肩峰下撞擊綜合征的影像學診斷

作者：李會俠 雷新瑋

來源：中華全科雜誌2015年6月第14卷第6期420-421頁

【提要】肩峰下撞擊綜合征是肩關節痛及活動受限的常見病變，表現為盂肱關節外展至一定範圍時出現肩部和上臂疼痛。臨床上常用的影像學診斷方法有X線攝片、CT掃描、MRI等。其中，MRI無輻射、無創傷，對軟組織解析度高，能同時提供多角度、多平面掃描顯像，成為檢測和診斷的主要影像學方法。肩峰下撞擊綜合征( subacromial impingement syndrome，SIS)為Neer[l]在1972年首次提出，指任何原因導致的肩峰下間隙相對或絕對狹窄，當肩部上舉或外旋時，喙肩弓與肱骨頭之間的軟組織結構由於反覆機械性撞擊而引起的相應癥狀和病理改變。SIS是引起肩關節疼痛和功能障礙的常見病變，以往由於對其認識不足，常常誤診為「肩周炎」而影響其正確治療。本文就肩峰下撞擊的解剖、機制、分型及影像學表現進行綜述。1肩峰下間隙的解剖

肩峰下間隙是由喙肩弓及肱骨頭構成的間隙。啄肩弓為上界，由肩峰、肩鎖關節、喙肩韌帶及喙突共同構成，下界為肱骨頭（圖1）。間隙內包含岡上肌腱、岡下肌腱、肱二頭肌腱長頭、喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。

2SIS發生的機制

肩峰下間隙的狹窄或相對狹窄在肩關節外展尤其是伴有內旋的外展位時，肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨頭、肩峰和／或喙肩韌帶的不斷擠壓、摩擦和牽拉，易引發肩袖損傷，最常見的為岡上肌肌腱的損傷。造成肩峰下間隙狹窄的常見原因有肩峰形態異常、肩峰下骨贅形成、大結節骨質增生、肩關節長期過度運動、關節不穩等。肩峰形態異常和肩峰下骨贅形成既是撞擊造成的結果，又是導致肩峰下間隙狹窄的原因。

臨床上分為原發性撞擊和繼發性撞擊。原發性撞擊指喙肩弓形態異常，造成肩袖的機械性壓迫；繼發性撞擊指肩袖肌力的下降對肱骨頭的壓抑力量降低，肱骨頭反覆與肩峰前緣撞擊，喙肩韌帶受到撞擊和拉伸。

3SIS的分型

Neer將SIS的病理改變過程分為3個階段，I期：肩袖及肩峰下滑囊水腫和出血；Ⅱ期：肩袖纖維化和肌腱炎；Ⅲ期：肩袖撕裂，為不可逆改變。Kang等根據撕裂口的大小分為：小撕裂(<l cm)、中等度撕裂(1 - <3 cm)、大撕裂(3 - <5 cm)、巨大撕裂(≥5 cm)。Bigliani和MOITison將肩峰的形態分為3型：I型為平坦型；Ⅱ型為彎曲形；Ⅲ型為鉤型（圖2），並認為Ⅲ型肩峰更易發生SIS。

4肩峰下撞擊的影像學表現

（一）X線

1．攝片體位：肩關節正位和出口位（圖3）。正位要求被檢者站立於胸片架前，肩部背側緊貼暗盒，肩胛骨喙突置於膠片中心，中心線對準肩胛骨喙突與膠片垂直射入。出口位要求被檢者後前位站立於胸片架前，患側肩部緊貼平板探測器，身體冠狀面與平板探測器成55^。- 65^。夾角，使肩胛骨與胸片架垂直，患側上肢自然下垂，掌心向前，中心線向足側傾斜15^。- 20^。，經肩鎖關節射人。出口位對肩峰形態的判定及骨贅的判斷有積極意義，並可對肩峰下間隙進行測量。

2．表現：①肩峰過低及鉤狀肩峰；②肩鎖關節退變、增生；③肩峰下面緻密變、不規則或有骨贅形成；④肱骨大結節骨贅形成或肱骨大結節處關節面下囊性變；⑤肩峰一肱骨頭( A-H)間距縮小，正常範圍10 -15 mm，<10 mm為狹窄，<5 mm提示肩袖撕裂。其中①、②、⑤是造成SIS的原因，③、④是肩峰下撞擊的結果。

普通X線片簡單、直觀，但圖像前後重疊、密度解析度低、細微結構顯示不滿意，不能直接反映肩袖撕裂的情況，所以存在很大局限性。

（二）CT

螺旋CT[5]薄層掃描、多方向及三維重建，可清楚顯示骨質結構特別是肩峰的形態、骨質增生（圖4）及肌腱鈣化，觀察X線片不易發現的關節內骨片，尤其對體內有金屬物存留不能做MRI檢查的患者更為適用。但CT顯示軟組織結構解析度較差，對於SIS導致的肩袖損傷不能顯示。

（三）MRI

MRI對軟組織解析度高，可無創地顯示肩袖的病變，已成為診斷肩關節疾病的主要影像學方法。

1．掃描方位及序列：掃描方位包括：橫軸位、斜冠狀位（定位平面與岡上肌腱平行）、斜矢狀位（定位平面與關節盂平行）。

橫軸位：可顯示肩關節囊、肱二頭肌長頭肌腱的斷面、肩關節盂唇等；斜冠狀位：主要用於觀察肩袖及其肌群、肱二頭 肌長頭肌腱全程，特別是對顯示岡上肌肌腱損傷非常敏感； 斜矢狀位：是顯示肩峰形態的最佳平面，能同層面顯示肩袖 結構，肩峰下通道內組織結構等。掃描序列主要為T₁WI[重複時間(TR)500 ms/回波時間(TE)15 ms]、T₂WI壓脂序列 (TR 3 000 -3 500 ms/TE 60 - 80 ms).

2．MRI表現：SIS的MRI表現主要分為兩個部分，一是發現肩峰下撞擊的原因，二是顯示肩峰下撞擊的結果，即肩袖形態和信號的異常、一些肩關節損傷的繼發徵象。

岡上肌腱的形態信號改變是SIS的直接徵象，早期(I、Ⅱ期)在T₂WI上表現為岡上肌腱近肱骨大結節止點1 cm處信號增高，也可僅有肩峰下滑囊的增厚，即滑囊高信號帶的增寬（圖5）。Ⅲ期部分撕裂時在T₁WI上岡上肌腱呈低到中等信號，在T₂ WI、脂肪抑製圖像上肌腱內可見邊界清晰的線樣高信號，可位於肌腱內、亦可累及關節側或滑囊側；全層撕裂時，在T₂WI、脂肪抑製圖像上岡上肌腱連續性中斷，斷端可回縮，高信號影從肌腱的關節側延續到滑囊側（圖6）。

間接徵象表現為：肩峰下三角肌下滑囊積液，岡上肌體積減小，脂肪浸潤則提示岡上肌腱陳舊性斷裂。

綜上所述，X線對判斷SIS的病因具有重要意義。MRI則可顯示肩袖解剖結構、病理改變和病變部位及程度，是診斷SIS的主要影像學方法。臨床醫生應根據各影像學檢查方法特點為患者選擇更合適的檢查方法。
推薦閱讀：