湯加減，以溫中化濕健脾。

寒濕痢亦可用大蒜燒熟食用治療。

四、虛寒痢

癥狀：久痢纏綿不已，痢下赤白清稀或白色粘凍，無腥臭，甚則滑脫不禁，腹部隱痛，喜按喜溫，肛門墜脹，或虛坐努責，便後更甚，食少神疲，形寒畏冷，四肢不溫，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。

治法：溫補脾腎，收澀固脫。

方葯：桃花湯合真人養臟湯。

兩方以人蔘或党參、白朮、粳米益氣健脾；乾薑、肉桂溫陽散寒；當歸、芍藥和血緩急止痛；木香行氣導滯；赤石脂、訶子、罌粟殼、肉豆蔻收澀固脫，兩方合用，兼具溫補、收澀、固脫之功，頗合病情。腎陽虛衰者，加附子、破故紙溫補腎陽。肛門下墜者，去木香，加黃芪、升麻益氣舉陷。下痢不爽者，減用收澀之品。滑脫不禁者，加芡實、蓮米、龍骨、牡蠣收斂固脫。

虛寒痢，也可配合成藥理中丸、歸脾丸治療。

五、休息痢

癥狀：下痢時發時止，日久難愈，常因飲食不當、感受外邪或勞累而誘發。發作時，大便次數增多，便中帶有赤白粘凍，腹痛，里急後重，癥狀一般不及初痢、暴痢程度重。休止時，常有腹脹食少，倦怠怯冷，舌質淡苔膩，脈濡軟或虛數。

治法：溫中清腸，佐以調氣化滯。

方葯：連理湯。

本方以人蔘、白朮、乾薑、甘草溫中健脾；黃連清除腸中余邪；加木香、檳榔、枳實調氣行滯；加當歸和血。發作期，偏濕熱者，加白頭翁、黃柏清濕熱；偏寒濕者，加蒼朮、草果溫中化濕。

休息痢多因寒熱錯雜，虛實互見，病情頑固者，也可用成藥烏梅丸治療。若大便呈果醬色而量多者，用鴉膽子仁治療效果較好，成人每服15粒，每日3次，膠囊分裝或用龍眼肉包裹，飯後服用，連服7-10日，可單獨服用或配合上述方葯使用。

休息痢中，若脾胃陽氣不足，積滯未盡，遇寒即發，症見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔一白，脈沉者，治宜溫中導下，方用溫脾湯加減。

若久痢傷陰，或素體陰虛，陰液虧虛，余邪未凈，陰虛作痢，痢下赤白，或下鮮血粘稠，虛坐努責，量少難出，午後低熱，口乾心煩，舌紅絳或光紅，治宜養陰清腸，方用駐車丸加減。，

臨床上，還可見噤口痢，即下痢而不能進食，或下痢嘔惡不能食者。朱丹溪說：「噤口痢者，大虛大熱。」基本病機是大實或大虛，致胃失和降，氣機升降失常。屬於實證者，多由濕熱或疫毒，上犯於胃，胃失和降所致，症見下痢，胸悶，嘔惡不食，口氣穢臭，舌苔黃膩，脈滑數，治宜泄熱和胃，苦辛通降，方用開噤散加減。葯取黃連、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降，泄熱化濕；陳皮、陳倉米、石蓮子、荷葉蒂健脾養胃。全方合用，升清降濁，開噤進食。屬於虛證者，以脾胃素虛，或久痢傷胃，胃虛氣弱，失於和降所致，病見下痢頻頻，嘔惡不食，或食人即吐，神疲乏力，舌淡苔白，脈弱無力，治宜健脾和胃。方用六君子湯健脾和胃，再加石菖蒲、薑汁醒脾降逆。若下痢無度，飲食不進，肢冷脈微，當急用獨參湯或參附湯以益氣固脫。

【轉歸預後】

痢疾的轉歸預後取決於患者體質的強弱、感邪的輕重與治療是否及時正確。急性痢疾，治療及時得當，體質強壯者，一般在兩周左右痊癒，發熱、腹痛、里急後重、便膿血等癥狀在3-了天消失。若病邪重，或素體正氣虧虛，或失治誤治，致使痢疾長期不愈，轉為慢性。

感受疫癘毒邪甚重，失治誤治，未能控制病勢而出現痢下如豬肝、魚腦、赤豆汁，或下純血，如屋漏水，高熱神昏，或手足厥逆，內閉外脫，氣急息粗或氣息微弱，或噤口不食等危急症者，須積極搶救，否則預後很差。

【預防與調攝】

痢疾是一種急性傳染病，在夏秋季節採取積極有效的預防措施，對於控制痢疾的傳播和流行，是十分重要的。有效的方法是做好水、糞的管理，飲食的管理，消滅蒼蠅等。另外，藥物預防也很有必要。在流行季節，可適當食用生蒜辦，每次1-3辦，每日2-3次，或將大蒜辦放人菜食之中食用。亦可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用，或馬齒莧、陳茶葉共研細末，大蒜辦搗泥拌和，人糊為丸，如龍眼大小，每次1丸，每日2次，連服l周。

痢疾的調護，應做好床旁隔離，視病情適當休息，飲食宜忌很重要，一般宜食清淡易消化之食品，忌食葷腥油膩難消化之物。《千金要方》說：凡痢病患，「所食諸食，皆須大熟爛為佳，亦不得傷飽，此將息之大經也，若將息失所，聖人不救也。」

【結語】

痢疾是臨床上常見多發的外感傳染病，以夏秋為主要發病季節。主要病因是外感時邪疫毒，內傷飲食不潔；病位在腸，與脾胃有密切關係；病機為邪從口人，濕熱疫毒蘊結於腸腑，氣血壅滯，脂膜血絡受損，化為膿血，·大腸傳導失司，發為痢疾。臨床以腹痛腹瀉，里急後重，便赤白膿血為主要表現。辨證應分清寒熱虛實，一般說來暴痢多實，久痢多虛。實證有濕熱痢、寒濕痢和疫毒痢，以濕熱痢為多見，疫毒痢病情兇險，宜及早圖治；虛證有虛寒痢、陰虛痢和休息痢。若下痢不能進食或嘔惡不能食者，為大虛大實的噤口痢。痢疾的治療以祛邪導滯、調氣和血為原則，又須隨時顧護胃氣，根據寒熱虛實的不同，或清熱化濕解毒，或溫化寒濕，或輔以益氣養陰，或寒熱並用、攻補兼施，或通澀並舉，對疫毒痢除加強清熱解毒外，還應視病情配合清心開竅，熄風鎮痙，救逆固脫等法治療，對噤口痢則應分虛實開噤治療。痢疾為外感病證，一般預後良好，因其具傳染性，故重在預防，控制傳播。

【文獻摘要】

《素問病機氣宜保命集，瀉痢論》：「後重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則去風。血膿稠粘，以重葯竭之。」

《證治要訣·痢》：「痢疾古名滯下，以氣滯成積，積之成痢。治法當以順氣為先，須當開胃，故無飽死痢病也。」

《丹溪心法·痢》：「下痢不治之證，下如魚腦者半死半生，下如塵腐色者死，下純血者死，下如屋漏水者死，下如竹筒注者不治。」

《濟生方·痢疾》：「余每遇此證，必先蕩滌腸胃，次正其根本，然後辨其風冷暑濕而為治法。故傷熱而赤者清之，傷冷而白者溫之，傷風而純下清血者祛逐之，傷食而下如豆羹者分利之。又如冷熱交並者，則溫涼以調之。傷損而成久毒痢者，則化毒以保衛之。」

《壽世保元·痢疾》：「凡痢初患，元氣未虛，必須下之，下後未愈，隨症調之。痢稍久者，不可下，胃氣敗也。痢多屬熱，亦有虛與寒者，虛者宜補，寒者宜溫。年老及虛弱人，不宜下，大便了而不了者，血虛也，數至圊而不便者，氣虛也。」

《類證治裁·痢疾》：「痢多發於秋，即《內經》之腸游也，症由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，挾糟粕積滯，進人大小腸，頃刻脂液，化膿血下注，或痢白，痢紅，痢瘀紫，痢五色，腹痛嘔吐，口乾，溺澀，里急後重，氣陷肛墜，因其閉滯不利，故亦名滯下也。」

【現代研究】

一、細菌性痢疾的臨床研究

細菌性痢疾臨床報道以濕熱痢為主，多以清熱解毒，化濕利腸為治，常能取得較滿意療效。蘇氏以清熱化濕湯（黃芩、黃連、當歸、生地榆、劉寄奴、白芍、山楂、玉片、木香、甘草）治療急性菌痢100例，結果均痊癒[甘肅中醫學院學報1994；11（3）：37]。蔡氏用抗痢煎（馬齒莧、紅藤、薏苡仁、白頭翁、秦皮、枳殼、白芍、五靈脂、車前子、黃連、煨木香）隨證加減，治療急性菌痢145例。結果：治癒103例佔71。04％，好轉40例佔27．58％，無效2例佔1．38％，總有效率98．62％[實用中醫藥雜誌1996；12（1）：7]。張氏用新加香連和胃湯（酒炒黃連、酒炒黃芩、炒白芍、當歸、厚朴、青皮、陳皮、檳榔、甘草、焦山楂）隨證加減，治療孕婦痢疾46例。結果：痊癒33例，有效11例，無效2例，總有效率95．6％[陝西中醫1995；16（6）：246]。韓氏用白地訶片（白頭翁、地榆、訶子、丁香）治療急性菌痢100例，對照組21例，用氯黴素或痢特靈。結果：兩組分別痊癒86（86％）、16（76％）例，好轉14（14％）、5（24％）例；體溫復常平均為2．27、3．59日，；大便膿血粘液消失平均為5．04、7．92日；大便鏡檢正常平均為6．43、7．44日。實驗研究表明，本品對福氏痢疾桿菌有較強的抑制作用[時珍國葯研究1995；（1）：9]。

通因通用治痢仍受到許多研究者的重視。張氏自擬承平湯（蒼朮、生大黃、青皮、陳皮、枳殼、厚朴、生甘草）隨證加減，治療暴痢21例，結果均痊癒[實用中醫藥雜誌1996；12（2）：7兒羅氏用藿香、薄荷煎湯調服《鏡花緣》痢瀉散（生大黃、熟大黃、蒼朮、杏仁、炒羌活、川烏、炒甘草），治療急性菌痢泄瀉35例，脫水嚴重者予補液。結果：均治癒[貴陽中醫學院學報1995；17（2）：49）。孫氏用痢下通用方（當歸、白芍、炒萊菔子、炒枳殼、檳榔、木香、川厚朴、車前子、甘草）治療痢疾200例。結果：治癒192例，顯效2例，失察6例[山東中醫雜誌1996；15（6）：252）。應氏以痢瀉散（生大黃、熟大黃、杏仁、羌活、制蒼朮、制川烏、甘草）加減治療急性菌痢43例，結果：痊癒39例（90．7％），好轉3例（6．98％），無效l例[浙江中醫雜誌1998；（7）：300）。

採用單方、驗方治療急性菌痢，具有針對性強、療效好的特點。趙氏用單味草藥葉下紅治療各型菌痢909例，治癒率為93．2％，與痢特靈加』IMP等對照組比較，治癒率和腸鏡檢查結果無明顯差異（P>0．05）[中西醫結合雜誌1985；5（9）：530）。據報道應用單味中草藥楊樹花、苦痧葯、訶子、貫筋草、蒼耳草、篇蓄等，治療急性菌痢的療效也較滿意。大量實驗資料證明，以上各種中草藥對痢疾桿菌有明顯的抑制或滅菌作用。

二、阿米巴腸病的研究

崔氏以燮理湯（生山藥、生白芍、金銀花、炒牛蒡子、生甘草、黃連、肉桂）隨證加減，送服鴨膽子治療阿米巴痢疾37例。結果：治癒29例，好轉6例，無效2例，總有效率94．9％（湖北中醫學院學報1994；14（4）：25）。蔡氏用白頭翁湯（白頭翁、銀花、紫花地丁、秦皮、黃柏、黃連、大黃）保留灌腸為主治療阿米巴腸病136例。大便常規以膿球為主重用三黃，加地錦草、丹皮；以紅細胞為主大黃易熟大黃，加地榆炭。日一劑水煎200ml保留灌腸。急性期日2次，3日後改日1次，5日為1療程。西藥對症處理。結果：痊癒128例，有效6例，無效2例，總有效率98％[上海中醫藥雜誌1995；（12）：18]。蔡氏以截瘧法，以截瘧七寶飲加減（青蒿、草果、檳榔、厚朴、常山、當歸、赤芍、白芍、姜半夏、甘草、紅藤、白槿花）治療阿米巴病6例，均獲得滿意效果[浙江中醫雜誌1994；（8）：369]。

第五節 瘧疾

瘧疾由感受瘧邪，邪正交爭所致，是以寒戰壯熱，頭痛，汗出，休作有時為特徵的傳染性疾病，多發於夏秋季。

瘧疾是一種嚴重危害人民健康的傳染病，我國大部分地區均有流行，以南方各省發病較多。中醫藥對瘧疾的治療積累了豐富的經驗，具有良好的療效，尤其是現代研究成功的青蒿素，對瘧疾更具有卓效，受到世界的重視。

我國人民對瘧疾的認識甚早，遠在殷虛甲骨文中已有「瘧」字的記載。傳染病在古代醫籍中記載最詳者首推瘧疾。早在《素問》就有《瘧論》《刺瘧論》等專篇，對瘧疾的病因、病機、癥狀、針灸治法等作了系統而詳細的討論。《神農本草經》明確記載常山有治瘧的功效。《金匱要略·瘧疾脈證並治》篇以蜀漆治瘧，並在《內經》的基礎上補充了瘧母這一病症。其治瘧的白虎加桂枝湯和治瘧母的鱉甲煎丸，沿用至今。《肘後備急方·治寒熱諸瘧方》首先提出了瘴瘧的名稱，並最先採用青蒿治瘧。《諸病源候論·間日瘧候》明確提出間白瘧的病證名稱，在《勞瘧候》里補充了勞瘧這一證候。《千金要方》除制訂以常山、蜀漆為主的截瘧諸方外，還用馬鞭草治瘧。《三因極一病證方論·瘧病不內外因證治》指明了疫瘧的特點：「一歲之間，長幼相若，或染時行，變成寒熱，名曰疫瘧」。《脈因症治·瘧》提出了傳染的概念。《證治要訣》將瘧疾與其他表現往來寒熱的疾病作了鑒別。《證治準繩·瘧》對瘧疾的易感性、免疫力及南北地域的差異，有所記載。《景岳全書·瘧疾》進一步肯定瘧疾因感受瘧邪所致，並非痰、食引起。《症因脈治·瘧疾總論》對瘴瘧的癥狀及病機作了較全面的論述，並將間二日而發之瘧疾稱為三日瘧。《瘧疾論》將三日瘧稱為三陰瘧，指出其特點是患病時間較長，病情相對較輕，「無驟死之理」。

瘧疾的概念自《內經》即很明確，即瘧疾是指由感受瘧邪引起的，以惡寒壯熱，發有定時，多發於夏秋季為特徵的一種傳染性疾病。中西醫學對瘧疾的認識基本相同，即西醫學的瘧疾屬於本病範疇。

【病因病機】

引起瘧疾的病因是感受瘧邪，在《內經》亦稱為瘧氣。瘧邪具有的特點是：①舍於營氣，伏藏於半表半里。如《素問·瘧論》說：瘧氣「藏於皮膚之內，腸胃之外，此營氣之所舍也」。《醫門法律，瘧疾論》說：「外邪得以人而瘧之，每伏藏於半表半里，人而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱。」②隨經絡而內搏五臟，橫連募原。③盛虛更替。④與衛氣相集則引起發病，與衛氣相離則病休。

其中引起瘴瘧的瘧邪亦稱為瘴毒或瘴氣，在我國主要存在於南方，所致疾病較重，易於內犯心神及使人體陰陽極度偏盛。

感受瘧邪之後，瘧邪與衛氣相集，邪正相爭，陰陽相移，而引起瘧疾癥狀的發作。瘧邪與衛氣相集，人與陰爭，陰實陽虛，以致惡寒戰慄；出與陽爭，陽盛陰虛，內外皆熱，以致壯熱，頭痛，口渴。瘧邪與衛氣相離，則遍身汗出，熱退身涼，發作停止。當瘧邪再次與衛氣相集而邪正交爭時，則再一次引起瘧疾發作。

因瘧邪具有虛實更替的特性，瘧氣之淺深，其行之遲速，決定著與衛氣相集的周期，從而表現為病以時作的特點。瘧疾以間日一作者最為多見，正如《素問·瘧論》所說：「其間日發者，由邪氣內薄於五藏，橫連募原也。其道遠，其氣深，其行遲，不能與衛氣俱行，不得皆出，故間日乃作也。」瘧氣深而行更遲者，則間二日而發，形成三陰瘧，或稱三日瘧。

根據瘧疾陰陽偏盛、寒熱多少的不同，把通常情況下所形成的瘧疾稱為正瘧；素體陽盛及瘧邪引起的病理變化以陽熱偏盛為主，臨床表現寒少熱多者，稱為溫瘧；素體陽虛及瘧邪引起的病理變化以陽虛寒盛為主，臨床表現寒多熱少者，稱為寒瘧。在南方地區，由瘴毒瘧邪引起，以致陰陽極度偏盛，寒熱偏頗，心神蒙蔽，神昏譫語者，則稱為瘴瘧。若因瘧邪傳染流行，病及一方，同期內發病甚多者，則稱為疫瘧。瘧病日久，瘧邪久留，使人體氣血耗傷，正氣不足，每遇勞累，瘧邪復與衛氣相集而引起發病者，則稱為勞瘧。瘧病日久，氣機郁滯，血脈瘀滯，津凝成痰，氣滯血瘀痰凝，結於脅下，則形成瘧母。

【臨床表現】

瘧疾以寒戰高熱，頭痛，汗出，休作有時，且多發於夏秋季為其臨床特徵。典型的發作過程是：急驟發病，首先表現惡寒戰慄，面色蒼白，肢體厥冷，雖蓋厚被而不覺溫；繼則壯熱，體若燔炭，面色潮紅，頭痛如劈，口渴引飲，雖近冰水而不涼；最後，全身大汗，體溫驟然降至正常，頭痛消失，頓感輕鬆舒適，常安然人睡。整個過程通常持續5—8小時左右。

多數瘧疾患者，間歇一日之後，又有類似癥狀的發作。所以周期性及間歇性是本病臨床表現的重要特徵。

在上述典型發作的基礎上，由於寒熱的偏盛、感邪的輕重、正氣的盛衰及病程久暫等不同，而有正瘧、溫瘧、寒瘧、癉瘧、勞瘧等不同病類的區別。

【診斷】

1．寒戰、高熱、出汗，周期性發作，間歇期癥狀消失，形同常人，為診斷的重要依據。

2．居住或近期到過瘧疾流行地區，在夏秋季節發病，可作為參考。

3．實驗室檢查，必要時進行血塗片檢查瘧原蟲，若查到瘧原蟲則為診斷瘧疾的確切依據。

【鑒別診斷】

瘧疾需與其他有寒熱往來表現的疾病相鑒別。

感冒、傷寒，下焦濕熱、肝膽濕熱、癆瘵、外科瘡毒等病證，均可出現寒熱往來，但發作的時間規律、兼見癥狀、未發時的表現均有不同，可供鑒別。與瘧疾不同的是：其他病症的寒熱往來一般發作無定時；即使在寒熱不甚之時，亦必有其各病證的癥狀存在；發病一般無季節性、地區性特點。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨瘴瘧與一般瘧疾的不同：一般的瘧疾癥狀比較典型，休止之時，可如常人；定時而作，周期明顯；神識清楚；發病雖以南方多見，但全國各地均有。而瘴瘧則癥狀多樣，病情嚴重，未發之時也有癥狀存在；周期不如一般瘧疾明顯；多有神昏譫語；主要在南方地區發病。

2．辨寒熱之偏盛：《景岳全書·瘧疾》說：「治瘧當辨寒熱，寒勝者即為陰證，熱勝者即為陽證。」對於一般瘧疾，典型發作者屬於正瘧；和正瘧相比較，陽熱偏盛，寒少熱多者，則為溫瘧；陽虛寒盛，寒多熱少者，則為寒瘧。在瘴瘧之中，熱甚寒微，甚至壯熱不寒者，則為熱瘴；寒甚熱微，甚至但寒不熱者，則為冷瘴。

3．辨正氣之盛衰：瘧疾每發，必傷耗人體氣血，病程愈久，則氣血傷耗日甚。正氣虧虛，易於形成勞瘧而反覆發作。

治療原則

祛邪截瘧是治療瘧疾的基本原則。在診斷為瘧疾後，即可截瘧。在此基礎上，根據瘧疾證候的不同，分別結合和解表裡、清熱保津、溫陽達邪、清心開竅、化濁開竅、補益氣血等治法進行治療。

對於瘧疾的治療，古代醫家積累了許多寶貴經驗，值得重視。如《明醫雜著·瘧病證治》說：「邪瘧及新發者，可散可截；虛瘧及久者，宜補氣血。」《萬病回春·瘧病》說：「人壯盛者，宜單截也」；「人虛者，截補兼用也」；「瘧久不愈者，先截而後補也」；「瘧已久者，須調養氣血也」。

分證論治

一、正瘧

癥狀：先有呵欠乏力，繼則寒慄鼓頷，寒罷則內外皆熱，頭痛面赤，口渴引飲，終則遍身汗出，熱退身涼，舌紅，苔薄白或黃膩，脈弦。間隔一日，又有相同的癥狀發作。故其癥狀特點為：寒戰壯熱，休作有時。

治法：祛邪截瘧，和解表裡。

方葯：柴胡截瘧飲。

方中以小柴胡湯和解表裡，導邪外出；常山、檳榔祛邪截瘧；配合烏梅生津和胃，以減輕常山致吐的副作用。，

口渴甚者，可加葛根、石斛生津止渴。胸脘痞悶、苔膩者，去滯氣礙濕之參棗，加蒼朮、厚朴、青皮理氣化濕。煩渴、苔黃、脈弦數，為熱盛於里，去辛溫補中之參、姜、棗，加石膏、花粉清熱生津。

二、溫瘧

癥狀：寒少熱多，汗出不暢，頭痛，骨節酸疼，口渴引飲，尿赤便秘，舌紅，苔黃，脈弦數。

治法：清熱解表，和解祛邪。

方葯：白虎加桂枝湯。

方中以白虎湯清熱生津，桂枝疏風散寒。可加青蒿、柴胡以和解祛邪。津傷較甚，口渴引飲者，酌加生地、麥冬、石斛養陰生津。

三、寒瘧

癥狀：寒多熱少，口不渴，胸脘痞悶，神疲體倦，舌苔白膩，脈弦。治法：和解表裡，溫陽達邪。

方葯：柴胡桂枝幹薑湯。

方中以柴胡、黃芩和解表裡，桂枝、乾薑、甘草溫陽達邪，天花粉、牡蠣散結軟堅。可加蜀漆或常山祛邪截瘧。脘腹痞悶，舌苔白膩者，為寒濕內盛，加草果、厚朴、陳皮理氣化濕，溫運脾胃。

四、熱瘴

癥狀：寒微熱甚，或壯熱不寒，頭痛，肢體煩疼，面紅目赤，胸悶嘔吐，煩渴飲冷，大便秘結，小便熱赤，甚至神昏譫語。舌質紅絳，苔黃膩或垢黑，脈洪數或弦數。

治法：解毒除瘴，清熱保津。

方葯：青蒿素合清瘴湯。

青蒿自晉代即被用於治瘧，經現代臨床及實驗研究證實，青蒿素對間日瘧、惡性瘧均有良好療效，具有速效、低毒的優點，特別是在救治西醫所稱的腦型瘧及抗氯喹的惡性瘧方面，達到國際先進水平。青蒿素為從青蒿中提取的有效成分，對瘴瘧的療效優於青蒿原生葯。青蒿素浸膏片0．1曠片，每次0，2G，每日2次，連服4日。蒿甲醚保持了青蒿素速效、低毒的優點，且製劑穩定。口服首劑160mg，第二日起每日一次，每次80mg，連用5日。青蒿素油注射液0．1g每ml一支，首次用量為0．2g肌注，分別在6小時、24小時及48小時再各注射0．2g共4次。對其他瘧疾證候需要截瘧者，亦可採用青蒿素製劑。

清瘴湯為近代用於瘴瘧的驗方，具有祛邪除瘴、清熱解毒、清膽和胃的作用。方中以青蒿、常山解毒除瘴；黃連、黃芩、知母、柴胡清熱解毒；半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實清膽和胃；滑石、甘草、辰砂清熱利水除煩。

若壯熱不寒，加生石膏清熱瀉火。口渴心煩，舌紅少津為熱甚津傷，加生地、玄參、石斛、玉竹清熱養陰生津。神昏譫語，為熱毒蒙蔽心神，急加安宮牛黃丸或紫雪丹清心開竅。

五、冷瘴

癥狀：寒甚熱微，或但寒不熱，或嘔吐腹瀉，甚則神昏不語，苔白厚膩，脈弦。

治法：解毒除瘴，芳化濕濁。

方葯：青蒿素合不換金正氣散。

青蒿素的作用及用法已如上述。加味不換金正氣散有芳化濕濁，健脾理氣之效。方中以蒼朮、厚朴、陳皮、甘草燥濕運脾；藿香、半夏、佩蘭、荷葉芳香化濁，降逆止嘔；檳榔、草果理氣除濕；菖蒲豁痰宣竅。神昏譫語合用蘇合香丸芳香開竅。但寒不熱，四肢厥冷，脈弱無力，為陽虛氣脫，加人蔘、附子、乾薑益氣溫陽固脫。

六、勞瘧

癥狀：倦怠乏力，短氣懶言，食少，面色萎黃，形體消瘦，遇勞則複發瘧疾，寒熱時作，舌質淡，脈細無力。

治法：益氣養血，扶正祛邪。

方葯：何人飲。

方中以人蔘益氣扶正，制何首烏、當歸補益精血，陳皮、生薑理氣和中。

在瘧發之時，寒熱時作者，應加青蒿或常山祛邪截瘧。食少面黃，消瘦乏力者，可加黃芪、白朮、枸杞增強益氣健脾養血之功。

七、瘧母

癥狀：久瘧不愈，脅下結塊，觸之有形，按之壓痛，或脅肋脹痛，舌質紫黯，有瘀斑，脈細澀。

治法：軟堅散結，祛瘀化痰。

方葯：鱉甲煎丸。

本方由23種藥物組成，攻補兼施，寒熱並用，具有活血化瘀、軟堅消痞的作用，自《金匱要略》即已作為治瘧母的主方。有氣血虧虛的證候者，應配合八珍湯或十全大補丸等補益氣血，以虛實兼顧，扶正祛邪。

【轉歸預後】

除瘴瘧外，瘧疾的預後一般良好，經過及時治療，大多較快痊癒。但瘧病日久，正虛邪戀，形成勞瘧者，則易反覆發作，使病情纏綿。脅下結塊形成瘧母者，則需要一定的治療時間，以期消退。瘴瘧則預後較差，因陰陽極度偏盛，心神蒙蔽，易導致死亡，需及時進行急救治療。

【預防與調攝】

防止感受瘧邪是預防瘧疾的根本措施，尤其是在夏秋季，更應注意預防。正如《景岳全書，瘧疾》說：「但使內知調攝而外不受邪，則雖居瘴地，何病之有。」消滅蚊蟲是防瘧綜合措施中的主要環節。避免蚊蟲叮咬（如採用蚊帳或驅蚊葯），採取預防用藥，及時治癒瘧疾病人，減少傳染來源等，都是控制瘧疾的重要技術措施。

瘧疾發作之後，遍身汗出，倦怠思睡，應注意拭乾汗液，及時更換內衣，並讓患者安然入睡。未發作之日，可在戶外活動，但應避免過勞。飲食應爽口而富於營養，以增強患者的抗病能力。對瘴瘧則應周密觀察，精心護理，及時發現病情變化，並採取相應的急救措施。

【結語】

瘧疾以寒戰壯熱，休作有時為其臨床特徵，多發於夏秋季。感受瘧邪是瘧疾致病之因。

瘧邪舍於營氣，內搏五臟，橫連募原，與衛氣相集則病作，邪正交爭，陰陽相移，陰盛陽虛則惡寒戰慄，陽盛陰虛則壯熱口渴。瘧邪與衛氣相離，汗出身冷，瘧病暫休。復集則病復作。根據證候之輕重，寒熱的偏盛，正氣之盛衰，瘧疾分為正瘧、溫瘧、寒瘧、瘴瘧（含熱瘴、冷瘴）、勞瘧、瘧母等證型。治療以祛邪截瘧為基本原則，熱偏甚者結合清熱保津，寒偏甚者結合辛溫芳化；熱瘴尚應清心開竅，冷瘴芳香開竅；勞瘧結合補益氣血。瘧母治應軟；堅散結，祛瘀化痰，除兼有瘧疾發作者外，對瘧母的治療毋需使用截瘧葯。

【文獻摘要】

《靈樞·歲露論》：「夫風之與瘧也，相與同類，……風氣留其處，瘧氣隨經絡沉以內搏，故衛氣應乃作也。」

《素問·瘧論》：「此皆得之夏傷於暑，熱氣盛。藏於皮膚之內，腸胃之外，此榮氣之所舍也」；「瘧氣者，必更盛更虛，當氣之所在也，病在陽，則熱而脈躁；在陰，則寒而脈靜；極則陰陽俱衰，衛氣相離，故病得休；衛氣集，則復病也」；「夫瘧者之寒，湯火不能溫也，及其熱，冰水不能寒也」。

《金匱要略·瘧病脈證並治》：「結為症瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。」

《肘後備急方·治寒熱諸瘧方》：「青萬一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之。」

《景岳全書·瘧疾》·：「凡往來嶺南之人及宦而至者，無不病瘴而至危殆者也。土人生長其間，與水土之氣相習，外人人南必一病，但有輕重之異耳。若久而與之俱化，則免矣。」

《醫徹·瘧疾》：「瘧之為言虐也，有如凌虐者然，故云瘧也。當其寒，則戰慄鼓頷，湯火不能溫；及其熱，則煩冤少氣，冰水不能寒。此無他，陰陽相併，邪正交爭也，並之於陰則寒，·並之於陽則熱。」

《瘧疾論·疫》：「凡沿門闔境，長幼之瘧相似者，皆名疫瘧。」

【現代研究】

50年代以來，全國應用中醫中藥防治瘧疾，取得了豐碩的成果。尤其是應用青蒿素治療惡性瘧疾獲得優良療效的重大研究成果，更是令世界矚目。

一、對青蒿抗瘧的研究：早在晉代《肘後方》即採用青蒿治療瘧疾。近20年來，對青蒿抗瘧的研究頗有成果，從臨床觀察、劑型改革及藥理作用等方面，都有大量報道。

如成都中醫學院用青蒿醇浸膏片（含浸膏3-3．6g）治療間日瘧54例，全部治癒，平均28小時瘧原蟲轉陰，平均退熱時間為30小時。但有13％的病例1個月內複發[成都中醫學院學報1978；（7）：27）。另有用青蒿葉首劑lOOg，以後每次65g，做成煎劑（煮沸3分鐘即可），1日3次，連服3日，治療瘧疾患者58例，有效率87．9％。平均退熱時間為15．6小時，平均瘧原蟲轉陰時間為54．35小時。少數病例有復燃現象，再用青蒿煎劑，仍然有效[中草藥通訊1975；（5）：43）。

在1972至1979的7年間，全國有10個省、市、自治區用青蒿製劑和青蒿素製劑在惡性瘧、間日瘧流行地區進行了6000餘例的臨床驗證，結果表明其在速效、低毒方面優於氯喹和現有其他抗瘧藥物，特別是在救治腦型瘧和抗氯喹的惡性瘧方面，達到了國際先進水平。

例如，廣州中醫學院用青蒿素治療兇險型惡性瘧48例，其中腦型40例（除3例僅表現為不同程度的意識障礙外，其餘37例昏迷），除4例腦型瘧極重型死亡外，44例均治癒，治癒率為91．7％，死亡率為8．3％。青蒿素對兇險型惡性瘧療效迅速，且未見到副作用[新醫藥學雜誌1979；（1）：10L昆明醫學院在雲南省某高瘧地區用青蒿素治療瘧疾病人207例，並在當地同時用氯喹治療80例以作對照。治療結果，青蒿素各劑型治療207例，（惡性瘧60例、間日瘧147例），全部治癒，治癒率為100％；而氯喹組治療惡性瘧80例，治癒76例，治癒率為95％。青蒿素片劑、油劑、油混懸劑對惡性瘧原蟲的陰轉時間平均分別為37小時、31．1小時、29．7小時，而氯喹為65．7小時。青蒿素抗瘧具有高效、速效的優點，其不足之處是復燃率較高[新醫藥學雜誌1979；（2）：49）。符氏等用青蒿素治療17例妊娠16-38周的瘧疾病人，全部抬愈，平均退熱時間為25．7土22．9小時，平均瘧原蟲陰轉時間為46．2土16．1小時，其中4例腦型瘧的平均清醒時間為37。3土15．9小時。未發現早產、難產和死胎，並對出生的兒童進行了3個月至10年不等追訪，生長、智力均正常，未發現先天畸形或其他先天性疾患[中醫雜誌1988；（7）：512）。

中醫研究院中藥研究所通過藥理研究證實，青蒿素主要作用於瘧原蟲紅內期，而對瘧原蟲紅前期及組織期均無效。青蒿素在體內吸收快，分布廣，排泄快。青蒿素作用於瘧原蟲滋養體的膜繫結構，干擾表膜一線粒體功能，從而起到殺滅瘧原蟲的作用[新醫藥學雜誌1979；（1）：23）。

車氏等以蒿甲醚治療惡性瘧現症病人83例。青蒿素的衍生物蒿甲醚，是一種高效低毒的抗瘧藥物，對間日瘧、惡性瘧及抗氯喹惡性瘧原蟲株均有較好的療效[新葯與臨床1991；10（1）：47）。傅氏等的實驗研究結果提示：蒿甲醚丕僅具有快速殺滅瘧原蟲無性體，毒性低、用量少、在體內滯留時間長等特點，而且還具有抑制蚊胃內卵囊形成的作用。在一定量的藥物作用情況下，可阻斷瘧原蟲孢子增殖期的發育，而且時間快[中國公共衛生學報1998；17（5）：257）。黃氏等研究發現青蒿素衍生物青蒿琥酯對食蟹猴瘧原蟲孢子增殖期具有抑制和阻斷髮育作用[中國寄生蟲病防治雜誌1993；6（2）：96）。車氏以苯芴醇與蒿甲醚配伍而成的復方蒿甲醚，治療抗藥性惡性瘧流行區現症病人57例，臨床治癒率100％，退熱時間35．7土18，2h信原蟲無性體轉陰時間40．1土10．8h，根治率96．4％，用藥後無不良反應，對蚊體內子孢子增殖有抑制效果。該葯彌補了單用苯芴醇、蒿甲醚的不足之處，並可能延長瘧原蟲過早產生抗性[中國寄生蟲病防治雜誌1995；（4）：244）

李氏等採用青蒿琥酯片3天、5天、7天療程總量400rug、600mg、800mg，治療惡性瘧疾90例，結果全部臨床治癒。各組間平均退熱時間、原蟲轉陰時間相似。28天原蟲復燃率3天療程組為39．3％（11／28例），5天療程組為6．9％（2／29例），7天療程組為3．4％（1／29例），認為延長青蒿琥酯片療程可以有效地降低28天原蟲復燃率[中國中西醫結合雜誌1997；（3）：143）。張氏等研究證實，健康人對青蒿琥酯片耐受良好，毒性反應輕微[新葯與臨床1992；11（2）：70）。

二、對常山抗瘧的研究：常山根水浸膏對瘧疾有顯著療效，常山葉（蜀漆）抗瘧效價為根的5倍，但不能防止複發。常山全鹼的抗瘧效價約為奎寧的26倍[中藥大辭典1977；2101）。據重慶市第一中醫院臨床觀察，常山與等量的半夏配伍，可減輕常山致吐的副作用[中醫雜誌1956；（9）：466]。

第二章 肺病證

【主要證候及特徵】

肺為五臟之華蓋，其位最高，外合皮毛，肺為嬌臟，不耐寒熱，又為清肅之臟，不容異物，故外感和內傷因素都易傷損肺臟而引起病變。肺主氣，司呼吸，故肺病多以氣機升降失常的證候為主，其常見的證候有肺氣虧虛、陰津虧耗、寒邪犯肺、邪熱乘肺、痰濁阻肺等。

茲將肺病證的基本證候及特徵分述如下。

一、肺氣虧虛

1．主要脈症聲音低怯，倦怠懶言，面色少華，極易感冒，惡風形寒，或有自汗，若咳嗽則咳而無力，痰多清稀，舌淡苔白，脈虛弱。

2．證候特徵本證以肺氣不足和衛氣不固的見症為主，此外，尚有一般的氣虛見症。

本證與陰津虧耗證的鑒別是：本證為肺氣不足和衛外功能減退，而表現為短氣、自汗、畏風、易感冒等症；彼為肺之陰津虧耗，而表現為陰津不足和有熱象，如乾咳少痰、潮熱盜汗等症。

二、肺陰虧耗

1．主要脈症乾咳少痰，或痰中帶血，聲音嘶啞，午後顴紅，潮熱盜汗，形體消瘦，舌質紅，苔少，脈細數。

2．證候特徵本證以肺虛氣失宣肅、津虧不潤及陰虛生熱的見症為臨床特徵。

肺臟陰津虧耗證與燥邪犯肺證的鑒別是：本證為肺臟自病，以陰津虧虛為主症，如乾咳少痰、潮熱盜汗等；而燥邪犯肺證，以外感燥邪為主，雖亦有肺失清潤，乾咳少痰，咽喉乾燥，但伴有外感表證。

三、寒邪犯肺

1．主要脈症咳嗽痰稀薄，鼻塞流清涕，惡寒發熱，頭身痛楚，無汗，苔薄白，脈浮緊。

2．證候特徵本證除有寒邪束肺，肺氣失宣的證候外，尚有惡寒發熱等風寒表證。

本證與寒飲內阻證的鑒別是：本證為外感寒邪，肺氣失宣，故表現為咳嗽痰稀薄，惡寒發熱等；而寒飲內阻證則為飲邪礙肺，肺失宣降，故以咳嗽氣急，痰白如沫如涎而量多等症為主要表現，而無外感表證。

四、邪熱乘肺

1．主要脈症咳嗽，痰黃或黃白相兼，痰不甚粘稠，痰量一般不多，或有鼻塞流黃涕，或惡風身熱，咽喉疼痛，苔薄黃，脈浮數。

2．證候特徵本證除有邪熱阻肺，肺失清肅的證候外，尚有惡風身熱，咽喉疼痛，苔薄黃，脈浮數。

本證與痰熱蘊肺證的鑒別是：本證兼具肺失宣肅與風熱表證；而痰熱蘊肺證則為痰濁化熱或熱邪灼津為痰，痰與熱壅塞於肺，肺失宣肅證，故以咳嗽痰多痰黃，或痰鳴或痰中帶膿血等為主要表現，一般無外感表證。

五、痰濁阻肺

1．主要脈症咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸滿憋悶，氣息急促，喉中痰鳴有聲，甚至倚息不能平卧，苔白厚膩，脈弦滑或濡滑。

2．證候特徵本證兼有肺失宣肅和痰濁壅盛的見症。

本證與痰瘀阻肺證的鑒別是：本證肺氣上逆和痰濁壅盛證都極為明顯；而痰瘀阻肺證以痰瘀阻蔽胸中陽氣為主要表現，如心悸、胸悶、唇甲青紫等症，多數情況不以咳嗽氣逆等肺氣上逆為主證。

【病機述要】

肺病證的基本病機是由於感受外邪或痰濁等導致邪氣壅阻，肺失宣肅，或勞倦久病等導致肺氣陰虧虛，肺不主氣。因肺失宣肅，故常見咳嗽、喘息等；因肺不主氣，故常見短氣、自汗、易感冒等；肺朝百脈，助心主治節，因肺氣失調，不朝百脈，可引起心血的運行不利，而發為心悸、胸悶、唇甲紫暗等；肺能通調水道，因肺失宣肅，通調失職，可引起水腫、小便不利等。

茲將肺病證中基本證候的病機闡述如下。

1．肺氣虧虛：勞傷過度，病後元氣未復，或久咳久喘耗傷肺氣，或氣的生化不足，以致肺氣不足，肺氣不足則肺失宣肅，肺不主皮毛，而出現咳而短氣，聲音低怯，惡風自汗。

2．肺陰虧耗：癆蟲蝕肺，久病咳喘，氣血虧耗，或燥熱之邪犯肺，耗傷陰津，以致肺陰不足，陰不足則虛熱內生，陰不足則肺失滋潤而不能肅降，故見乾咳少痰，或痰中帶血，潮熱盜汗等症。

3．寒邪犯肺：氣候寒冷，衣服單薄，或貪涼飲冷而寒邪犯肺，肺為寒束則失於清肅，寒邪著於皮毛則衛表不和，故見咳嗽，咳痰清稀，惡寒發熱等症。

4．邪熱乘肺：可因外感風熱，或寒郁化熱，邪熱上乘於肺，肺為清虛之臟，熱邪蘊肺則肺失宣肅，故見咳嗽，喘逆，痰黃或黃白相兼，或痰有腥臭味等症。

5．痰濁阻肺：常因感受外邪，或久病咳喘，以致肺不布津，聚津為痰而阻於肺，或脾氣虧虛，脾不輸津，聚濕成痰，上漬於肺。肺為痰阻，宣肅失職，故見咳嗽痰多粘稠，氣息急促，甚至倚息不得卧。

【治療要點】

1．宣降肺氣：肺病證的基本病機之一是肺失宣肅，因此，宣降肺氣為肺病證的治療要點。《素問，藏氣法時論》說：「肺苦氣上逆，急食苦以泄之」；「肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之」。

肺氣不宣，則以辛散之品，驅散表邪，宣發肺氣。肺為清虛之臟而處高位，故宣發肺氣應以輕清之品，正如吳鞠通所謂「治上焦如羽，非輕不舉」；肺為嬌臟，不耐寒熱，且肺惡燥，燥則肺氣上逆而咳喘，甘潤可使肺氣自降，清肅之令自行，所以宣散之品又宜辛平甘潤。肺氣上逆，則用苦降酸收之品，以肅降肺氣。酸收意在固攝耗散之肺氣，但注意勿收斂邪氣。苦降時常與宣散同用，雖有主次，但重在一宣一降，順其肺之開闔。

2．扶正祛邪邪：氣壅遏於肺，肺失宣肅，法當祛邪；肺之氣陰虧虛，肺不主氣，法當補益。故扶正祛邪，為肺病證的治療要點。常用的治法有補益肺氣、滋陰潤肺、溫肺散寒、清泄肺熱、化痰降逆等，此為直接對肺進行補瀉法。另外，尚有根據五臟生克關係對肺進行間接補瀉法。如虛證有補土生金，即通過補脾（補母）以益肺（補子）；有金水相生，即通過滋腎（補子）以益肺（補母）等治法以實現對肺臟的補益。如實證有瀉肝的治法，即是通過生克關係治療木火刑金（肝火犯肺）的病證治法。肺之實證也可通過臟腑表裡關係進行治療，如瀉大腸，使肺熱或痰濁從大腸下泄以治肺實證。

3．重視調護：肺病證尤應注意預防感冒，病室要寒暖適宜，氣候變化時要及時加減衣服。病室應通風換氣，保持空氣新鮮，患者儘可能避免接觸刺激性氣體、粉塵等，更應戒煙。飲食應清淡，易消化，一般忌辛辣醇酒，或生冷肥甘。

第一節 咳嗽

咳嗽是指外感或內傷等因素，導致肺失宣肅，肺氣上逆，衝擊氣道，發出咳聲或伴咯痰為臨床特徵的一種病證。歷代將有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲並見，很難截然分開，故以咳嗽並稱。

咳嗽是內科中最為常見的病證之一，發病率甚高，據統計慢性咳嗽的發病率為3％-5％，在老年人中的發病率可達10％—15％，尤以寒冷地區發病率更高。中醫中藥治療咳嗽有較大優勢，積累了豐富的治療經驗。

《內經》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、證候轉歸及治療等問題已作了較系統的論述，闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以致咳嗽，如《素問·宣明五氣》說：「五氣所病……肺為咳。」《素問·咳論》更是一篇論述咳嗽的專篇，指出「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」強調了肺臟受邪以及臟腑功能失調均能導致咳嗽的發生。對咳嗽的癥狀按臟腑進行分類，分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，並指出了證候轉歸和治療原則。漢，張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》不僅擬出了不少治療咳嗽行之有效的方劑，還體現了對咳嗽進行辨證論治的思想。

隋《諸病源候論·咳嗽候》在《內經》臟腑咳的基礎上，又論述了風咳、寒咳等不同咳嗽的臨床證候。唐宋時期，如《千金要方》《外台秘要》《和劑局方》等收集了許多治療咳嗽的方劑。明代，《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩類，《明醫雜著》指出咳嗽「治法須分新久虛實」，至此咳嗽的理論漸趨完善，切合臨床實際。

咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種病證的一個癥狀。本節是討論以咳嗽為主要臨床表現的一類病證。西醫學的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等以咳嗽為主症者可參考本病證進行辨證論治，其他疾病兼見咳嗽者，可與本病證聯繫互參。

【病因病機】

咳嗽分外感咳嗽與內傷咳嗽，外感咳嗽病因為外感六淫之邪；內傷咳嗽病因為飲食、情志等內傷因素致臟腑功能失調，內生病邪。外感咳嗽與內傷咳嗽，均是病邪引起肺氣不清失於宣肅，迫氣上逆而作咳。

1．外感病因：由於氣候突變或調攝失宜，外感六淫從口鼻或皮毛侵入，使肺氣被束，肺失肅降，《河間六書·咳嗽論》謂：「寒、暑、濕、燥、風、火六氣，皆令人咳嗽」即是此意。由於四時庄氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風邪挾寒者居多。《景岳全書·咳嗽》說：「外感之嗽，必因風寒。」

2．內傷病因：內傷病因包括飲食、情志及肺臟自病。飲食不當，嗜煙好酒，內生火熱，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不節，肥甘厚味，損傷脾胃，致痰濁內生，上千於肺，阻塞氣道，致肺氣上逆而作咳。情志刺激，肝失調達，氣鬱化火，氣火循經上逆犯肺，致肺失肅降而作咳。肺臟自病者，常由肺系疾病日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無權而肺氣上逆作咳；或肺氣虛不能布津而成痰，肺陰虛而虛火灼津為痰，痰濁阻滯，肺氣不降而上逆作咳。

咳嗽的病位，主臟在肺，無論外感六淫或內傷所生的病邪，皆侵及於肺而致咳嗽，故《景岳全書·咳嗽》說：「咳證雖多，無非肺病。；這是因為肺主氣，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開竅於鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、內傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐邪侵，邪侵則肺氣不清，失於肅降，迫氣上逆而作咳。正如《醫學三字經·咳嗽》所說：「肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。」《素問·咳論》說：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」說明咳嗽的病變髒腑不限於肺，凡臟腑功能失調影響及肺，皆可為咳嗽病證相關的病變髒腑。但是其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟，肺為咳嗽的主臟。肺主氣，咳嗽的基本病機是內外邪氣干肺，肺氣不清，肺失宣肅，肺氣上逆迫於氣道而為咳。《醫學心悟·咳嗽》指出：「肺體屬金，譬若鍾然，鍾非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙賻之火自內攻之則亦鳴。」提示咳嗽是肺臟為了祛邪外達所產生的一種病理反應。

外感咳嗽病變性質屬實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，其病理因素為風、寒、暑、濕、燥、火，以風寒為多，病變過程中可發生風寒化熱，風熱化燥，或肺熱蒸液成痰等病理轉化。

內傷咳嗽病變性質為邪實與正虛並見，他臟及肺者，多因邪實導致正虛，肺臟自病者，多因虛致實。其病理因素主要為「痰」與「火」，但痰有寒熱之別，火有虛實之分，痰可郁而化火，火能煉液灼津為痰。他臟及肺，如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津，煉津為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚為痰濁，上貯於肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久病，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」的道理。久病咳嗽，甚者延及於腎，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇外感引觸，轉從熱化，則可表現為痰熱咳嗽；若轉從寒化，則表現為寒痰咳嗽。肺臟自病，如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權，氣不化津，津聚成痰，氣逆於上，引起咳嗽。

外感咳嗽與內傷咳嗽可相互影響為病，病久則邪實轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反覆感邪，而致咳嗽屢作，轉為內傷咳嗽；肺臟有病，衛外不固，易受外邪引發或加重，特別在氣候變化時尤為明顯。久則從實轉虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。由此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但有時兩者又可互為因果。

【臨床表現】

肺氣不清，失於宣肅，上逆作聲而引起咳嗽為本病證的主要癥狀。由於感邪的性質、影響的臟腑、痰的寒熱、火的虛實等方面的差別，咳嗽有不同的臨床表現。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的時間，有白日咳嗽甚於夜間者，有早晨、睡前咳嗽較甚者，有午後、黃昏、夜間咳嗽較甚者。咳嗽的節律，有時作咳嗽者，有時時咳嗽者，有咳逆陣作、連聲不斷者。咳嗽的性質，有乾性咳嗽、濕性咳嗽。咳嗽的聲音，有咳聲洪亮有力者，有咳聲低怯者，有咳聲重濁者，有咳聲嘶啞者。咳痰的色、質、量、味等也有不同的臨床表現。痰色有白色、黃色、灰色甚至鐵鏽色、粉紅色等。痰的質地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至乾咳者，有痰量多者。痰有無明顯氣味者，也有痰帶腥臭者。

【診斷】

1．以咳逆有聲，或咳吐痰液為主要臨床癥狀。

2．急性咳嗽，周圍血白細胞總數和中性粒細胞增高。

3．聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在乾濕性噦音。

4．肺部X線攝片檢查正常或肺紋理增粗。

【鑒別診斷】

1．哮病、喘病哮病和喘病雖然也會兼見咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現。哮病主要表現為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平卧，發作與緩解均迅速。喘病主要表現為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧。

2．肺脹肺脹常伴有咳嗽癥狀，但肺脹有久患咳、哮、喘等病證的病史，除咳嗽癥狀外，還有胸部膨滿，喘逆上氣，煩躁心慌，甚至顏面紫暗，肢體浮腫等症，病情纏綿，經久難愈。

3．肺癆咳嗽是肺癆的主要癥狀之一，但尚有咯血、潮熱、盜汗、身體消瘦等主要癥狀，具有傳染性，X線胸部檢查有助鑒別診斷。

4．肺癌肺癌常以咳嗽或咯血為主要癥狀，但多發於40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發展迅速，呈惡液質，一般咳嗽病證不具有這些特點，肺部X線檢查及痰細胞學檢查有助於確診。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨外感內傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽，多為久病，常反覆發作，病程長，可伴見它臟見證。

2．辨證候虛實外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，均屬實，而內傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛，陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實。另外，咳聲響亮者多實，咳聲低怯者多虛；脈有力者屬實，脈無力者屬虛。

治療原則

咳嗽的治療應分清邪正虛實。外感咳嗽，為邪氣壅肺，多為實證，故以祛邪利肺為治療原則，根據邪氣風寒、風熱、風燥的不同，應分別採用疏風、散寒、清熱、潤燥治療。內傷咳嗽，多屬邪實正虛，故以祛邪扶正，標本兼顧為治療原則，根據病邪為「痰」與「火」，祛邪分別採用砝痰、清火為治，正虛則養陰或益氣為宜，又應分清虛實主次處理。

咳嗽的治療，·除直接治肺外，還應從整體出發注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪，當因勢利導，俟肺氣宣暢則咳嗽自止；內傷咳嗽應防宣散傷正，注意調理臟腑，顧護正氣。咳嗽是人體祛邪外達的一種病理表現，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。

分證論治

『外感咳嗽』

一、風寒襲肺

癥狀：咳聲重濁，氣急，喉癢，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

治法：疏風散寒，宣肺止咳。

方葯：三拗湯合止嗽散。

方中用麻黃、荊芥疏風散寒，合杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽較甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；pt；癢甚者，加牛蒡子、蟬蛻祛風止癢；鼻塞聲重加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅；若挾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、茯苓、厚朴燥濕化痰；若表證較甚，加防風、蘇葉疏風解表；表寒未解，里有鬱熱，熱為寒遏，咳嗽音嘎，氣急似喘，痰粘稠，口渴心煩，或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清里。

二、風熱犯肺

癥狀：咳嗽咳痰不爽，痰黃或稠粘，喉燥咽痛，常伴惡風身熱，頭痛肢楚，鼻流黃涕，口渴等表熱證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。

治法：疏風清熱，宣肺止咳。

方葯：桑菊飲。

方中桑葉、菊花、薄荷疏風清熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，止咳化痰；連翹、蘆根清熱生津。咳嗽甚者，加前胡、瓜殼、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣，化痰止咳；表熱甚者，加銀花、荊芥、防風疏風清熱；咽喉疼痛，聲音嘎啞，加射干、牛蒡子、山豆根、板藍根清熱利咽；痰黃稠，肺熱甚者，加黃芩、知母、石膏清肺泄熱；若風熱傷絡，見鼻衄或痰中帶血絲者，加白茅根、生地涼血止血；熱傷肺津，咽燥口乾，加沙參、麥冬清熱生津；夏令暑濕加六一散、鮮荷葉清解暑熱。

三、風燥傷肺

癥狀：喉癢乾咳，無痰或痰少而粘連成絲，咳痰不爽，或痰中帶有血絲，咽喉干痛，唇鼻乾燥，口乾，常伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮。

治法：疏風清肺，潤燥止咳。

方葯：桑杏湯。

方中桑葉、豆豉疏風解表，清宣肺熱；杏仁、象貝母化痰止咳；南沙參、梨皮、山梔清熱潤燥生津。表證較重者，加薄荷、荊芥疏風解表；津傷較甚者，加麥冬、玉竹滋養肺陰；肺熱重者，酌加生石膏、知母清肺泄熱；痰中帶血絲者，加生地、白茅根清熱涼血止血。

另有涼燥傷肺咳嗽，乃風寒與燥邪相兼犯肺所致，表現乾咳而少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發熱，頭痛無汗，舌苔薄白而於等症。用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減；藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草溫潤止咳。若惡寒甚、無汗，可配荊芥、防風以解表發汗。

『內傷咳嗽』

一、痰濕蘊肺

癥狀：咳嗽反覆發作，尤以晨起咳甚，咳聲重濁，痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，胸悶氣憋，痰出則咳緩、憋悶減輕。常伴體倦，脘痞，腹脹，大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。

方葯：二陳湯合三子養親湯。

二陳湯以半夏、茯苓燥濕化痰；陳皮、甘草理氣和中；三子養親湯以白芥子溫肺利氣、快膈消痰；蘇子降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子消食導滯，使氣行則痰行。兩方合用，則燥濕化痰，理氣止咳。臨床應用時，尚可加桔梗、杏仁、枳殼以宣降肺氣；胸悶脘痞者，可加蒼朮、厚朴健脾燥濕化痰；若寒痰較重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加乾薑、細辛以溫肺化痰；脾虛證候明顯者，加党參、白朮以健脾益氣；兼有表寒者，加紫蘇、荊芥、防風解表散寒。症情平穩後可服六君子湯加減以資調理。

二、痰熱郁肺

癥狀：咳嗽氣息急促，或喉中有痰聲，痰多稠粘或為黃痰，咳吐不爽，或痰有熱腥味，或咳吐血痰，胸脅脹滿，或咳引胸痛，面赤，或有身熱，口乾欲飲，舌苔薄黃膩，舌質紅，脈滑數。

治法：清熱肅肺，化痰止咳。

方葯：清金化痰湯。

方中用黃芩、知母、山梔、桑白皮清泄肺熱；茯苓、貝母、瓜蔞、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳；麥冬養陰潤肺以寧咳。若痰熱鬱蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘者，加葶藶子、風化硝瀉肺通腑化痰；痰熱傷津，咳痰不爽，加北沙參、麥冬、天花粉養陰生津。

三、肝火犯肺

癥狀：上氣咳逆陣作，咳時面赤，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質粘，或痰如絮狀，咳引胸脅脹痛，咽干口苦。癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊尖紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。

治法：清肝瀉火，化痰止咳。

方葯：黛蛤散合黃芩瀉白散。

方中青黛、海蛤殼清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；粳米、甘草和中養胃，使瀉肺而不傷津。二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。火旺者加山梔、丹皮清肝瀉火；胸悶氣逆者加葶藶子、瓜蔞、枳殼利氣降逆；咳引脅痛者，加鬱金、絲瓜絡理氣和絡；痰粘難咯，加海浮石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰；火熱傷津，咽燥口乾，咳嗽日久不減，酌加北沙參、百合、麥冬、天花粉、訶子養陰生津斂肺。

四、肺陰虧耗

癥狀：乾咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口乾咽燥，常伴有午後潮熱，手足心熱，夜寐盜汗，口乾，舌質紅少苔，或舌上少津，脈細數。

治法：滋陰潤肺，化痰止咳。

方葯：沙參麥冬湯。

方中用沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤肺以止咳；桑葉輕清宣透，以散燥熱；甘草、扁豆補土生金。若久熱久咳，可用桑白皮易桑葉，加地骨皮以瀉肺清熱；咳劇者加川貝母、杏仁、百部潤肺止咳；若肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；咳吐黃痰，加海蛤粉、知母、瓜蔞、竹茹、黃芩清熱化痰；若痰中帶血，加山梔、丹皮、白茅根、白及、藕節清熱涼血止血；低熱，潮熱骨蒸，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、白薇等以清虛熱；盜汗，加糯稻根須、浮小麥等以斂汗。

【轉歸預後】

咳嗽一般預後好，尤其是外感咳嗽，因其病輕淺，及時治療多能短時間內治癒。但外感夾燥夾濕者，治療稍難。因夾濕者，濕邪困脾，久則脾虛而積濕生痰，轉成為內傷之痰濕咳嗽；夾燥者，燥邪傷津，久則肺陰虧耗，轉成為內傷之陰虛肺燥咳嗽。內傷咳嗽多呈慢性反覆發作過程，其病深，治療難取速效，但只要精心調治亦多能治癒。咳嗽病證若治療失當，無論外感咳嗽還是內傷咳嗽，其轉歸總是由實轉虛，虛實兼夾，由肺臟而及脾、腎，正所謂肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘，病久則咳喘並作。部分患者病情逐漸加重，甚至累及於心，最終導致肺、心、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、瘀血互結而病情纏綿難愈，甚至演變成為肺脹。

【預防與調攝】

咳嗽的預防，重點在於提高機體衛外功能，增強皮毛腠理適應氣候變化的能力，遇有感冒及時治療。若常自汗出者，必要時可予玉屏風散服用。咳嗽時要注意觀察痰的變化，咳痰不爽時，可輕拍其背以促其痰液咳出，飲食上慎食肥甘厚膩之品，以免礙脾助濕生痰，若屬燥、熱、陰虛咳嗽者，忌食辛辣動火食品，各類咳嗽都應戒煙，避免接觸煙塵刺激。

【結語】

咳嗽分外感咳嗽與內傷咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺氣壅遏不宣；內傷咳嗽或由肺臟自病，肺氣虛、肺陰虛致肺不能主氣，肅降無權，或因肝、脾、腎等臟腑功能失調，形成痰火犯肺。無論外感咳嗽或內傷咳嗽，共同病機是肺失宣肅，肺氣上逆。但外感咳嗽屬實，內傷咳嗽則虛實兼見。所以，外感咳嗽以祛邪利肺為治療原則，即祛風寒、散風熱、除風燥以宣降肺氣。內傷咳嗽祛邪扶正為治療原則，分清邪實與正虛的主次，酌用祛痰、清火、清肝、健脾、補肺、益腎等治法，以使肺能主氣，宣降有權。要注意外感咳嗽慎用斂肺止咳之法，以免留邪為患；內傷咳嗽慎用宣散之法以防發散傷正。正確的調護，如預防感冒、戒煙等對鞏固療效、預防複發等有重要意義。

【文獻摘要】

《活法機要，咳嗽》：「咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽是有痰而有聲，蓋因傷於肺氣而咳，動於脾濕因咳而為嗽也。」

《醫學三字繹·咳嗽》：「《內經》云：『五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。，然肺為氣之主，諸氣上逆於肺則嗆而咳，是咳嗽不止於肺，而亦不離乎肺也。」

《醫學入門·咳嗽》：「新咳有痰者外感，隨時解散；無痰者便是火熱，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，無痰者清金降火。蓋外感久則鬱熱，內傷久則火炎，俱宜開郁潤燥。苟不治本而浪用兜鈴、粟殼澀劑，反致纏綿。」

《景岳全書·咳嗽》：「外感之邪多有餘，若實中有虛，則宜兼補以散之。內傷之病多不足，若虛中挾實，亦當兼清以潤之。」

《明醫雜著·論咳嗽證治》：「治法須分新久虛實。新病風寒則散之，火熱則清之，濕熱則瀉之。久病便屬虛、屬郁，氣虛則補氣，血虛則補血，兼郁則開郁，滋之、潤之、斂之則治虛之法也。」

《醫門法律·咳嗽》：「凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀葯，咳久勢衰，其勢不銳，方可澀之。」

《醫約·咳嗽》：「咳嗽毋論內外寒熱，凡形氣病氣俱實者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣。若形氣病氣俱虛者，宜補宜調，或補中稍佐發散清火。」

【現代研究】

一、外感咳嗽的臨床研究

趙氏認為大凡咳嗽聲重而不揚的多是肺氣不宣，咳嗽低微而不揚的多是肺氣不足，暴咳音嗄的多是肺實，久咳音嘶的多是肺虛。治療外感咳嗽力求因勢利導，調肺氣，祛外邪，使肺之宣發、肅降功能恢復正常[遼寧中醫雜誌1998；25（3）：101）。晁氏認為外感咳嗽，為外邪在肺，多以肺實、肺氣失宣為主為先，肺失肅降為輔為後。因此，外感咳嗽初期的治療，主張宣降結合，以宣為主，重視宣散。「宣」者宣發、宣解、宣透；「降」者降逆、降氣，即宣發在表在肺之邪，降其上逆之氣。宣發常用麻黃、桔梗、白前等；降氣常用蘇子、紫菀、前胡、冬花、杏仁、枇杷葉等Ij匕京中醫藥大學學報1997；20（2）：60）。

王氏以化瘀通肺熄風解痙為主，化痰止咳為輔，用毛冬青、丹參、桃仁、地龍、虎杖、鉤藤、白僵蠶、百部、葶藶子、桔梗為基本方，治療痙咳（由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎症，抗生素及一般止咳藥療效不滿意）38例，全部治癒，咳嗽及體征消失[遼寧中醫雜誌1998；25（3）：121L

劉氏以金魚止嗽湯（金銀花生石膏、魚腥草、桑葉、生黃芩、炙麻黃、桔梗、薄荷、杏仁、川貝、生甘草），隨症加減，治療支氣管炎96例，結果：痊癒82例佔85，4％，好轉11例佔11．45％，無效3例佔3．14％，總有效率96．86％[四川中醫1996；14（5）：26L朱氏以清肺飲（板藍根、貫眾、魚腥草、矮地茶等）治療急慢性支氣管炎痰熱咳嗽321例，結果：臨床控制105例，顯效100例，好轉83例，無效33例，總有效率89．76％。咳嗽有效率為87．5％，咯痰有效率為87．8％，氣喘有效率為78．0％[遼寧中醫雜誌1998；25（4）：167J。

任氏以補肺阿膠湯（阿膠、甘草、馬兜鈴、牛蒡子、杏仁）加減，治療燥咳34例。結果：痊癒27例，好轉5例，無效2例[陝西中醫函授1991；（6）：25）。

二、內傷咳嗽的臨床研究

內傷咳嗽屬「積年久咳」，以慢性支氣管炎及某些慢性肺部疾患所致的咳嗽為多見。

王氏治療老年慢性支氣管炎的經驗是分期論治。發作期：治宜宣透肺邪，蠲飲化痰，藥用僵蠶、蟬衣、荊芥、百部、紫菀、半夏、陳皮、白前、生甘草等，隨症加減；緩解期：治宜扶正固本、清透余邪，藥用南沙參、北沙參、炙甘草、當歸、丹參、白朮、白芍、僵蠶、百部、白前等，隨症加減治療156例，結果：臨床控制37例，顯效53例，好轉46例，無效20例，總有效率87．2％。其中69例3年遠期療效結果：治癒12例，顯效28例，好轉22·例，無效7例，總有效率89．9％[上海中醫藥雜誌1991；（9）：18）。

李氏以久嗽一服飲（紫菀、款冬花、杏仁、半夏、紫蘇葉、阿膠、烏梅、谷芽、百部、甘草、生薑）為基本方，治療喉源性咳嗽138例，並與西藥先鋒黴素Ⅵ膠囊、抗病毒口服．液、咳特靈片治療對照72例。結果：中藥治療組治癒89例（64．5％），好轉38例，無效11例，總有效率92％；西藥對照組治癒14例（19．4％），好轉23例，無效35例，總有效率為51．4％，治療組治癒率和總有效率均高於對照組，有非常顯著性差異（P<0．01）[中醫雜誌1998；39（2）：82）信沈氏自擬祛風清降湯（防風、蟬衣、蒼耳子、夏枯草、丹皮、生山梔、沉香、生赭石、元參、生地、麥冬）治療喉源性咳嗽112例，結果：臨床治癒32例（28．6％），顯效58例（51．8％），好轉16例（14．3％），無效6例（8．3％）[實用中醫藥雜誌1997；（1）：13）。王氏以加味止嗽散（桔梗、炙麻黃、白前或前胡、荊芥、陳皮、杏仁、炙紫菀、蒸百部、木蝴蝶、炙甘草）隨症加減，治療頑固性乾咳240例，結果：痊癒229例（95．4％），無效11例[河南中醫1995；15（6）：357）。

張氏自擬溫陽抗寒合劑治療頑固性咳嗽17例，本組患者均有多種抗原過敏，以塵蟎及夏秋花粉為主，本品以附子、黃芩、桃仁、炙麻黃、細辛、虎耳草、蜈蚣、全蠍，製成合劑，治療期間不用抗生素、抗過敏製劑、鎮咳化痰葯。治療1個月，結果：治癒8例，臨控、好轉各4例，無效l例。SIGE、IGA、IgC；IGM均顯著下降，肺活量、第一秒鐘用力肺活量均顯著提高（P<0．001或0，01）[上海中醫藥雜誌1995；（9）：20）。張氏以柴胡二陳湯（柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、枳殼、桔梗、紫菀、款冬花、党參、甘草）隨症加減，治療慢性支氣管炎70例，結果：臨床痊癒65例，好轉5例[湖北中醫雜誌1995；17（6）：121。

隋氏以古方柴前梅連散（柴胡、前胡、烏梅、薤白、杏仁、南沙參、甘草、胡黃連，風寒加麻黃、嫩白薇）加減，治療傷風不醒之風勞咳嗽120例，病程最短者11天，最長者2個月，平均31．6天。結果120例全部治癒[湖北中醫雜誌1997；19（3）：29）。曾氏以消咳方，藥用防風、荊芥、僵蠶、桔梗、杏仁、白前、紫菀、百部、款冬花、茯苓、橘紅、甘草，隨證加減，治療頑固性（病程20天-半年）咳嗽86例。結果：治療1個療程咳嗽完全消失者20例，好轉45例；治療2個療程咳嗽完全消失者68例，好轉45例；治療3個療程後，除7例尚有少許咳嗽外，其餘全部治癒[浙江中醫雜誌1998；（3）：126）信邱氏以自擬速效久嗽散（旋覆花、姜炙旱半夏、荊芥、薄荷、牛蒡子、麻黃、桔梗、前胡、生白芍、生甘草、乾薑）治療外感後久咳600例，臨床治癒582例佔97％，顯效18例佔3％，總有效率100％[遼寧中醫雜誌1998；25（4）：166L陳氏以疏肝化瘀法（柴胡、白芍、枳殼、丹參、地龍、枇杷葉、杏仁、桔梗、百部、炙紫菀、炙甘草）治療外感後久咳76例，痊癒50例，好轉21例，無效5例，總有效率93．4％[江蘇中醫1998；（3）：41]。

第二節 哮病

哮病是由於宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊所引起的發作性痰鳴氣喘疾患。發作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平卧為主要表現。

哮病是內科常見病證之一，在我國北方更為多見，一般認為本病發病率約佔人口的2％左右。中醫藥對本病積累了豐富的治療經驗，方法多樣，療效顯著，它不僅可以緩解發作時的癥狀，而且通過扶正治療，達到祛除夙根，控制複發的目的。

《內經》雖無哮病之名，但有「喘鳴」、「夠貽」之類的記載，與本病的發作特點相似。

漢·《金匱要略》將本病稱為「上氣」，不僅具體描述了本病發作時的典型癥狀，提出了治療方葯，而且從病理上將其歸屬於痰飲病中的「伏飲」，堪稱後世頑痰伏肺為哮病夙根的淵藪。隋·《諸病源候論》稱本病為「呷嗽」，明確指出本病病理為「痰氣相擊，隨嗽動息，呼呷有聲」，治療「應加消痰破飲之葯」。直至元代朱丹溪才首創「哮喘」病名，闡明病機專主於痰，提出「未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急」的治療原則，不僅把本病從籠統的「喘鳴」、「上氣」中分離出來，成為一個獨立的病名，而且確定了本病的施治要領。明，《醫學正傳》進一步對哮與喘作了明確的區別。後世醫家鑒於哮必兼喘，故一般通稱「哮喘」，為與喘病區分故定名為「哮病」。

根據本病的定義和臨床表現，本病相當於西醫學的支氣管哮喘，西醫學的喘息性支氣管炎、或其他急性肺部過敏性疾患所致的哮喘均可參考本病辨證論治。

【病因病機】

哮病的發生，為宿痰內伏於肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆，痰氣搏擊而發出痰鳴氣喘聲。

1．外邪侵襲：外感風寒或風熱之邪，失於表散，邪蘊於肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。《臨證指南醫案·哮》說：「宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，內合肺系，宿邪阻氣阻痰。」他如吸人風媒花粉、煙塵、異味氣體等，影響肺氣的宣發，以致津液凝痰，亦為哮病的常見病因。

2．飲食不當：具有特異體質的人，常因飲食不當，誤食自己不能食的食物，如海膻魚蟹蝦等發物，而致脾失健運，飲食不歸正化，痰濁內生而病哮，故古有「食哮」、「魚腥哮」、「鹵哮」、「糖哮、「醋哮」等名。

3．體虛及病後體質不強，有因家族稟賦而病哮者，如《臨證指南醫案·哮》指出有「幼稚天哮」。部分哮病患者因幼年患麻疹、頓咳，或反覆感冒，咳嗽日久等病，以致肺氣虧虛，氣不化津，痰飲內生；或病後陰虛火旺，熱蒸液聚，痰熱膠固而病哮。體質不強多以腎虛為主，而病後所致者多以肺脾虛為主。

上述各種病因，既是引起本病的重要原因，亦為每次發作的誘因，如氣候變化、飲食不當、情志失調、勞累過度等俱可誘發，其中尤以氣候因素為主。誠如《症因脈治·哮病》所說：「哮病之因，痰飲留伏，結成巢臼，潛伏於內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之症作矣。」哮病的病理因素以痰為主，丹溪云：「哮病專主於痰。」

痰的產生，由於上述病因影響及肺、脾、腎，肺不能布散津液，脾不能運化精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏於肺，成為發病的潛在「夙根」，因各種誘因而引發。

哮病發作的基本病理變化為「伏痰」遇感引觸，邪氣觸動停積之痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅塞於氣道，氣道狹窄攣急，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促，痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲。《證治匯補·哮病》說：「因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。」《醫學實在易·哮證》也認為哮病為邪氣與伏痰「狼狽相因，窒塞關隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉觸其痰，鼾駒有聲。」由此可知，哮病發作時的病理環節為痰阻氣閉，以邪實為主。由於病因不同，體質差異，又有寒哮、熱哮之分。哮因寒誘發，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患則發為冷哮；若因熱邪誘發，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患則發為熱哮。或由痰熱內郁，風寒外束，則為寒包火證。寒痰內郁化熱，寒哮亦可轉化為熱哮。

若哮病反覆發作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱傷及肺腎之陰，則可從實轉虛。於是，肺虛不能主氣，氣不布津，則痰濁內蘊，並因肺不主皮毛，衛外不固，而更易受外邪的侵襲誘發；脾虛不能轉輸水津上歸於肺，反而積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津生痰，因肺、脾、腎虛所生之痰上貯於肺，影響肺之宣發肅降功能。可見，哮病為本虛標實之病，標實為痰濁，本虛為肺脾腎虛。因痰濁而導致肺、脾、腎虛衰；肺、脾、腎虛衰又促使痰濁生成，使伏痰益固，且正虛降低了機體抗禦誘因的能力。本虛與標實互為因果，相互影響，故本病難以速愈和根治。發作時以標實為主，表現為痰鳴氣喘；在間歇期以肺、脾、腎等臟器虛弱之候為主，表現為短氣、疲乏，常有輕度哮症。若哮病大發作，或發作呈持續狀態，邪實與正虛錯綜並見，肺腎兩虛而痰濁又復壅盛，嚴重者因不能治理調節心血的運行，命門之火不能上濟於心，則心陽亦同時受累，甚至發生「喘脫」危候。

【臨床表現】

痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊引起的喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平卧等，是哮病的基本證候特徵。本病呈發作性，發作突然，緩解迅速，一般以傍晚、夜間或清晨為最常見，多在氣候變化，由熱轉寒，及深秋、冬春寒冷季節發病率高。發作前或有鼻癢、咽癢、噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等先兆癥狀。發作時病人突感胸悶窒息，咳嗽，迅即呼吸氣促困難，呼氣延長，伴有哮鳴，為減輕氣喘，病人被迫坐位，雙手前撐，張口抬肩，煩躁汗出，甚則面青肢冷。發作可持續數分鐘、幾小時或更長。由於感受病邪的不同，發作時病人除具上述證候特徵外，還可呈現或寒或熱的證候。

哮病反覆發作，正氣必虛，故哮病緩解期多表現為肺、脾、腎虛的癥狀。

【診斷】。

1．呈發作性，發無定時，以夜間為多，但有個體差異，發作與緩解均迅速，多為突然而起，或發作前有鼻塞、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。每因氣候變化、飲食不當、情志失調、疲乏等因素而誘發。

2．發作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩。不能平卧，或口唇指甲紫紺。

3．哮病的發作常有明顯的季節性，一般發於秋初或冬令者居多，其次是春季，至夏季則緩解。但也有常年反覆發作者。

4．緩解期可有輕度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等癥狀，但也有毫無癥狀者；久病患者，緩解期可見咳嗽、咯痰、自汗、短氣、疲乏、腰膝酸軟等癥狀。

5．大多起於童稚之時，有反覆發作史，有過敏史或家族史。

6．發作時，兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音。

7．血嗜酸性粒細胞可增高，痰液塗片可見嗜酸細胞。

8．胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫影象改變，查體可見肺氣腫體征。

[鑒別診斷]

1．喘病哮病與喘病都有呼吸急促的表現，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以氣息言，以呼吸急促困難為主要特徵；哮以聲響言，以發作時喉中哮鳴有聲為主要臨床特徵。哮為一種反覆發作的獨立性疾病，喘證並發於急慢性疾病過程中。

2．支飲支飲雖然也有痰鳴氣喘的癥狀，但多系部分慢性咳嗽經久不愈，逐漸加重而成，病勢時輕時重，發作與間歇界限不清，咳和喘重於哮鳴，與哮病間歇發作，突然發病，迅速緩解，哮吼聲重而咳輕，或不咳，兩者有顯著的不同。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨虛實：本病屬邪實正虛，發作時以邪實為主，未發時以正虛為主，但久病正虛者，發時每多虛實錯雜，故當按病程新久及全身癥狀以辨明虛實主次。虛證當進一步明確虛之陰陽屬性和虛之臟腑所在。

2．分寒熱：實證需分清痰之寒熱以及是否兼有表證的不同。

治療原則

《丹溪治法心要·喘》：「未發以扶正氣為要，已發以攻邪為主。」故發作時治標，平時治本是本病的治療原則。發作時痰阻氣道為主，故治以祛邪治標，豁痰利氣，但應分清痰之寒熱，寒痰則溫化宣肺，熱痰則清化肅肺，表證明顯者兼以解表。乎時正虛為主，故治以扶正固本，但應分清臟腑陰陽，陽氣虛者予以溫補，陰虛者予以滋養，肺虛者補肺，脾虛者健脾，腎虛者益腎，以冀減輕、減少或控制其發作。至於病深日久，發時虛實兼見者，不可拘泥於祛邪治標，當標本兼顧，攻補兼施，寒熱錯雜者，當溫清並用。《景岳全書·喘促》說：「扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其火。然發久者，氣無不虛……若攻之太過，未有不致日甚而危者。」堪為哮病辨治的要領、臨證應用的準則。

分證論治

『發作期』

一、寒哮

癥狀：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，或渴喜熱飲，天冷或遇寒而發，形寒怕冷，或有惡寒，噴嚏，流涕等表寒證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

治法：溫肺散寒，化痰平喘。

方葯：射干麻黃湯。

本方用射干、麻黃宜肺平喘，豁痰利咽；細辛、半夏、生薑溫肺蠲飲降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收斂肺氣；大棗和中。痰涌喘逆不能平卧者，加葶藶子、蘇子、杏仁瀉肺降逆平喘。若表寒里飲，寒象較甚者，可用小青龍湯解表化痰，溫肺平喘。若痰稠膠固難出，哮喘持續難平者，加豬牙皂、白芥子豁痰利竅以平喘。

若哮喘甚劇，惡寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脈弦緊有力，體無虛象，屬典型寒實證者，可服紫金丹。本方由主葯砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，對部分患者奏效較快，每服米粒大5—10粒（<150mg），臨睡前冷茶送下，連服5-7日；有效需續服者，停葯數日後再服。由於砒石大熱大毒，熱哮、有肝腎疾病、出血、孕婦忌用；服藥期間忌酒，並須嚴密觀察毒性反應，如見嘔吐、腹瀉、眩暈等症立即停葯；再者本葯不可久用，且以寒冬季節使用為宜。

病久陽虛，發作頻繁，發時喉中痰鳴如鼾，聲低，氣短不足以息，咯痰清稀，面色蒼白，汗出肢冷，舌淡苔白，脈沉細者，當標本同治，溫陽補虛，降氣化痰，用蘇子降氣湯，酌配黃芪、山萸肉、紫石英、沉香、訶子之類；陽虛者，伍以附子、補骨脂、鐘乳石等溫補腎陽。

二、熱哮

癥狀：氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，張口抬肩，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方葯：定喘湯。

方用麻黃、杏仁宣降肺氣以平喘；黃芩、桑白皮清肺熱而止咳平喘；半夏、款冬花、蘇子化痰止咳，降逆平喘；白果斂肺氣以定喘，且可防麻黃過於耗散之弊；甘草和中，調和諸葯。全方合用，宣、清、降俱備，共奏清熱化痰，宣降肺氣，平喘定哮之功。若痰稠膠粘，酌加知母、浙貝母、海蛤粉、瓜蔞、膽南星之類以清化熱痰。氣息喘促，加葶藶子、地龍瀉肺清熱平喘。內熱壅盛，加石膏、銀花、魚腥草以清熱，大便秘結，加大黃、芒硝通腑利肺。表寒里熱，加桂枝、生薑兼治表寒。

若病久熱盛傷陰，痰熱不凈，虛實夾雜，氣急難續，咳嗆痰少質粘，口燥咽干，煩熱顴紅，舌紅少苔，脈細數者，又當養陰清熱，斂肺化痰，可用麥門冬湯。偏於肺陰不足者，酌加沙參、冬蟲夏草、五味子、川貝母；腎虛氣逆，酌配地黃、山萸肉、胡桃肉、紫石英、訶子等補腎納氣定喘。

若哮病發作時寒與熱俱不顯著，但哮鳴喘咳甚劇，胸高氣滿，但坐不得卧，痰涎壅盛，喉如曳鋸，咯痰粘膩難出，舌苔厚濁，脈滑實者，此為痰阻氣壅，痰氣壅盛之實證，當滌痰除壅，降氣利竅以平喘逆，用三子養親湯加葶藶子、厚朴、杏仁，另吞皂莢丸以利氣滌痰，必要時可加大黃、芒硝以通腑瀉實。

若久病正虛，發作時邪少虛多，肺腎兩虧，痰濁壅盛，甚至出現張口抬肩，鼻煽氣促，面青，汗出，肢冷，脈浮大無根等喘脫危候者，當參照喘病之喘脫救治。

『緩解期』

一、肺虛

癥狀：氣短聲低，動則尤甚，或喉中有輕度哮鳴聲，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗畏風，易感冒，每因勞倦、氣候變化等誘發哮病，舌淡苔白，脈細弱或虛大。

治法：補肺固衛。

方葯：玉屏風散。

方中黃芪益氣固表；白朮健脾補肺；防風亦名「屏風」，《本草綱目·防風》說：「防者，御也，……屏風者，防風隱語也。」可見，防風有屏蔽御邪之功效。李東垣說：「防風能制黃芪，黃芪得防風其功愈大，乃相畏而相使者也」。若怕冷畏風明顯，加桂枝、白芍、姜、棗調和營衛。陽虛甚者，加附子助黃芪溫陽益氣。若氣陰兩虛，咳嗆，痰少質粘，口咽干，舌質紅者，可用生脈散加北沙參、玉竹、黃芪等益氣養陰。

二、脾虛

癥狀：平素痰多氣短，倦怠無力，面色萎黃，食少便溏，或食油膩易於腹瀉，每因飲食不當則易誘發哮病，舌質淡，苔薄膩或白滑，脈細弱。

治法：健脾化痰。

方葯：六君子湯。

方中党參、茯苓、白朮、甘草補氣健脾；陳皮、半夏理氣化痰。若形寒肢冷便溏者，可加乾薑、桂枝以溫脾化飲，甚者加附子以振奮脾陽。脾肺兩虛者，可與玉屏風散配合應用。

三、腎虛

癥狀：平素短氣息促，動則尤甚，吸氣不利，或喉中有輕度哮鳴，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，勞累後易誘發哮病。或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，質胖嫩，脈象沉細。或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅苔少，脈細數。

治法：補腎攝納。

方葯：金匱腎氣丸或七味都氣丸。

前方偏於溫腎助陽，後方偏於益腎納氣。陽虛明顯者，腎氣丸加補骨脂、仙靈脾、鹿角片；陰虛明顯者，七味都氣丸加麥冬、當歸、龜膠。腎虛不能納氣者，胡桃肉、冬蟲夏草、紫石英等補腎納氣之晶隨證加入，喘甚時予人蔘蛤蚧散。有痰者，酌加蘇子、半夏、橘紅、貝母等以化痰止咳。

若平時無明顯癥狀，可用平補肺腎之劑，如党參、黃芪、五味子、胡桃肉、冬蟲夏草、紫河車之類，並可酌配化痰之品。

另外，白芥子敷貼法對減少和控制哮病的發作也有一定療效。其方法是將白芥子、延胡索各20g，甘遂、細辛各10g，共為末，加麝香0．6g，和勻，在夏季三伏中，分三次用薑汁調敷肺俞、膏肓、百勞等穴，約1-2小時去之，每10日敷1次。

【轉歸預後】

本病經常反覆發作，病情頑固，遷延難愈，尤其中老年、體弱久病者，難以根除，可發展為肺脹。部分中老年患者，通過異地生活可以自愈。部分兒童、青少年至成年時，腎氣日盛，正氣漸充，輔以藥物治療，可以終止發作。若哮喘大發作，持續不解，可能轉為喘脫或內閉外脫，預後較差，應及時中西醫結合救治。

【預防與調攝】

預防方面，注重宿根的形成及誘因的作用，故應注意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發。避免接觸刺激性氣體及易致過敏的灰塵、花粉、食物、藥物和其他可疑異物。宜戒煙酒，飲食宜清淡而富營養，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻發物等，以免傷脾生痰。防止過度疲勞和情志刺激。鼓勵患者根據個人身體情況，選擇太圾拳、內養功、八段錦、散步或慢跑、呼吸體操等方法長期鍛煉，增強體質，預防感冒。在調攝方面，哮病發作時，尚應密切觀察哮鳴、喘息、咳嗽、咯痰等病情的變化，哮鳴咳嗽痰多、痰聲漉漉或痰粘難咯者，用拍背、霧化吸人等法，助痰排出。對喘息哮鳴，心中悸動者，應限制活動，防止喘脫。

【結語】

哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾病，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為臨床特徵。病理因素以痰為主，痰伏於內，因感引發。發作時，痰阻氣道，痰氣相搏，肺氣失於肅降，表現為邪實之證；反覆久發，氣陰耗損，肺、脾、腎漸虛，則在平時表現為正虛之證，大發作時可見邪實正虛的錯雜表現。故辨治原則是根據疾病的新久，已發未發，區別邪正緩急，虛實主次治療。發時治標，緩則治本。發時以祛邪利肺為主，但要注意證候的寒熱，以及寒熱相兼，寒熱轉化，是否虛實錯雜等情況，進行治法、方葯的調整。未發時以扶正為主，但要注意氣陰之異，肺、脾、腎之殊，在抓住重點的基礎上，適當兼顧。其中尤以補腎最為重要，因腎為先天之本，五臟之根，精氣充足則根本得固。補肺可加強衛外功能，防止外邪入侵。

補脾可杜絕生痰之源。因此治本可以減輕、減少或控制哮病發作。哮病的預防，在於增強體質，增強抗邪能力，減少宿痰的產生和避免觸發因素對患者的侵襲，以減少發作機會。

【文獻摘要】

《諸病源候論·氣病諸候·上氣喉中如水雞鳴候》：「肺病令人上氣，兼胸膈喘滿，氣行壅滯，喘息不調，致咽喉有聲，如水雞之鳴也。」

《醫宗必讀·喘》：「喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖急，而不能接續，似喘而無痰聲，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者與喘相類，但不似喘開口出氣之多，而有呀呷之音，……三證極當詳辨。」

《景岳全書·喘促》：「喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主，扶正氣須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，或於溫補中宜量加消散。此等證候，當眷眷以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈，若攻之太過，未有不致日甚而危者。」

《醫學統旨》：「大抵哮喘，未發以扶正為主，已發以攻邪氣為主。亦有痰氣壅盛壯實者，可用吐法。大便秘結，服定喘葯不效，而用利導之葯而安者。必須使薄滋味，不可純用涼葯，亦不可多服砒毒劫葯，倘若受傷，追悔何及。」

《時方妙用·哮證》：「哮喘之病，寒邪伏於肺俞，痰窠結於肺膜，內外相應，一遇風寒暑濕燥火六氣之傷即發，傷酒傷食亦發，動怒動氣亦發，勞役房勞亦發。」

【現代研究】

1．祛邪利肺哮病為邪氣、痰濁壅塞，阻礙氣機，氣道窄隘，上逆之氣與痰、邪相搏擊有聲所致，故祛邪利肺為哮病研究的重要內容。或祛痰降氣、或宣肺散寒、或清熱化痰等法以利肺氣。王氏以治喘湯（海藻、桂枝、赤芍、半夏、杏仁、制川烏、麻黃、乾薑、北細辛、五味子、制南星、百部、芫花、藜蘆、甘草、柏樹果）治療哮喘374例，結果：治癒269（70．2％）例，好轉102（28，9％）例，無效3（0．9％）例，總有效率99．1％[四川中醫1995；13（4）：21L褚氏以清熱定喘湯（白果、麻黃、蘇子、杏仁、葶藶子、桑白皮、黃芩、半夏、款冬花、甘草、生石膏、魚腥草）治療支氣管哮喘70例，結果：臨床控制28例，顯效32例，無效10例，臨床觀察小兒療效優於成人療效（P<0．01）。治療後LPO值顯著降低（P<0．01），小兒SOD活性顯著升高（P<0．05）[中國中西醫結合雜誌1995；15（4）：240]。蘇氏對哮喘發作期以通腑法治療。寒哮用工號方：生大黃、瓜蔞、蘇子、杏仁、炙麻黃、細辛；熱哮用Ⅱ號方：生大黃、瓜蔞、蘇子、杏仁、炙麻黃、生石膏。7-10日為1療程。結果：臨床控制6例，顯效32例，好轉15例，無效5例，總有效率91．4％[北京中醫藥大學學報1995；18（5）：64）。

2．霧化吸入治療中藥霧化吸人，可以提高氣管局部的藥物濃度，改善局部炎症，減輕氣管痙攣，稀釋痰液，有利祛痰和改善哮喘狀態。高氏以三子養親湯加味（蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、細辛、麻黃、天竺黃、膽南星、陳皮、丹參、甘草）霧化吸人，治療支氣管哮喘53例，對照組49例，用慶大黴素、。糜蛋白酶、地塞米松霧化吸人治療，結果：兩組均緩解，平均緩解時間分別為2．08、4，2日[陝西中醫1995；16（4）：148）。陳氏用雙麻貝霧化劑（金銀花、連翹、黃芩、麻黃、浙貝）超聲霧化吸人，同時用穿琥寧、雙黃連粉、清開靈針劑加生理鹽水靜滴；西藥對照組100例，用慶大黴素、糜蛋白酶、氨茶鹼加生理鹽水霧化吸入；空白對照組用生理鹽水霧化吸人，兩對照組均常規用青黴素、先鋒黴素類治療。結果：三組分別臨床控制18、17、2例，顯效36、37、11例，有效42、40、12例，無效4、6、25例，總有效率96％、94％、50％，本組療效優於空白對照組（P<0．01）[新中醫1995；27（10）：29）信

3．扶正祛邪在補益肺腎（尤以補腎為多）中配以化痰降逆之法，是哮病臨床研究的重要內容。杜氏以半夏定喘湯（半夏、陳皮、葶藶子、白茯苓、黃芩、党參、白朮、山藥、桔梗、杏仁、麻黃、甘草、生黃芪）隨症加減，治療支氣管哮喘85例，結果：顯效31例，有效45例，無效9例，總有效率89．4％[陝西中醫1995；16（4）：145L鄒氏等將68例寒性哮喘患者隨機分為兩組，中藥組34例用溫陽通絡合劑（紅參、附片、淫羊藿、乾薑、炙黃芪、當歸、炙麻黃、遠志、桑白皮、生石膏、五味子、炙甘草），對照組用舒喘靈片和二丙酸倍氯米鬆氣霧劑。結果中藥組近期總有效率與對照組比較無顯著性差異（P>0．05）。停葯1年後追訪，中藥組臨床治癒率明顯優於對照組（P<0．05）。中藥組在消除虛寒癥狀、改善肺通氣功能、調節外周血液淋巴細胞p腎上腺素能受體、降低血清中5-羥色胺濃度方面優於對照組（P<0．05-P<0．01）[中國中西醫結合雜誌1996；16（9）：529L

許氏等為探討扶正法在治療哮喘發作中的作用，對寒哮、熱哮患者各採用治標（寒哮用：小青龍湯加味；熱哮用定喘湯加味）或標本兼治（寒哮用補肺定喘湯：麻黃、細辛、蘇子、杏仁、陳皮、半夏、黃芪、太子參、補骨脂、仙靈脾等；熱哮用清肺補腎湯：黃芩、射干、杏仁、金蕎麥根、桑白皮、麻黃、生甘草、生地、黃芪、麥冬、補骨脂、山萸肉等）。結果顯示：兩個標本兼治組的顯效率均高於相應的治標組；治療後兩個標本兼治組的1秒鐘用力呼氣量、最大氣流速較兩個治標組變化顯著；攜帶人類白細胞Ⅱ類抗原的細胞比例下降；T淋巴細胞對特異性過敏原的反應減弱；嗜鹼細胞釋放能力下降，而兩個治標組上述幾個指標無明顯變化。提示扶正法在緩解哮喘發作中發揮了顯著的免疫調節作用[中國中西醫結合雜誌1996；16（4）：198L吳氏等用咳喘落（麻黃、制附子、細辛、虎耳草、黃芩、桃仁）治療哮喘98例，顯效率為77％，總有效率為89％，肺功能FEVi、FEVi％等指標顯著改善。患者血漿血栓素（TXB2）、白三烯C4、D4、6-K-PGFi。（6-酮-前列腺素l。）等炎症介質含量明顯下降[中國中醫基礎醫學雜誌1997；3（6）：36）；

4，預防研究張氏以安喘舒（黃芪、防風、白朮、白芍等）片，治療哮喘緩解期病人200例，治療期間不用其他藥物，治療3-6個月，病情重者1年，結果：治癒123例（61．5％），顯效48例（24％），有效26例（13％），無效3例（1．5％）。實驗表明，安喘舒對豚鼠「Ach—H性哮喘」有平喘作用，能防止哮喘發生，其結果與臨床一致[中國醫藥學報1995；10（1）：61）。許氏以溫陽片（附子、生地、熟地、仙靈脾、菟絲子、補骨脂等）防治支氣管哮喘，觀察142例，於每年7月底-10月底口服本晶，經1-6年治療，顯效56．3％，總有效率93．7％。治療時間越長，療效越顯著，連續服藥5-6年者26例其顯效率達77％，停葯2-4年後仍保持一定療效。腎虛和無特殊見證型療效優於脾虛和脾腎兩虛型[上海中醫藥雜誌1989；（12）：4J。許氏以寧喘沖劑（附片、熟地、巴戟天、麻黃、黃芩、蘇子等）對3l例患者於發作前2個月預防性治療，21例患者用安慰劑對照，結果：兩組總有效率分別為87．1％、19％（P<0．01）；肺功能FEVl％、Pc20（mg每ml）兩組比較有顯著性差異（P<0．05）[中國醫藥學報1995；10（5）：15]。

田氏採用「伏天」（即入伏後，在初、中、末伏中）穴位外敷中藥和內服中藥治療支氣管哮喘緩解期。外敷中藥l法用生半夏、甘遂、細辛、白芥子等研末，使用前以薑汁調成膏狀綠豆或黃豆大小（視年齡、皮膚堅嫩而定），按主症及病情取天突、膻中、風門、天柱、定喘、肺俞、膈俞、曲池、豐隆等穴，以2em見方之傷濕止痛膏固定，6-8小時去掉，三伏各用1次；2法用丁香、肉桂等適量共打細粉，每天以黃豆大小量放在臍中，以4em見方之傷濕止痛膏固定，24小時更換1次，整個伏天連續應用（皮膚嚴重過敏者1周用1次）；並內服中藥金屏湯（補骨脂、炙五味子、沙參、白前、川貝母、山藥、炙黃芪、蛤蚧粉等），日1劑。堅持2-3個伏天連續治療。共治療1460例，痊癒388例，好轉874例，無效198例，總有效率86．4％[陝西中醫1997；18（12）：529]。

第三節 喘病

喘病是指由於外感或內傷，導致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧等為主要臨床特徵的一種病證。嚴重者可由喘致脫出現喘脫之危重證候。喘病古代文獻也稱「鼻息」、「肩息」、「上氣」、「逆氣」、「喘促」等。

喘病是一種常見病證，也可見於多種急、慢性疾病過程中，中醫對喘病有系統的理論，積累了豐富的治療經驗，在辨證論治的前題下，有顯著的治療效果。

《內經》對喘病有較多論述。如《靈樞·五閱五使》說：「故肺病者，喘息鼻張。」《靈樞·本臟》曰：「肺高則上氣肩息咳。」提示喘病以肺為主病之臟，並以呼吸急促、鼻煽、抬肩為特徵。《靈樞·五邪》指出：「邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。」《素問·舉痛論》又說：「勞則喘息汗出。」指出喘病病因既有外感，也有內傷，病機亦有虛實之別。此外，《素問·痹論》云：「心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。」《素問·經脈別論》雲；「有所墜恐，喘出於肝。」提示喘雖以肺為主，亦涉及它臟。漢·《傷寒論》、《金匱要略》已經認識到許多疾病，如傷寒、肺痿、肺癰、水氣、黃疸、虛勞都可導致喘病，並開始了具體的方葯治療。金元以後，諸多醫家充實了內傷諸因致喘的證治。如《丹溪心法·喘》說：「六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發喘。」認識到六淫、七情、飲食所傷，體質虛弱皆為喘病的病因。明代張景岳把喘病歸納為虛實兩證。《景岳全書，喘促》說：「實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。」指出了喘病的辨證綱領。清·《臨證指南醫案，喘》說：「在肺為實，在腎為虛。」《類證治裁·喘症》則明確指出「喘由外感者治肺，由內傷者治腎」的治療原則。這些觀點對指導臨床實踐具有重要意義。

喘病是以癥狀命名的疾病，既是獨立性疾病，也是多種急、慢性疾病過程中的癥狀，若伴發於其它疾病時，應結合其它疾病的證治規律而治療，本節主要討論以喘促為臨床特徵的病證。

喘病主要見於西醫的喘息性支氣管炎、肺部感染、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺結核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，當這些疾病出現喘病的臨床表現時，可參照本節進行辨證論治。

【病因病機】

喘病的病因很複雜，外邪侵襲、飲食不當、情志失調、勞欲久病等均可成為喘病的病因，引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納便成為喘病。

1．外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊於肺，壅阻肺氣，肺氣不得宣降，因而上逆作喘。

2．飲食不當恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生；或急慢性疾患影響於肺，致肺氣受阻，氣津失布，津凝痰生，痰濁內蘊，上阻肺氣，肅降失常，發為喘促。

3．情志失調捎懷不遂，憂思氣結，肝失調達，氣失疏泄，肺氣痹阻，或郁怒傷肝，肝氣上逆於肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。

4．勞欲久病肺系久病，咳傷肺氣，或久病脾氣虛弱，肺失充養，肺之氣陰不足，以致氣失所主而喘促。若久病遷延，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內奪，肺之氣陰虧耗，不能下蔭於腎，腎之真元傷損，根本不固，則氣失攝納，上出於肺，出多人少，逆氣上奔為喘。

若腎陽衰弱，腎不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，此屬虛中夾實之候。

喘病的病位，主臟在肺和腎，與肝、脾、心有關。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟之華蓋，若外邪襲肺，或它臟病氣上犯，皆可使肺氣壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺氣虛衰，氣失所主而喘促。腎為氣之根，與肺同司氣之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽不相接續，亦可氣逆於肺面為喘。若脾虛痰濁飲邪上擾，或肝氣逆乘亦能致喘，則為肝脾之病影響於肺。心氣喘滿，則發生於喘脫之時。

喘病的病理性質有虛實兩類。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝鬱氣逆，肺壅邪氣而宣降不利；虛喘當責之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺不主氣，腎不納氣。故喘病的基本病機是氣機的升降出納失常，「在肺為實，在腎為虛」。病情錯雜者，每可下虛上實，虛實夾雜並見。但在病情發展的不同階段，虛實之間有所側重，或互相轉化。若肺病及脾，子盜母氣，則脾氣亦虛，脾虛失運，聚濕生痰，上漬於肺，肺氣壅塞，氣津失布，血行不利，可形成痰濁血瘀，此時病機以邪實為主，或邪實正虛互見。若遷延不愈，累及於腎，其病機則呈現腎失攝納，痰瘀伏肺之腎虛肺實之候。若陽氣虛衰，水無所主，水邪泛溢，又可上凌心肺，病機則為因虛致實，虛實互見。

因心脈上通於肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺，腎脈上絡於心，心腎相互既濟，又心陽根於命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及後天呼吸之氣皆有密切關係。故本病的嚴重階段，肺腎虛極，孤陽欲脫，必致心氣、心陽亦憊，心不主血脈，血行不暢而瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現喘汗致脫，亡陽、亡陰，則病情危篤。

【臨床表現】

肺氣上逆失於宣降，或腎失攝納所引起的喘病表現，如呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧等，為喘病的各種證候所共有，是喘病的證候特徵。

呼吸困難為喘病的特徵性證候，臨床表現輕重不一。輕者僅見呼吸急迫，呼氣吸氣深長，一般尚能平卧。重者可見鼻翼煽動，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸，面唇發紺。急發者多表現呼吸深長費力，以呼出為快，胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，聲高氣涌，氣喘與勞動及體位無關。緩發者多表現呼吸微弱而淺表無力，以深吸為快，聲低息短，動則加重，氣喘與勞動及體位明顯相關。若病情危篤，喘促持續不已，可見肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象。

【診斷】

1．以喘促氣逆，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧，口唇發紺為特徵。

2．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。

3．兩肺可聞及乾濕性噦音或哮鳴音。

4．實驗室檢查支持引起呼吸困難，喘促的西醫有關疾病的診斷，如肺部感染有血白細胞總數及中性粒細胞升高，或x線胸片有肺紋增多或有片狀陰影等依據。

【鑒別診斷】

喘病主要與氣短、哮病相鑒別。

1．氣短：喘病與氣短同為呼吸異常，但喘病以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平卧為特徵；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚，不象喘病呼吸困難之甚。如《證治匯補·喘病》說：「若夫少氣不足以息，呼吸不相接續，出多人少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘症之氣粗迫也。」但氣短進一步加重，可呈虛喘表現。

2．哮病：哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反覆發作的疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。一般說來，哮必兼喘，喘未必兼哮。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨病位：凡外邪、痰濁、肝鬱氣逆所致喘病，病位在肺，為邪壅肺氣；久病勞欲所致喘病，病位在肺腎，若自汗畏風，易感冒則屬肺虛，若伴腰膝酸軟，夜尿多則病位在腎。

2．辨虛實：可以從呼吸、聲音、脈象、病勢等辨虛實。呼吸深長有餘，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈象有力者為實喘；呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱者為虛喘。

治療原則

喘病的治療原則是按虛實論治。實喘治肺，治以祛邪利氣。應區別寒、熱、痰、氣的不同，分別採用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘治在肺腎，以腎為主，治以培補攝納。針對臟腑病機，採用補肺、納腎、溫陽、益氣、養陰、固脫等法。虛實夾雜，下虛上實者，當分清主次，權衡標本，適當處理。

喘病多由其他疾病發展而來，積極治療原發病，是阻斷病勢發展，提高臨床療效的關鍵。

分證論治

『實喘』

一、風寒閉肺

癥狀：喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有頭痛，鼻塞，無汗，惡寒，或伴發熱，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緊。

治法：散寒宣肺。

方葯：麻黃湯。

方中麻黃、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利氣化痰。喘重者，加蘇子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺，見痰白清稀量多泡沫，加細辛、生薑、半夏、陳皮溫肺化痰，利氣平喘。

若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁湯和營衛，利肺氣。若素有寒飲內伏，復感客寒而引發者，可用小青龍湯發表溫里。

若寒邪束表，肺有鬱熱，或表寒未解，內已化熱，熱郁於肺，而見喘逆上氣，息粗鼻煽，咯痰粘稠，並伴形寒身熱，煩悶口渴，有汗或無汗，舌質紅，苔薄白或黃，脈浮數或滑者，用麻杏石甘湯解表清里，宣肺平喘，還可加黃芩、桑白皮、瓜蔞、葶藶子、射乾等以助其清熱化痰。

二、痰熱遏肺

癥狀：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多粘稠色黃，或夾血色，伴胸中煩熱，面紅身熱，汗出口渴喜冷飲，咽干，尿赤，或大便秘結，苔黃或膩，脈滑數。

治法：清泄痰熱。

方葯：桑白皮湯。

方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；杏仁、貝母、半夏、蘇子降氣化痰。

若痰多粘稠，加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；喘不得卧，痰涌便秘，加葶藶子、大黃滌痰通腑；痰有腥味，配魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒，化痰泄濁；身熱甚者，加生石膏、知母、銀花等以清熱。

三、痰濁阻肺

癥狀：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑。

治法：化痰降逆。

方葯：二陳湯合三子養親湯。

方中用半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘。可加蒼朮、厚朴等燥濕理脾行氣，以助化痰降逆。痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘。

若痰濁挾瘀，見喘促氣逆，喉間痰鳴，面唇青紫，舌質紫暗，苔膩濁者，可用滌痰湯，加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等滌痰祛瘀。

四、飲凌心肺

癥狀：喘咳氣逆，倚息難以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細。

治法：溫陽利水，瀉肺平喘。

方葯：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。

方中用真武湯溫陽利水，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加棗仁養心安神。怯寒肢冷者，加桂枝溫陽散寒。面唇青紫甚者，加澤蘭、益母草活血祛瘀。

五、肝氣乘肺

癥狀：每遇情志刺激而誘發，發病突然，呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鳴不著，喘後如常人，或失眠、心悸，平素常多憂思抑鬱，苔薄，脈弦。

治法：開郁降氣。

方葯：五磨飲子。

方中以沉香為主葯，溫而不燥，行而不泄，既可降逆氣，又可納腎氣，使氣不復上逆；檳榔破氣降逆，烏藥理氕順降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳實疏肝理氣，加強開郁之力。本證在於七情傷肝，肝氣橫逆上犯肺臟，而上氣喘息，發病之標在肺與脾胃，發病之本則在肝，屬氣鬱寒證。因而應用本方時，還可在原方基礎上加柴胡、鬱金、青皮等疏肝理氣之品以增強解郁之力。若氣滯腹脹，大便秘者又可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。伴有心悸、失眠者，加百合、酸棗仁、合歡花等寧心安神。精神恍惚，喜悲傷欲哭，宜配合甘麥大棗湯寧心緩急。本證宜勸慰病人心情開朗，配合治療。

『虛喘』

一、肺氣虛

癥狀：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒，舌質淡紅，脈軟弱。

治法：補肺益氣。

方葯：補肺湯合玉屏風散。

方中人蔘、黃芪、白朮補益肺氣；防風助黃芪益氣護衛；五味子斂肺平喘；熟地益精以化氣；紫菀、桑白皮化痰以利肺氣。若寒痰內盛，加鐘乳石、蘇子、款冬花溫肺化痰定喘。

若食少便溏，腹中氣墜，肺脾同病，可與補中益氣湯配合治療。

若伴咳嗆痰少質粘，煩熱口乾，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細數，為氣陰兩虛，可用生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養陰。痰粘難出，加貝母、瓜蔞潤肺化痰。

二、腎氣虛

癥狀：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續，小便常因咳甚而失禁，或尿後餘瀝，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗腫，舌淡苔薄，脈微細或沉弱。

治法：補腎納氣。

方葯：金匱腎氣丸合參蛤散。

前方溫補腎陽，後方納氣歸腎。還可酌加仙茅、仙靈脾、紫石英、沉香等溫腎納氣平喘。

若見喘咳，口咽乾燥，顴紅唇赤，舌紅少津，脈細或細數，此為腎陰虛，可用七味都氣丸合生脈散以滋陰納氣。

如兼標實，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急滿悶，苔膩，此為「上實下虛」之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，可用蘇子降氣湯加紫石英、沉香等。

腎虛喘促，多兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌質黯黑，舌下青筋顯露等，可酌加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀。

三、喘脫

癥狀：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平卧，稍動則喘劇欲絕，或有痰鳴，咳吐泡沫痰，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

治法：扶陽固脫，鎮攝腎氣。

方葯：參附湯合黑錫丹。

參附湯益氣回陽，黑錫丹鎮攝浮陽，納氣定喘。應用時尚可加龍骨、牡蠣、山萸肉以固脫。同時還可加服蛤蚧粉以納氣定喘。

若呼吸微弱，間斷難續，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內熱，口乾顴紅，舌紅無苔，或光絳而紫赤，脈細微而數，或散或芤，為氣陰兩竭之危證，治應益氣救陰固脫，可用生脈散加生地、山萸肉、龍骨、牡蠣以益氣救陰固脫。若出現陰竭陽脫者，加附子、肉桂急救回，陽。

【轉歸預後】

喘病的轉歸，視其喘病的性質、治療等不同而有差異。一般情況是實喘日久，可由實轉虛，或虛喘再次感邪而虛實兼夾，上實下虛；痰濁致喘者，因治療因素而有寒熱的轉化。喘病日久，因肺氣不能調節心脈，肺氣不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重喘病。喘病日久可轉成肺脹。

喘病屬危重病，但其預後也不盡相同。一般說來，實喘因邪氣壅阻，只要祛邪利氣，一般易治癒；但若邪氣極甚，高熱，喘促不得卧，脈急數者，病情重，預後差。虛喘因根本不固，氣衰失其攝納，補之不能速效，故治療難；若虛喘再感新邪，且邪氣較甚，則預後差；若發展至喘脫，下虛上實，陰陽離決，孤陽浮越之時，。病情極險，應積極搶救，或可救危亡於萬一。

【預防與調攝】

慎風寒，戒煙酒，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥膩之品。平素宜調暢情志，因情志致喘者，尤須怡情悅志，避免不良刺激。加強體育鍛煉，提高機體的抗病能力等有助於預防喘病的發生。

喘病發生時，應卧床休息，或取半卧位休息，充分給氧。密切觀察病情的變化，保持室內空氣新鮮，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，飲食應清淡而富營養，消除緊張情緒。

【結語】

喘病是呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧的一種病證，嚴重者可致喘脫。為外感六淫，內傷飲食、情志以及久病體虛所致。其病主要在肺、腎，亦與肝、脾等臟有關。病理性質有虛實之分。實喘為邪氣壅肺，氣失宣降，治予祛邪利氣。祛邪指祛風寒、清肺熱、化痰濁（痰飲）等，利氣指宣肺平喘，亦包括降氣解郁等法。虛喘為精氣不足，肺不主氣，腎不納氣所致，治予培補攝納，但應分陰陽，培肺氣，益肺陰，補腎陽，滋腎陰等，並佐攝納固脫等法。治虛喘很難速效，應持之以恆地調治方可治癒。正如《醫宗必讀·喘》所說：「治實者攻之即效，無所難也。治虛者補之未必即效，須悠久成功，其間轉折進退，良非易也。」若見「下虛上實」者，又當疏泄其上，補益其下，權衡輕重主次治療。若見喘脫者，急當扶正固脫，鎮攝潛納，及時救治。

【文獻摘要】

《素問·至真要大論》：「諸氣朋郁，皆屬於肺。」

《靈樞·本神》：「肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實則喘喝，胸盈仰息。」

《靈樞·經脈》：「腎足少陰之脈，是動則病……喝喝而喘。」

《素問·逆調論》：「不得卧，卧則喘者，是水氣之客也。」

《濟生方，喘》：「將理失宜，六淫所傷，七情所感，或因墜墮驚恐，涉水跌仆，飽食過傷，動作用力，遂使臟氣不和，榮衛失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫於肺，不得宣通而為喘也。」

《丹溪心法·喘》：「肺以清陽上升之氣，居五臟之上，通榮衛，合陰陽，升降往來，無過不及，六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發喘。又或調攝失宜，為風寒暑濕邪氣相干，則肺氣脹滿，發而為喘。又因痰氣皆能令人發喘。治療之法，當究其源。如感邪氣則驅散之，氣鬱即調順之，脾腎虛者溫理之，又當於各類而求。」

《醫學入門·辨喘》：「呼吸急促者謂之喘，喉中有響聲者謂之哮，虛者氣乏身涼，冷痰如冰，實者氣壯胸滿，身熱便鞍。」

《景岳全書·喘促》：「實喘者，氣長而有餘；虛喘者，氣短而不續。實喘者胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，則惟急促似喘，但得引長一息為快也。」

《仁齋直指附遺方論·喘嗽》：「有肺虛夾寒而喘者乙有肺實夾熱而喘者，有水氣乘肺而喘者，……如是等類，皆當審證而主治之。」

《諸證提綱·喘證》：「凡喘至於汗出如油，則為肺喘，而汗出發潤，則為肺絕，……氣壅上逆而喘，兼之直視譫語，脈促或伏，手足厥逆乃陰陽相背，為死證。」

【現代研究】

1．辨證論治：辨證論治是治療喘病的傳統研究方法。葉氏辨證論治老年慢性喘息型支氣管炎108例。辨證分別採用清熱化痰、宣肺平喘法（麻黃、甘草、生石膏、魚腥草、桑白皮、蘇子、瓜蔞、黃芩、萊菔子、杏仁、陳皮、枳實）；溫化寒痰、宣肺乎喘法（麻黃、炙甘草、桂枝、乾薑、杏仁、冬花、陳皮、法夏、茯苓、蘇子、厚朴）：益肺補腎、納氣定喘法（党參、麥冬、山藥、蛤粉、枸杞、茯苓、五味子、棗皮、補骨脂、菟絲子、炙甘草）；補腎納氣、健脾化痰法（党參、焦術、法夏、補骨脂、枸杞、車前子、茯苓、陳皮、淫羊藿、蛤粉、菟絲子、地龍）；滋陰納氣法（沙參、麥冬、太子參、丹皮、山藥、枸杞、五味子、熟地、蛤粉、地龍、茯苓、澤瀉）等法治療，結果：臨床控制43例，顯效38例，好轉25例，無效2例[福建中醫藥1989；20（5）：19]。

2．專方論治：以專方為主，隨症加減，是喘病研究的重要形式，也取得了較好效果。

徐氏等以益氣免疫沖劑（紅參須、茯苓、白朮、刺五加、山茱萸等）治療氣虛證慢性阻塞性肺病72例，治療後喘息明顯改善，與治療前喘息癥狀積分比較，差異極顯著，P<0．05。治療後淋巴細胞CD3、CD4、CD8均值明顯提高，CD4／CD9比值過高和過低得到雙向糾正，其均值顯著下降，體液免疫紊亂亦得到一定程度的改善[中國中西醫結合雜誌1996：16（2）：81）。李氏以側柏葉陽和湯（側柏葉、鹿角膠、炒白芥子、熟地、生石膏、靈磁石、肉桂、麻黃、杏仁、山藥、生甘草）治療寒喘48例，結果：癥狀消失44例，明顯減輕4例[內蒙古中醫藥1991；10（3）：4）。張氏對寒喘病人隨機分組，用寒喘舒（麻黃、乾薑、紫菀、細辛、半夏、旋覆花、代赭石等）治療200例，用小青龍湯對照200例。結果顯示，寒喘舒片對慢性支氣管炎和支氣管哮喘的療效較小青龍湯為優，對主要臨床癥狀和體征的作用均比小青龍湯更為明顯。實驗表明，寒喘舒片能對豚鼠由氯化乙醯膽鹼-磷酸組胺引起的哮喘，具有平喘作用，並具有明顯的擴張支氣管平滑肌的作用，經動物實驗，寒喘舒片還能提高免疫機能，以IGA，IGM提高更為明顯，還具有止咳抗炎作用[中國醫藥學報1996；11（4）：234）信沈氏治療喘息型慢性支氣管炎急性發作期105例，藥用一支黃花、制大黃、炙麻黃、生甘草、生石膏、鴨跖草、生赫石、枳實、制南星。發熱39~C以上加羚羊角粉、柴胡；胸透見炎症陰影、血白細胞計數15X10的9次方每L以上及並發支氣管肺炎者加魚腥草、白花蛇舌草；喘重加蟲類葯。結果：臨床控制82例，顯效兒例，好轉、無效各6例，總有效率94．3％[中醫雜誌1991；32（11）：11）。

3．活血化瘀活血化痰開竅是當前治療慢性呼吸衰竭急性發作的重要治法。周氏對X例慢性呼吸衰竭急性發作病人以中醫為主治療。方法：（1）保持氣道通暢，及時吸痰，定期拍背，採取體位排痰。濕潤氣道，以魚腥草針4ml、丹參針2ml加生理鹽水至40ml，霧化吸人，每日2次。必要時氣管插管或氣管切開。（2）持續低流量吸氧，氧濃度<35％。（3）藥物由丹參、川芎、赤芍、紅花、菖蒲、鬱金、膽星、魚腥草、金蕎麥、虎杖、制半夏、生甘草等組成，每日1劑，重症每日2劑，7日為一療程。結果：用藥後24-48小時內顯效的患者為17例（53．1％），療程結束後顯效19例-（59．4％），有效9例（28．1％），無效4例（12．5％），總有效率為87．5％。經治療前後對比觀察，患者動脈氧分壓（Pa02）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、肺泡動脈氧分壓差（A-ADO2）、呼吸指數（R1）等指標的變化均顯著改善（P值均<0．01）[中國中醫急症1995；4（3）：105）。魏氏用丹參注射液結合西藥治療老年喘息型慢性支氣管炎33例，並與常規西藥治療的20例對照，觀察臨床癥狀緩解期，治：—療前後血氧分壓（Pa02）、血二氧化碳分壓（PaCO2）及肺功能（FEVl、PEFR）變化情況。

結果表明，治療組33例，顯效26例（78，8％）；對照組20例，顯效11例（55．0％），兩組顯效率比較有顯著性差異（P<0．05）（中國中西醫結合雜誌1996；16（7）：402）。

第四節 肺脹

肺脹是指多種慢性肺系疾病反覆發作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致肺管不利，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰，胸部膨滿，胸悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫，甚至出現昏迷，喘脫為臨床特徵的病證。

肺脹是內科常見病、多發病，嚴重地威脅患者的健康與生命，尋求防治本病的有效方法是目前國內外醫學界亟待解決的課題。中醫藥治療本病有著廣闊的前景，並積累了較為豐富的經驗，有待進一步發掘與提高。

肺脹的病名首見於《內經》。《靈樞·脹論》說：「肺脹者，虛滿而喘咳」。《靈樞·經脈》說：「肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳。」指出了本病虛滿的基本性質和典型癥狀。漢代《金匱要略》還觀察到肺脹可出現浮腫，煩躁，目如脫等癥狀，認為本病與痰飲有關，開始應用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方葯進行辨證論治。隋代《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的發病機理是由於「肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還於肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也」。

可見隋代對本病病機的認識已經較為深刻。後世醫藉多將本病附載於肺痿、肺癰之後，有時亦散見於痰飲、喘促、咳嗽等門，對本病的認識不斷有所充實和發展。如金元時期，《丹溪心法·咳嗽》說：「肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。」在病理上充實了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代．《張氏醫通·肺痿》說：「蓋肺脹實證居多。」《證治匯補·咳嗽》認為肺脹：「又有氣散而脹者宜補肺，氣逆而脹者宜降氣，當參虛實而施治。」提示肺脹應當分虛實辨證論治。

根據肺脹的臨床表現，主要見於西醫學中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，也見於老年性肺氣腫，當這些疾病出現肺脹的臨床表現時，可參考本節進行辨證論治。

【病因病機】

本病的發生，多因久病肺虛，痰瘀瀦留，每因復感外邪誘使本病發作加劇。

1．肺病遷延肺脹多見於內傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，逐步發展所致，是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此，慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。

2．六淫乘襲六淫既可導致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發生，又可誘發加重這些病證，反覆乘襲，使它們反覆遷延難愈，導致病機的轉化，逐漸演化成肺脹。故感受外邪應為肺脹的病因。

3．年老體虛肺脹患者雖可見於青少年，但終歸少數，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛外是六淫反覆乘襲的基礎，感邪後正不勝邪而病益重，反覆罹病而正更虛，如是循環不已，促使肺脹形成。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，後期病及於心、肝。因肺主氣，開竅於鼻，外合皮毛，主表衛外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權，則氣短不續，動則益甚。且腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，水凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節失職，則血行澀滯，循環不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣鬱，由肺及心的惡性後果，臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等症。心陽根於命門真火，腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可呈現喘脫危候。

病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯，它們互為影響，兼見同病。痰飲的產生，初由肺氣鬱滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁瀦留益甚。痰、飲、濕（濁）同屬津液停積而成。痰飲水濁瀦留，其病理是滯塞氣機，阻塞氣道，肺不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有餘，肺氣脹滿不能斂降，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運行。氣虛氣滯的形成，因氣根於腎，主於肺，本已年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反覆發作，由肺及腎，必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，氣機當升不升，當降不降，肺腎之氣能交相貫通，以致清氣難人，濁氣難出，滯於胸中，壅埋於肺而成肺脹。瘀血的產生，與肺，腎氣虛，氣不行血及痰濁壅阻，血澀不利有關。瘀血形成後，又因瘀而滯氣，加重痰、氣滯塞胸中，成為肺脹的重要病理環節。

由此可見，肺脹的病理性質多屬標實本虛。標實為痰濁、水飲、瘀血和氣滯，痰有寒化與熱化之分；本虛為肺、脾、腎氣虛，晚期則氣虛及陽，或陰陽兩虛。其基本病機是肺之體用俱損，呼吸機能錯亂，氣壅於胸，滯留於肺，痰瘀阻結肺管氣道，導致肺體脹滿，張縮無力，而成肺脹。如內有停飲，又復感風寒，則可成為外寒內飲證。感受風熱或痰郁化熱，可表現為痰熱證。痰濁壅盛，或痰熱內擾，蒙蔽心竅，心神失主，則意識朦朧、嗜睡甚至昏迷；痰熱內閉，熱邪耗灼營陰，肝腎失養，陰虛火旺，肝火挾痰上擾，氣逆痰升，肝風內動則發生肢顫，抽搐；痰熱迫血妄行，則動血而致出血。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血。病情進一步發展可陰損及陽，陽虛不能化氣行水，成為陽虛水泛證；陽虛至極，出現肢冷、汗出、脈微弱等元陽欲脫現象。

【臨床表現】

喘、咳、痰、脹，即喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，脹悶如塞等是肺脹的證候特徵。病久可見唇甲紫紺，心悸浮腫等症。兼外邪或調治不當，其變證壞病可見昏迷、抽搐以至喘脫等。

肺脹是多種慢性肺系疾病後期轉歸而成，故有長期的咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀，胸肺膨脹和病變由肺及心的過程是逐漸形成的。早期除咳嗽、咯痰外，僅有疲勞或活動後有心悸氣短，隨著病程的進展，肺氣壅塞腫滿逐漸加重，叩之膨膨作響，自覺憋悶如塞，心悸氣急加重或顏面爪甲紫紺；進一步發展可出現頸脈動甚，右脅下症積，下肢浮腫甚至有腹水。病變後期，喘咳上氣進一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黃綠色膿痰，紫紺明顯，頭痛，有時煩躁不安，有時神志模糊，或嗜睡或譫語，或有肉困，震顫，抽搐，甚或出現咯血、吐血、便血等。舌質多為暗紫、紫絳，舌下脈絡瘀暗增粗。

【診斷】

1．典型的臨床表現為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多及煩躁，心悸等，以喘、咳、痰、脹為特徵。

2．病程纏綿，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候，病重可並發神昏、動風或出血等症。

3．有長期慢性喘咳病史及反覆發作史，一般經10-20年形成；發病年齡多為老年，中青年少見。

4．常因外感而誘發，其中以寒邪為主，過勞、暴怒、炎熱也可誘發本病。

5．體檢可見桶狀胸，胸部叩診為過清音，肺部聞及哮鳴音或痰鳴音及濕性鑼音，且心音遙遠。

6．X線、心電圖等檢查支持西醫學肺氣腫、肺心病的診斷。

【鑒別診斷】

肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣，喘滿為主症，有其類似之處，其區別如下。

1．哮病哮痼是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發病，迅速緩解，且以夜間發作多見；肺脹是包括哮病在內的多種慢性肺系疾病後期轉歸而成，每次因外感誘發為逐漸加重，經治療後逐漸緩解，發作時痰瘀阻痹的癥狀較明顯，兩病有顯著的不同。

2．喘病喘病是以呼吸困難為主要表現，可見於多種急慢性疾病的過程中，常為某些疾病的重要主症和治療的重點。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發展而來，喘咳上氣，僅是肺脹的一個癥狀。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨標本虛實肺脹的本質是標實本虛，要分清標本主次，虛實輕重。一般感邪發作時偏於標實，平時偏於本虛。標實為痰濁、瘀血，早期痰濁為主，漸而痰瘀並重，並可兼見氣滯、水飲錯雜為患。後期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實並重。

2．辨臟腑陰陽肺脹的早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎，後期氣虛及陽，

以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛。

治療原則

根據標本虛實，分別選用祛邪扶正是本病的治療原則。一般感邪時偏於邪實，側重祛邪為主，根據病邪的性質，分別採取祛邪宣肺（辛溫、辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通陽、淡滲），活血化瘀，甚或開竅、熄風、止血等法。平時偏於正虛，側重以扶正為主，根據臟腑陰陽的不同，分別以補養心肺，益腎健脾，或氣陰兼調，或陰陽兼顧。正氣欲脫時則應扶正固脫，救陰回陽。祛邪與扶正只有主次之分，一般相輔為用。

分證論治

一、風寒內飲

癥狀：咳逆喘滿不得卧，氣短氣急，咯痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，惡寒，周身酸楚，或有口乾不欲飲，面色青黯，舌體胖大，舌質暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。

治法：溫肺散寒，降逆滌痰。

方葯：小青龍湯。

方中麻黃、桂枝、乾薑、細辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收斂肺氣，使散中有收。若咳而上氣，喉中如有水雞聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯。若飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清鬱熱。

二、痰熱郁肺

癥狀：咳逆喘息氣粗，痰黃或白，粘稠難咯，胸滿煩躁，目脹睛突，或發熱汗出，或微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲，舌質暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數。

治法：．清肺泄熱，降逆平喘。

方葯：越婢加半夏湯。

方用麻黃、石膏，辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄肺熱；半夏、生薑散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內攘外，以扶正祛邪。

若痰熱內盛，痰膠粘不易咯出，加魚腥草＼黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉以清化痰熱，痰熱內盛亦可用桑白皮湯。痰熱壅結，便秘腹滿者，加大黃、風化硝通腑泄熱。痰鳴喘息，不能平卧者，加射干、葶藶子瀉肺平喘。若痰熱傷津，口乾舌燥，加花粉、知母、麥門冬以生津潤燥。

三、痰瘀阻肺

癥狀：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平卧，胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲紫紺，舌質暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。

治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘。

方葯：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。

方中用葶藶子滌痰除壅，以開泄肺氣；佐大棗甘溫安中而緩藥性，使瀉不傷正；桂枝通陽化氣，溫化寒痰；茯苓除濕化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脈，化瘀滯。痰多可加三子養親湯化痰下氣平喘。本證亦可用蘇子降氣湯加紅花、丹參等化痰祛瘀乎喘。若腑氣不利，大便不暢者，加大黃、厚朴以通腑除壅。

四、痰蒙神竅

癥狀：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意識朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理線，或肢體困動，抽搐，舌質暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細滑數。

治法：滌痰開竅。

方葯：滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹。

滌痰湯中半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實理氣行痰除壅；菖蒲芳香開竅；人蔘扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅。若舌苔白膩而有寒象者，以制南星易膽南星，開竅可用蘇合香丸。若痰熱內盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰。熱結大腸，腑氣不通者，加大黃、風化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。若痰熱引動肝風而有抽搐者，加鉤藤、全蠍、羚羊角粉涼肝熄風。唇甲紫紺，瘀血明者，加紅花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如熱傷血絡，見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脈沉微，為陽虛不統，氣不攝血者，配溫經攝血葯，如炮姜、側柏炭、童便或黃土湯、柏葉湯。

五、肺腎氣虛

癥狀：呼吸淺短難續，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無力。

治法：補肺納腎，降氣平喘。

方葯：補虛湯合參蛤散。

方中用人蔘、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補肺納腎；乾薑、半夏溫肺化飲；厚朴、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虛有寒，怕冷，舌質淡，加桂枝、細辛溫陽散寒。兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養陰清熱，如見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。另參附、生脈、參麥、參附青注射液也可酌情選用。

六、陽虛水泛

癥狀：面浮，下肢腫，甚或一身悉腫，脘痞腹脹，或腹滿有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖質黯，苔白滑，脈沉虛數或結代。

治法：溫陽化飲利水。

方葯：真武湯合五苓散。

方中用附子、桂枝溫陽化氣以行水；茯苓、白朮、豬苓、澤瀉、生薑健脾利水；白芍斂陰和陽。還可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。

【轉歸預後】

肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯繫，各證常可互相兼夾轉化。其預後受患者的體質、年齡、病程及治療等因素影響。一般說來，素體較壯、年輕、病程短、病情輕，治療及時有力者，可使病情基本控制，帶病延年，反之則遷延惡化。如出現氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神竅，肝風內動，譫妄昏迷，震顫、抽搐；或見喘脫，神昧，汗出肢冷，脈微欲絕，內閉外脫等危象時，如不及時救治則預後不良。

【預防與調攝】

預防本病的關鍵，是重視對原發病的治療。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺癆等肺系疾病，應積極治療，以免遷延不愈，發展為本病。加強體育鍛煉，平時常服扶正固本方葯，有助提高抗病能力。既病之後，宜適寒溫，預防感冒，避免接觸煙塵，以免誘發加重本病。如因外感誘發，立即治療，以免加重。戒煙酒及恣食辛辣、生冷之品。有水腫者應進低鹽或無鹽飲食。

【結語】

肺脹是慢性肺系疾病遷延，反覆感邪，導致肺管不利，肺氣不能宣降，清氣難人，濁氣難出，氣壅於胸，滯留於肺的病變。病位在肺，繼則影響脾腎，後期及心肝。病理性質屬本虛標實。本虛多為氣虛、氣陰兩虛，發展為陽虛；標實為氣滯、痰濁、水飲、瘀血。氣虛、血瘀、痰阻則貫穿於肺脹之始終。由於標本虛實常相兼夾，又互為影響，故成為遷延難愈，日漸加重的病證。臨床以肺氣脹滿胸悶，咳喘短氣，紫紺、心悸、浮腫為主症，若病情加重，還可出現心脈瘀阻、陽虛水泛、痰蒙神竅、痰熱動風、氣不攝血、內閉外脫等危重證候。本病嚴重危害患者健康與生命，應積極防治。預防上重視治療原發疾病，控制其遷延發展是關鍵。治療上應祛邪扶正，標本兼顧。感邪時偏於邪實，急者祛邪治標為主，平時偏於正虛，緩者以扶正治本為主，常在祛邪宣肺、降氣化痰、溫陽行水、活血化瘀、補益肺氣、健脾化痰、補腎納氣、滋補陰陽諸法中靈活施治，病危時還須採用開竅、熄風、止血、扶正固脫、救陰回陽等法以救急。但急則治標，緩則治本，標本兼顧應貫穿於本病治療的全過程。

【文獻摘要】

《素問，大奇論》：「肺之壅，喘而兩膚滿。」

《金匱要略，肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》：「上氣喘而躁者，屬肺脹。」

《諸病源候論·上氣鳴息候》：「肺主於氣，邪乘於肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通。」

《聖濟總錄·肺脹》：「其證氣脹滿，膨膨而咳喘。」

《壽世保元·痰喘》：「肺脹喘滿，膈高氣急，兩脅煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不鳴，痰涎壅塞。」

《證治匯補·咳嗽》：「肺脹者，動則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣，宜養血以流動乎氣，降火以清利其痰，……風寒郁於肺中，不得發越，喘嗽脹悶者，宜發汗以祛邪，利肺以順氣。」

【現代研究】

肺脹主要包括西醫學的慢性阻塞性肺疾患及其嚴重併發症，如肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等。近年來，隨著中醫和中西醫結合研究的不斷深入，無論在臨床研究，還是在基礎研究方面，均取得了可喜的成績。

一、理論研究

肺脹的成因是久病肺虛，痰濁、瘀血既是肺脹氣虛導致的病理產物，又是肺脹病機演變過程中的主要病理因素，痰濁與瘀血交阻是肺脹病機中的中心環節。肺脹病機演變過程中，始終存在本虛與標實兩個主面，本虛導致標實，標實加重本虛，本虛與標實的互患是肺脹病機的主要特點。由於本虛與標實互患形成的惡性病理循環，最終將導致傷及氣血陰陽，累及五髒的惡性結果[中國醫藥學報1995；10（3）：157）。尹氏主張應從虛、痰、瘀論治肺心病。認為肺脾腎三臟虧虛，痰飲瘀血互結是本病的基本病機，扶正固本，益氣養陰，活血化瘀，祛痰平喘是其基本治法[北京中醫藥大學學報1997；20（4）：64兒

二、辨證論治研究

朱氏辨證論治本病101例，其中肺熱痰瘀型53例，用清熱利肺化痰逐瘀湯（魚腥草、黃芩、銀花、連翹、天竺黃、地骨皮、全瓜蔞、丹參、竹瀝、桃仁、冬瓜仁、地龍）；肺熱痰瘀合心脾腎虛型22例，採用陰陽盛衰服藥法，即上午陽盛服陰葯，用清熱利肺化痰逐瘀湯，下午陰盛服陽葯，用益氣溫陽利水湯（制附子、桂枝、北五加皮、破故紙、紅參、茯苓、澤瀉、車前子、龍骨、牡蠣）；肺熱痰瘀合痰迷心竅型（肺性腦病）15例，方用清熱利肺化痰逐瘀湯加石菖蒲、鬱金、遠志、安宮牛黃丸；元陽欲絕型11例，方用保元參附龍牡湯（制附子、黃芪、紅參、龍骨、牡蠣、炙甘草），待四肢轉溫，汗出止，保元參附龍牡湯和清熱利肺化痰逐瘀湯交替使用。病情較重者配合西藥對症處理。結果：顯效69例，好轉18例，無效及死亡各7例，總有效率為86．1％[浙江中醫雜誌1992；（4）：197]。晁氏將本病分為肺腎氣虛外感型，偏寒者選用小青龍湯加味、偏熱者選用麻杏石甘湯合葦莖湯；心脾腎陽虛水泛型，用真武湯合苓桂術甘湯加味；痰熱蒙竅型，用滌痰湯加減；元陽欲絕型，用參附湯、四逆湯合生脈注射液；熱瘀傷絡型，用生脈飲加生地、大黃炭、大薊、小薊、三七、赤芍等。共治療本病286例，總有效率為90％[天津中醫1985；（1）：1]。谷氏以二陳湯為主，辨證治療慢性阻塞性肺部疾病49例，表寒里飲型22例，用麻杏二陳湯加味；痰飲蘊肺型11例，用二陳湯合三子養親湯；飲熱郁肺型9例，用連茹二陳湯加味；脾胃陽虛型4例，用和胃二陳湯加味；腎陽虛水泛型3例，用桂附二陳湯加味。觀察10日，結果：顯效．20例，有效27例，無效2例，總有效率為96％。無效2例均屬腎陽虛水泛型，服藥1-2劑後，要求改為西莉治療者[實用醫學雜誌1989；5（6）：43]

三、治法研究

吳氏以健壯）號（由大蒜素脫臭提煉有效成分、巴戟天與蛇床子流浸膏提取物，按2：1：1比例，裝膠囊）治療脾腎陽虛型慢性阻塞性肺氣腫68例，對照組20例，用先鋒黴素、氨茶鹼，常規劑量治療。均治療1個月，結果：兩組分別顯效27、4例，好轉28、4例，無效13、12例，總有效率為80．8％、《0，0％（P<0．05）。本組RV（殘氣量）、TLC（肺總量）及RV／TLC、肺動脈壓均低於對照組（P<0．05）[中醫雜誌1995；36（12）：731）。

閻氏以自擬益氣化瘀湯（党參、五味子、桔梗、五靈脂、丹參、杏仁、炙甘草）隨證加減，配合西醫治療32例肺源性心臟病急性發作期患者，並與同期西醫治療30例作比較。結果：中西醫結合組顯效20例，好轉10例，無效2例；對照組顯效10例，好轉16例，無效4例。兩組總有效率中西醫結合組明顯高於對照組．（P<0。025）[中西醫結合實用臨床急救1997；4（1）：11）。易氏以益氣活血化痰之中藥配合西藥治療慢性肺心病急性發作34例，中藥用制蘇子、當歸、沉香末、炙黃芪、丹參、陳皮、厚朴、石菖蒲、鬱金、膽南星、桃仁、紅花隨症加減；對照I組32例，用酚妥拉明、多巴胺，加10％葡萄糖鹽水靜滴；對照Ⅱ組28例，用肝素加10％葡萄糖鹽水靜滴。三組均給氧、抗感染，並對症處理。結果：三組分別顯效23、24、16例，有效6、3、6例，無效5、5、6例，有效率為85．3％、84．3％、78。5％，。本組療效優於對照H組（P<0．01）[江西中醫藥1995；26（1）：11）。張氏以補陽還五湯為主，隨症加減治療慢性肺心病70例，必要時配用西藥，對照組50例，西醫常規治療。10日為1療程，1療程後，結果：兩組分別顯效（癥狀明顯改善，心衰控制，紫紺消失，肺鑼音明顯減輕或消失，Pa02上升>1，33kPa）44、15例，有效21、23例，無效5、12例，有效率92．8％、76％（P<0．01）。本組血液流變學指標P-SOD、E-LPO均明顯改善（P<0．05-P<0．01）[遼寧中醫雜誌1995；22（1）：33]。

徐氏用益氣免疫沖劑（紅參須、茯苓、白朮、刺五加、山茱萸等）20曠次，1日3次，治療氣虛型慢性阻塞性肺病72例，對照組30例用貞芪扶正沖劑（含女貞子、黃芪等，甘肅定西製藥廠生產）15曠次，1日3次均口服，連用30日。結果：兩組分別顯效（癥狀積分下降~>2／3）47（65．3％）、10（33．3％）例（P<0．05），有效20、16例，無效5、4例，總有效率93．1％、86．7％。本組癥狀積分值治療前後自身及組間比較均有顯者性差異P<0．01、P<0．05。本組免疫指標（CD，、CD4、CD4／CD8、IGM）治療前後比較均有顯著性差異P<0．01或0．05；兩組CD8、CD4／CD8治療前後比較均有顯著性差異P<0．05[中國中西醫結合雜誌1996；16（2）：81）。

五、霧化吸入治療

陶氏以菖蒲霧化合劑（菖蒲、鬱金、丹參、黃芩、半夏、防己等）霧化吸人，治療慢性阻塞性肺病30例，輕症患者治療期間停用其他藥物，重症患者配合氧療、抗生素及其他對症治療，但不用呼吸興奮劑、祛痰劑，10-15天為一療程。結果：臨床痊癒5例（重症1例），顯效12例（重症5例），有效13例（重症6例），有效率100％，通過本組臨床觀察分析，其作用機制是霧化吸人後，使其氣道分泌物特別是微痰栓得以排除，緩解了氣道的痙攣狀況，故1秒量（W真）、最大呼氣流速（PEFR）、動脈血氧分壓增加，說明了肺通氣（V）的改善。同時藥物使用後即刻及用藥7天後肺阻抗血流圖提示右心功能（Q-B／B-Y）、右心指數（m）增高，肺動脈壓（PPA）、肺血管外周阻力（PVR）降低，說明了肺循環（0）的改善。由於V／Q比值的改善，使患者咳、痰、喘臨床癥狀緩解，臨床肺功能增加，活動強度加大，向良性循環過渡[中國中醫急症1994；3（4）：148]。陶氏以中藥濕化鼻導管吸氧治療慢性阻塞性呼吸衰竭10例。方法：採用KB-Ⅱ型高頻噴射型呼吸機，以氧氣瓶壓力為動力，壓力調在0.3—0．5kg／em2，頻率為60次／分，正確聯接恆溫濕化瓶，瓶中加人中藥煎劑（石菖蒲、連翹、菊花、銀花、魚腥草、薄荷、鬱金），溫度恆定在60~C左右，經過濕化的氧氣經過輸運管道（測溫37~C左右），接普通鼻導管（單側）持續供氧。根據病情轉換頻率、壓力及停機。一般持續供氧不超過12小時，患者癥狀改善後改為每2-4小時停用15分鐘-半小時，多在2天內逐漸停用。10例患者中，因停機後癥狀加重，又未及時使用，致病情惡化死亡1例；配合其他綜合治療痊癒9例[中西醫結合雜誌1989；9（9）：556]。

第五節 肺癰

肺癰是指由於熱毒瘀結於肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現的一種病證。

肺癰屬內癰之一，是內科較為常見的疾病。中醫藥治療本病有著豐富的經驗，歷代醫家創立了許多有效方劑，其中不少方葯長期為臨床所選用。

《金匱要略》首次列有肺癰病名，並作專篇進行討論。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》曰：「咳而胸滿振寒，脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。」指出成膿者治以排膿，未成膿者治以瀉肺，分別制定了相應的方葯，還強調早期治療的重要性。漢以後，對肺癰的認識有所發展。晉《脈經》對本病的診斷和辨證有詳細的論述。隋《諸病源候論·肺癰候》說：「肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏於血，蘊結成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿。」。認為風寒化熱亦可為癰，並強調正虛是發病的重要原因。唐《備急千金要方》創用葦莖湯以清肺排膿，活血消癰，此為後世治療本病的要方。迄至明清，對本病的認識更趨深入、全面。明《醫學綱目》有「肺癰者，由食啖辛熱炙媽，或酣飲熱酒，燥熱傷肺」的記載，認為飲食不節為本病的病因之一。陳實功《外科正宗·肺癰論》對肺癰初起、已成、潰後的臨床表現作了詳細的描述，根據病機演變提出了初起在表者宜散風清肺，已有里熱者宜降火益陰，膿成則平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾的治療原則。清《醫門法律·肺痿肺癰門》認為病由「五臟蘊祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘於肺」，認識到他臟及肺的發病機理，治療上主張以「清肺熱，救肺氣」為要點。《張氏醫通》主張「乘初寵時極力攻之」、「慎不可用溫補保肺葯，尤忌發汗傷其肺氣。」指出了本病的治療原則和治療注意事項。

肺癰主要見於西醫學的肺膿腫。其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴張、肺結核空洞等伴化膿性感染者出現肺癰的臨床表現時，可參考本節辨證論治。

【病因病機】

本病由感受外邪，內犯於肺，或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿。

1．感受外邪多為風熱外邪自口鼻或皮毛侵犯於肺所致，正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說：「肺癰者，咽干吐膿，因風熱客肺蘊毒成癰」。或因風寒襲肺，未得及時表散，內蘊不解，郁而化熱所為，《張氏醫通，肺癰》曾說：「肺癰者，由感受風寒，未經發越，停留胸中，蘊發為熱。」肺臟受邪熱熏灼，肺氣失於清肅，血熱壅聚而成。

2．痰熱素盛平素嗜酒太過或嗜食辛辣炙爝厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼於肺；或肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀結日久，上干於肺，形成肺癰。若宿有痰熱蘊肺，復加外感風熱，內外合邪，則更易引發本病。《醫宗金鑒·外科心法要訣·肺癰》曾指出：「此症系肺臟蓄熱，復傷風邪，郁久成癰」。

勞累過度，正氣虛弱，則衛外不固，外邪易乘虛侵襲，是致病的重要內因。本病病位在肺，病理性質屬實、屬熱。《雜病源流犀燭·肺病源流》謂：「肺癰，肺熱極而成癰也。」因邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破外泄，其成癰化膿的病理基礎，主要在熱壅血瘀。

正如《柳選四家醫案·環溪草堂醫案·咳喘門》所說：「肺癰之病，皆因邪瘀阻於肺絡，久蘊生熱，蒸化成癰」，明確地突出「瘀熱」的病理概念。；

本病的病理演變過程，可以隨著病情的發展，邪正的消長，表現為初期、成癰期、潰膿期、恢復期等不同階段。

初期，因風熱（寒）之邪侵犯衛表，內郁於肺，或內外合邪，肺衛同病，蓄熱內蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現惡寒、發熱、咳嗽等肺衛表證。

成癰期，為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰，表現高熱，振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候。

潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡，肉腐血敗化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。

恢復期，為膿瘍內潰外泄之後，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程，繼則正氣逐漸恢復，癰瘍漸告癒合。若潰後膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反覆，日久不愈，病勢時輕時重，而轉為慢性。

【臨床表現】

熱毒瘀結，血敗肉腐成癰所引起的肺癰癥狀，如發熱，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血痰等，是肺癰的臨床表現特徵。本病發病多急，常突然出現惡寒或寒戰，高熱，午後熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經過旬日左右，痰量增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著膿血的大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情有所好轉，經數周逐漸恢復。如膿毒不凈，持續咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則可轉入慢性。舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數或實。恢復階段，多見氣陰兩虛，故舌質紅或淡紅，脈細或細數無力為多見。

【診斷】

1．有外感因素或有痰熱甚之病史。

2．起病急驟，突然寒戰高熱，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血痰。

3．膿血濁痰吐人水中，沉者是癰膿，浮者是痰；口啖生黃豆或生豆汁不覺有腥味者，便為肺癰。．

4．肺部病側呼吸音降低或聞及濕鑼音。慢性病變還可見「爪甲紫而帶彎」，指端呈鼓槌樣。

5．血常規化驗，白細胞總數及中性粒細胞增高；X線檢查，胸片可見大片濃密炎症陰影或透光區及液平面；支氣管碘油造影；、纖維支氣管鏡檢查等，有助於西醫肺膿瘍的診斷。

【鑒別診斷】

肺癰須著重與下列病證鑒別。

1．風溫：風溫初起以發熱，咳嗽，煩渴或伴氣急胸痛為特徵，與肺癰初期頗難鑒別。

但風溫經及時正確治療，一般邪在氣分即解，多在1周內身熱下降，病情向愈。如病經1周，身熱不退或更盛，或退而復升，咯吐濁痰腥臭，胸痛不解，應考慮肺癰的可能。

2．其他：痰熱蘊肺證肺臟其他疾患若發生痰熱蘊肺時，亦可表現發熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀，但他們以肺熱蘊肺證為主，病情較肺癰輕，臨床咯吐濃稠濁痰較多，僅夾有血絲或伴咯血；而肺癰則為瘀熱蘊結成癰，釀膿潰破，病情較重，寒戰高熱、胸痛較甚，尤其是可見咯吐大量腥臭膿血濁痰。

【辨證論治】

辨證要點

1．掌握病性本病為熱毒瘀結於肺，但應辨別痰、熱、毒、瘀的主次及注意有無氣陰的傷耗。

2．辨別病期本病屬於邪實證候，但各個病期的病機重點有所差異，故應結合病程和臨床表現分辨出初期、成癰期、潰膿期、恢復期，以為臨床治療提供依據。

治療原則

清熱散結，解毒排膿以祛邪，是治療肺癰的基本原則。針對不同病期，分別採取相應治法。如初期以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，排膿解毒；恢復期，陰傷氣耗者養陰益氣，若久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。在肺癰的治療過程中，要堅持在未成膿前給予大劑清肺消癰之品以力求消散；已成膿者當解毒排膿，按照『有膿必排」的原則，尤以排膿為首要措施；膿毒消除後，再予以補虛養肺。

肺癰為熱壅血瘀的實熱病證，即使風寒所致也已經化熱，故切忌用辛溫發散之晶以退熱，恐以熱助熱，邪熱鴟張。同時，亦不宜早投補斂之劑，以免助邪資寇，延長病程，即使見有虛象，亦當分清主次，酌情兼顧。

分證論治

一、初期

癥狀：發熱微惡寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利，口乾鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。

治法：清熱散邪。

方葯：銀翹散。

方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宜泄，清熱解毒；配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出；桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。

若內熱轉甚，身熱，惡寒不顯，咯痰黃稠，口揭者，酌加石膏、黃芩、魚腥草以清肺泄熱。痰熱蘊肺，咳甚痰多，配杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉肅肺化痰。肺氣不利，胸痛，呼吸不暢者，配瓜蔞皮、鬱金寬胸理氣。

二、成癰期

癥狀：身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈現黃綠色，自覺喉間有腥味，口乾咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。

治法：清肺化瘀消癰。

方葯：千金葦莖湯合如金解毒散。

千金葦莖湯中，葦莖清解肺熱；苡仁、冬瓜仁化濁祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄熱，通瘀散結消癰之功。如金解毒散中，黃芩、黃連、山梔、黃柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散結以消癰。兩方合用則具清熱解毒，化濁祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、熱毒之壅滯，以散結消癰。

另可酌加銀花、蒲公英、紫花地丁、魚腥草、敗醬草等以加強清熱解毒。大便秘結者加大黃通腑瀉熱。熱毒瘀結，咯膿濁痰，腥臭味甚者，可合犀黃丸以解毒化瘀。咯痰黃稠，酌配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰濃濁量多，不得平卧者，加葶藶予以瀉肺泄濁。胸滿作痛，轉側不利者，加浙貝母、乳香、沒藥散結消癰。

三、潰膿期

癥狀：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平卧，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或數實。

治法：排膿解毒。

方葯：加味桔梗湯。

方中桔梗宣肺祛痰，排膿散結，為本方排膿之主葯，用量宜大；薏苡仁、貝母、橘紅化痰散結排膿；銀花、甘草清熱解毒；葶藶子瀉肺除壅；白及涼血止血。另可加黃芩、魚腥草、野蕎麥根、敗醬草、蒲公英等清肺解毒排膿。

咯血酌加丹皮、山梔、蒲黃、藕節、三七等涼血化瘀止血。癰膿排泄不暢，膿液量少難出，配山甲片、皂角刺以潰癰排膿，但咯血者禁用。氣虛無力排膿者，加生黃芪益氣托里排膿。津傷明顯，口乾舌燥者，可加玄參、麥冬、花粉以養陰生津。

四、恢復期

癥狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，或見胸脅隱痛，難以久卧，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午後潮熱，心煩，口乾咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無力。

治法：益氣養陰清肺。

方葯：沙參清肺湯合竹葉石膏湯。

方中黃芪、太子參、粳米、北沙參、麥冬等益氣養陰；石膏清肺泄熱；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排膿祛痰消癰；白及、合歡皮止血祛腐生肌。低熱可酌加功勞葉、地骨皮、白薇以清虛熱。若脾虛食少便溏者，加白朮、茯苓、山藥補益脾氣，培土生金。

若邪戀正虛，咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，反覆遷延不愈，當扶正祛邪，益氣養陰，排膿解毒，酌加魚腥草、敗醬草、野蕎麥根等清熱解毒消癰。

【轉歸預後】

本病的轉歸與預後，與熱毒的輕重，體質的強弱，診治是否及時、得當等因素有關。凡能早期確診，及時治療，在初期即可截斷病勢的發展不致釀成肺癰；若在成癰初期得到有力地清解消散，則病情較輕，療程較短；凡老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患本病，因正氣虛弱或肺有鬱熱，須防其病情遷延不愈或發生變證。一般情況下，本病是按照初期、成癰期、潰膿期和恢復期的病勢發展規律進行轉歸，潰膿期是病情順逆的轉折期，其關鍵在於膿液能否通暢排出。凡膿得暢泄，膿血稀而漸少，臭味轉淡，胸脅痛漸減，坐卧如常，身熱隨膿泄而降，潰後精神漸振，食慾增加，脈象漸靜，病勢為順；膿血排泄不暢，臭味如敗卵，腥臭異常，氣喘鼻煽，胸痛不減，坐卧不安，聲音嘎啞，身熱不退，飲食少進，精神疲乏，脈短澀或弦急，病勢為逆。潰膿階段若發生大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，發生時當按照「血證」治療，採取相應的急救措施。如膿潰後流人胸腔，是為惡候。此外如遷延轉為慢性，有手術指征者，可請外科處理。

【預防與調攝】

預防方面，平素體虛或原有其它慢性疾患者，肺衛不固，易感外邪，當注意寒溫適度，起居有節，以防受邪致病；並禁煙酒及辛辣炙煆食物，以免燥熱傷肺。一旦發病，則當及早治療，力求在未成癰前得到消散，或減輕病情。

調攝方面，應做到安靜卧床休息，每天觀察體溫、脈象的變化，觀察痰與膿的色、質、量、味的改變。注意室溫的調節，做好防寒保暖，以防復感。在潰膿期可根據肺部病位，予以體位引流，如見大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道。飲食宜清淡，多吃具有潤肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、蘿蔔、荸薺等，飲食不宜過咸，忌油膩厚味及辛辣刺激海腥發物，如大蒜、海椒、韭菜、海蝦等，嚴禁煙酒。

【結語】

肺癰的特徵是發熱、咳嗽、胸痛、咳吐大量膿血痰。其形成由外感風熱或風寒化熱，或痰熱素盛，或內外合邪，總之為熱壅於肺不得泄，以致蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。一般要經歷初期、成癰期、潰膿期和恢復期四個階段，每期的病理又各有重點，故辨證重點在分清病期。病理性質屬實屬熱，治療以清熱散結，解毒排膿為原則。力爭將病變控制在成膿以前，以大劑清肺消癰之晶消散之；若已成膿又當解毒排膿，使膿瘍易潰，膿血易引流；在恢復期應清養並舉，既不能繼續大劑清熱解毒以傷正，又不能單純補益而斂邪；若邪斂正虛，則應扶正祛邪。而清熱法要貫穿治療的全過程，務求邪去正復為要。若見惡候或慢性遷延，應請西醫外科會診治療。

【文獻摘要】

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》：「風傷皮毛，熱傷血脈；風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救。」

《醫門法律·肺痿肺癰門》：「凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不至焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣，而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢於大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙。」

《證治匯補·胸膈門》：「久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中闢辟燥，脈實滑

數，大小便澀數，振寒吐沫，右脅拒按，為肺癰之病。因風寒內郁，痰火上湊，邪氣結聚，蘊蓄成癰。」

《張氏醫通·肺癰》：「肺癰危證；，……若潰後大熱不止，時時振寒，胸中隱痛，而喘汗面赤，坐卧不安，飲食無味，膿痰腥穢不已者難治，若喘鳴不休，唇反，咯吐膿血，色如敗鹵，浦臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得卧，飲食難進，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者不治。」

《雜病源流犀燭，肺病源流》：「肺癰，……無論已成未成，總當清熱滌痰，使無留壅，自然易愈。凡患肺癰，手掌皮粗，氣急脈數，顴紅鼻煽，不能飲食者，皆不治。」

《類證治裁，肺癰》：「肺癰毒結有形之血，血結者排其毒。」「肺癰由熱蒸肺竅，致咳吐臭痰，胸脅刺痛，呼吸不利，治在利氣疏痰，降火排膿。」

《刪選四家醫案·環溪草堂醫案，咳喘門》：「肺癰之病，……初用疏瘀散邪瀉熱，可翼其不成膿也，繼用通絡托膿，是不得散而托之，使速潰也，再用排膿泄熱解毒，是既潰而用清泄，使毒熱速化而外出也，終用清養補肺，是清化餘熱，而使其生肌收口也。」

【現代研究】

肺膿瘍的治療，抗菌素在控制急性炎症的作用方面比較強，能使體溫較快的下降，全身中毒情況有所改善，但抗菌素未具有祛痰排膿的作用。中藥除了能控制急性炎症外，同時還有祛痰排膿的作用，能促使肺部膿腔內的膿痰很快地排出，而使空洞早期閉合，並能改善神疲納呆，夜寐汗出及一般虛弱情況[中醫雜誌19N；（1）：24）。臨床研究也證實，中醫藥治療肺癰有較大優勢。

一、治法研究

陶氏認為肺癰乃大熱大毒之證，不能套用一般清熱解毒的常法處理。必須趁正氣未衰之機，速戰速決，用勢專力猛之葯，攻下瀉熱，俾邪有出路，使病可速愈，故應在清熱解毒的基礎上，加用大承氣之類，合用葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散等，以攻逐痰熱，起釜底抽薪、急下承陰的作用，即使大便不幹硬，也可借用[中醫雜誌1987；（7）：13）-韓氏也認為在治療上，已非一般辛涼清解輕劑所能克功，而應用大劑量苦寒清解之晶，佐以化痰利絡，以直折壅結肺經熱瘀之邪[中醫雜誌1987；（7）：13L在熱毒熾盛，熱壅血瘀，壅釀成膿之時，黃氏主張必須清熱解毒，化瘀排膿雙管齊下[中醫雜誌1987；（7）：14）。若熱勢燎原，病情重篤，張氏主張清熱解毒劑應每日用兩劑，日服六次[中醫雜誌1987；（7）：13兒但洪氏提出，在肺癰初期，相當於化膿性肺炎階段，用藥不宜過於寒涼，以防肺氣鬱遏，邪熱伏閉，遷延不解[中醫雜誌1987；（7）：15）。貝氏認為肺癰後期，尤其在大量膿痰排出之後，需選用益氣養陰劑，扶正氣，清餘熱。但補肺氣不宜過用甘溫，以防助熱傷陰，養肺陰不宜過用滋膩，以防礙胃氣。本病不宜補之過早，必須在熱退、咳減、痰少的情況下，且有虛象時，才適當可補，以防餘熱留戀，延長病期[中醫雜誌1987；（7）：12）。

二、方葯研究．

金氏以魚腥草、半枝蓮、生黃芩、金銀花、半邊蓮、桔梗、枳殼、生苡仁、桃仁加減治癒胰腺膿腫熱毒上逆之肺癰及頸部腫塊邪毒轉移之肺癰各1例。認為風傷皮毛，熱傷血脈，風熱襲肺，痰熱毒盛為肺癰常見病因外，轉移性肺癰則以熱毒傳肺，正不勝邪為主要病因，治療上清熱解毒為肺癰的基本治法，應貫穿肺癰治療之始終，化痰排膿為成癰膿潰之時兼治之法，膿盡則可適當加用甘寒養陰之晶以養陰扶正，促使膿腔閉合，藉助X線檢查，一直到病灶吸收消散方可撤葯[實用中醫內科雜誌1998；12（1）：31兒貝氏以千金葦莖湯為主，再加魚腥草、金蕎麥、桔梗、連翹、浙貝母為基本方，治療16例肺膿瘍住院患者，效果較滿意[中醫雜誌1987；（7）：12）。

劉氏對肺膿腫急性期，用金銀花、蒲公英、魚腥草、花粉、桔梗、浙貝母、赤芍、歸尾、乳香、沒藥、炮山甲、皂刺、防風、白芷；同時加用抗生素。後期熱毒癥狀已除，用生黃芪、薏苡仁、太子參、花粉、金銀花、茯苓、桔梗、瓜蔞仁、川貝母、當歸、生甘草；停用抗生素或改為間斷使用抗生素。結果：20例中臨床治癒19例，退熱時間平均5．8天，疼痛消失時間平均4．2天，X線檢查透光區或液平面消失時間平均16天[廣西中醫藥1990；（2）：10）。張氏中西醫結合治療肺膿瘍110例，中藥用鮮葦莖、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黃芩、生甘草。初起寒戰高熱、血象較高者，加銀花、連翹、胸疼、咳嗽吐膿痰較多者，加瓜蔞仁、川貝；久病體弱者酌加党參、黃芪。西醫採用體位引流排膿、輸液、輸血等。結果：痊癒68例，好轉29例，無效13例，總有效率88．18％[河南中醫1991；11（5）：24]。

活血化瘀法與清熱解毒法的有機結合，對提高本病的療效很有裨益。如楊氏用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、桔梗、冬瓜仁、車前子、半枝蓮、黃芩、黃連、蒲公英、紫花地丁為基本方，共治11例，結果：治癒10例（實用中西醫結合雜誌1992；（4）：439）。石氏用三仁化瘀湯（桃仁、金銀花、連翹、杏仁、黃芩、川貝、甘草、薏苡仁、魚腥草、白茅根、桔梗、丹皮）隨症加減，治療經用抗生素無效的8例慢性肺膿腫，服藥14-42劑，全部獲愈[山東中醫雜誌1993；（4）：27]。若虛實兼夾，可在清熱解毒、化瘀排膿的方中佐以扶正之品。周氏用銀芩參茜桔甘湯（銀花、蒲公英、黃芩、党參、玄參、天花粉、茜草、甘草、桔梗）隨證加減，治療肺膿腫（潰膿期）76例。結果：痊癒73例，好轉2例，無效1例，總有效率為98．69％[中國民間療法1996；（1）：36]南通市中醫院採用成氏家傳治肺癰之金養麥，經臨床驗證達千餘例，療效滿意。中國醫科院藥物研究所提取其主要成分——黃烷醇，製成片劑，每服5片，每日3次；同時還製成浸膏片，每片含生葯1．5g，每服5片，每日3次，兩者效果大致相同，患者在服藥後每見咯痰增多，由於膿痰大量排出，熱挫納增，空洞也隨之縮小，液平消失，病灶逐步吸收而痊癒（中醫雜誌1987；（7）：11）。朱氏用金蕎麥中提取主要成分雙聚原矢車菊甙元製成的金蕎麥Ⅱ號片，2-5片／次，1日3次連服l-3月，治療肺膿腫49例。結果：痊癒39例，好轉6例，無效4例（江蘇中醫1991；12（12）：34）。

黃氏認為鮮蘆根對本病的治療有特殊之效，用量宜重，以新鮮多汁者為佳，干則少效。土茯苓善於搜剔痰瘀之蘊毒，治療本病亦有良效。三青葉對肺中熱毒的清解乃在諸葯之上，宜首選[中醫雜誌1987；（7）：14）。張氏多年來用民間的單方草藥治療本病，療效相當好。

例如以鮮魚腥草lOOg，搗爛取汁，用熱豆漿沖服，每日2次。在初服時可有泛惡感覺，但能促使排出大量膿痰，癥狀亦隨之改變[中醫雜誌1987；（7）：13]。

第六節 肺癆

肺癆是一種由於正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等症為主要臨床表現、具有傳染性的慢性消耗性疾病。

肺癆相當於西醫學中的肺結核，是肺病中的常見病。據1985年全國性結核病流行病學抽樣調查，本病患病率為550／10萬，平均死亡率在30／10萬左右。中醫治療肺癆著眼於從整體上辨證論治，針對患者不同體質和疾病的不同階段，採取與之相適應的治療方法，目前臨床多結合抗癆西藥治療，可以收到標本兼顧，恢復健康的結果。

中醫學對肺癆的認識歷史悠久，且逐漸深化。《內經》《難經》《金匱要略》等醫籍中無肺癆病，大多歸於「虛損」、「虛勞」一類病證中，並描述了與肺癆主症相似的臨床表現，如《靈樞·玉版》篇說：「咳，脫形；身熱，脈小以疾」。晉代《肘後備急方》進一步認識到本病具有傳染性，指出「死後復傳之旁人，乃至滅門」，並創立「屍注」、「鬼注」之名。唐代《備急千金要方》把「屍注」列入肺臟病篇章，明確了本病病位在肺，指出本病的病因是「勞熱生蟲在肺」。《外台秘要》對本病的臨床表現觀察尤為詳細，指出本病有骨蒸、煩躁、食無味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀，還指出本病可見「腹中有塊，或腦後近下兩邊有小結」等兼症。由於本病的傳染性和諸多癥狀，故有很多名稱，如屍疰、勞疰、蟲疰、傳屍、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等，直到宋代《三因極一病證方論》始以「癆瘵」定名，並指出與「予事而憂則『肺勞」』為「各一門類，不可不知」，從發病學上把癆瘵與一般的虛勞進行了界定。病因方面，在唐代關於肺蟲說的基礎上，創立了「癆蟲」、「瘵蟲」之說；在治療方面，《仁齋直指方》已提出「治瘵疾，殺瘵蟲」的重要觀點。元代葛可久《十葯神書》為我國現存的第一部治療肺癆的專著。《丹溪心法·癆瘵》倡「癆瘵主乎陰虛」之說，突出病理重點，確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫學入門·癆瘵》指出「潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六症間作，重者六症兼作」，概要地提示了本病的6個主症。《醫學正傳·勞極》確立了殺蟲與補虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆病的治療具有重要的指導意義。

本節所論述的肺癆，與西醫學中的肺結核病相類同。若以廣義的癆瘵而言，還包括某些肺外結核在內。當這些疾病出現肺癆的臨床表現時，可參考本節進行辨證論治。

【病因病機】

肺癆的致病因素主要有兩個方面，一為感染癆蟲，一為正氣虛弱。《古今醫統·癆瘵門》即曾指出「凡此諸蟲，……著於怯弱之人，……日久遂成癆瘵之證。」癆蟲和正氣虛弱兩種病因，可以相互為因。癆蟲傳染是發病不可缺少的外因，正虛是發病的基礎，是癆蟲入侵和引起發病的主要內因。

1．感染癆蟲：早在晉代，葛洪在《肘後備急方》中已認識到本病屬於慢性傳染性消耗性疾病，提到此病「積年累月，漸就頓滯，乃至於死」，而且其傳染性很強，甚至可以「滅門」。古人根據本病具有傳染的情況，創立了「癆蟲」、「瘵蟲」之說，如《三因極一病證方論，癆瘵諸證》指出：「諸證雖曰不同，其根多有蟲。」明確指出瘵蟲傳染是形成本病不可缺少的因素，因直接接觸本病患者，如問病弔喪，看護，骨肉親屬與患者朝夕相處，「癆蟲」侵人人體而成病，這種認識直到1882年發現結核桿菌才被證實。

2．正氣虛弱：肺癆可發生於各種年齡、體質、經濟狀況的人。一般說來，往往在正氣虛弱時罹患肺癆，凡先天稟賦不強，小兒餵養不當；或病後失養，如麻疹、哮喘等病後或外感咳嗽經久不愈，以及產後失於調養等，皆易致癆蟲入侵。故《外台秘要·灸骨蒸法圖》說：「嬰孺之流，傳注更苦」。後天攝身不慎，青年早婚，嗜欲無節，耗傷精血；或情志不遂，憂思過度，或勞倦傷脾，而導致正氣虛弱，癆蟲入侵而發病。正如《古今醫統，癆瘵門》說：「凡人平素保養元氣，愛惜精血，瘵不可得而傳，惟夫縱慾多淫，苦不自覺，精血內耗，邪氣外乘」，並提出氣虛血痿，癆瘵「皆能乘虛而染觸」。年老體弱，生活貧困，營養不良，也是罹病的重要原因，如《理虛元鑒，虛症有六因》即曾指出「因境遇者，……貧賤而窘迫難堪」，易致癆蟲侵襲。

癆蟲感染和正氣虛弱兩種病因，可以互為因果。癆蟲是發病的原因，正虛是發病的基礎。正氣旺盛，即使感染癆蟲後，也未必發病，正氣不足，則感染後易於發病。同時，病情的輕重與內在正氣的強弱也有重要關係。另一方面，癆蟲感染是發病的必備條件，癆蟲既是耗傷人體氣血的直接原因，同時又是決定發病後病變發展規律、區別於它病的特殊因素。

本病的發病部位，主要在肺。由於肺開竅於鼻，職司呼吸，癆蟲自鼻吸入，直趨於肺而蝕肺，故臨床多見肺失宜肅之症，如乾咳、咽燥、咯血，甚至喉瘡聲嘶等。由於臟腑間具有相互資生，互相制約的密切關係，因此肺病日久可以進一步影響到其他臟腑，故有「其邪輾轉，乘於五臟」之說。其中與脾腎兩髒的關係最為密切。

脾為肺之母，肺癆日久，子盜母氣，則脾氣亦虛，可伴見疲乏、食少、便溏等症，其甚者可致肺、脾、腎三臟同病。

腎為肺之子，肺虛腎失資生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，則可見肺腎兩虛，伴見骨蒸、潮熱、男子失精、女子月經不調等腎虛癥狀；若肺虛不能制肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，則見性情急躁，善怒，脅痛；肺腎陰虛，心火上炎還可伴有虛煩不寐，盜汗等症；如肺虛制節失司，血脈運行不暢，病及於心，可見喘、悸、腫、紫紺等症。

本病病理性質的重點，以陰虛火旺為主。因肺喜潤惡燥，癆蟲蝕肺，肺體受損，首耗肺陰，陰虛則火旺，而見陰虛肺燥之候。故朱丹溪概括癆瘵的病理為「主乎陰虛」。由於陰陽互根，陰虛則火旺，可發展為氣陰兩虛，甚則陰損及陽。病理的轉變，與病情的輕重及病程有關。一般說來，初起病變在肺，肺體受損，肺陰虧耗，肺失滋潤，表現為肺陰虧損之候。

繼則肺腎同病，兼及心肝，而致陰虛火旺，或因肺脾同病，陰傷及氣而致氣陰兩虛，後期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，可趨於陰陽兩虛的嚴重局面。

【臨床表現】

癆蟲侵蝕肺臟所引起的臨床表現，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要癥狀，這些癥狀可出現於肺癆的各種類型，各症可以間作，或相繼發生，或同時兼見。但早期或病變輕微者常無明顯癥狀，有癥狀者均為病變活動時或病變較重者。

咳嗽，系肺陰不足所致，因此常表現為乾咳，少痰，伴咽燥口乾，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細數；但也有因脾虛生痰，痰濕阻肺所致，故也可以出現咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等症；更有少數表現為痰熱咳嗽，症見痰黃且稠，或痰中帶血。咯血，多由於熱傷肺絡，症見血色鮮紅，咯血量多；也可挾有瘀血，症見少量咯血，時發時止，血色暗或帶紫色血塊。發熱，為陰虛生內熱，多表現為午後發熱，一般表現為低熱（38．5℃以下），或僅自覺五心煩熱，好象熱從骨髓中蘊蒸而出，故又稱骨蒸，面顴紅赤，但也有高熱者。發熱時間多從午後開始，夜熱早涼，發作有時，故稱潮熱。盜汗，為內熱蒸騰，逼津外出，表現為人睡後，汗出遍身，醒後則汗止。唯汗後衣被皆濕，疲乏無力感益加明顯。患者亦可表現為氣陰兩虛，形寒乏力，易汗肢冷，飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削，晚期則形消骨立，男性多見遺精，女性多見月經不調或閉經。

【診斷】

1．初期僅感疲乏無力，乾咳，食欲不振，形體逐漸消瘦。病重者可出現咯血，潮熱，顴紅，形體明顯消瘦等症。

2．有與肺癆患者密切接觸史。

3．病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。

4，痰塗片或培養結核菌多呈陽性。

5．X線攝片可見肺部結核病灶。

6．血沉增快，結核菌素皮試呈強陽性有助於診斷。

【鑒別診斷】

1．虛勞：兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特徵，且有一定聯繫，肺癆可發展為虛損，故《金匱要略》將之列為虛勞範疇，但兩者是有區別的。肺癆主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導致，病程較長，病勢纏綿，病變為五臟虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點，是多種慢性虛損病證的總稱。

2．肺痿：肺癆與肺痿兩者病位均在肺，但肺痿是多種肺部慢性疾患後期的轉歸，如肺癰、肺癆、咳嗽日久等，若導致肺葉痿弱不用，俱可成肺痿。肺癆晚期，如出現乾咳、咯吐涎沫等症者，即已轉屬肺痿，故《外台秘要》稱肺癆為肺痿疾。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨病性：肺癆病理性質以本虛為主，亦可見標實。本虛為陰虛，病變進程中可發展為氣陰兩虛，陰陽兩虛；標實為火熱，痰濁和瘀血。故應辨別虛實的屬性，是否相互兼夾及其主次關係。

2，辨病位：肺癆的主臟在肺，在病變過程中「其邪輾轉，乘於五臟」。故應辨別病位是尚限於肺臟，或已經「輾轉」於其他臟，尤其是重點關注肺與脾、腎的關係。

3．辨主症：肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為四大主症，故應辨別主症間的主次輕重，以便在治本的基礎上為對症處理提供依據。

治療原則

補虛培元、抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補虛培元，旨在增強正氣，以提高抗病能力，促進疾病的康復。就病理性質而言，補虛以滋陰為主，若合併氣虛、陽虛者，則當同時兼顧益氣、溫陽；就臟腑而言，補虛重在補肺，並注意臟腑整體關係，同時補益脾腎。抗癆殺蟲，旨在針對本病的特異病因進行治療。正如《醫學正傳·勞極》所說：「治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本；一則補虛，以復其真元。」另外，還應適時結合清火、祛痰、止血等法進行治療。

分證論治

一、肺陰虧虛

癥狀：乾咳，咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶血絲或血點，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午後手足心熱，皮膚干灼，口乾咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細或細數。

治法：滋陰潤肺，殺蟲止咳。

方葯：月華丸。

本方是治肺癆的基本方，具有補虛抗癆，滋陰鎮咳，化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤肺；百部、獺肝、川貝潤肺止嗽，兼能殺蟲；桑葉、白菊花清肺止咳；阿膠、三七止血和營；茯苓、山藥健脾補氣，以資生化之源。

若咳嗽頻繁而痰少質粘者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。

二、陰虛火旺

癥狀：嗆咳氣急，痰少質粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血，血色鮮紅，午後潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經不調，形體日漸消瘦，舌紅而干，苔薄黃或剝，脈細數。

治法：滋陰降火。

方葯：百合固金湯。

方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤肺生津；當歸、芍藥柔潤養血；桔梗、貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱；百部、白及補肺止血，抗癆殺蟲；龜板、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋養肺腎之陰，培其本元。骨蒸勞熱日久不退，可合用清骨散或秦艽鱉甲散。

若火旺較甚，熱勢明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅陰。痰熱蘊肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱。咯血較著者去當歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、鬱金等化瘀和絡正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。

三、氣陰耗傷

癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午後潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗並見，面色觥白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質嫩紅，或舌淡有齒印，苔薄，脈細弱而數。

治法：益氣養陰。

方葯：保真湯。

方中党參、黃芪、白朮、茯苓、甘草補肺益脾，培土生金；天冬、麥冬、生地、熟地、當歸、白芍以育陰養營，填補精血；地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱；厚朴、陳皮理氣運脾。並可加白及、百部以補肺殺蟲。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、蘇子溫潤止嗽。夾有濕痰癥狀者，可加半夏、陳皮以燥濕化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黃、仙鶴草、三七配合補氣葯以止血攝血。如納少腹脹，大便溏薄等脾虛癥狀明顯者，酌加扁豆、薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品，以免妨礙脾之健運，必要時可佐陳皮、麥芽等以助脾運。

四、陰陽兩虛

癥狀：咳逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經少、經閉，舌質淡或光嫩少津，脈微細而數，或虛大無力。

治法：滋陰補陽。

方葯：補天大造丸。

全方肺脾腎兼顧，陰陽雙補。方中党參、黃芪、白朮、山藥、茯苓以補肺脾之氣；白芍、地黃、當歸、枸杞、龜板培補陰精以滋養陰血；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓；棗仁、遠志斂陰止汗，寧心止悸。

若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻、補骨脂以補火暖土，此時忌投地黃、阿膠、當歸等滋膩潤腸之晶。

此外，各證可結合單方、驗方治療。如：

白及散（南京中醫學院附院方）：白及、百部、牡蠣、炮山甲等分研粉，如病情嚴重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。

芩部丹（上海中醫學院附屬龍華醫院方）：黃芩18g，百部、丹參各9g，湯劑，每日l劑。

律草合劑（《實用中醫內科學》）：律草1500g，百部、白及各500g，夏枯草250g，白糖2000g，反覆加水蒸餾濃縮至5000nd，每天500nd，分3次服。

【轉歸預後】

本病的轉歸決定於正氣強弱及治療情況，若正氣比較旺盛，或得以及時正確的治療，病情向痊癒方向轉歸。若邪盛正虛，病情可進行性加重，由肺虛漸損及脾腎心肝，由陰及氣及陽，最後形成慢性遷延，向五臟虛損，陰陽俱虛轉歸，甚至趨向惡化。本病的預後也決定於

體質強弱，病情輕重及治療的早遲等。一般而言，早期發現，早期治療，預後一般良好；若治療不及時，遷延日久，身體羸弱者，預後較差。如《明醫雜著·勞瘵》說：「此病治之於早則易，若到肌肉消鑠，沉困著床，脈沉伏細數，則難為矣。」

【預防與調攝】

肺癆是一種傳染性疾病，歷代醫家一貫強調對本病應防重於治，如元代上清紫庭追癆仙方主張病者死後火化，防其傳染旁人。故肺癆患者應隔離治療或少到公共場所去，其衣被等應煮沸消毒後清洗，痰液等排泄物應消毒處理。探視患者應戴口罩，氣虛、飢餓、勞倦等身體狀況欠隹時忌探視病人或弔喪，必要時身佩安息香，或用雄黃擦鼻。青少年的有效預防方法是進行滅活卡介苗預防接種。平素保養元氣，愛惜精血，注意營養，加強體育鍛煉，可以提高抗禦癆蟲侵襲的能力。

既病之後，不但要耐心治療，更應重視攝身，戒酒色，節起居，禁惱怒，息妄想，慎寒溫，適當進行體育鍛煉。加強食養，可吃甲魚、團魚、雌難、老鴨、牛羊乳、蜂蜜，或常食豬羊肺以臟補臟，以及白木耳、百合、山藥、梨、藕、枇杷之類，以補肺潤肺生津。忌食辛辣刺激動火燥液之物，如辣椒、蔥、姜等。

【結語】

肺癆是具有傳染性的慢性消耗性疾患。其病因為感染癆蟲，但發病與否與正氣強弱有很大關係。病位主要在肺，但可損及其他臟腑。病理特點主在陰虛，進而陰虛火旺，或氣陰兩虛，病久陰損及陽，可見陰陽兩虛。其治療原則為補虛培元和抗癆殺蟲。補虛之大法以滋陰為主，氣虛者伍以補氣，若陰陽兩虛者，則當滋陰補陽。補虛重點在肺，同時予以補脾和補腎，尤須重視補脾，因脾為肺之母，補脾可暢氣血生化之源而養肺金。但應注意補脾不宜壅滯，不宜辛燥，以免壅滯氣機，傷陰動血。一般以甘淡補脾法為宜。本病雖以虛為主，但往往可見虛中夾實，如陰虛常夾痰熱、肺脾氣虛常夾痰濁，咯血者常夾血瘀。故在補虛的同時，要結合應用清化痰熱，或清化痰濁，及化瘀止血等法。陰虛火旺者宜清火，因其為虛火，故用藥當以甘寒養陰為主，酌配苦寒降火之品，謹防苦寒太過，注意中病即止，以免傷脾敗胃。抗癆殺蟲，是肺癆病的重要治法，在辨證論詒的基礎上應十分重視配合西藥抗癆殺菌藥物的使用。根據臨床驗證和藥理實驗研究，很多中藥也有不同程度的抗癆殺蟲作用，如白及、百部、黃連、黃芩、大蒜、冬蟲夏草、功勞葉、律草等，均可在辨證的基礎上結合辨病，適當選用。

【文獻摘要】

《外台秘要·傳屍方》：「大都此病相剋而生，先內傳毒氣，周遍五臟，漸就羸瘦，以至於死，死訖復易家親一人，故曰傳屍，亦名轉注，以其初得，半卧半起，號曰殘碟，氣急咳者，名曰肺痿，骨髓中熱，稱為骨蒸，內傳五臟，名之伏連，不解療者，乃至滅門。」

《嚴氏濟生方，癆瘵論治》：「夫癆瘵一證，為人之大患，凡受此病者，傳變不一，積年疰易，甚至滅門，可勝嘆哉！大抵合而言之，曰傳屍，別而言之，曰骨蒸、殘迭、復連、屍疰、勞疰、蠱疰、毒疰、熱疰、冷疰、食疰、鬼疰是也。」

《丹溪心法·癆瘵》：「治之之法，滋陰降火是澄其源也，消痰、和血、取積、追蟲是潔其流也。醫者何不以補虛為主，兩兼去邪矣乎?」

《醫學人門·癆瘵》：「潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六症間作，重者六症兼作。」

《明醫雜著·癆瘵》：「色慾過度，損傷精血，必生陰虛火動之病，睡中盜汗，午後發熱，哈哈咳嗽，倦怠無力，飲食少進，甚則痰涎帶血，咯吐出血，或咳血、吐血、衄血，身熱脈沉數，肌肉消瘦，此名癆瘵。最重難治，輕者必用藥數十服，重者期以歲年，然必須病人愛命，堅心定志，絕房室，息妄想，戒惱怒，節飲食，以自培其根，否則雖服良藥，亦無用也，此病治之於早則易，若到肌肉消鑠，沉困著床，脈沉伏細數，則難為矣。」

【現代研究】

肺癆與西醫學的肺結核病相類似。近年來，國內應用中醫藥或中西醫結合治療肺結核的報道日漸增多，無論在抗癆、改善中毒癥狀及實驗研究等方面，都有不少新進展。

養陰益氣配伍蟲類藥物組成的經驗方可以收到較好的抗癆效果。李氏以抗癆散（黃芪、百部、白及、龜板、丹參、冬蟲夏草、蜈蚣、牡蠣、玄參、百合、川貝母、五味子、紫河車）為主辨證治療肺結核1367例，結果痊癒1224例（89．54％），好轉101例（7．39％），無效42例（3．70％）。另選初治患者156例，隨機分為抗癆散組55例，21-IRE／6~化療組49例，中西藥合用組52例，痊癒率分別為89．90％、89．8％、94．23％；選復治患者196例，同上隨機分為3組，痊癒率分別為88．06％、74．19％、92。54％[中國醫藥學報1995；10（3）：33）。馬氏以結核散Ⅱ號方（珍珠、三七、全蠍、烏梢蛇、穿山甲、白及）和結核散I號方（蛤蚧、黃芪、鱉甲、知母、黃芩、百部、夏枯草、魚腥草）治療空洞型肺結核107例，連服3個月，治療期間停用抗癆葯。結果：潮熱盜汗63例，消除61例，咳血14例均痊癒；咳嗽97例，停咳82例；空洞125個中，閉合81個，縮小33個，無效11個；排菌者61例中陰轉51例。對44例痊癒者（癥狀消失，X光片示空洞關閉，浸潤灶吸收）隨訪10—25年均未複發[黑龍江中醫藥1991；（5）：19）。李氏以抗癆散（蜈蚣、冬蟲夏草、紫河車、菌靈芝、牡蠣、丹參等）為主，並用三味湯（桃仁、三棱、夏枯草）隨證加減，體表結核外敷消核膏（甘遂、大戟、澤漆、蜂房、獨角蓮、紅娘子），治療各種結核病2139例。結果：痊癒1926例，有效148例，無效65例，總有效率為96．96％[中醫雜誌1994；35（10）：606）。活血化瘀藥物，可改善血脈運行，促使結核硬結鈣化或空洞閉合[當代名醫證治匯粹1990：70），故也有不少作者將之配伍於抗癆方中，收到較好效果。馮氏應用復方丹參液聯合化療短程治療排菌浸潤型肺結核，無論初治或復治組，療程第1月、第3月及結束時，治療組痰菌轉陰率明顯高於對照組，大大減少了傳染源，縮短了療程，降低了複發率，較一般短程化療療效為優。實驗證明，丹參可擴張毛細管，增快微循環血流，這有利於炎性滲出物的吸收，有利於結核病灶的軟化吸收，有利於藥物達到病灶部位，提高藥物有效濃度，利於痰菌轉陰[實用中西醫結合雜誌1991；4（9）：532]。魏氏用抗癆益肺沖劑（鱉甲、川貝、生地、當歸、紅花、百部、地骨皮、白朮、黃芪、牡蠣等）治療肺結核60例，與對照組50例，同用化療抗癆葯。結果：兩組分別治癒32、18例，有效23、17例，無效5、15例，總有效率為91．75％、90％（P<0．01）。治療組痰塗片陰轉率、空洞閉合率均優於對照組（P<0．01）[河北中醫1995；17（6）：9]信中西醫結合治療肺結核是目前研究的主要形式，湯氏將x線胸片和痰檢確診資料完整的76例復治肺結核，隨機分為觀察組（金水寶聯合化療，化療方案：2HSRZ／4HR）38例和對照組（單純化療）38例。結果：（1）總療效：觀察組治癒34例（89．5％），好轉3例（7．9％），無效1例（2。6％），總有效率97．4％；對照組治癒24例（64．2％），好轉4例（10．5％），無效10例（26．3％），總有效率73．7％。觀察組療效優於對照組（P<0．01）。（2）病灶吸收情況、痰結核菌轉陰情況、中毒癥狀改善情況、兩組比較均有顯著性差異（p<0．05）[中國中西醫結合雜誌1997；19（5）：309]。岳氏用千金沙片（北沙參、葶藶子、桑白皮、桔梗、車前子、陳皮、茯苓、麥冬、丁香）並同用異煙肼、利福平、嗪醯胺、鏈黴素，治療粟粒型肺結核35例。結果：痊癒8例，好轉21例，有效4例，無效2例，總有效率94％[陝西中醫1995；16（10）：434兒曹氏採用中西醫結合治療老年不典型肺結核52例，肺陰虛型用百合固金湯、六味地黃湯、沙參麥冬湯等；肺脾氣虛型用四君子湯、參苓白朮湯、歸脾湯等，氣陰兩虛型用補肺湯、八珍湯、黃芪鱉甲湯等；陽虛型用參附湯、術附湯等；虛實夾雜證在此基礎上辨證施治。3個月為1療程。並設對照組77例，均用抗結核化療方案，輔以保肝治療。結果：兩組分別治癒好轉32、34例，有效9、12例，無效6、23例，死亡5、8例，總有效率78．9％、60％（P<0．05）[雲南中醫學院學報1994；17（3）：27]。

方氏採用中西醫結合治療復治菌陽肺結核52例，肺陰虧耗用月華丸加減；肺腎陰虛用百合固金湯加減；脾腎陽虛用拯陽理癆湯加減。並設對照組126例，均用3SHRE／91-IR為基本方案，並參考用藥史和葯敏結果，酌情更換1-2種抗癆葯，常規劑量，強化治療3個月。結果：痰菌陰轉分別為32（61．5％）、43（24．1％）例（P<0．05％）；病灶總吸收率為52％、23．9％（P<0．05％）；空洞者有效（直徑縮小1／3，並無新空洞）17／40（42．5％）、24／126（19％）例[貴陽中醫學院學報1996；18（1）：28）。馬氏以西藥抗癆結合民間驗方（黃芪、山藥、白及、雞內金、桃仁、百合、白果、桔梗、三七、黃精、砂仁）治療肺結核47例，結果：臨床治癒38例，顯效7例，有效2例[實用中西醫結合雜誌1996；9（12）：76）。

中醫中藥能有效地改善結核及化療藥物的中毒癥狀。劉氏以秦艽鱉甲湯治療肺結核中毒癥狀32例，結果：痊癒29例，有效2例，無效1例[實用中西醫結合雜誌1991；4（9）：534）。李氏對肺結核抗癆治療中血清ALT異常41例，用護肝湯（垂盆草、鳳尾草、廣鬱金、枳殼、白朮、黃芩、柴胡、黃芪）隨證加減治療。對照組20例，用垂盆草糖漿、肝泰樂、維生素C、輔酶A、ATP治療。兩組均用雷米封、利福平、乙胺丁醇聯合抗癆，均6周為1療程。結果：兩組件50顯效（ALT恢復正常，繼續抗癆治療>1個療程）24、4例，有效8、2例，無效9、14例，總有效率78％、30％（P<0，01）[中國中西醫結合雜誌1995；15（10）：630）信童氏對抗結核藥物致肝臟損害30例，用復肝湯（茯苓、茵陳、柴胡、梔子、五味子、枳實、白朮、板藍根、白花蛇舌草），對照組30例，兩組均抗癆治療；並用益肝靈、肌苷、肝泰樂口服治療。1個月後，結果：兩組分別顯效（SGPI降至正常或明顯下降，自覺癥狀消失）20、5例，有效8、12例，無效2、7例，惡化0、6例，總有效率93．34％、56．67％{P<0．01）[山東中醫雜誌1996；15（1）：26）。高氏對經用止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、抗結核治療，大咯血者用腦垂體後葉素等治療5日仍咯血不止的肺結核咯血108例，加用養陰止血湯（生地、熟地、玄參、麥冬、炒白芍、牛膝、川貝、甘草、當歸、炒梔子、丹皮、仙鶴草、白茅根、藕節、炙百合）隨證加減，並針刺雙側巨骨、孔最、尺澤、魚際、合谷穴。結果：顯效（加用中藥和針刺3日內咯血止，隨訪半年無複發）51例，有效46例，無效11例[山東中醫雜誌1994；13（11）：505）。樹氏採用正規抗癆治療的同時，運用仲景瀉心腸泡服，治療肺結核咯血60例，在1周內觀察，37例咯血停止，16例咯血基本控制，偶見痰中帶血，5例出血減少，2例無明顯改善[浙江中醫雜誌1998；（2）：66]。

中藥結合抗癆治療，具有改善患者免疫水平，增強機體抗病能力，促進病變吸收和治癒的作用。李氏用扶正固本丸（黃芪、党參、白朮、黃精、制首烏、桑寄生、甘草等）治療14例，與對照11例均予短程化療方案抗結核治療。結果表明，扶正固本丸組患者各項免疫指標恢復明顯優於化療對照組[中西醫結合雜誌1989；9（11）：663]。難治性肺結核患者細胞免疫功能低下，阮氏採用黃芪伍用抗結核葯治療難治性肺結核42例，對照組僅用抗結核葯治療45例。結果：治療組細胞免疫功能改善及肺結核治癒率、總有效率明顯高於對照組（P<0．01），表明黃芪對治療難治性肺結核有價值[實用中西醫結合雜誌1998；11（10）：915]。