庭審較量、屍檢查對與鑒定質證，是贏醫療損害賠償案的關鍵點
作者：法治廣東研究中心 廣東省醫學會醫事法學分會 宋儒亮主任
法洛四聯症術後患兒死亡，凝血功能障礙導致還是病情發展使然？（案例與審判結果）
法洛四聯症術後患兒死因究竟是凝血功能障礙導致，還是並發心功能衰竭使然？（各方討論）
今天，讓我們來看看各方意見和欄目主持宋儒亮教授總結的案例啟示吧！
擔負醫療損害訴訟案證據認定的決定性作用場所在庭審
以前，打官司就是打關係；之後，打官司就是打證據；現在，打官司就是打庭審。這樣的變化折射了理念的轉變、訴訟觀的確立。
作為第三方提供證據， 「鑒定意見」對醫療損害訴訟輸贏本身至關重要，以致於司法實踐中，各方當事人對損害鑒定的選擇、意見與運用，又喜又恨：沒有「鑒定意見」，各方似乎自有道理；一旦鑒定機構出具「鑒定意見」，又往往是法院之「裁判結論」。由於種種擔憂與顧慮，選擇性進行、不願意進行和不配合進行鑒定等情形司空見慣。究其原因，很重要的是沒有清楚明白「證據」的認定究竟發生在什麼場所。
《中共中央關於全面推進依法治國若干重大問題的決定》提出：「推進以審判為中心的訴訟制度改革，確保偵查、審查起訴的案件事實證據經得起法律的檢驗。全面貫徹證據裁判規則，嚴格依法收集、固定、保存、審查、運用證據，完善證人、鑒定人出庭制度，保證庭審在查明事實、認定證據、保護訴權、公正裁判中發揮決定性作用。」至此澄清，證據認定場所在庭審，由庭審發揮決定性作用。 「保證庭審在查明事實、認定證據、保護訴權、公正裁判中發揮決定性作用」的論斷意義深遠、導向明確，即「認定證據」要由庭審決定，進而表明：不採取訴訟方式，自然缺乏庭審；沒有庭審，「認定證據」存在質量高下、水平高低的疑問，面臨 「證據認定」能否經得起歷史和法律檢驗的拷問。同時，對當前以調解方式化解醫療糾紛也是一種提示和警示。要清醒的是，一種糾紛方式的選擇，並不能只單一考慮某個案件解決與否，而關乎到該領域糾紛能否以理性、規範、秩序的方式推進。
進行屍檢，才能在科學上佔據主動，在證據上站穩腳跟
之所以進行屍檢，就是因醫患雙方當事人「不能確定患者死因」或者「對死因有異議」。
不進行屍檢影響了對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。此時此處的「承擔責任」，就是要「拒絕或者拖延屍檢一方」承擔不利醫學和法律後果。
換句話說，除非進行屍檢，否則只能相信醫方基於診療護理而形成的病歷資料，也即醫方對患者診療護理享有法定權利，基於該權利進行的診療護理所形成的病歷資料是受到法律保護的，即便結果是死亡，也不能改變基於診療護理所形成的合法、合理、合情的判斷，這些判斷包括在病歷資料之中。
如果患方有異議，屍檢就是法定的唯一科學有效的途徑。屍檢的科學性能驗證醫方診療護理的科學性和真實性。屍檢意見是死因認定的金標準，醫方即便主觀否定，客觀也難以推翻。
認真對待屍檢，是化解死亡認定爭議的科學舉措、關鍵選擇和有效之舉。《醫療事故處理條例》第18條規定：「患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時內進行屍檢；具備屍體凍存條件的，可以延長至7日。屍檢應當經死者近親屬同意並簽字。屍檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。承擔屍檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有進行屍檢的義務。醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加屍檢，也可以委派代表觀察屍檢過程。拒絕或者拖延屍檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。」實踐中，面對死亡爭議，不能一方面鼓勵當事人雙方要理性化解糾紛，又不引導和提倡進行屍檢。
出庭予以作證以及提出意見，是抗辯「鑒定意見」證據的有效之舉
《民事訴訟法》第78條規定：「當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證。經人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的根據；支付鑒定費用的當事人可以要求返還鑒定費用。」
《民事訴訟法》第79條規定：「當事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業問題提出意見。」
面對手術治療，如同手術室才是實現診療目的場所一樣，面對爭議，庭審才是進行證據查證的場所，只有通過庭審，才能找到癥結，才能出口公平正義之氣。
有理由相信，即便存在醫療損害爭議，但在化解問題上，只要重視庭審、進行屍檢和質詢鑒定，那麼，在臨床治療護理問題上，醫院、醫生定要比司法鑒定人更具有專業性、更具有發言權、更具有現實感。
怕出庭、不願在法庭接受質詢、不樂意在法院回答醫療問題是造成醫方在醫療糾紛處理上面臨被動的重要的、獨立性因素。
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