每周一課 | NO.107 劉銘教授：早產管理Update指南解讀

本期主講

劉銘，女，上海市第一婦嬰保健院產科行政副主任。上海市婦產科第十屆青委會副主任委員，上海市圍產學會青年委員，於香港中文大學學習一年。擅長單胎及雙絨雙胎流產/早產的防治。單獨或聯合包括宮頸托、宮頸環扎、孕激素等在內的多種方式，成功救治多量流產/早產病例，尤其擅長經陰道孕前和孕期高位宮頸環扎術。另擅長包括雙絨雙胎管理、剖宮產術後再次妊娠陰道分娩（一胎剖二胎順，VBAC）管理、剖宮產管理、產程管理、臀位糾正技術（外倒轉術）等。學術研究以臨床研究為主，包括產程研究、早產、宮頸機能不全及剖宮產管理等。主持課題一項，發表文章二十餘篇，參與編譯《威廉姆斯產科學》、《高危妊娠》、《母胎醫學》和《產科手術學》等多部產科經典著作。

本期課程摘要

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早產的管理是產科醫生工作中很重要的一方面，今天請到劉銘教授對於有關早產管理的策略進行一一梳理，內容包括宮頸環扎的應用，特殊劑型孕激素的使用，預防腦癱和促胎肺成熟，同時劉教授也會分享早產救治過程中併發症的防治經驗，以及在早產管理從保守到手術再到保守的反覆思考和實踐。

一、宮頸問題

在早產管理過程中，遇到的比較多的就是各種宮頸問題，涉及到的手術包括預防性環扎、緊急環扎、救援性環扎到外院環扎失敗後再做補救性高危環扎，同時也遇到了較多的有難度的病例，例如宮頸錐切術後宮頸很小或者宮頸在變化的病例，以及生殖道畸形的病例。當然，也碰到處理不了的病例，一例外院預防性宮頸環扎失敗，22周羊膜囊突出，計劃做羊膜囊推回加宮頸高危環扎，但宮頸後唇已經撕裂，無法再次進行環扎。

1. 宮頸環扎術的指征

在不斷的臨床實踐中，劉銘教授不斷總結反思，她認為宮頸環扎，最重要地是掌握指征。她經常自問以下問題，以下病人中到底哪些該做宮頸環扎？是宮頸≤25mm，宮頸錐切或LEEP術後，探宮法8號Higar可以通過，還是手診或宮腔鏡檢查發現宮頸松？到底宮頸機能不全該如何診斷，早產又該如何系統管理？

以上這篇文章系統地比較了宮頸機能不全的三個指南，即2014年美國婦產科醫師學會(American College Obstetricians And Gynecologists， ACO)指南，2011年英國皇家婦產科學院（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）指南，2014年加拿大婦產科醫師協會(the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)指南。

（1）病史為指征（預防性環扎）

對於病史為指征，及預防性環扎，從以上表格可以看出，ACOG指南認為只要有≥1次妊娠中期無痛行宮口擴張流產史，排除臨產和胎盤早剝，就是宮頸環扎的指征，而SOGC和RCOG則認為需要有≥3次妊娠中期流產史或早產史，才是宮頸環扎的指征。三個指南對於宮頸環扎術的時機，意見是一致的，即孕12-14周。

（2）體格檢查為指征（救援性環扎）

對於體格檢查為指征的，即救援性的宮頸環扎術，雖然如上表所示，三個指南所建議的不同，但實際上更多的需要個體化，手術醫生進行充分評估，同時也取決於手術醫生的經驗，和媽媽對孩子的期盼程度。SOGC指南認為當孕周小於24周，宮口擴張小於4cm，且沒有宮縮的時候，可以考慮環扎；RCOG指南認為，即使宮口擴張大於4cm，或羊膜囊突出，也可以制定個體化方案，需要經驗豐富的上級醫生評估並決定方案；ACOG則認為，如果技術可行，對於單胎，排除宮縮和羊膜腔感染，可以實施環扎術。

（3）超聲為指征及經腹宮頸環扎術

如上表所示，以超聲為指征時，三個指南意見統一，即既往有自發性早產史，起初認為不是宮頸機能不全導致，但在監測的過程中發現宮頸長度≤25mm，建議行環扎。而對於經腹環扎術（即腹扎），三個指南都認為如果考慮宮頸機能不全，且有經陰道環扎失敗史，建議行腹扎；而對於廣泛宮頸切除術史，RCOG不建議行腹扎，其他兩個指南建議行腹扎。

由以上對於宮頸環扎指征的探討引發了許多思考，劉銘教授認為，如果陰道環扎失敗，之前陰道環扎非常可靠，那麼推薦去做腹扎，但如果已經錯過腹扎機會，她自己曾有監測或再次高危環紮成功的病例，對於這樣的病例，劉教授指出，一定要仔細地評估是否真的是宮頸機能不全，並儘可能地改善治療措施。

2.宮頸環扎術的禁忌症

上表展示了是三個指南對於宮頸環扎不推薦和禁忌症的意見，關於不推薦的指征，三個指南較為一致，尤其是對於無自發性早產史但宮頸≤25mm的，都不推薦行宮頸環扎。而對於環扎的禁忌症，雖然SOGC和ACOG沒有明確寫出，但劉教授認為應該和RCOG列出的禁忌症是一致的。

3.特殊案例：雙胎宮頸短

劉教授給出一個特殊案例，雙胎宮頸錐切術後，在陰道使用黃體酮期間宮頸逐漸變短，而孕周較小，這時該怎麼決策呢？劉教授認為這樣的病例可以行宮頸環扎術，相似的還有子宮畸形的病例。單純依據超聲測量宮頸短就環扎的觀念不可取，超聲準確測量宮頸長度非常重要。劉教授對這類病例的治療原則總結為：把控風險、充分諮詢的前提下，行個體化治療。

上表顯示劉教授自己的病例數據，目前數據顯示，雙胎宮頸短行宮頸環扎可能延長28周之前妊娠的孕周。劉教授認為目前的數據還不完全，期待進一步的統計。

4.宮頸環扎術圍手術期管理

上表可以看出，三個指南對於宮頸環扎圍術期的管理意見比較一致，可以看到三者均不建議環扎前常規羊水穿刺，另外，除RCOG外，其他兩個指南都不建議環扎後常規監測宮頸長度，RCOG則認為監測宮頸長度可以幫助指導促胎肺成熟治療的時機，劉教授也贊成這一點，常規行宮頸長度監測。

5.宮頸機能不全的診斷

關於宮頸機能不全的診斷方法，三個指南均反對以下診斷方法：子宮輸卵管造影術、球囊法、探宮法以及手診法。劉教授還舉了一個手診法的真實病例，告訴大家手診「宮頸松」建議環扎不可取。

二、環扎後孕激素的使用

關於環扎後孕激素的使用，三個指南雖然措辭不同，如上表所示，但可以看出三者對於環扎後孕激素使用都不支持。但美國母胎醫學會發布的防治早產流程意見不同，如下圖所示，單胎有既往早產史，建議從16-20周開始到36周開始用孕激素17α羥己酸孕酮酯（17P），每周注射250mg，檢測，當宮頸長度＜25mm時，行宮頸環扎，環扎術後繼續用17P。

特殊類型的孕激素包括，微粒化孕酮膠囊（安琪坦），陰道孕酮凝膠（雪諾酮），以及17α羥己酸孕酮酯（17P）。

在2014年中華醫學會頒布的早產治療指南中，將17P和陰道黃體酮進行了明確的劃分。如下表所示，17P用於有晚期流產或早產史的無早產癥狀者，而對另外兩種宮頸縮短的病例，建議用陰道黃體酮。

而我國沒有17P該怎麼辦呢？下圖顯示了2017年Uptodate結合雙/單胎、有無既往自發性早產史、宮頸長度是否正常，列出的關於孕激素補充的建議，幫助我們解決了以上問題，可以看到，沒有17P可以用陰道黃體酮進行替代。

關於雙胎宮頸短的病例，2017年Rometo等做了一個系統綜述，如下圖所示，囊括了6個隨機對照研究，159例試驗組和144例對照組，606個胎兒。研究結果顯示，陰道用黃體酮可以降低＜30周到＜35周早產率和新生兒死亡率。宮頸長度和孕激素劑量分層，作者認為沒有更大的益處。

三、糖皮質激素的應用

關於糖皮質激素用於促胎肺成熟，目前有共識，也有爭議。目前的共識包括：使用指征為：24-34周在7天內有早產風險者推薦使用；我國為28-35周，7天內而有早產風險者使用；用法為：地塞米松6mg肌注，12h重複一次，共4次；可選擇性地對胎膜完整、30周前已使用1療程者，34周前可2療程；對於來不及使用完整療程者，早產前24小時內使用仍可以顯著降低死亡率。

四、硫酸鎂腦神經保護的用法

用法之一：首負荷4克，20-30min內輸注完，後1克/h直至分娩，一般在24h之內使用；用法之二：首負荷6克，後2克/h，中斷治療6h內可以重複使用；孕周為32周前，甚至34周前。

總結

在講座的最後劉教授分享了幾篇與早產密切相關，並與臨床處理相關的好文獻。最後，劉教授總結到：對於早產的篩查策略防治主要通過預防早產流產高危因素，找出相對精準人群，給予合理治療措施。早產是多因素造成的綜合征，無法通過單一的解釋進行對應的治療，因此，還應整體、系統的管理早產。