舒張晚期室性早搏與間歇性預激綜合征的心電圖分析

07-06

浙江大學醫學院附屬第一醫院心電圖室劉曉健蔡衛勛

　　舒張晚期的室性早搏（尤其是來源於旁路附近的室性早搏）酷似間歇性預激綜合征；而交替性預激綜合征又易被誤診為室性早搏二聯律；快頻率依賴性預激綜合征有時也與室性心動過速很相似。它們的共同特點是：QRS波群寬大畸形，其前均可見「△」波或類「△」波，P-R 間期＜0.12s，T波與QRS主波方向相反。但由於兩者的預後和治療方案均不同，故鑒別兩者有重要的臨床意義。本文通過7例心電圖表現及臨床特點，觀察分析兩者的異同點，以達到正確診斷的目的。

例1：患者男性，23歲，因反覆心悸、胸悶數月來院就診。12導聯心電圖示：除第一個QRS波群正常外，其餘QRS波群均寬大畸形,時限120ms，其前可見「△」波，酷似間歇性預激綜合征（旁路位於右側）；但寬畸QRS波群前均未見P波，V1導聯可見QRS波群後有一逆行P^_（箭頭所示），R-P^_間期固定0.15s。說明該寬畸QRS波不可能為經旁路前向傳導，而應考慮為來源於旁路或旁路附近的室性心動過速伴1∶1室房逆行傳導。

心電圖診斷：室性心動過速伴1∶1室房傳導。

例2：男性，45歲，因突發心悸20min來院急診。有陣發性心動過速史2年。常規12導聯心電圖（圖2）示P波不清，QRS波有正常、寬大畸形及界於正常與畸形之間三種形態，寬畸QRS波在胸導聯主波方向均一致向上，酷似室性心動過速及室性融合波。加做同步食管導聯記錄後，發現寬畸QRS波群前均有P＇波（箭頭所示），且P＇-P＇間期規則，頻率158bpm，P＇-R固定為0.07s，仔細觀察，寬畸QRS波群前較粗鈍為「△」波，說明不是室速而是室上速伴旁路傳導；中間2個正常形態的QRS波，均系經正路傳導（因旁路發生了間歇性的前向阻滯，P＇波改從正路下傳，P＇-R間期延長致R-R間期也延長）；第2個正常QRS波的降支上可見一P＇波下傳受阻，但P＇-P＇節律未被中斷，其後QRS波畸形程度減輕，這是由於旁路前傳功能尚未完全恢復，P＇波只能從正路和旁路同時下傳，預激程度減小所致；隨著旁路前向傳導功能的恢復，再次重現寬QRS波型心動過速。

心電圖診斷：陣發性房性心動過速伴間歇性預激綜合征，旁路前向II度阻滯。

圖2：說明見正文

例3：患者女性，55歲，臨床診斷：冠心病。動態心電圖示：正常QRS波群與寬畸QRS波群呈三聯律出現，大部分寬大畸形的QRS波群前可見竇性P波，且P-R間期固定為0.09s，QRS波群前粗鈍似「△」波，酷似旁路前向3∶1傳導。但仔細觀察，發現部分寬畸QRS波群前並無相關P波，說明有房室分離。中圖可見2個QRS波群界於正常與畸形之間，P-R間期0.11s，為室性融和波，由於舒張晚期的室性早搏與竇性頻率較接近，導致P-R間期縮短並暫時固定，而產生一過性的同步鉤攏現象。由此可以確診寬畸QRS波群為舒張晚期的室性早搏，而排除間歇性預激綜合征。

心電圖診斷：竇性心律，頻發室性早搏呈三聯律，ST-T改變。

圖3：說明見正文

例4：患者男性，30歲，反覆心悸10餘年。同步12導聯心電圖示：竇性P-P間期規則，頻率83bpm左右。可見3種形態之QRS波。第一種形態、時限均正常，其前P-R間期固定為0.14s，為竇性P波下傳；第二種QRS波連續提前出現，大部分寬大畸形呈LBBB（其間夾有正常形態的QRS波），其前後似未見P波，酷似室性早搏和短串室性心動過速；第三種形態時限界於正常與畸形之間，其前有P波，P-R間期0.10s（箭頭所示），酷似竇性與室早形成的室性融合波。經仔細觀察V1導聯，可見提前之寬畸QRS波起始部粗鈍，其前均有一倒置P＇波，P＇-R間期固定為0.08s；而中間形態正常的QRS波前之P＇-R間期固定為0.16s。由於倒置的P＇-P＇間期規則，頻率100bpm，說明房室之間有肯定的傳導關係，所以應診斷為短串房性心動過速伴間歇性預激綜合征。代償間期後的第一個竇性P波經正路下傳，QRS波群正常；第二個竇性P波經正路和旁路同時下傳，預激程度較小，故P-R間期0.10s，QRS波略畸形，其前有「Δ」波；隨著連續提前出現P＇波，心率發生了改變，使旁路下傳的速度比正路更快，抵達心室的時間更早，故預激程度增大，QRS波畸形更明顯。

心電圖診斷：竇性心律；間歇性預激綜合征；頻發房性早搏時呈短串房性心動過速伴間歇性旁路傳導。

圖4：說明見正文

例5：患者男性，56歲，臨床診斷：風濕性心臟病。各導聯未見P波，代之以「f」波，R-R間期絕對不規則，心室率約160bpm；QRS波群主要有兩種形態，第7、8個QRS呈正常圖形，其餘形態寬大畸形，時限120ms，起始處可見「△」波。房顫伴寬大畸形QRS波群的可能性有四種：相性室內差異傳導、束支傳導阻滯、預激綜合征、室性異位搏動。房顫伴相性室內差異傳導與前一心動周期的長短有關，本例不符；而束支傳導阻滯根據圖形特點也可以排除;房顫伴（旁路附近的）室性心動過速時，R-R間期多規則或基本規則，QRS波多呈單形性。房顫伴預激綜合征時，R-R間期絕對不規則，且由於旁路與正路下傳的速度與程度不一，導致QRS波群形態不盡相同。綜合分析後，應診斷為間歇性預激綜合征。

心電圖診斷：心房顫動，間歇性預激綜合征，ST-T改變。

例6：患者男性，68歲，臨床診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄，主動脈瓣關閉不全。心電圖主要特徵為：竇性P波未見，V1導聯可見大小、形態、間距均不一致的「f」波，為心房顫動。QRS波群形態一致寬大畸形，時限0.15s，起始部粗鈍，酷似心房顫動伴預激綜合征。但心房顫動時其心房激動紊亂無序，若心室激動均由「f」波經旁路下傳，R-R間期應絕對不規則，而本例R-R間期規則，頻率136bpm，提示房室之間可能無傳導關係。另外，由於旁路的傳導速度不斷改變，從而使心室預激的範圍不斷改變，所以QRS波群的易變性極大，常見「手風琴」樣改變。本例不符合以上特點，故可以排除預激綜合征。根據Brugada四步鑒別法，若胸導聯RS間期＞100ms，且V1、V2導聯R波肥胖＞30ms時，符合室性心動過速的心電圖特徵。

本例因心室率較快，故未能見「f」波下傳的心室波，寬大畸形的QRS波群與心房激動無關，系完全性干擾性房室分離所致。

心電圖的診斷為：1、心房顫動；2、室性心動過速；3、干擾性房室分離。

　　　　　　　　　　例6：說明見正文

例7：患者男性，60歲，臨床診斷：冠心病。12導聯心電圖發現：竇性P波規律出現，頻率100bpm ，QRS波群有兩種形態，一種為左束支阻滯圖形，時限120ms；另一種更為寬畸，時限140ms；兩者的P-R間期分別為0.20s和0.10s，呈長短交替出現，酷似舒張晚期的室性早搏呈二聯律。仔細觀察發現，較短P-R間期固定且的QRS波群起始部有粗鈍的「△」波，且伴有繼發性ST-T改變，說明為旁道下傳，V1、III、aVF導聯的「△」波均向下，說明旁路位於右後間隔，並存在2：1傳出阻滯。由於正道伴有I度房室傳導阻滯（P-R間期超過心率上限的P-R間期）及左束支傳導阻滯，致其P-J間期0.28s（>0.27s），而經旁路下傳的激動因掩蓋了左束支傳導阻滯，其P-J間期為0.26s，反而較正路短0.02s。

心電圖診斷：竇性心律，I度房室傳導阻滯，完全性左束支傳導阻滯，交替性預激綜合征。

圖7：說明見正文

討論

　　舒張晚期室性早搏由於出現較晚，QRS波與竇性P波部分重疊，酷似間歇性預激綜合征，尤其是發生在旁路或旁路附近的期前收縮（少數旁路內含有P細胞，具有自律性。已有報道起源於旁道的各種自律性異位激動^[1]）。另據報道，R-on-P室性早搏與R-on-T室性早搏一樣可誘發室性心動過速或心室顫動^[2]。間歇性預激綜合征雖然在正常人群中檢出率僅為0.15-0.2%^[3]，但由於WPW可合併多種心律失常，例房室折返性心動過速、心房顫動等，有高達40%的預激綜合征病人發生陣發性心房顫動，而大部分病人的旁路經過消融後，房室折返性心動過速和房顫得到治癒^[3]；而交替性預激綜合征又易被誤診為室性早搏二聯律；當發生預激綜合征伴心房顫動時，若旁路的不應期過短（＜280ms），極快不規則的心室率使心室不應期縮短和傳導離散度增大；當平均R-R間期＜250ms或最短R-R間期＜180ms時，易蛻變為危及生命的心室顫動或猝死^[1]。鑒於兩者的心電圖診斷治療和預後均不同，故心電圖鑑別診斷就顯得非常重要。

本文總結以上7例心電圖特點，在竇律時，P-R間期和P-J間期有助於兩者的鑒別。間歇性預激綜合征的P-R間期呈固定縮短，而舒張晚期的室性早搏其QRS波前無相關P波，即P-R間期不固定，或短P-R間期有動態變化；預激綜合征若不合併束支傳導阻滯或房室傳導阻滯，其P-J間期與正道下傳的P-J間期相等，而舒張晚期的室性早搏P-J間期與竇性心搏的P-J間期不等。房顫時，R-R間期的規則程度有助於兩者的鑒別。房顫伴間歇性預激綜合征時，R-R間期絕對不規則，且QRS波群形態多變；房顫伴室性早搏或室速時，R-R間期多基本規則，且聯律間期多固定。

在判斷舒張晚期室性早搏或間歇性預激綜合征的心電圖時，有時單憑常規心電圖是不夠的，需要結合食道導聯或其它能清楚顯示P波的導聯對照觀察，並結合臨床以及前後心電圖比較，進行綜合分析，方能做出正確的診斷。另外，Brugada四步法不適用於預激綜合征所致的寬QRS波型心動過速的鑒別診斷，否則會造成誤診。