腎結石的相關知識2

腎結石的相關知識2

2、特殊人群的檢查

　　主持人：這些檢查對所有人群都適用么？如對孕婦，小兒這些人群也適用么？

　　曾教授：前面我所說的B超檢查，對孕婦、小孩等所有人群都沒問題。但如果說要做X光檢查，像腹平片跟造影的話，對孕婦還是有影響的，特別是(有)傷害，基本上是不選做的。如果孕婦接受X光，有人統計，使胎兒致畸的發生率是比較高的。所以對於這些有懷孕的特殊人群，我們可以做一些特殊的檢查。這些人，可以做一個檢查叫磁共振，醫學上叫做MR。做這些，是沒有輻射的，MR可以看出腎積水的情況，尿路的情況。像這些特殊的人群就可以做B超跟MR，都是沒有問題的。

其他特殊檢查手段

　　主持人：除了以上介紹的這些基本檢查手段外，還有沒有其他特殊手段呢？

　　曾教授：確實是，以上介紹這些是特殊的人群基本的檢查，我們現在這個影像（技術）是日新月異的。像CT，CT實際對泌尿繫結石，以前是不怎麼應用的，現在有256排、128排的高速CT，我們可以做一個CTA跟CTU檢查。那什麼是CTA和CTU呢？就是可以做腎臟的血管，可以做腎臟的尿路造影，我們以前要打針，打造影劑的靜脈造影，完全可以用CT來代替。國外現在很多都是用（CT）代替靜脈造影的，做的效果更好。

　　另外一個檢查就是ECT。ECT跟CT是兩碼事，ECT就是測腎臟功能的。我們前面剛剛講了，靜脈腎盂造影可以測腎臟有多少功能，這是一個大致的，顯影了，說明功能可以，不顯影，說明功能差。ECT就很精確地知道腎的功能到底有多少，是一個數據化的東西。它主要做的就是，通過打一種同位素到血管裡面，同位素髮出一種射線，從腎臟裡面會發出來，通過接收器去感受它，把數據測出來。所以這個ECT能很好的測量腎臟的功能，特別是分腎功能，能知道左邊多少右邊多少。所以這些特殊的檢查還是很有作用的。

　　主持人：今天非常感謝曾教授跟我們詳細探討了結石病的各種檢查手段。堅持定期體檢，早發現早治療也是對待腎結石的有效方法。看來這「腎里的小石頭」只要及時發現，就不會變成「心裡的大石頭」了。當然檢查出來了才是第一步，對於不同類型的腎結石，都應該採取哪些對應的治療手段呢？在下一節，我們繼續和曾教授一起進一步深入探討。

三、不同類型結石的治療手段

　　主持人：您好曾教授。那麼在上一節的探討中我們知道了腎結石的各種檢查手段，但是檢查出來之後，都應該怎麼治療呢？

　　曾教授：結石檢查出來以後，是一定要治療的，但是對於小於4毫米的結石，90%的病人可以自己排出來。自己通過多喝水，多運動，多跳一跳，可以自己排出來的。但是對於太大的結石，還是要治療的，究竟有哪些治療的方法呢？第一個就是我們通常所說的保守治療；第二個就是大概十多二十年前的開放手術，就是開一個大的刀口，從腎，從輸尿管把結石掏出來，是很大傷元氣的；隨著（國內）1985年，在國外是1980年的時候，體外衝擊波碎石，也是我們民間所說的激光碎石的技術出來之後，開放手術減少了一大半；隨著科技的發展，有了輸尿管鏡，有了經皮腎鏡，這些腔內泌尿外科手術方法，開放手術占的比例已經占不到10%了。很少一部人需要開放了。究竟哪一種治療方法更實用，更好呢？每個病人應根據自己結石的情況，身體狀況，腎功能去選擇不同方法。

　　1、保守治療

　　第一個方法，什麼樣的病人應該選擇保守治療呢？(保守治療)就是不去開刀也不去碎石，是有一個指征的，第一個就是結石要小於6毫米，這是第一條。第二個就是腎臟功能要好，為什麼呢？保守治療的目的就是通過尿液把石頭排出來，如果腎臟的功能不好，沒有小便，就像河裡的沙一樣，沒有河水，沙是不會動的，一定要有河水沙才會流動，一樣道理，腎臟功能要好。第三，結石以下的道路要是通暢的。假如河水下面是堵住的，那河水流也流不動，沙也帶不走，所以下面道路是要通暢的，這是(保守治療的)幾個基本的原則。

　　那麼具體來說(保守治療)是怎麼治療呢？實際很簡單的一點就是多喝水，多跳。多喝水，小便多了，自然就把石頭帶出來了，多跳一跳，石頭因為重力的作用，可能會掉下來，特別像下盞的一些小結石。我們剛說了，腎有上、中、下盞，下盞的結石，通過體位，通過倒立位，把結石倒出來，可能跳一跳，小的結石也可以下來的。如果結石是很絞痛的話，我們前面就談到過，結石會出現腎絞痛，出現絞痛的時候怎麼辦？就打止痛藥，可以打杜冷丁，可以打嗎啡，一般的痛就打一點阿托品都可以解決問題。對排石的西藥主要有心痛定、α受體阻滯劑、消炎痛、還有黃體酮。很多人對黃體酮能排結石不理解，實際黃體酮主要是應用婦產科的保胎，想胎兒不要流產，它的作用主要是使平滑肌舒張不收縮，子宮不收縮，孩子就不排出來了。排結石的時候就是使輸尿管的平滑肌不收縮，舒張，不收縮道路就寬了，可能石頭就掉出來了。主要是這樣的作用。保守治療主要就是這樣的方法。

2、手術治療

　　第二個就是我們剛剛說的開放手術，手術治療，就是把肚子打開，把腎和輸尿管結石拿出來，傷口一般有20公分，是一個很大的創傷問題。現在有了碎石，有了輸尿管鏡、經皮腎鏡，基本上很少醫院做開放手術。但是開放手術還是有它一定的價值。像一些病人，有結石，輸尿管跟腎盂交界的部分又有狹窄，或者輸尿管本身就狹窄，這個結石是因為狹窄引起的結石，這時就可以開放手術，把結石拿出來，順便把引起結石的原因糾正，這個就是一個很好的治療方法，所以還是有一些要做開放手術的。但是現在開放手術可以被一種叫腹腔鏡的技術所代替，可以在取結石的時候，用腹腔鏡的技術，把畸形糾正。

3、體外衝擊波碎石

　　第三種技術就是我們提到的體外衝擊波碎石，所謂的激光碎石。實際這是一個誤區，很多老百姓都以為是激光，實際是一個衝擊波，衝擊波怎麼發現的？是多尼爾公司，一個航空公司發飛機在高速飛行的時候被雨滴撞在飛機的表面，飛機的表面看不到，飛機內部有部件損壞了。通過這個原理想到，是不是可以在身體外面產生一種波，傳遞到身體裡面，把石頭打碎，但是又不把腎搞壞，也不會把皮膚，把肌肉打壞。（主持人：那我能不能理解為「隔山打牛」？）嗯，有點這樣的味道，就像隔山打牛，這個圖像就很能說明問題，這是一個衝擊波，通過聚焦，就像凹面鏡一樣，聚焦到焦點，衝擊波在這個地方作用在結石上，在C臂底下定位，定到焦點把結石打碎，打碎之後，病人自己排下來，這是一個(衝擊波碎石的)大概的原理。 但是衝擊波不是每一種結石都能治療的，它也一個適應症的問題，什麼樣的結石適用衝擊波治療呢？主要是結石要小於2公分，大於2公分為什麼不行呢？我等下就會講到。第二個就是結石不能太硬，太硬打不碎。很多人問我，你怎麼知道結石是硬還是軟，還是脆呢？實際現在的科技很發達，做個CT平掃，如果CT值大於一千，那麼這種石頭是比較硬的，就不好碎了。另外碎石的時候，一些心臟病的老人，有出血疾病的人是不能碎石的，另外，腎有感染的時候也不能碎，碎了會引起敗血症，膿毒血症等問題。

　　所以這些是我們要注意的問題。其次就是，有一個誤區：很多病人碎了石以後，就不去檢查，這樣是不行的。有很多石頭，在腎裡面碎完後，要通過輸尿管、膀胱、尿道排出來，如果不去檢查，石頭原來在腎裡面可能不會引起阻塞，到了輸尿管，到了下水道，可能阻斷了，你又不知道，可能把腎搞壞了，所以碎了結石一定要定時去檢查，看結石有沒有排出來，這是一個很重要的問題。其次，老百姓有個誤區，就是做了衝擊波會把腎打壞，因為就像你說的隔山打牛，看不見，胡亂打一通，實際不是的，大家要有一個正確的理解，是衝擊波不能反反覆復(用)，像初期的時候， 85-89年的時候，大家一窩蜂，很多人不是醫生也買個衝擊波碎石，反反覆復地碎，十公分的五公分的石頭也碎，我聽說有人打了七八十次，這是不行的，反反覆復碎，就會把腎打萎縮。那麼衝擊波應該在什麼樣的數量，什麼條件下，就是對腎沒有損傷的？或者即使是有損傷也是可以恢復的，就是可恢復的損傷？第一，總數不超過三次，就是碎石不超過三次。每次的間隔是兩周，不能今天打了，明天又去打，那不行，大概總數不超過三次，間隔時間兩周，這樣才能做到不損傷，所以大家要對衝擊波有一個正確的認識，不要以為衝擊波就會把腎打壞，也不是這麼回事。

4、輸尿管鏡取石術

　　第四個治療方法就是輸尿管鏡。輸尿管鏡分硬鏡跟軟鏡。像這條輸尿管的軟鏡，它經過人的尿道插到膀胱，然後再從膀胱進到輸尿管然後再到腎裡面。它可以在直視下(操作)，就是在屏幕底下，醫生、病人都可以看到，醫生可以看著電視屏幕做手術，那麼怎麼把石頭打碎？ 這裡有個光纖，激光的光纖，通過鏡子看到石頭，在直視下，用激光把石頭打碎，可以打成像粉末和灰塵一樣碎，粗的顆粒，可以通過套石籃把粗的顆粒套出來，粉塵就讓它自己排出來。這個技術是一個經過自然通道的，沒有像衝擊波的隔山打牛，它看得見，實實在在的，眼見為實，可以看得到石頭在這裡，把它打碎。另外，它也不像開刀，一個大口子，所以它應該是一個自然通道的，創傷比較小的，在國外是上午做，下午回家的，很快恢復的，在中國，像我們醫院是今天做，明天回家，病人觀察一晚。輸尿管鏡也是有適應症的，不是每個人都可以做的，輸尿管鏡也有它的局限性，也有它的優勢。輸尿管硬鏡主要是做輸尿管，輸尿管有三段，輸尿管結石硬鏡主要是做輸尿管中和下段的結石，輸尿管的軟鏡可以做上段的結石，也可以做腎裡面2公分左右的結石，有人問我：兩公分結石可以體外碎石，為什麼還要用軟鏡來做呢？因為體外碎石有時候打不碎，像胱氨酸結石硬度很高的，它打不碎，這個就可以用輸尿管軟鏡去做，激光沒有打不碎的石頭，激光是能量很大的，所以可以用這個做一個補充。

5、經皮腎鏡取石術

　　最後講一個，經皮腎（鏡取石術）。一個簡單的示意圖大家看一看，經皮腎就是老百姓所說的打洞取石。就是從腰部鑽一個0.5到1公分的一個小洞洞，你看，從皮膚經腎一直鑽到石頭這裡，然後放一個鞘，再放一個鏡子，然後再把它打碎。打碎結石有很多工具，一種最簡單的工具就是氣壓彈道。什麼是氣壓彈道？很多人都看過建築工人打馬路那個風鑽，一樣的原理，他們那個探頭很大，我們這個的探頭0.5到1公分，就沒那麼大.。通過氣壓彈道把石頭打碎，打碎之後，通過鞘把石頭一顆顆取出來，還可以用激光把石頭打碎，打碎以後用水把石頭衝出來，或者大的塊用鉗子鉗出來。現在也有一種EMS，叫做超聲吸引碎石，可以用超聲把石頭打碎，打碎的時候順便把石頭同時吸出來，這個技術最大的好處就是，當時就可以把石頭取出來了，沒有後顧之憂。相對開放的手術來說，這個創傷就小的多。但是也有局限性，畢竟不是通過自然通道，是在腎打了個洞，經過皮膚，經過肌肉，再把腎鑽個洞，腎是一個血管很豐富的器官，它有很多血管，儘管醫生在C臂、X光底下很嚴格地按照操作程序去做，但是還是會損傷血管，我們醫院做了全世界最多的經皮腎，做了兩萬例次的經皮腎，我們統計了，如果按照規矩去做，大概有多少概率能把血管損壞呢？是千分之三。幾率蠻小的。很多人問我，如果把血管打破了怎麼辦？是不是要把腎切掉？病人會不會死呢？不會的。現在一些介入技術的提高，我們可以通過股動脈，插一個導絲進去，只要看到小小的血管流血，用彈簧圈或明膠海綿一堵就可以了，病人就沒事了，所以這是一個很好的技術。

　　總體來說，各種技術都有它的優缺點，有它的不足，有它的優勢。大家要根據不同結石的大小、腎臟的功能，結石的部位、包括自己經濟狀況、包括醫生的水平、包括當地醫院設備的情況，綜合地去選擇（不同的治療方式）。那也是具體問題具體分析。

　　主持人：曾教授剛才介紹了5種西醫的治療方法，在這些方法之中，哪種方法更有效或者說，更值得推薦？

曾教授：應該說，沒有更好的，應該是根據自己的情況。每一個技術有它的適應症，有它的優勢，缺點，要去綜合分析。像體外碎石，主要是2公分以下的，經皮腎鏡是2公分以上的，保守治療主要是6毫米以下的，但並不是說小於6毫米就一定要保守治療，保守治療還有一個概念大家一定要弄清楚一下，就是對輸尿管結石保守治療，如果是輸尿管結石，6毫米的結石，如果保守治療治療兩周還沒有下來，應該找其他方法，像做輸尿管鏡，體外碎石這些。為什麼呢？因為堵了兩周之後，腎臟可能會變壞，儘快把下水道疏通。