喙突骨折的手術技巧及經驗

喙突在喙肩弓和肩上懸吊複合體（SSSC）中起關鍵作用。喙突上附有三塊肌肉，肱二頭肌短頭、喙肱肌和胸小肌，每一塊肌肉都參與上臂的屈曲、內收及旋後運動及對肩胛骨的穩定。四條附著於喙突的韌帶，喙鎖韌帶（CCL）、肩胛上橫韌帶、喙肱韌帶和喙肩韌帶，提供肩胛骨的穩定及限制遠端鎖骨的上移。

大多數沒有移位或少許移位的喙突骨折可以通過保守治療取得較好的效果。但是不穩定的、嚴重移位的喙突骨折，或聯合有其它的肩帶損傷，會引起肩部不適及功能障礙。當患者選擇手術治療時，喙突需予正確複位及牢靠固定，以恢復喙肩弓及 SSSC。

明尼蘇達大學地區醫院骨科 Cole 博士對 2002 年 3 月至 2012 年 6 月，192 例肩胛骨骨折進行前瞻性的研究，其中有 22 例是要求手術治療的喙突骨折。隨訪 19 人（86%），隨訪時間 23.5 個月（12-72 個月），最終的平均和中值的 DASH 評分相應是 12.3 和 7。16人（84%）恢復受傷前的工作；沒有感染及骨不連。相關文章發表在 JOT 雜誌上。

手術適應證

（1）骨折不癒合（骨折後 6 個月 X 片仍可見明顯骨折線、連續 3 個月沒有癒合跡象、影像發現骨折並伴有不緩解的觸痛；（2）影像顯示 1 cm 以上的骨折移位；（3）SSSC 多處大於 1 cm 的撕脫。對於要求正常肩部功能並希望儘快恢復工作及生活習慣的患者，手術指征更為明確。

另外，對於多發傷要求較好的肩關節功能以便於活動（如扶拐、行走等）的患者，也建議手術治療以提供穩定的肩帶功能。

手術技術

喙突骨折包括尖、體、底部骨折，切口選擇前方的三角胸大肌間隙入路。患者取沙灘椅位，患肢內收及輕度內旋以保護臂叢神經，肩後墊小墊子使肩（肩胛骨）向前突出。切口中點位於喙突上，與三角肌胸大肌窩的 Langer 氏線平行（圖1），這樣切口可以保證疤痕較淺並可同時延長成正規的三角胸大肌入路以處理前肩帶的附加損傷。

圖 1. 經 Langer 氏線的喙突切口

切開皮下組織進入鎖胸筋膜，觸摸喙突並切開筋膜（圖 2），擴大喙突遠端的三角肌和胸大肌的間隙，自喙突向鎖骨方向縱行切開胸小肌，以骨膜剝離器從喙突尖至喙突的額狀斜面做鈍性遊離。

圖 2. 屍體標本上的喙突前入路 CC 是喙鎖韌帶；CA 是喙肩韌帶；CT 是聯合腱

依據骨折形態，顯露骨折部位或顯露至喙突底部向鎖骨下表面發出的短粗纖維束，這是喙鎖韌帶複合體，由內側的錐狀束和外側的梯形束構成。注意跗著於喙突上的喙肩韌帶、聯合腱和喙鎖韌帶（圖 3）。

圖 3. 喙突前入路示意圖。骨折及喙突附著的韌帶。如上述韌帶完整，在避免損傷韌帶的情況下顯露骨折斷端

時刻牢記喙突的鉤狀形態，自尖部向底部打入螺釘必然會打出骨質。必須解剖出靠近喙突基底的額狀斜面，連同附著的軟組織一同抬起喙突直視下看到骨折線並予解剖複位。使用克氏針暫時複位固定，如果骨折不粉碎並通過基底部，使用一枚 3.5 mm 的拉力螺釘即可充分固定（圖4）。

圖 4. 如骨折不是粉碎性並且通過喙突基底部，2.7-3.5 mm 的拉力螺釘可以穩定的固定骨折

螺釘長度為 30-45 mm，保持 15 度內側成角和 30-40 度後側成角。打入另一枚螺釘（圖 5）或沿額狀斜面上使用 1/4 管狀鋼板來跨越骨折線固定可加強單釘固定的效果，並對骨折提供更好的旋轉穩定性，以利於對抗上臂的牽拉及旋轉應力。

圖 5. A，CT 軸向位和（B）CT 三維重建顯示移位的喙突骨折並聯合有肩胛骨體部骨折。C－E 是肩部正位、Y 位及腋位 X 片顯示三枚皮質骨釘固定骨折

喙突基底部骨折移位時，有時會因骨折線通過肩胛上切跡而損傷肩胛上神經。肩胛上切跡緊鄰喙突基底部的內側，複位及固定時需避免損傷肩胛上神經。螺釘過度向內成角時也會損傷該神經。

骨折線向外延伸進入盂上窩或出現粉碎性的前盂骨折時，切口可向遠端延伸形成正規的三角胸大肌入路，沿肌間隙進入，保護頭靜脈。顯露前盂時切口可以向近端延伸至鎖骨，遠端延伸至三角肌止點。顯露出肩胛下肌後，肱骨保持中立位，在止點內 1 cm 處切斷肩胛下肌。注意，旋肱前血管位於肩胛下肌的下界，血管下方是腋神經。

觸膜盂唇邊緣，切開關節囊或通過骨折線沖洗關節並在關節外對關節面進行間接複位，複位後以克氏針暫時固定，根據骨塊形態及大小使用 2.0-3.5 mm 的拉力螺釘進行固定。縫合關節囊、肩胛下肌等組織。

如果是經後側 Judet 入路治療肩胛盂和/或肩胛頸/體骨折，可以對和盂上部分連接在一起的喙突骨折進行間接複位（圖 6）。

圖 6. A，CT 三維重建顯示移位的喙突骨折，骨折線進入肩胛盂關節面內。B－D 顯示聯合使用鋼板及螺釘固定這型複雜骨折的術後 X 片

最終固定完成後，徹底沖洗傷口，逐層縫合。患肢懸吊制動。術後理療方案在術後第一個月立即行主、被動的 ROM 活動，第二個月是逐漸加大的力量訓練，第三個月是完全功能鍛煉。如果肩胛下肌曾被切斷，理療方案延遲三周進行。

有一些文章討論過保守治療後的喙突骨折骨不連或畸形癒合，並報道了喙突基底部骨折會引起的臂叢神經或肩胛下神經損傷。本文作者們發現所有的喙突骨折的患者都同時有最少一處的 SSSC 損傷。對於運動員或重體力勞動者的喙突骨折進行保守治療的臨床效果相當差，所以對於特定人群的喙突骨折行手術治療是必要以及必需的。

喙突的 ORIF 方法有很多，包括使用不吸收縫線固定細小骨塊以及用拉力螺釘固定大的骨塊等。Ogawa 等人在 36 名患者使用喙鎖間隙的上方切口，並用 AO 的踝關節螺釘進行固定，沒有出現骨不癒合等併發症，他們建議使用 1 枚 AO 踝關節螺釘及墊片。本文作者們對大多數患者使用兩枚螺釘或中和鋼板來加強固定，額外的固定可使患者術後立即開始被動的功能鍛煉。

作者們的經驗是，對於通過喙突體部或基底部的簡單骨折，使用通過 Langer 氏間隙的直接前入路可以很容易的顯露骨折部位並直視下解剖複位。對於延伸至盂上窩的骨折，盂肱關節的前入路可以很速食麵的顯露及複位關節面，順便可以將跗著於關節骨塊上的喙突間接複位。根據骨塊大小、粉碎程度以及關節面受累情況，選擇拉力螺釘、支撐鋼板等適當的內植物來確保充分的穩定。

Nork 等人報道了他們使用肩後 Judet 入路，使用小的管狀或重建鋼板固定延伸至關節盂的喙突基底部骨折，沒有出現術後併發症。但作者們更願意使用前入路來固定此類骨折，因為 Langer 氏間隙的直接前入路相對簡單、能在直視下對喙突骨折行複位及固定。

喙突骨折並不常見且很少需要手術固定。但對滿足適應徵的患者行手術治療可以阻止骨不癒合引起的疼痛，特別對合併有同側鎖骨或肩胛骨骨折的患者，手術可以建立穩定的肩帶並可以無痛和儘早的康復鍛煉。