BNC腦血管病臨床指南(五)

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卒中後焦慮狀態《BNC腦血管病臨床指南》

焦慮作為一種常見的繼發或合併發生的綜合症，成為所有醫生不可忽視和需要共同關注的課題。其特徵為：（1）身體上和精神上痛苦地覺察到自己處理個人事物無能為力；（2）不詳地預感到迫在眉睫和無可避免的危險；（3）就象面對緊急處境一樣地緊張和使身體耗竭的警覺狀態；（4）提心弔膽地沉溺於內心活動和身體感受之中，從而妨礙了有效地處理現實問題；（5）陷於無法解決的自我懷疑之中，這種懷疑涉及：危險究竟是客觀的還是主觀的？危險發生的可能性究竟是很大還是很小？究竟有無應對危險的最佳方案？自己究竟有無能力將應對措施付諸實行？一、診斷髮作時，患者多自覺恐懼、緊張、憂慮、心悸、出冷汗、震顫及睡眠障礙等。無論是焦慮症或焦慮狀態，臨床多用抗焦慮葯治療。常用的為苯二氮卓類。1、可疑診斷 抑鬱焦慮量表（SAS）大於41分，提示可能存在焦慮。

表49：焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）

1 我覺得並平常容易緊張和著急 1 2 3 42 我無緣無故地感到害怕 　 　 　 　3 我容易心裡煩亂或覺得驚恐 　 　 　 　4 我覺得我可能將要發瘋 　 　 　 　5 我覺得一切都不好，會發生什麼不幸 　 　 　 　6 我手腳發抖打顫 　 　 　 　7 我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱 　 　 　 　8 我感覺容易衰弱和疲乏 　 　 　 　9 我覺得心煩，不能安靜坐著 　 　 　 　10 我覺得心跳得很快 　 　 　 　11 我因為一陣陣頭暈而苦惱 　 　 　 　12 我有暈倒發作或覺得要暈倒似的 　 　 　 　13 我覺得憋氣，呼吸不暢 　 　 　 　14 我手腳麻木和刺痛 　 　 　 　15 我因為胃痛和消化不良而苦惱 　 　 　 　16 我常常要小便 　 　 　 　17 我的手常常是潮濕的 　 　 　 　18 我臉紅髮熱 　 　 　 　19 我不易入睡，並且一夜睡得都不好 　 　 　 　20 我作惡夢 　 　 　 　

2、嚴重程度按照漢密爾頓焦慮量表（HAMD）評定。總分<7分為無焦慮、＞7分可能有焦慮、＞14分為中度焦慮、＞24分為重度焦慮的標準，評定焦慮癥狀的嚴重程度。表48：HAMILTON焦慮量表

1.焦慮心境：擔心、擔憂，感到最壞的事情要發生，容易激惹0－無癥狀1－輕2－中度3 －重4－極重

2.緊張感：緊張感、易疲勞、不能放鬆，情緒反應，易哭、顫抖、感到不安。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

3.害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

4.失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒後感疲勞。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

5.認知功能：或稱記憶、注意力不能集中，記憶力差。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

6.抑鬱心境：喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、抑鬱、早醒、晝重夜輕。

0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

7.軀體性焦慮：肌肉系統；肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發抖。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

8.軀體性焦慮：感覺系統；視物模糊、發冷發熱、軟弱無力感、渾身刺痛。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

9.心血管系統癥狀：心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心搏脫漏。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

10.呼吸系統癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

11.胃腸道癥狀：吞咽困難、噯氣、消化不良（進食後腹痛、腹脹、噁心、胃部飽感）、腸動感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

12.生殖泌尿系統癥狀：尿意頻數、尿急、性冷淡、早泄、陽痿。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

13.植物神經系統癥狀：口乾、潮紅、蒼白、易出汗、起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛髮豎起。0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

14.會談時行為表現：（1）一般表現：緊張、不能鬆弛、忐忑不安，咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不寧頓足、手發抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高，嘆氣樣呼吸、面色蒼白。（2）生理表現：吞咽、打呃、安靜時心率快，呼吸快（20次/分以上），腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。

0－無癥狀1－輕2－中度3－重4－極重

得分：＞29分嚴重焦慮＞21分明顯焦慮＞14分肯定有焦慮＞7分可能有焦慮7分以下沒有焦慮癥狀

二、心理治療家庭成員、心理醫生、臨床醫生、責任護士分別對病人進行心理暗示，針對病人不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強病人戰勝疾病的信心。

三、藥物治療抗焦慮葯其安定作用較弱，對精神病人無效，但可穩定情緒減輕焦慮及緊張狀態，並能改善睡眠；尚有肌肉鬆馳作用。本類葯不引起錐體外系癥狀。但長期應用可產生習慣性，亦可成癮，突然停葯可產生戒斷癥狀。　　目前常用安全有效的抗焦慮為利眠寧（氯氮卓）安定（地西泮）、舒樂安定（艾司唑侖）、硝基安定及眠爾通（甲丙氨酯，安寧）。製劑及用法：鹽酸氯丙嗪（chlorpromazine hydrochloride）一般口服量12.5～50mg/次，2次/日。肌內注射，25～50mg/次。治療精神病宜從小劑量開始，輕症300mg/日，重症600～800mg/日，好轉後逐漸減用維持量（50～100mg/日）。拒服藥者用50～100mg/次，加於25%葡萄糖溶液20ml 內，緩慢靜脈注射。奮乃靜（perphenazine）一般2～4mg/次，3次/日。5～10mg/次，肌內注射。氟哌啶醇（haloperidol）口服2～10mg/次，3次/日，肌內注射，5mg/次。阿米替林（amitriptyline）75～150mg/日，分3次口服。

疼痛《BNC腦血管病臨床指南》

一、肩痛肢體不活動並長期處於固定狀態和體位常會導致膝蓋和肘部的固定性攣縮。肩部活動減少會引起肩痛、凝肩，又稱肩-手綜合征。表現為外展、屈曲、外旋上肢時，感到疼痛、壓痛；腕骨疼痛、腫脹；遠端手關節水腫。嚴重的肩部力弱、強直痙攣、不全脫位將增加肩部疼痛、上肢腫脹的可能性。早期全範圍活動肩關節對於預防卒中的這種不適性殘障非常重要。非甾體類抗炎葯（如消炎痛）和低劑量皮質激素，對於減輕肩部疼痛有一定的作用。然而，最重要的治療是有效的理療。肩部不全脫位是輕偏癱的另一個併發症。力弱的上肢應支持性懸吊。70-80%偏癱側有肩痛可能，與肩關節半脫位有關。肩關節穩定有賴於肩旋轉韌帶固定，肌肉癱瘓或無力易使肩關節半脫位；有些有粘連性囊炎證據；少數EMG示臂叢或肩胛上神經受到損傷；痙攣狀態可能亦為原因之一；肩手綜合征（反射性交感性營養不良症）卒中後1-3月發生。指、肩關節活動疼痛，手部水腫，溫度異常。一般呈自限性且輕。嚴重例可有手小肌肉萎縮或攣縮等。恢復很困難。1、預防保持正確的良肢位，防止關節攣縮。2、治療短程皮質激素類固醇治療；向心性加壓纏扎法；冰凍（含冰2/3，水1/3）療法或頸上神經節封閉。根據病因給與對症治療，糾正錯誤坐姿及卧姿。肌張力增高引起的疼痛給與肌肉鬆弛劑。二、丘腦痛梗死或出血涉及丘腦後外側部時有之。特點為感覺減退或過敏伴有觸痛，細微刺激引起激烈疼痛的過敏感覺。頂葉深部病可引起同樣綜合征，丘腦-皮質失連接結果。由於病灶損傷丘腦，在感覺障礙的基礎上，感覺刺激閾增高，達到閾值時可產生一種強烈的定位不明確的不適感，且持續一段時間才消失。治療主要是針對原發病。可試用卡馬西平，加巴噴丁（Gabapentine）治療，有時不能收效。三、頭痛腦卒中患者的頭痛是常見的。SAH的頭痛發生率最高，其次為ICH、腦梗死、TIA。卒中患者的頭痛機制是多方面的，治療時應針對病因。ICH的頭痛多為高血壓和顱高壓所致，應積極處理顱高壓。SAH的頭痛以血液刺激和顱內高壓為主，定期放出腦脊液能迅速減輕頭痛。缺血性卒中的頭痛原因是綜合性的，治療可應用抗血小板聚集藥物。

癲癇《BNC腦血管病臨床指南》

頻繁的癲癇發作是卒中病人潛在的致命併發症，可使卒中加重，故應控制。癲癇發作能起源於神經元損失和嚴重病人病情不穩定時，必須積極治療。除此之外，非驚厥癲癇可能起自昏迷，≤10%的神經重症監護病人。在卒中後急性期的癲癇發生率報道是4%～43%；發生率變化如此之大反應了研究設計的不同。癲癇最經常在卒中後24之內發生，並通常是部分性發作，伴或不伴繼發大發作。複發癲癇在大約20%～80%的病例中出現。間斷出現的癲癇發作似乎不能改變卒中預後。但是，癲癇持續狀態是一種威脅生命的併發症；幸運的是它並不常見。沒有數據證明在卒中後預防性給予抗痙厥藥物的價值。建議：1、建議卒中後癲癇的治療同其他急性神經系統疾病並發癲癇的治療（I 級證據）。2、近期出現卒中的病人若沒有癲癇不推薦預防性應用抗驚厥葯（IV級證據）。不建議預防用藥。3、強烈推薦預防癲癇複發應用抗驚厥葯（I 級證據，A級推薦）。4、支持治療包括：氣道通暢、吸氧、維持體溫正常。5、首選抗驚厥葯為苯二氮卓類，靜脈給予安定（5mg，>2min，最大量10mg），可反覆應用，隨後應改用長效抗驚厥葯。6、孤立出現的癲癇不必接受抗痙厥葯治療，除非能有其他指征。治療根據癲癇的類型和發作頻率、給葯途徑和任何特殊藥物的禁忌症。大約90% 的癲癇可以用單一藥物控制。氯羥安定（1 to 2mg靜點） 或安定（5 ～10 mg 靜點）可以治療癲癇持續狀態。7、部分發作的癲癇對卡馬西平或苯妥英治療反應最好。部分（局灶）或繼發全身癲癇發作可能發生在缺血性卒中急性階段，治療可選擇氯硝安定（2mg i.v.）或安定（10-20mg i.v.）加卡馬西賓士療。

褥瘡《BNC腦血管病臨床指南》

一、褥瘡的評價按照褥瘡危險度評分（Norton）進行評價。二、褥瘡的預防（1）對每一個中風病人進行Norton評分（2）根據Norton評分＜12分的患者選擇適當的墊子（普通床墊或充氣墊）① 每2小時翻身一次，在翻身時檢查皮膚的完整性② 避免長期坐在床上（骶部褥瘡）

表55：褥瘡危險度評分（Norton）

1、內容A、身體狀況良好 4 內科狀況平穩，外觀健康、營養良好一般 3 總體上內科狀態平穩，健康狀況一般差 2 內科狀況不平穩，外觀不健康很差 1 內科狀況緊急，病態面容B、精神狀態清醒 4 與外界接觸良好淡漠 3 遲鈍模糊 2 時間概念混淆昏睡 1 無反應C、活動度自由活動 4 不用幫助可以走動在幫助下行走 3 沒有別人幫助則不能行走輪椅行走 2 只能靠輪椅行走，行動範圍受輪椅限制卧床不起 1 活動空間限制在床上D、可移動性完全 4 可獨立移動輕度受限 3 需要些幫助改變位置非常受限 2 沒有幫助就不能改變位置不能移動 1 一點也不能動E、失禁無 4 沒有便失禁的導尿患者偶爾 3 應用Paul』s管/foley管，有便失禁經常小便 2 每天3－6次失禁二便失禁 1 不能控制大小便，每天 7－10次失禁

2、解釋:總分 <14 低風險　 <12 中度風險　 <10 高風險

心臟功能異常《BNC腦血管病臨床指南》

一、概述心臟功能異常是卒中常見的伴隨病症之一，它可以是卒中的病因、合併症，也可以是卒中所致。缺血性和出血性卒中患者屍檢可有心臟內膜下出血和局灶性心肌細胞壞死。心電圖的改變與心肌缺血、磷酸肌酸肌酶的水平升高相一致。即使既往無心臟病史，卒中患者也會發現有各種心律失常。在有些報道，1/3~1/2的卒中患者有嚴重的心律紊亂，包括室性心動過速、室性早搏超過10次/分、二、三度心臟傳導阻滯、停搏。在人群對照研究中，排除年齡和既往心臟病因素後，此類心律失常只有15%；死亡很少與這些心律失常有關；房顫可導致卒中。因急性腦病，主要為腦卒中、急性顱腦外傷，累及丘腦下部、腦幹和自主神經系統導致心血管功能障礙，發生類似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭；隨著腦病的好轉，異常心電圖亦隨之恢復，稱為腦心綜合征。腦心綜合征不包括腦卒中發生以前已有的心臟疾病。二、診斷所有卒中患者都應注意心血管系統情況，必須進行臨床和試驗室檢查。除了注意癥狀外，醫生還要監測生命體征、定期心血管檢查：超聲心動、常規心電圖。在一些患者，需進行持續性心臟監測。腦卒中並發腦心綜合征者，可有明顯的心電圖異常和心律失常。心電圖異常可表現為：1）顯著U波，早期出現，並與低血鉀無關。2）Q－T延長，並常合併有顯著的U波。3）T波改變，高大直立的T波、雙向T波、T波倒置。4）P波增高，高而尖銳，並隨T波增高而增高。5）ST段降低或抬高。心律失常可表現為：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律失常、各種類型的傳導阻滯、心房纖顫、室性期前收縮（早搏）、陣發性室性心動過速、甚至危及生命的室性撲動和室顫。心電圖異常大多在發病後12小時～2天內出現；心律失常多數在2～7天內消失，波形異常可持續1～2周，長者可達4周。三、處理方法積極處理原發病。雖然心得安和其他β受體阻滯劑的療效還有爭議，但在理論上，對神經源性心律失常有作用，可治療心律失常及其病因。然而，心得安能加重竇性心動過緩、心臟停搏。在動物實驗中，繼發腦缺血的心臟節律失常可有效地用心得安和阿托品治療。若發生節律紊亂，根據心內科醫生會診，採用標準性抗心律失常治療。但是臨床有相當一部分患者是腦血管病與心臟病（特別是冠心病）兩者並存，且有時是一種病掩蓋了另一種病，應予以重視。因此，在治療腦卒中時要十分注意預防、及時發現並妥善處理腦部損害。

卒中康復《BNC腦血管病臨床指南》

卒中康復是一個通過治療由卒中引起的能力喪失，尋找促進最大程度地從卒中中恢復的重建過程。目的是為了卒中倖存者儘可能地重新融入到社會生活中。卒中康復在確定卒中診斷，患者急性期住院，控制了生命體征後儘可能快速開始。首要目標是預防卒中複發，預防合併症，保持良好的一般身體功能，活動病人，一旦病情允許，鼓勵進行自我恢復性活動。在這個緊張的階段對病人和家庭的感情支持和進行對卒中的影響和治療目標的教育是非常重要的。

第一節 卒中後肢體癱瘓的性質

卒中後病人的癱瘓是屬於上運動神經元性的。此時腦部發生病變產生抑制，病變以下的腦幹、脊髓則處於抑制釋放階段。癱瘓肢體運動功能的恢復開始只是被釋放的腦幹和脊髓的活動，如姿勢反射、聯合反應和共同運動等。它們都是原始性的、低級的活動，仍屬於病態模式。只有大腦功能恢復，肢體的運動才可恢復正常。對這種病態模式的活動，我們應該盡量減少它的出現和減少其嚴重變。從臨床意義上說還應該利用它來促進康復。（一）聯合反應（Associated reaction）：表現是患肢無隨意運動時，由於健肢的運動引起患肢的肌肉收縮。這是一種發自於脊髓的隨意的異常運動，在癱瘓恢復的早期出現。在上肢呈現為對稱性；下肢內收、外展為對稱性，屈伸為相反的。它可用於誘發患肢的活動。（二）共同運動（Synergic movement）：由意志引起的但只能按一定模式的運動稱之共同運動。其組成部分為隨意，部分為不隨意運動，是由脊髓控制的原始運動。在癱瘓恢復的中期出現，是一種病態運動模式。此時要注意不要強化這種模式，不然對功能的恢復是不利的。（三）姿勢反射：體位改變引起的四肢屈肌、伸肌張力按一定模式改變稱姿勢反射。為腦幹、脊髓所控制，是中樞性癱瘓時的特徵性變化。在癱瘓的早期出現，隨著病情好轉，姿勢反射逐漸減弱，但很少完全消失。1、緊張性頸反射（1）非對稱性緊張性頸反射頸部轉向：面向側上下肢伸肌優勢，對側屈肌優勢。故卒中病人卧位時頭多偏向患肢側。（2）對稱性緊張性頸反射頸前屈：上肢屈肌優勢，下肢伸肌優勢。頸後伸：上肢伸肌優勢，下肢屈肌優勢。故卒中病人不宜多採取卧位與頸屈位。2、緊張性迷路反射 - 延髓仰卧位：上下肢伸肌優勢俯卧位：上下肢屈肌優勢3、緊張性腰反射- 脊髓當上半身向右扭轉時：右側：上肢屈肌優勢左側：上肢伸肌優勢故卒中病人卧位時上半身應扭向健側4、其他：側卧位：上側上下肢屈肌優勢，下側上下肢伸肌優勢站立位：上側屈肌優勢，下側伸肌優勢上述反射雖說都是病理性的，但也可以加以利用，如在卒中早期擺放良肢位時就可參考（已如上述），用以預防痙攣的發生。卒中偏癱如恢復不好，後期常呈Wernnicke-Mann姿勢，而在急性早期最忌仰卧位，如頸再前屈就強化了上肢屈肌，下肢伸肌優勢的病態模式。最好肢位應該是健側在下的側卧位。當然為了預防墜積性肺炎或壓瘡定時翻身還是需要的。康復的時機、強度和持續時間根據損傷的嚴重程度而不同。經歷過TIAs或輕微殘留功能缺損的卒中患者，可能不需要精細的康復；另一方面，遭受中度或重度損傷的卒中患者，將需要多學科共同康復。伴有凹陷性水腫或無意識的患者，需要給予適當的物理護理，勸告家屬仔細監測病情變化。在卒中單元（SU）中，康復是一個有目標的並且在時間上有限制的過程（一般在3周後出院，不能繼續康復）。目前公認，損傷嚴重程度不同，文化與實踐經歷不同，康複目標的方向就不同。從卒中發生的那一刻起，患者就應該成為完整護理鏈的一部分，成功的康復需要以醫療和社區二者為基礎的服務之間緊密合作來完成。

第二節 康復的原理

一、康復原理利用患者存在的聯合反應、共同運動、原始姿勢反射、牽張反射、甚至阻力誘發肌肉收縮，產生運動。二、Bobath 技術利用正常的自動性姿勢和平衡反應來調節肌張力，誘發正常運動。三、腦血管病後肢體運動恢復的分期卒中後的運動恢復，Brunnstrom將它分為六個過程：第一期 急性期（弛緩性）： 鬆弛性癱瘓，無活動第二期 聯合反應： 在共同形式下的活動，出現痙攣第三期 共同運動： 主動運動的出現僅見於肢體共同運動形式時，痙攣增強第四期 部分分離運動： 在共同形式活動外，出現隨意運動，痙攣減輕第五期 分離運動為主： 能出現對個別或單獨活動的控制第六期 正常： 恢復致接近正常活動控制

第三節 腦卒中康復的原則

一、腦卒中康復的原則1、康復應儘早進行。在缺血性腦卒中時，只要病人神智清楚，生命體征平穩，病情不再發展48小時後即可進行。高血壓、實質性腦出血一般宜在10-14天後進行。2、康復實質是"學習、鍛煉、再鍛煉、再學習"。調動剩餘腦組織的重組和再功能。要求病人理解並積極投入才能取得康復成效。3、除運動康復外尚應注意言語、認知、心理、職業與社會康復等。4、腦卒中的特點是"障礙與疾病共存"，故康復應與治療並進。同時進行全面的監護與治療。5、在急性期，康復運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次才是加強肌肉力量的訓練。卒中康復是一個改變"質"的訓練，旨在建立病人的主動運動，要保護病人，防止併發症發生。6、要嚴密觀察和關切卒中病人有無抑鬱、焦慮。它們會嚴重地影響康復進行和功效。7、約40%腦卒中病人可有複發，對此應加強相應預防措施。8、已證實一些藥物，如苯丙胺，嗅隱亭分別對肢體運動和言語功能的恢復以及巴氯氛對抑制痙攣狀態有效，可選擇應用。可樂定，哌唑嗪，苯妥英鈉，安定，氟哌啶醇對急性期運動恢復產生不利影響，故應少用或不用。9、要強調康復是一個持續的過程，因此，要重視社區及家庭康復的重要性。二、康復的適應症1、神志清楚，沒有嚴重精神、行為異常。2、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）平穩，沒有嚴重併發症、合併症。3、發病1-2周內，受累肢體的癥狀不再繼續發展。並非所有的患者都需要康復治療。三、康復的禁忌症1、病情過於嚴重：深昏迷、顱壓過高、嚴重精神障礙、血壓過高。2、伴有嚴重的合併症：嚴重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗。3、嚴重系統性合併症：心絞痛、房顫、急性腎衰、嚴重精神病和風濕病。

第四節 康復訓練的方法

一、常見的康復訓練方法1、運動功能康復：70-80%的卒中病人有某種程度運動功能障礙。6個月後52%病人未見明顯殘損。大多數病人可按照典型的運動形式恢復。2、運動康復方法：（1）Knott和Voss法：本體神經肌肉促通技術，主要是對肢體和軀幹應用螺旋狀和對角線型活動，加大阻力以取得療效，並使肌肉力量增強。（2）Bobath療法：利用人類正常運動發育的主要階段順序來幫助病人恢復運動功能。關鍵是促動運動活動，並對痙攣或共同運動進行抑制。（3）Brunnstrom法：措施在於鼓勵協同性運動活動。與Bobath法的不同的是將協同性活動視為進一步恢復的中間階段。（4）Carr和shepherd運動再學習法：強調運動活動實踐與特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活動是被勸阻的，活動應是一種特殊性作業（task-specific）3、強迫使用癱瘓肢體法：減重步行器的治療法：對上述運動功能康復法的代償性技術應用能降低卒中病人的致殘率。哪一種方法最為有效，沒有充分證據。一般而言，運動再訓練進程應重於功能活動，只要病情穩定即可早期開始運動性活動。功能性電刺激與生物反饋治療也可取得療效。由於看法不同，尚未列入常規康復療法中。二、一般原則及良肢位改善異常的運動模式，恢復正常的運動模式；加強肌肉的力量。只要患者一般情況許可，應該儘快開始康復，並可在家庭及社區中繼續康復，直到達到患者的最大功能恢復。康復可能涉及到醫務人員，也可能涉及到社區工作者。卒中的康復是一個多學科交叉的過程，各類專業人員都應該對患者的所有處置及其家庭負責。多學科治療組最常由醫生、護士、物理治療師、專業治療師、語言治療師組成。在人力資源允許的地方，還有其他專業人員。理想情況下，多學科治療組成員對卒中的康復問題應該很專業化。在可能的地方，對卒中康復有興趣的神經科專家或內科會診醫師應該投入到急性期卒中的康復工作中。

圖15：腦卒中後異常姿勢和正確良肢點陣圖

三、制訂最佳康復計劃1、在擬訂有關康復的訓練計劃時，應有失語症患者本人、家屬、以及他們所在地段的康復工作人員和專業康復工作者共同參與制訂，並應將語言訓練和肢體訓練、作業療法結合進行。2、根據患者的自身需求和客觀的可能性來擬訂康複目標，安排康復訓練的項目和內容。3、要有針對性根據患者的實際語言能力及不同病因而選擇不同的康復措施，制訂一對一的富有個性的康復訓練治療項目和計劃。4、要循序漸進，由易到難，由淺入深，由少到多，從基本能力的康復訓練到複雜行為訓練。

圖16：康復計劃安排

四、各成員的作用1、護士在醫院和社區康復的所有時期，起關鍵性作用，確保對患者及家屬提供高質量的護理服務。護士負責檢查併發症，這些併發症可能危及到患者的恢復。當多學科治療小組中其他小組成員空缺時，護士可能加入其中並提供護理服務。目前，腦血管病的康復在我國剛剛起步，專業康復護士為數很少，康復護士可從有神經科護理經驗的護士中挑選，有醫師進行康復教學，如有條件最好在正規康復中心接受一段時間的專門教育。2、物理治療師在功能任務方面促進運動控制和獨立性的恢復，他們幫助患者選擇最佳的感覺刺激，協助防止二級預防中出現併發症，如軟組織攣縮、肺感染。3、作業治療師改善患者的功能恢復，再一次教育指導患者每天的生活起居活動，包括工作中、閑暇時和職業活動。他們的任務包括對患者的感性和認知損害進行評價和治療。4、語言治療師其工作涉及到所有與卒中病例伴隨出現的交流障礙，包括加強語言交流體系。有些病例，患者對語言可以理解，但這並不是語言治療師最合理的目標，他們的任務還包括對吞咽障礙的診斷和治療。5、其他學科的治療小組成員可以處理伴隨卒中而來複雜多變的損害，包括認知和感知缺陷。在小組成員中，通常能夠確定身份的有：營養醫師、正確發音研究者、神經精神專家和藥師。因人力資源有限和受當地條件的限制（包括地理上的差異），要求同一個人完成多項任務。理想的情況是治療小組中明確的成員（主管大夫）應該保證康復服務的連續性和協調性，治療小組成員中每個人的康復訓練功能很重要，這是普遍公認的。

第五節 康復前的準備工作

一、評估1、患者全身狀態的評估：如患者的全身狀態、年齡、合併症、既往史、主要臟器的機能狀態等。2、患者功能狀態的評估：包括意識、智能，言語障礙及肢體傷殘程度等。3、心理狀態的評估：包括抑鬱症，無欲狀態、焦慮狀態、患者個性等。4、患者本身素質及家庭條件的評估：如患者愛好、職業、所受教育、經濟條件、家庭環境、患者同家屬間的關係等。5、對其喪失功能的自然恢復情況進行預測。二、確定康複目標康複目標可分為近期目標及遠期目標。近期目標是指從執行康復治療開始一個月要求達到的康複目標。遠期目標是指康復治療三個月後應達到的康複目標，這是最終目標，即病人通過系統康復治療後最終能康復到什麼程度：如獨立生活、部分獨立部分介助、回歸社會、回歸家庭等等。康複目標必須根據病人情況作修正，因為最初制定目標和實際達到的目標是有距離的、因此必須對每一病人每一個月舉行一次評價會議，評價一下是否達到了目標，如果達到了那麼制定新的目標及計劃，如果沒有達到，那麼要分析其原因，變更目標，修正訓練內容。為實施具體的康復治療，必須根據每位病人的功能障礙、能力障礙、社會不利的具體情況制定康複目標。康複目標的制定不僅僅是由醫療部門，而是由一個康復小組集體進行制定。康復小組的成員是由醫療部門、護理部門、理療部門、運動療法部門、作業療法部門、語言療法部門、臨床心理部門及社會康復部門的成員組成，由臨床康復醫師主持領導下舉行評價協作會議制定出康復的具體目標、並把目標分解給各個具體執行部門．安排好每日的康復程序，根據這程序進行各種治療及機能訓練。

第六節 腦卒中的功能障礙評定

一、腦卒中後的障礙腦卒中後常有的功能障礙：偏癱，兩側癱，言語障礙，認知功能障礙與情感障礙等，應選用國際通用量表進行評定。腦卒中後的障礙有三個層次，即殘損（impairement），有生理、解剖結構和運動功能缺失或異常。殘疾（disability），有個體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項任務。殘障（ handicap），個體已不能充分參加社交活動，即人的基本權利活動受到影響。三者關係：

殘損處理得好可不發展為殘疾或殘障

二、腦卒中殘損水平評定（一）意識狀態評定哥拉斯哥昏迷量表，MMSE量表、Loeb評分表評定（二）腦卒中神經功能缺損量表選擇1、殘損水平我國腦卒中神經功能缺損量表、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、歐洲卒中量表（ESS）。各法均有優缺點。2、殘疾水平通過對基礎性日常生活能力來評定（進食、洗澡、修飾、上廁所、轉移、平地行走、上下樓梯、大小便控制）。用Barthel（BI）來評定，信度、效度好。3、殘障水平評定評定分二類，一類通過觀察、詢問判斷的殘障量表，即哥拉斯哥結局評分表，原用於顱腦外傷病人結局和Rankin量表（RS）為評定獨立生活水平之用，甚為著名。修訂後命名為牛津殘障量表（OHS）。4、腦卒中的結局評定BI量表常用。BI分>95分（滿分為100分）表明能力良好，功能獨立，可以回歸社會或家庭。BI>60分者與行走有關，給予幫助，可考慮出院。這個分數重要，意味著回家後給予幫助，即可發揮一定功能，其中還包括可行走50米。一般腦卒中病人急性期入院時，其BI分大都為30左右。經康復後，每周約可增加BI分7-8分。

三、卒中預後估計

表35：康復預後估計

表36：發病後不同時間手功能狀態與康復預測

第七節 其它康復

一、失語症的康復卒中時失語症在我國約為22-32%。應從理解、複述、命名、讀、寫方面予以評定，進行分類定位。它與特殊的腦解剖有一致性，但可有例外。言語恢復具有一定特殊性，一般認為與失語症的嚴重程度和病變的大小相關。例如運動性失語，療效最好。感覺性失語療效最差，但完全性失語也可有恢復，特別是在言語的接受能力上，隨著時間的轉移多會有進步。可選用Schuell刺激療法或旋韻音律法治療。同時服用溴隱亭有助於恢復。通過對York-Durham卒中失語治療中心的調查，大多數卒中患者對於調查的態度是積極的。多數意見認為，康復應立即進行，重點在從卒中初始到1月內這段時間。人們已經認識到，在不同的時間所需的服務是不同的，即使是1年後也是如此；在卒中後2年，康復仍很重要。對參與調查的卒中患者進行前瞻性研究表明，康復需要語言治療、家屬和朋友的配合、理療、卒中小組、職業治療師和堅定的信念。對康復最嚴峻的挑戰是語言和活動障礙、害怕卒中複發、完全了解病情的真相、孤僻與孤獨、被動坐等治療、家庭變故、社交；此外還有飲食和生活節制。患者還要認識到不同的時期需不同的治療，患者必須學會應對多次的失敗。

二、認知障礙康復卒中後注意、記憶障礙，重者痴呆，非優勢半球的視覺--空間功能異常和疏忽症均是。應進行功能缺失的定量判定。輕度痴呆病人可通過訓練，使多記錄或運用視覺提醒物來代償喪失的記憶。對嚴重痴呆者，情緒淡漠，缺乏自知能，康復更為困難。

三、注意障礙康復注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學習的原因。有各種注意障礙，康復時應在控制環境下進行，即在一個分離，單獨屋中進行，才能獲得迅速進展。1、忽視症（視覺知覺障礙，neglect）非優勢半球或丘腦右側卒中損傷時見之。20-31%卒中病人有之。表現為進食、閱讀時對病變對側失去注意。穿衣困難，不易認識周圍環境，當駕駛或驅動輪椅時常用病側手指抓握輪椅輻條或沖向周圍危險物，危及安全。有時還伴有自知能障礙。2、康復方法通過視覺、言辭誘導使疏忽側受到注意；通過視覺掃描和軀體感覺意識的訓練。電視反饋、計算機掃描與注意訓練等。在個別方法獲及一些療效。眼罩與嗅隱亭療法也在使用中。視疏忽症常與偏盲同時存在，一般在3個月內消失

四、日常生活能力康復為康復的重要內容。與回歸家庭間存在重要相關關係。ADLs自立是卒中後生活質量全面美滿的標誌，能增加病人自信與自立感。康復：可將日常生活能力的內容每一項巧妙地分解成若干組成成分。當每一部分準備好後，再進行整合和實踐。如穿脫衣褲。如全部自立不可能，可鼓勵病人在別人幫助下盡量發揮其剩餘活動能力。可選用一些日常生活能力助具，進食特殊器皿，粘扣，一隻手刷，長拔鞋助具。

失語症的康復《BNC腦血管病臨床指南》

卒中時失語症在我國約為22-32%。應從理解、複述、命名、讀、寫方面予以評定，進行分類定位。它與特殊的腦解剖有一致性，但可有例外。言語恢復具有一定特殊性，一般認為與失語症的嚴重程度和病變的大小相關。例如運動性失語，療效最好。感覺性失語療效最差，但完全性失語也可有恢復，特別是在言語的接受能力上，隨著時間的轉移多會有進步。可選用Schuell刺激療法或旋韻音律法治療。同時服用溴隱亭有助於恢復。通過對York-Durham卒中失語治療中心的調查，大多數卒中患者對於調查的態度是積極的。多數意見認為，康復應立即進行，重點在從卒中初始到1月內這段時間。人們已經認識到，在不同的時間所需的服務是不同的，即使是1年後也是如此；在卒中後2年，康復仍很重要。對參與調查的卒中患者進行前瞻性研究表明，康復需要語言治療、家屬和朋友的配合、理療、卒中小組、職業治療師和堅定的信念。對康復最嚴峻的挑戰是語言和活動障礙、害怕卒中複發、完全了解病情的真相、孤僻與孤獨、被動坐等治療、家庭變故、社交；此外還有飲食和生活節制。患者還要認識到不同的時期需不同的治療，患者必須學會應對多次的失敗。

不可干預的危險因素《BNC腦血管病臨床指南》

1、年齡年齡是最重要的卒中危險因素。卒中發病率隨年齡增加，55歲後每10年增加1倍。所有卒中大多數發生於65歲以上的病人。卒中發生率：老年人＞中年人或青年人＞兒童。2、性別男性比女性的卒中發生率大約高30%。在每個年齡組的發病率：男性＞女性。3、家族史腦血管病家族史是易發生卒中的一個因素。父母雙方直系親屬發生卒中或心臟病時＜60歲即為有家族史。4、種族不同種族的卒中發病率不同，可能與遺傳因素有關。社會因素，如生活方式和環境，也可能起一部分作用。非洲裔＞亞洲裔或西班牙裔＞白人

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