變法實踐錄(續七)

變法實踐錄(續七)14　陽中求陰　　陰虛者養陰，以及陰雖虛而陽弱見證不顯者，只滋其陰，不予補陽，此乃常法。然而《內經》中早有陰陽互根之說，亦即「陽根於陰，陰根於陽。」治陰傷證者，若單純養陰而不及陽，不僅「孤陰不生」，且常服陰柔之品，難免有傷中之變。因此，陰虛者當以養陰為主，同時也要輔以補陽，所謂「善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭」。張景岳氏深知這一生化關係的重要性，在提出補陰者「必於陽中求陰」外，又創製了左歸丸，在用大隊熟地黃、山茱萸、枸杞、龜版膠、山藥、牛膝補腎滋陰的基礎上，再輔以鹿角膠和菟絲子補陽，做到寓剛於柔，生化有源，以達「陰平陽秘」之境地。　　臨床體會，陰虛之初，可以不必顧陽。但陰虛日久不復，只要面不紅，顴不赤，舌不絳，舌體不幹癟，口不苦，雖渴而不欲飲，或飲水無多，大便不燥結，脈不甚數；如為肝陰虛者，無火旺頭痛、目澀痛；心陰虛者，無舌糜碎；肺陰虛者，無痰中夾血、痰少而粘或咳嗆少痰；腎陰虛者，無骨蒸潮熱、陽強、夢遺者。於滋陰方中，參以扶陽之品，可收事半功倍之效。陽中求陰的治法，尤其適用於久久滋陰而遲遲難以康復者。　　〔例〕沈某某，女，23歲。1997年5月7日診。七載前患流行性腦脊髓膜炎，經治後壯熱即退，神識亦清，惟仍呼頭痛，甚於前額、右顳及腦後之分，至深秋後，頭痛始漸止。近七年來，每屆春分季節頭痛即作，入夏則痛勢增劇，秋分後痛勢漸緩，入冬後頭痛暫停。其痛也，起於辰巳之際，其勢隱隱，午刻則痛增而脹，日哺後其痛即緩。眩暈耳鳴，兩目乾澀，口乾不多飲，夜寐欠安，腰府酸楚，大便乾結，小溲色黃，月經量多，經期頭痛尤甚。脈虛數，舌偏紅不燥、質胖嫩邊有齒痕、苔薄白。迭進杞菊地黃丸、二至丸、天麻鉤藤飲等，雖能使頭痛輕減，但不能根治。余接診後，既認定肝腎陰傷，虛風上擾的病機，又考慮到有舌體胖嫩、舌畔齒痕等陰虛及陽之象，採用寓陽於陰，「於陽中求陰」法，改用左歸丸加味。處方：生地黃、熟地黃(砂仁3g拌)、石決明、川芎各15g，山萸肉、甘枸杞、菟絲子、懷牛膝、桑葉、菊花、嫩鉤藤各10g，懷山藥、龜鹿二仙膠(燉化沖入)各12g。5劑。5月12日複診：服前方頗合病機，頭痛僅在右顳一處，且痛勢十去其六，夜寐亦安，前方去山藥，加煅磁石30g。5劑。三診時頭痛已止，它恙亦相繼輕減，複診方續服10劑。四診時除偶有耳鳴、稍覺腰酸外，余無不適，於複診方中加制首烏、FC5A豆衣、明天麻、川斷肉製成丸劑服，並囑明年初春複診。1998年2月27日診。自述1997年服湯藥後，不僅較往年提前4個月停止頭痛，且迄今未發，一切已若常人。仍用四診時丸方作預防用。1999年春再服前丸方，頭痛均未發作。2000年停服丸方，症情穩定。　　分析：以養陰派著稱的朱震亨氏，於《丹溪心法》頭痛門中，將頭痛在性質上分為痰、火、感冒、風熱、氣虛、血虛、氣血俱虛諸型，部位上又分為正偏、六經諸型，沒有明確地標立陰虛頭痛。朱氏立論，對後世影響很大。儘管明代張介賓氏於《景岳全書》中有「陰虛頭痛」的記載，而同時代龔廷賢氏的《萬病回春》及清代程鍾齡氏的《醫學心悟》、張璐的《張氏醫通》，以至集體創作的《醫宗金鑒》諸書，論述基本上脫胎於《丹溪心法》。然而臨床上的頭痛病例，屬陰虛者並不少見。本例頭痛起於春溫之後，而溫為陽邪，最易傷陰，此其一。其二，發病季節為起於春，劇於夏，緩於秋，止於冬。發作時間為起於辰，劇於午，緩於酉。這類春夏劇、秋冬瘥，白晝劇、暮夜瘥的特點，乃陰傷的明證。因為春夏屬陽、秋冬屬陰，晝為陽、夜為陰。病陰虛者，理應遇陰則安，逢陽則甚。所以《景岳全書.傳忠錄》云：「考之《中藏經》曰：陽病則旦靜，陰病則夜寧。陽虛則暮亂，陰虛則朝爭……陰虛喜陰助，所以朝重而暮輕」。此說甚是。其三，有目乾澀、耳鳴、腰酸、便干，以及虛數之脈、偏紅之舌等見症，陰虛頭痛的診斷可以成立。問題是數年來迭進滋陰熄風之品雖能獲效，但不能制止複發。余從舌體胖嫩及舌畔有齒痕等辨證上考慮到此乃陰虛及陽之象，改用左歸丸為基本方於陽中求陰，且方中龜鹿二仙膠為血肉有情之品，切合症情，亦為有效因素之一。　　附記：先父華國公曾云：「入之有生，唯陰陽二氣調和而已矣」。「就實證而言，此盛則彼衰，故『陰勝則陽病，陽勝則陰病』。就虛證而言，往往陽病及陰，陰病及陽。實證治法，陰勝者消陰扶陽，投四逆湯；陽勝者抑陽毓陰，與玉女煎。虛證治法，陽弱者溫陽顧陰，腎氣丸、右歸飲可供選用；陰傷者滋陰和陽，左歸丸、生脈散隨證施治」。其含意是：證無分虛實，均以調和陰陽二氣為前提。不同的是，實證宜一抑一揚，並以消陰、抑陽為主，以扶陽、毓陰為輔；虛證則陰陽兩補，於陰中求陽、於陽中求陰。上述治病須調陰陽二氣的思想，尤其對較複雜、疑難疾患，與夫危重急證等更為適用。現將42年前與先父討論一腎炎患者病情的談話錄之於後，以資佐證。1958年，余任教於河北中醫學院，暑假回鄉探親時，曾治一高血壓型腎炎病員，自思辨證尚稱妥貼，而所擬治法與選用方葯亦無不當之處。奈何迭投杞菊地黃、知柏地黃等方，以及牡蠣、女貞子、夏枯草、山梔、鉤藤等滋陰潛陽涼肝諸葯，連進20餘劑，結果始效而終不效。當時也曾思及張景岳關於「善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭」之論，無如患者脈象虛數，舌質紅絳而苔凈，面唇色紅，且長期大便乾結，小便色黃，更有甚者，月必夢遺7～8次，全無半點肢清、便溏等見證，似此補陽葯焉能出手?遂於先父病榻前求教。先父云：「舌燥否?」我答以尚未。先父繼云：「舌畔有些微齒印否?」我仍答以亦未。先父又云：「小溲頻數否?」我答以果然。先父云：「此腎陽虧虛之萌也。患者年甫弱冠，正陽氣方張之際，與老年陽衰者不同；前此偏投滋膩填補，其如氤氳瀰漫，離照被隱，陽不用事何!《內經》有『陽生陰長』之義，須知陽以陰為根，陰以陽而生。若一味滋陰，則孤陰不生。此刻若參養陽之品，事必可為。然鹿茸輩峻補非宜，桂附大熱更欠穩妥，還以平補為是，可用景岳左歸飲重加補骨脂，寓扶陽於養陰之中，意在陽中求陰」。後遵此意立方，續服10餘劑而諸症日隱。世人皆好滋陰而不顧及其陽，善乎楊泰基氏之說曰：「試觀大易，以陽剛喻君子，以陰柔喻小人，若使陰道長則陽道消，何以輔相裁成，躋斯人共登壽域?以方位論，五穀利在東南；以歲時論，百卉敷榮春夏。由此推之，天包乎地，氣先於血，元陽實生生之本，亟宜保護」(《吳醫匯講》)。誠哉斯言!15　補氣以生血　　血虛者補血，是臨床上一定不易之法。但也有用上法治療欠效甚至失靈者。若增補氣葯於養血方中，以治久病傷及精血；或思虛過度，耗傷心血；或失血過多，或婦女崩漏血虛以作「復舊」之用，往往事半功倍。李東垣云：「血不自生，須得生陽氣之葯，血自旺矣」。於此可見，「氣葯有生血之功」。當歸補血湯中，黃芪量五倍於當歸，乃寓「陽生陰長」之意，決非無謂之舉。又如失血過多而致血脫者，本著「有形之血不能速生，無形之氣所當亟固」的論點，醫者亦常不理血而理氣，用獨參湯濃煎頻服，常能轉危為安。　　血虛患者尚未出現氣虛見證時，在處方中可加一味用以治「虛勞諸不足」的山藥，取其既滋脾陰，又扶脾氣。因中氣健旺才能「取汁變化而赤」，扶脾氣正所以益血之源。對於已出現氣虛見證者，除山藥外，還須加「健脾運而不燥，滋胃陰而不濕」、「鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊」的党參，意在加強健中氣的作用。此外，號稱「為補氣諸葯之冠」的黃芪，也是這類常用藥之一。因為黃芪之功，在於補中州以資脾肺，資脾乃助長其氣血生化之源，資肺使肺能主一身之氣，肺氣旺則余臟之氣皆旺而血得再生。若氣血雙虧者，則當分清其虛在何臟而分別選方遣葯，如八珍、歸脾等可供選用。　　補氣以生血法，可選四君子湯、保元湯、當歸補血湯為代表方，適用於血虛證候用補血法而鮮效，證見面色萎黃無華，頭目眩暈，心悸怔忡，神情疲憊，肢體睏乏無力者。　　〔例1〕馬某某，男，63歲。1993年3月9日診。類中兩月，神志雖清，而偏右手不能握，足不能步，癱軟無力，撫之欠溫，已成半身不遂之象。迭進主以養血活血、輔以祛痰通絡之劑，雖有小效，終不能起沉痾。審得左肢亦麻木，舌淡苔薄白，脈濡細。此證已經血病及氣，病廢之肢，無血固不得濡養而難以恢復，而少氣則無以溫煦而血亦難以再生。治宜補氣以生血作治本之計，方用四君子湯合補陽還五湯出入。處方：潞党參20g，冬白朮、全當歸、赤芍、白芍、淡蓯蓉、炙地龍各10g，雲茯苓、生黃芪各30g，熟地黃15g，紅花3g。15劑。葯後複診，右肢逐漸有力，扶杖能蹣跚行走數步，左肢麻木亦漸輕減，前方去紅花，加炙山甲片5g。15劑。此後症情日有起色，三診加懷牛膝10g。續服15劑，即逐步恢復如常人。　　分析：中風半身不遂患者，其病機多為本虛標實，尤以本虛為主的虛實夾雜證。本例的治療，初起一味養血活血，治血而不及氣，以致療效不顯。《景岳全書.非風.論治血氣》篇云：「夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣。何也?蓋氣主動，無氣則不能動，不能動則不能舉矣……故筋緩者，當責之無氣」。今患者半身不遂，乃屬張氏所述「縱緩廢弛」，為「血中無氣」。據此，治療時採用四君子湯甘溫益氣，補陽還五湯重用黃芪補氣活血化瘀，熟地養血，守方續服一月有半，患肢既得血之濡養，又得氣之溫煦，正勝邪卻，瘀化絡通，氣血運行恢復而愈。　　〔例2〕倪某某，女，30歲。1992年12月13日診。小產者再，陰血潛傷。客歲大產後亡血，爾後汛水始則錯後半月至兩旬，量少色淡，今竟經停五月余，形體羸瘦，面色萎黃，神疲乏力，頭目眩暈，心悸怔忡，夜寐欠安，多夢，胃納不馨。脈沉細無力，舌淡、邊有齒痕、苔薄白。證屬血枯經閉，由氣血虧損所致，遵損者益之之意立方。處方：潞党參、生黃芪、雲茯苓各20g，冬白朮、菟絲子各10g，懷山藥12g，熟地黃(砂仁3g拌)15g，當歸身、川芎各6g，龍眼肉5枚。15劑。葯畢複診，胃納漸增，夜寐亦安，神情日振，它恙亦均好轉，昨晨汛水已潮，量亦增，色鮮，前方加清阿膠(溶化沖入)10g，党參、黃芪各加至25g。15劑。此後用複診方製成丸劑續服，以鞏固療效。至1993年4月停葯，病告痊癒。　　分析：本例患者由產後大失血，血海空虛，沖任損傷而致閉經。結合脈證判斷，當屬血虛經閉。《景岳全書.婦人規.血枯經閉》文中說：「一切無脹無痛，無阻無隔，而經有久不至者，即無非血枯經閉之候。欲其不枯，無如營養；欲以通之，無如充之。但使雪消則春水自來，血盈則經脈自至。源泉混混，又孰有能阻之者」。這是說，用養血法治血虛經閉，是正本清源之計。考慮到氣與血原本渾然一體，相互依存，且氣葯有生血之功，補氣的目的仍在於補血。再者，本例已有血病及氣的見證，因而補氣以生血的治法更須採納，於是用氣血雙補法，方選八珍湯，並參入黃芪，又成當歸補血湯意。由於葯證相對，療效比較滿意。
推薦閱讀：