提高針灸臨床診斷水平的重要性及其方法的思考

07-04

沙岩

影響針灸療效的因素是多方面的，筆者認為主要有3個方面：一是診斷是否正確；二是治療是否恰當；三是與患者的機能狀態有關。以往的研究對針灸的選穴配伍、施術時機、操作方法以及患者的機能狀態論述頗多，現筆者就提高針灸臨床診斷水平的問題略抒己見。　　　　1 針灸臨床存在的診斷問題　　　　曾幾何時，針灸在國內被人們視為簡、便、廉、安全有效的療法，「小小銀針治百病」幾乎盡人皆知。針灸治病的嚴肅性、複雜性、有限性及危險性均被忽略了。有些人學習了簡單的針灸治療技術後便持針上陣，在對疾病的病因、病機、診斷、鑒別診斷及治療預後都不甚了解的情況下便給人治病或自治。目前一些人出國開業，更有許多外國學員來到中國學習針灸，其中不乏沒有醫學背景或受教育程度較低的人員，經過短期培訓即結業開診，使得針灸臨床從業人員的素質水平良莠不齊。因此在有些國家，針灸醫師的地位一直得不到承認，有些西方國家的西醫就以中醫師不懂西醫診斷為由，要求患者先由西醫診斷把關，然後才能被推薦用針灸治療[1]。筆者並不否認在國內外普及針灸教育帶來的積極性的一面，但是，針灸作為正規的醫療手段，應該具有它的嚴肅性和科學性，尤其是國內正規醫院的針灸從業人員更應該具有良好的醫學素質和道德修養，不斷提高醫療技術水平。　　在臨床上，針灸醫師的工作有其特殊性的一面。首先因沒有內、外、婦、兒、五官等專業的限制，治療對象涉及綜合醫院多個科室的患者，治療對象的廣泛性，給針灸醫師對各個專業的深入研究造成了困難；其次，治療任務繁重。許多病人尋求針灸治療以前，都或多或少接受過西醫或中藥治療，由於一些病收效甚微便將希望寄託於針灸治療。針灸醫師每日需要動手治療大量患者，面對繁忙的治療任務以及近些年來的經濟效益問題，有些醫生的診療過程日益簡化，常常演變成為醫生及其助手、學生的流水作業形式，難於全面細緻地掌握患者的診斷治療情況。有的針灸醫生更是聞聽西醫診斷便動手扎針，將中醫診斷置於可有可無的境地。有些短訓班及其外國留學人員，由於沒有紮實的中西醫基礎知識，只是跟在老師後面死記硬背，熱衷於學習針灸治病的秘方奇穴等簡單招數。久而久之，針灸臨床不免會出現重治療、輕診斷，且針灸治療簡單化的傾向。　　筆者認為，針灸學科要保持可持續發展，針灸醫師要想成為高水平的醫師並不簡單。提高針灸治療水平，需要診斷治療兩手抓。正確的診斷與對病情準確的評估是進行合理治療的前提，在臨床上應充分重視診斷意識的培養。否則在不久的將來，針灸醫學的分量將有可能大打折扣，剩下的恐怕只是簡單化了的針灸療法了。　　　　2 中醫診斷的重要性　　中醫診斷的過程，即是通過四診收集病人的病況信息，而後在中醫理論指導下進行分析、辨別，最後綜合判斷出疾病名稱和證候類型的過程。其中，辨病是對疾病整體本質和發病全過程病變規律的認識；辨證是對疾病發展過程中某一階段病機特點的具體認識。由於從病辨證使患者就診時段的病理機制更加具體化，因此辨證也就成為中醫臨床論治的重要依據。　　有人認為，針灸治療不同於中藥治療，不需要辨證論治，筆者認為這種觀點不符合中醫學的指導思想。整體觀念和辨證論治是中醫學的基本特點。雖然辨證論治一詞作為中醫學特指的專有名詞出現較晚，但是這種學術思想一直在指導著中醫數千年的臨床實踐活動。針灸學是中醫學的重要組成部分，其臨床行為自然也離不開中醫理論的指導，只是在具體的辨證方法上應該突出自己的特點而已。事實上，針灸臨床除少數經筋病症外，絕大部分病症的選穴組方、補瀉手法的使用、刺激方法的選擇、刺激量的大小等等，都需要在辨證診斷的前提下進行抉擇，也就是說，治療措施的恰當與否，很大程度上取決於醫者認證診斷的準確性。在這一點上，我國現存最早的醫學典籍《黃帝內經》就已提出，用針之時，需明辨證診斷。如《靈樞>根結》說：「用針之要，在於知調陰與陽，調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏。故曰上工平氣，中工亂脈，下工絕氣危生。」《靈樞>九針十二原》說：「凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之」「凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。」可見古人對用針者辨證論治的重視程度。　　歷代醫家在長期的臨床實踐中創立了多種辨證方法，這些方法各具特色，指導著中醫各科的診斷治療。在針灸臨床診斷方法上，常用八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證及氣血辨證等綜合辨證方法，尤其是經絡辨證，對於針灸臨床的診斷治療具有重要的指導意義。《靈樞>經脈》早就指出：「經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通」，說明了對經絡學說的高度重視。然而就目前針灸臨床的狀況來看，應當承認，我們對於經絡的生理功能和經絡辨證診斷的研究，尚未做到系統完善，還有很多問題亟待解決，適應現代針灸臨床的辨證診斷體系還沒有很好地建立和發展起來，現行的針灸教材顯然對此論述不夠，許多辨證診斷內容與內科及其他科雷同，沒有能夠很好地突出針灸的特色，很大程度上脫離了針灸的臨床實際[2]。周恩華等[3]檢索了2001—2003年的主要針灸臨床文獻，發現其中涉及經絡辨證施治內容的文獻所佔比例很少，說明目前針灸臨床不重視經絡辨證的現象比較嚴重，存在著一味追求西醫標準的傾向，應當引起足夠的重視。　　筆者曾在全國高級針灸進修班多次聆聽著名針灸專家王居易老師授課並隨其門診，感觸頗深。王老師認為，特效穴、經驗穴不能治百病。同一種疾病治療選穴可以是多樣化的，而同一個穴位又能治療多種疾病，這就需要辨證，尤其是經絡辨證必須學好，否則便會成為「扎針匠」。王老師在針灸治療前，首先進行中醫四診，尤其注重體表經絡、腧穴的診察，通過審、切、循、按、捫法了解經絡的變化情況，尋找病症的客觀指征，在此基礎上，結合臨床癥候分析，辨別病症所在的經脈及經脈的標本虛實緩急，再根據經絡理論和臟腑功能的相互影響，選擇目前最需要調整的經脈，最後選穴配伍，治療疾病。由於王老師辨證診斷仔細，選穴配伍精準，故雖用穴很少卻常能獲得良好的臨床療效。此外，著名中醫針灸專家管遵惠老師臨床治病，也非常注重辨證診斷，在明確辨證的前提下，決定選穴組方，指導針具手法的應用。管老師臨證審病，注重切脈，強調望神、察氣、觀色。在多年的臨床實踐中，對經絡辨證進行了深入研究，總結出循經辨證為綱，十二經病候為緯，重視奇經辨證，重視皮部、經筋理論臨床運用的一整套辨證方法。在經絡辨證的同時，緊密結合臟腑辨證、八綱辨證、氣血辨證等多種辨證方法，全面細緻地認識疾病，體現出辨證論治的完整性和靈活性。管老師臨床辨證明晰，取穴精少，手法獨到[4-5]，為我們樹立了很好的榜樣。如何提高針灸臨床的診斷水平，怎樣提高針灸治療的質量，王居易老師、管遵惠老師等許多著名針灸專家的經驗可以從一個方面給予我們很好的啟示。他們的經驗告訴我們，高級的針灸醫師需要有系統紮實的中醫基礎理論，日積月累的臨床實踐功底和孜孜不倦的研究探索精神，診斷治療缺一不可，絕非簡單浮躁可成。另一方面，除了傳統的中醫診斷方法外，我們還可以引入現代科學技術的檢測手段對經絡腧穴的異常變化進行探察，在這方面，已有不少學者進行了積極的探索[6]，值得進一步關注。　　　　3 中醫臨床結合西醫診斷的重要性　　　　中醫學與西醫學同為研究自然界人體生命現象的學問，只是觀察事物的角度和研究問題的方法不同。中醫學以整體觀念作為研究的前提，西醫學以還原論作為研究的基礎；中醫注重宏觀系統，西醫注重微觀局部；中醫注重臨床經驗，西醫注重分析實驗，2種方法具有各自的優勢與局限性。尤其是在近現代，西醫學藉助了近現代科學技術的鼎力支持，發展迅猛。面對此種局面，中醫學將向何處發展？有識之士各抒己見，爭論之聲不絕於耳。其中就中醫診斷方法而言，思考者眾多[7]。筆者認為，完整的中醫診斷應當包括辨病與辨證兩個方面，但近現代中醫臨床總的趨勢是強調辨證論治，而對於病的研究一直未能深入進行，原有的中醫病的概念已經遠遠不能滿足今日臨床發展的需要。再者，中醫無論是辨病還是辨證，都是在傳統中醫理論指導下，從整體觀念出發，通過四診合參，從分析人體各個組織器官及各個組織器官之間機能失調的角度，得出診斷結果的，其中必然缺乏客觀具體的解剖實體本身生理病理變化的診斷。因此，現代科學技術產生的醫學影像學及多種實驗室檢查手段難以為中醫理論服務。要完善發展中醫的診斷方法，需要從改變中醫的理論框架入手。我們希望出現既能體現中醫的理論觀點又能利用現代科學技術的現代針灸醫學，但是任重道遠，非一朝一夕可以完成。現階段臨床上切實可行的是中醫診斷結合西醫診斷，這樣可以彌補中醫微觀診斷的不足。當然中醫病的研究、中醫診斷方法的研究不能因此而停滯不前，學習西醫不是要用西醫代替中醫，而是要更好地完善和發展中醫。筆者在多年的臨床實踐中認識到，針灸醫師在學習和掌握紮實的中醫知識基礎上學習基本的西醫診斷方法是非常必要的。下面舉一筆者親歷的典型病例加以說明。　　患者，女，65歲。主因「右下肢麻木1周，左側口眼歪斜13小時，右側肢體無力4小時」收住中醫科。既往有高血壓病、頸椎病史。入院診斷：西醫：腦梗死，高血壓病Ⅲ期，頸椎病；中醫：中風（中經絡），肝風夾痰型。入院後予改善血循環、保護腦細胞、擴血管、降血壓、中藥息風化痰等治療，患者右側肢體活動有所改善，但左側面癱狀況仍較嚴重。後請針灸科會診協助治療面癱。會診查體見：左耳及乳突部壓痛，左側面部呈周圍性面癱表現，右上下肢肌力Ⅴ -級，左上下肢肌力Ⅴ級，雙側病理反射未引出。頭顱MRI示：①雙側基底節、放射冠區及頂葉皮層下多發性腦梗死；②左側乳突內異常信號考慮為炎性改變。追問耳部病史，訴左耳聽力下降已多時，未予檢查治療，近日耳周疼痛。根據癥狀、體征及輔助檢查，考慮此次面癱用腦梗死不能解釋，可能與耳部疾患有關。遂請耳鼻喉科會診，經專科檢查及顳骨CT證實，為膽脂瘤型中耳炎繼發周圍性面癱。因保守治療已不能解決問題，遂行手術治療。術後恢復良好，面癱癥狀改善。以上類似情況在臨床上並不少見，筆者在病房、門診工作中還曾見到一病人因右側腰腹部疼痛行針灸治療，後確診為腹主動脈瘤；另一病人因左側動眼神經麻痹接受針灸治療，後發現為顱內動脈瘤；還有因右側脅肋部疼痛予針灸治療，後確診為胸椎管內腫瘤；因腰痛予針灸治療，後發現為癌症骨轉移等。如此這些病例均是結合了西醫診斷才獲得確診並得以採取相應的治療措施。《中國針灸》雜誌2004年第3期發表的「針灸臨床誤診病案4例分析」以作者的親身經歷告誡大家，首診負責制對針灸醫師提出了更高的要求，要全面細緻地採集病史和分析病情，儘可能地藉助現代醫學影像學和多種實驗室檢查手段，提高針灸適應證的鑒別診斷能力，防範針灸失誤的發生[8]。筆者對此深有同感。　　大家知道，針灸治病的作用機制與藥物療法不同，它是人體接受針灸刺激後，激發機體固有的自我修復能力，通過自身有關係統的良性調整作用，改變病理狀態，達到治療疾病的目的。因此針灸治病是通過自身調節完成的。由於人體的自身調節能力是有限的，所以針灸的治療作用也應該是有限的，它將取決於機體的機能狀態和疾病的嚴重程度。針灸不能包治百病，低估和誇大針灸的治療作用都是不切實際的。這就要求針灸醫師要本著對病人高度負責的態度，提高診斷和鑒別診斷能力，掌握針灸療法的適應證，使患者能夠得到及時的檢查和恰當的治療。來者不拒，盲目施治，不是科學的態度。應當承認，針灸的治療作用是有限的，針刺療法是有一定風險的，針灸醫生治病也不是頭疼醫頭、腳疼醫腳那般簡單，如不同時具備中西醫診斷知識和治療知識，恐怕難以發現某些問題的癥結所在，難以選擇正確的治療方法，難以獲得滿意的臨床療效，甚至貽誤病情。　　要解決好這個問題，筆者認為針灸醫師要努力提高自己的受教育水平，中醫界的各級領導也應該加強對針灸醫師的培養力度，要樹立全科意識。針灸醫生可向全科醫生髮展，參加全科醫生培訓，或在有條件的醫院進行多個科室輪轉，也可在有條件的情況下，進行專科進修，向某一專科深入發展。在大型綜合醫院，可以考慮與有關專業科室合作，開展專科專病治療以及科學研究活動。通過這些措施，有助於提高針灸醫生臨床的診斷水平，進而全面帶動針灸的臨床、教學和科研活動更上一層樓。