肱骨小頭一滑車骨折治療的最新進展

本文原載於《中華創傷骨科雜誌》2015年第10期

肱骨小頭一滑車骨折的發病率較低，約佔全部肘關節周圍骨折的1%，肱骨遠端骨折的6%，其損傷機制多是前臂伸展時摔倒，軸嚮應力經前臂南橈骨頭傳導至肱骨遠端，造成肱骨小頭在冠狀面上發生剪切骨折，並常累及滑車關節面，因此，也稱為肱骨遠端冠狀面剪切骨折。

移位的肱骨小頭一滑車骨折若不治療多導致較差的臨床預後，骨折塊多向上移位並於肱骨遠端前方畸形癒合，這在肘關節屈曲時會對橈骨頭及滑車產牛機械阻擋，造成肘關節活動受限，而且骨折塊移位所造成的關節面台階最終會導致創傷性關節炎的發生，嚴重影響肘關節功能，因此，臨床上需對此類損傷予以足夠的重視並積極治療。

由於此類損傷較為少見，廣大骨科醫生的診治經驗有限，文獻報道其治療方法由骨塊切除和閉合複位制動逐漸發展為切開複位內固定、假體置換和關節鏡輔助內同定。切開複位內同定因其直視下複位骨折並穩定同定，允許肘關節早期功能康復鍛煉等諸多優點而成為當今主流的治療方式，但由於骨折塊表面被關節面軟骨覆蓋，骨量較低並缺乏軟組織附著，其內崮定治療的技術要求較高，方法多種多樣，曰前尚未形成統一的治療標準，本文就肱骨小頭一滑車骨折的治療現狀作一綜述。

肱骨小頭一滑車骨折的受傷機制目前尚未完全清楚，普遍認為是由於在摔倒時手掌撐地，肘關節處於部分屈曲或伸直位，暴力沿橈骨頭縱向傳導至肱骨小頭，產生的剪切應力作用於肱骨遠端關節面，造成肱骨小頭一滑車冠狀面骨折。

對肱骨小頭一滑車骨折的體格檢查需評估患者是否有血管、神經癥狀、患肢腫脹情況和肘關節的穩定性。通常在患者肘關節屈伸活動時可聞及捻發音，伴隨不同程度的關節活動受限和撞擊，疼痛多局限於肘關節外側。根據其受傷機制應同時檢查鄰近關節是否受累，仔細觸診可發現患者合併側副韌帶損傷或橈骨頭、冠狀突和髁上骨折等。

X線檢查是肱骨小頭一滑車骨折的首選檢查方法，通過標準的肘關節正、側位X線片可診斷絕大多數骨折。在肘關節側位X線片上，單純肱骨小頭骨折塊呈現半月形，當累及滑車時則顯現出典型的「雙弧征」。CT檢查能夠更精確地顯示骨折的範圍和粉碎程度，判斷骨折是否壓縮、關節面有無塌陷，同時能夠檢查是否合併有同側橈骨頭和冠狀突骨折，結合CT三維成像能夠更直觀地展現骨折的二維形態、位置和移位方向，進一步可應用3D列印技術重建骨折的三維模型，幫助術者更好地確定骨折分型並制定手術方案。臨床上目前尚未將MRI作為肱骨小頭一滑車骨折的常規檢查方法，但對於複雜的骨折類型，術前MRI通常可發現伴隨的韌帶損傷，從而更好地幫助術者確定損傷範圍並制定術前計劃。

目前有多種肱骨小頭一滑車骨折的分型系統，最為常用的是Bryan- Morrey分型:I型是大塊的肱骨小頭半球形骨折，此型最為常見；Ⅱ型是肱骨小頭關節而軟骨薄片剝脫，累及少量或不累及軟骨下骨，較為罕見；Ⅲ型是肱骨小頭粉碎骨折，常伴關節面壓縮，並多合併有同側橈骨頭骨折；Ⅳ型是累及滑車的肱骨小頭骨折。Dubberley分型考慮到後外側柱的完整性，而對臨床治療更具指導意義。根據損傷部位將骨折分為3型，I型是肱骨小頭骨折，可能伴有小部分滑車骨折；Ⅱ型是肱骨小頭和滑車簡單骨折；Ⅲ型是肱骨小頭和滑車粉碎骨折，在此基礎上將每型又分為2個亞型：A型是骨折小累及後外側柱，B型是骨摺合並後外側柱粉碎。

肱骨小頭．滑車骨折屬於肱骨遠端部分關節內骨折，其治療原則應遵循解剖複位、堅強內固定和早期的關節功能康復鍛煉。對於骨折不穩定或保守治療複位失敗的患者，均應採取積極的手術治療，儘可能恢復骨折的解剖形態和穩定性。目前有多種治療肱骨小頭一滑車骨折的方法，包括閉合複位、骨折塊切除、切開複位內固定、關節鏡複位內固定和全肘關節置換，以上方法各有優劣，目前尚未形成統一的標準治療方案。閉合複位主要應用於Bryan-Morrey I型單純肱骨小頭簡單骨折患者，術後需屈肘位制動固定，以避免骨塊再次移位。骨塊切除儀適用於Bryan-MorreyⅡ型和嚴重粉碎的Ⅲ型難以穩定固定的情況，並可能造成肘關節不穩定。切開複位內同定或經關節鏡輔助內同定能夠直視下解剖複位骨折，通過穩定內固定進而允許術後早期行肘關節功能鍛煉，成為臨床上較為推崇的治療方法。切開複位內固定在臨床應用最為廣泛，適用於絕大多數肱骨小頭一滑車骨折，治療效果確切。關節鏡和全肘關節置換是近年來新發展的治療方式，文獻資料較少，適應證也相對有限，關節鏡微創治療僅適用於大骨折塊的肱骨小頭一滑車簡單骨折，全肘關節置換儀應用於老年無法進行內固定治療或內固定術後嚴重併發症需要翻修的情況。

一、閉合複位

對於肱骨遠端剪切骨折採取閉合複位治療的文獻報道較少。早在1935年，Chrstopher和Bushnell報告了閉合複位技術治療肱骨小頭骨折，患者前臂旋後、屈1111 900位進行縱向牽引，同時對骨折塊施予直接壓力使其複位於骨床，術後肘關節高屈曲位制動以獲得骨折癒合。

Puloski等報告了閉合複位治療的7例Bryan-MorreyI型Hahn-SLeinthal肱骨小頭骨折，患者於手術室全身麻醉以保證肌肉鬆弛，在前臂旋後並將肘關節完全伸直的情況下，骨折塊可白行複位，必要時可對骨折塊施予壓力以輔助複位，之後在內翻、牽引狀態下逐漸屈曲肘關節，避免橈骨頭撞擊骨折塊而發生二次移位，屈曲約40。時橈骨頭會「捕獲」骨折塊，此時需透視檢查骨折是否移位，並最終屈肘90。位固定肘關節術後14 d逐漸開始進行主動的關節活動練習，治療效果滿意。但當手法複位失敗或複位後骨折不穩定時，應採取切開複位內固定手術治療。Cutbush等採用與 Puloski等報告的複位方法類似，成功治療了8例Bryan- Morrey I型肱骨小頭骨折患者，所不同的是患者術後肘關節制動4周，之後開始進行主動和被動的肘關節功能康復鍛煉，同樣獲得了滿意的療效。同時，他們也指出閉合複位主要應用於I型單純肱骨小頭骨折患者，術前需告知患者，若術中複位欠佳，則改行切開複位內固定術。

二、骨塊切除

骨塊切除是最早治療肱骨小頭骨折的方法之一。Grantham等報告了20例骨塊切除的肱骨小頭骨折患者，發現患者術後肘關節功能一般，當伴有肘關節內側副韌帶( medial collateralligamenL，MCL)損傷時，其術後功能較差，不推薦使用骨塊切除的方法。Dushuttle等也從臨床和生物力學角度報告了當MCL損傷時骨塊切除可能會導致肘關節外翻不穩定。 牛物力學實驗表明，單純肱骨小頭並小參與肘關節的穩定性，而滑車則起到了重要的作用。切除滑車會造成肱尺關節及肱橈關節的多維不穩定，因此，對於不可修復的肱骨小頭骨折，當韌帶結構完整時，可考慮予以切除，但小可切除部分或全部滑車。儘管體外生物力學實驗為骨塊切除提供了一定的論據，但隨著內固定器械的發展和手術技術的進步，近年來已較少採取骨塊切除的方法治療肱骨小頭一滑車骨折，術中應儘可能避免骨折碎塊的切除並解剖複位固定，這對肘關節的術後功能康復意義重大。僅對於Bryan-MorreyⅡ型和嚴重粉碎的Ⅲ型骨折，若無法獲得穩定的解剖複位，通常進行骨塊切除，以免形成遊離體，造成關節活動的機械性阻擋，影響肘關節功能康復。

三、切開複位內固定

切開複位內固定能夠直視下解剖複位、穩定內固定，並允許患者術後早期行關節活動鍛煉而被絕大多數學者所推崇，成為目前治療肱骨小頭一滑車骨折的主流治療方式，手術入路根據骨折類型和部位的不同主要採用肘關節外側入路和後側經鷹嘴截骨入路，而內固定的方式更是根據骨折的特點而多種多樣，主要包括：克氏針、松質骨拉力釘、空心釘、AcuLrak無頭螺釘、Herbert螺釘、全螺紋克氏針、可吸收針、葦建接骨板和微型接骨板等。

可擴展的肘關節外側入路是最常用的手術入路，當骨折末累及肱骨遠端內側時多採取此入路。以外上髁為中心做切口，遠端切至橈骨頭平面，近端根據骨折的顯露需要切開，肱骨遠端前外側柱的顯露常通過Kaplan問隙，即從指總伸肌和橈側腕長伸肌之間進入；另外，較Kaplan間隙，由尺側腕伸肌和肘肌之間進入的Kocher間隙能更好地顯露肱骨遠端後方結構。剝離時應將伸肌由骨面以全層皮瓣的形式剝離，連同肘前關節囊一同向上提起，能夠充分顯露肘前關節面，此時應屈肘45。、前臂旋後以保護骨間背神經，插入鈍頭的Hohmann拉鉤至肱骨遠端內側以別開肘前軟組織，即可直視干骺端、肱骨小頭及滑車骨折部位。

注意保護外側尺骨韌帶(lateral ulnar col-lateral ligament，LUCL)於肱骨外上髁的起點，如為了直視下更好顯露肱骨遠端，需從外上髁剝離LUCL時，注意在操作完成後進行重建。必要時可將切口繼續向近端延伸，從肱骨和鷹嘴上將肱三頭肌外側牽丌以擴大顯露範圍，充分暴露肱骨遠端前方和後方的關節面結構，絕大多數肱骨小頭．滑車骨折均可通過此入路獲得充分顯露並進行手術固定。

後側經鷹嘴截骨入路能夠更好地直視肱骨遠端關節面，尤其當骨折延伸至肱骨遠端內側時需使用該入路。由肘後切開皮膚，向內外側全層分離皮瓣，解剖尺神經並前置使用皮下組織包裹，使用銳鑿於鷹嘴中部「V」形截斷鷹嘴，向近端翻轉牽開肱三頭肌肌腱和鷹嘴截骨塊，顯露肱骨遠端關節而。本人路多應用於損傷廣泛並累及內上髁的情況，較外側入路手術創傷更大，並增加了二次取出內固定物和鷹嘴截骨處骨不連的風險。

四、內固定技術

對於絕大對數Bryan-MorreyI型和Ⅳ型骨折，切開複位內固定均可獲得滿意的治療效果。隨著新型內固定，如埋頭釘、細小的可吸收針、帶螺紋克氏針的出現，使經關節面多維度固定和小骨折碎塊的固定成為可能，並隨著內固定技術的不斷成熟廣泛應用於臨床治療，獲得了優良的治療效果。在選用螺釘進行同定時，要保證肱骨小頭骨折塊內至少有5 mm的軟骨下骨可供螺釘把持，並應有足夠的體積以避免在置入螺釘時發牛骨塊爆裂，否則應換用可吸收針或帶螺紋克氏針進行同定。當經關節面軟骨進行固定時需保證內固定尾端至少埋入軟骨下2mm，以避免在肘關節活動時磨損對側橈骨頭關節面。

多項牛物力學研究表明，在使用埋頭釘、拉力螺釘和克氏針對肱骨小頭冠狀面剪切骨折進行固定時，Acutrak加壓螺釘的崮定強度最大，其次是Herbert螺釘和松質骨拉力螺釘，克氏針固定的穩定性最差，並且相比前後位，採取後前位置入螺釘更加穩定，可能的原因是前後位置入螺釘時損失了部分軟骨下骨而影響了崮定的強度，並且前後位置入松質骨螺釘還增加了骨折塊爆裂和關節面軟骨破壞的風險。

根據骨折的損傷機制是冠狀面遭受剪切應力所致，術後在肘關節屈曲0~ 30。鍛煉時，橈骨頭擠壓肱骨小頭併產生向近端冉移位的傾向，使用微型接骨板中和剪切應力的治療理念逐漸在臨床上開始應用。Clough等最先報告使用「Y」形微型接骨板倒置安放於肱骨小頭骨折塊外側，作為支撐鋼板以中和骨塊移位的剪切應力，臨床效果滿意。Sen等使用微型接骨板預彎後放置於肱骨遠端外側柱前方、肱骨小頭骨折塊的近端，應用抗滑移鋼板的原理進行固定，將接骨板最遠端孔折彎約60。、關節面部分略微向外側扭轉以避免碰撞橈骨頭，近端螺孔置入螺釘固定接骨板，不通過接骨板向肱骨小頭打入螺釘，作為抗滑鋼板以對抗骨折塊向近端移位的剪切應力，固定效果牢靠。

Bryan-MorreyⅢ型骨折的固定較為複雜且可能需要額外的外側柱支撐，嚴重的暴力或骨質疏鬆在造成肱骨遠端前方肱骨小頭一滑車粉碎的同時，常伴有後外側柱骨折，屬於Dubberley分型中的B型，對此類骨折的治療有別於其他3型。一方面是由於骨折嚴重粉碎而難以使用埋頭釘進行簡單固定，通常需要進行多平面組合式固定，對於小骨折碎塊無法使用克氏針或可吸收針進行同定時可考慮切除；另一方面是由於後外側柱粉碎會影響關節面骨折塊重建，必須獲得穩定的後外側柱骨床以作為關節面骨折塊複位和同定的基礎，術中常需要廣泛顯露，使用塑形的支撐鋼板放置於肱骨遠端外側柱後方以增加固定強度，必要時予以植骨，對於外側柱嚴重粉碎難以修復的情況，可通過大塊自體髂骨移植重建外側柱穩定性，從而為前方關節面骨塊的固定提供穩定支撐。

內固定完成後應活動肘關節以確保沒有撞擊或捻發音，前臂在完全旋前或旋後位檢查橈骨頭關節面與肱骨小頭關節面是否相匹配，術中應常規進行x線片檢查，術後使用肢具屈曲90。固定保護肘關節。

五、關節鏡治療

關節鏡治療最早僅應用於肘關節探查和Bryan-MorreyⅡ型骨折塊的切除。近年來，隨著關節鏡技術的不斷發展，臨床上逐漸開始應用關節鏡輔助下複位固定治療簡單的、非粉碎的肱骨小頭骨折，並獲得了優良療效。於肱骨內上髁近端2 cm、前方1～2 cm處做前內側通道，肱骨外上髁近端2 cm、前方1cm處做前外側通道，前內側通道提供術野，前外側通道進行複位，最後經皮或於肱骨小頭前方另做通道置入Herbert螺釘或普通螺釘進行固定。儘管文獻所報道的患者不多，但關節鏡較開放於術治療具有諸多優勢，尤其是微創小切口對肘關節周圍軟組織的損傷較小而降低開放手術相關的切口併發症。隨著骨科醫生對肘關節鏡應用經驗的不斷積累，我們預計未來將有更多的此類疾病通過關節鏡進行治療。

六、全肘關節置換

全肘關節置換較少應用於肱骨小頭一滑車骨折的治療，僅針對老年粉碎肱骨小頭一滑車骨折患者，尤其是合併嚴重骨質疏鬆、骨質條件較差而難以獲得穩定內固定的情況下，可考慮採取全肘關節置換進行治療。另外，肘關節置換還較多地應用於骨折術後骨不連、骨折畸形癒合和創傷性關節炎等的治療。

治療肱骨小頭一滑車骨折的最終目的是恢復肘關節的功能和正常活動，術後早期進行系統的關節康復鍛煉對患者最終的肘關節預後功能至關重要。Faber根據骨折固定的穩定程度和是否伴隨韌帶損傷提出了術後康復的指導意見和步驟。

切開複位內固定在葦建骨折穩定性的同時，為肘關節進行早期活動提供了可能。術後初期為了保證複位質量，有時會予以石膏或肢具屈肘位制動1—15 d，以加強初期穩定性，但為了獲得優良的肘關節功能，臨床上在認為固定足夠堅強的前提下，應儘可能早地移除石膏或肢具進行關節功能康復鍛煉。但當骨折崮定的穩定性欠佳時，術後早期應佩戴鉸鏈式肢具以限制肘關節伸展，避免橈骨頭撞擊骨折塊而造成複位丟失，每周逐漸調整限伸角度並維持骨折的複位。對於少數固定不穩的患者，術後肘關節完全制動以優先保證骨折癒合，儘可能降低骨不連發生的風險，在獲得骨折癒合後若對關節功能活動不滿意可二期行關節松解術。

由於肘關節的穩定性由骨性結構和韌帶結構共同支持，對合併MCL或外側副韌帶（laLeral collateral ligmenr，LCL）損傷的患者應採取韌帶特異性關節功能康復鍛煉。當LCL損傷時應在前臂旋前位進行肘關節屈仲功能鍛煉，當MCL損傷時應在前臂旋後位進行關節屈伸練習，當MCL和LCL均損傷時，肘關節活動時前臂應處於旋轉中立位；由於肘關節在屈曲狀態下時前臂的旋轉一般不會影響其穩定性，因此，前臂旋轉功能鍛煉一般於屈肘90。位進行。

肘關節在主動活動時，肌肉收縮產生的張力會發生跨關節傳導，從而在關節問產生壓力作用，有助於維持和恢復肘關節的穩定性，因而術後多推薦主動或主動輔助的關節屈伸練習。患者在白天鍛煉的間歇應用肘可調支具屈肘90。固定保護患肢，夜間調整為伸直位而避免關節屈曲攣縮的發生。力量訓練一般在術後6~8周或有臨床和影像學證據表明骨折癒合後進行。

肱骨小頭一滑車骨折通過積極的於術和康復治療多可獲得優良的預後效果。隨著骨折粉碎程度的增加，手術顯露範圍、術後併發症、預後不良和接受二次手術的比率也隨之增加，多數學者認為，後外側柱或關節面粉碎骨折會顯著影響患者的預後功能，並增加二次手術風險。常見的術後早期併發症包括內固定失效、肘關節失穩、疼痛、關節僵硬等。隨著隨訪時間的增長，還發現異位骨化、骨不連、創傷性關節炎和肱骨小頭缺血性壞死等晚期併發症。

有文獻報道多種預防和治療術後併發症的方法，如鼓勵患者術後早期行肘關節活動訓練，屈肘位和伸直位支具交替固定患肢以避免關節屈曲攣縮和僵硬的發生；對骨折固定的穩定性欠佳的患者輔以鉸鏈式支具或外同定支架，甚至肘關節完全制動以盡口J能避免骨不連的發生；對於沒有消化道潰瘍病史的患者術後口服消炎痛（25 mg，3次／d）4周，以減少異位骨化的形成等。對於已有併發症發生的患者，必要時可通過二次手術治療緩解或改善其癥狀，對內固定相關疼痛的患者可接受內固定物取出術，關節周圍大量異位骨化形成和關節僵硬的患者可通過手術切除異位骨化組織並松解關節囊以改善關節活動度，骨不連、創傷性關節炎等大多數併發症最終均可通過全肘關節置換而獲得滿意的治療效果。

肱骨小頭一滑車骨折的發生率較低，但卻可能引發肘關節活動受限和創傷性關節炎而造成嚴重的不良後果。本文介紹了多種當前治療此類損傷的方法，但臨床上目前尚未形成公認的治療方案。一般來講，切開複位內固定適用於年輕、活動量較大的患者，因其骨質條件較好而易於獲得穩定的骨折固定；對於老年骨質疏鬆患者，尤其是骨折嚴重粉碎時建議採取全肘關節置換進行治療。術後的康復對患者的預後功能至關重要，應根據骨折固定的穩定性、韌帶損傷情況和患者的依從性制定個性化的康復指導。絕大多數患者通過積極的治療和康復鍛煉均能獲得優良的預後效果。

參考文獻（略）

（收稿日期：2015-05-13）

（本文編輯：張以芳）

回復「read",了解任務流程。