內科、心內科病房醫生辦公室推薦貼壓資料  之一

現將醫生護士職業規範及內科、社會主義核心價值觀及心內科疾病防治指南及專家共識的要點摘編等整理為如下數頁，供內科、心內科病房醫生辦公室做貼壓資料。即可壓在辦公桌的玻璃板或透明軟玻璃片下或貼在牆上，供醫生護士們日常工作時查閱。「醫師護士行為規範」是值得每個醫師護士認真看看的，應按規範的要求去做。2013年底國家公布了24字的社24個字的會主義核心價值觀，我們每個人都來踐行這個價值觀，人民有信仰，國家就有力量。「指南和專家共識中心血管病診治的要點摘編」可供醫師護士們隨時查看，了解自己知曉多少，實踐了多少，還有多少差距。一個科室、一個病房，大家都能遵循指南共識並注意個體化治療，我們的診療水平就能提高，病患者就能得到更優的服務，這正是醫患共同的願望。每張資料先用藍色的粗筆匡一個邊，把邊外的部分修剪整齊，在紙的背面四角貼上兩面膠紙，然後再將這些紙順序貼在桌面上玻板下，顯得整齊美觀且不會移動。可把資料後的落款改為你們醫院。增添一些貼壓資料可增加病房醫生辦公室的學習和工作氛圍，是科室文化建設的措施之一。我一直主張病房的醫生辦公室不應僅僅只是幾張桌子幾張椅子，要做一些適當布置，增加一些文化、知識、規章等，增添一些精氣神,使之成為學習、工作和團結協作的良好場所，讓自己和外人看後感到舒服、振奮和方便。現在有的醫生辦公室雜亂無章，除了一些桌椅，就什麼也沒有了，缺少一種提倡學習、團結和努力工作的氛圍，缺少積極向上的正能量，是應該改變一下了。醫師行為規範護士行為規範[摘錄於2012年7月18日頒布，由衛生部等三部（局）組織制定的（醫療機構從業人員行為規範）]醫師行為規範20.遵循醫學科學規律，不斷更新醫學理念和知識，保證醫療技術應用的科學性、合理性。21.規範行醫，嚴格遵循臨床診療和技術規範，使用適宜診療技術和藥物，因病施治，合理醫療，不隱瞞、誤導或誇大病情，不過度醫療。22.學習掌握人文醫學知識，提高人文素質，對患者實行人文關懷，真誠、耐心與患者溝通。23.認真執行醫療文書書寫與管理制度，規範書寫、妥善保存病歷資料，不隱瞞、偽造或違規塗改、銷毀醫學文書及有關資料，不違規簽署醫學證明文件。24.依法履行醫療質量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報告職責。25.認真履行醫師職責，積極救治，盡職盡責為患者服務，增強責任安全意識，努力防範和控制醫療責任差錯事件。26.嚴格遵守醫療技術臨床應用管理規範和單位內部規定的醫師執業等級許可權，不違規臨床應用新的醫療技術。27.嚴格遵守藥物和醫療技術臨床試驗有關規定，進行實驗性臨床醫療，應充分保障患者本人或其家屬的知情同意權。護士行為規範28.不斷更新知識，提高專業技術能力和綜合素質，遵重關心愛護患者，保護患者的隱私，注意溝通，體現人文關懷，維護患者的健康權益。29.嚴格落實各項規章制度，正確執行流程護理實踐和護理技術規範，全面履行醫學照顧、病情觀察、協助診療、心理支持、健康教育和康復指導等護理職責。為患者提供安全優質的護理服務。30.工作嚴謹、慎獨，對執業行為負責。發現患者病情危急，應立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應及時實施必要的緊急救護。31.嚴格執行醫囑，發現醫囑違反法律、法規、規章或者臨床診療技術規範，應及時與醫師溝通或按規定報告。32.按照要求及時準確、完整規範書寫病歷，認真管理，不偽造、隱匿或違規塗改、銷毀病歷。社會主義核心價值觀富強民主文明和諧自由平等公正法治愛國敬業誠信友善第一層面國家層面：富強民主文明和諧第二層面社會層面：自由平等公正法治第三層面個人層面：愛國敬業誠信友善讓我們每一個人都來踐行社會主義核心價值觀！指南及專家共識中心腦血管病診療要點摘編（備忘錄）●降血壓要達到目標值降壓要達標，長期保持在目標值。大多數高血壓患者，應根據病情在數周至數月內將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程長或已有靶器官損害或併發症的患者，降壓速度則應慢一點。▼一般高血壓病人的血壓嚴格控制在140/90mmHg以下，年輕人高血壓要降到130/80mmHg以下。▼同時患有腎臟疾病，或病情穩定的冠心病、高血壓降壓宜個體化，一般可降至130/80mmHg以下，舒張壓低於60mmHg的冠心病病人，應密切監測血壓的情況下逐步實現收縮壓達標。糖尿病可降至140/80mmHg以下，腦卒中後的高血壓降至140/90mmHg以下.▼老年人（65歲以上）的高血壓要降到150/90mmHg以下，如能耐受，可進一步降低。高齡（80歲以上）老年人群血壓控制在150/90mmHg以內，如能耐受，可繼續降低至＜140/90mmHg。●診室血壓、家庭血壓和動態血壓診斷高血壓的標準的差異診室血壓：收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg作為高血壓診斷閾值。家庭血壓：血壓135/85mmHg為正常高限值。（可核查的或儀器記錄的）非同日3次家庭血壓值≥135/85mmHg可考慮診斷為高血壓。一般高血壓治療的家庭血壓目標值應是＜135/85mmHg。動態血壓：正常參照上限值：24h＜130／80mmHg,白晝＜135/85mmHg，夜間＜120/70mmHg。●降血壓聯合降血脂治療（降壓抗粥同時進行獲益大）1.幾個名詞的解釋：冠心病包括：急性冠脈綜合征、穩定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據的心肌缺血、冠狀動脈介入及手術後患者。冠心病等危症包括：有臨床表現的冠狀動脈以外的動脈粥樣硬化性臨床疾病，包括卒中、周圍動脈疾病和癥狀性頸動脈病﹝如短暫性腦缺血發作（TIA）等﹞，有造影證實的冠狀動脈粥樣硬化以及糖尿病。高血壓靶器官損害是指以下4項：①心電圖或超聲心動圖有左心室肥厚；②頸動脈超聲顯示頸動脈內膜中層厚度（IMT）≥0.9mm或有粥樣硬化斑塊；③血清肌酐輕度升高（男115～133μmol/L,女107～124μmol/L）；④尿微量白蛋白30～300mg/24h血壓升高以外的其他心血管危險因素包括：①年齡（男≥45歲，女≥55歲）；②吸煙；③血脂異常；④糖耐量減退或空腹血糖5.6～6.9mmol/L；⑤腹型肥胖（腰圍：男≥85cm，女≥80cm）；⑥心血管病早發家族史（一級親屬發病年齡＜50歲）；⑦高敏C反應蛋白（hsCRP≥3mg/L）；⑧體力活動不足。2.高血壓合併冠心病或冠心病等危症：除生活方式改變外，凡無禁忌證和能耐受治療的患者，不論LDL-C水平是否升高，均應聯合他汀類藥物強化治療，並根據是否達到目標值逐步調整劑量，LDL-C控制目標為2.1mmol/L或更低（1.8mmol/L）。3高血壓合併≥1項靶器官損害，或合併≥3個血壓升高以外的心血管危險因素：除生活方式改變外，凡無禁忌證和能耐受治療的患者，不論LDL-C水平是否升高，均應聯合他汀類藥物治療，LDL-C控制目標值為2.6mmol/L或更低，或在基線LDL-C水平上降低30%～40%。4.高血壓合併血壓升高以外1～2個心血管危險因素：除生活方式改變外，凡無禁忌證和能耐受治療的患者，建議聯合他汀類藥物治療，LDL-C控制目標值為3.4mmol/L或更低，或在基線LDL-C水平上降低20%～30%。●降血糖要達到目標值降血糖要達標，長期保持目標值（註：降血壓、降血脂、減少尿白蛋白及堅持主動有氧活動等都要達到目標值，要控制總體的心血管病危險）：▼空腹血糖降至4.4～7.0mmol/L（註：這裡的空腹及非空腹血糖均為指尖血糖）；▼非空腹（包括餐後2小時）血糖降至10.0mmol/L以下；▼糖化血紅蛋白降至7.0%以下。註：血糖控制目標必須個體化。◆一般的糖尿病人按上述標準。◆病程短、沒有併發症、未合併心血管疾病的患者在不發生低血糖的情況下，使血糖儘可能接近正常水平（空腹在6mmol/L以下或左右、餐後8mmol/L以下，HbA1c小於6.0%）。◆老年病人空腹血糖降至7～8mmol/L、餐後10～11mmol/L、HbA1c7%～8%；合併嚴重慢性併發症、已發生心血管病、頻發低血糖或病情不穩定、長期卧床的病人可在此基礎上進一步放寬，以減少低血糖的發生。表中國2型糖尿病的控制目標（2013）指標目標值血糖a（mmol/L)空腹4.4～7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）＜7.0血壓（mmHg)＜140/80HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合併冠心病＜2.6,合併冠心病＜1.8TC(mmol/L)＜4.5體重指數(BMI,kg/m2)＜24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率＜2.5(22mg/g)〉＜3.5(31mg/g〉＜20μg/min(30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150注:a毛細血管血糖●心血管疾病患者早期糖代謝異常（尚未診斷為糖尿病）的篩查1.空腹血糖：建議以空腹血糖（FPG）≥5.6mmol/L作為心內科患者行OGTT檢查的切點。2.隨機血糖：以隨機血糖≥7.8mmol/L作為行OGTT檢查切點。3.HbAlc：建議以HbA1c≥5.7%作為心內科患者行OGTT檢查。4.OGTT：建議合理利用簡易OGTT，將其作為心內科早期發現糖代謝異常的主要篩查手段。●高血壓、糖尿病患者尿微量白蛋白（MAU）篩查高血壓或糖尿病患者且尿常規蛋白陰性，需常規檢測MAU(即查：尿白蛋白/肌酐比值)，並排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量異常。檢測MAU以期發現早期腎損害。若尿白蛋白與肌酐比值(urinaryalbumintocreatineneratio，UACR)為30~300mg/g,，或24h尿液中白蛋白排泄量在30~300mg範圍內時，稱之為MAU。●控制血脂異常要達到目標值進行心血管病危險度分層（確定患者現在屬於哪種危險層級？），確定治療目標降血脂治療時，應把降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為首要目標。降脂治療的目標值：降脂治療不能單看化驗單上的正常參考值，依據患者心血管病風險程度有不同要求：冠心病、缺血性中風、外周動脈粥樣硬化病、糖尿病伴高血壓或伴其他危險因素者：需將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8毫摩/升以下。若經治療不能達標，可以治療前低密度脂蛋白膽固醇為基線降低50%為替代目標。糖尿病、慢性腎病（3或4期）、高血壓並有1項或以上危險因素，需將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.6毫摩/升以下；高血壓但無其他危險因素，或無心腦血管病也無高血壓但有3項及以上危險因素者需將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至3.4毫摩/升以下。其他危險因素包括：①年齡（男≧45歲、女≧55歲），②吸煙，③高密度脂蛋白膽固醇低於1.04毫摩/升，④體質指數≧28公斤/米2，⑤早發缺血性心血管病家族史（男性一級親屬55歲、女性65歲前發病）。甘油三酯重度升高(≥5.65mmol/L)，為防止發生急性胰腺炎，應首先積極降低甘油三酯。輕、中度甘油三酯升高（2.26～5.64mmol/L）：先確定病人的心血管病危險度分層（極高危、高危、中危、低危）—→LDL-C達標為首要目標—→非HDL-C達標為次要目標，生活方式改變結合藥物治療。甘油三酯臨界升高（1.70～2.25mmol/L）採用非藥物治療。服用降脂葯後1～2月測一次血脂，降脂達標後可延長至半年～1年監測一次。停用降脂葯的指標：血谷丙轉氨酶或穀草轉氨酶（ALT/AST）升高＞3×參考值上限，血肌酸激酶（CK）升高＞5×參考值上限。●超重、肥胖的確定及防治體重指數＝體重（公斤）/〔體重（公斤）〕2＝體重（公斤）÷身高（米）÷身高（米）體重指數（BMI）18.5～23.9為正常，≥24但＜28為超重，≥28為肥胖；腰圍＞90厘米（男）、85厘米（女）為肥胖，腰/臀比＞0.9（男）、0.85(女)為肥胖；BMI＜18.5為體重過輕。防治肥胖的最佳方法：管住嘴、邁開腿。●無癥狀高尿酸血症（HUA）的用藥：HUA開始藥物治療時機：1.合併心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血症、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值＞480μmol/L給予藥物治療；2.無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值＞540μmol/L給予藥物治療。HUA治療目標值：血尿酸＜357μmol/l。積極控制無癥狀HUA患者並存的心血管危險因素。●脂肪肝防治單純性脂肪肝（肝功能正常）的主要治療方法是去除病因和誘因，堅持非藥物治療，管住嘴、邁開腿。脂肪性肝炎除採取非藥物治療措施外，可在醫生指導下服用保肝藥物（易善復、水飛薊素、VitE等），不推薦單用降酶葯。●哪些病人要長期服用阿司匹林抗血小板?◆一級預防﹝預防發生缺血性心血管病(冠心病和缺血性腦卒中)﹞,阿司匹林75～100mg/d×長期。⑴合併下述3項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75～100mg/d：男性≥50歲或女性絕經期後、高血壓(血壓控制到＜150/90mmHg)、糖尿病、高膽固醇血症、肥胖（體質指數≥28kg/m2）、早發心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發病史）、吸煙。⑵合併慢性腎臟病（CKD）的高血壓患者建議使用阿司匹林。⑶不符合上述標準的心血管低危人群或出血高風險人群不建議使用阿司匹林；30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據，需個體化評估。我國著名心血管病專家胡大一指出：近期國外臨床試驗質疑阿司匹林在血管疾病一級預防的地位，認為在一級預防中，阿司匹林不宜用於低危人群，在高危人群應使用阿司匹林，但應權衡血栓與出血的相對風險，注意消化道出血危險的評估與干預。（中華內科雜誌2009.10）◆◆二、三級預防（已發生缺血性心血管病，預防疾病複發、緩解病情、減少併發症及降低病死率）⒈慢性穩定性心絞痛、既往心肌梗死病史、冠心病合併糖尿病：阿司匹林100mg/d（75～150mg/d）×長期。2.急性冠脈綜合征：立即口服阿司匹林300mg，75～100mg/d×長期，儘早合用氯吡格雷負荷劑量300mg（保守治療的患者）或600mg（行PCI的患者），後改為75mg/d×至少12個月。3.冠脈支架術：置入支架（藥物支架或金屬裸支架）且無阿司匹林過敏和出血風險增加的患者要長期服用阿司匹林75～150mg/d，不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷75mg/d替代。置入藥物支架者無高危出血風險時要合用氯吡格雷75mg/d至少12個月；置入金屬裸支架者至少1個月（出血風險增高者至少2周），最好12個月。4.冠脈搭橋術後：術後24小時開始口服阿司匹林100mg/d(75～150mg/d)×長期。5.外周動脈狹窄病（包括慢性肢體缺血及頸動脈狹窄，不論是否介入治療）：阿司匹林100mg（75～150mg/d）×長期。6.急性缺血性卒中不作溶栓治療者，無阿司匹林禁忌證應儘早服用阿司匹林150～300mg/d，急性期後調整為75～150mg/d×長期。溶栓治療者可於溶栓治療24小時後使用阿司匹林75～150mg/d×長期。7.有非心源性缺血性卒中和一過性腦缺血發作（TIA）病史的二級預防：阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和潘生丁的複合劑）×長期。對有中高度出血併發症危險者，可使用低劑量阿司匹林50～100mg/d×長期。8.有心源性缺血性卒中和一過性腦缺血發作（TIA）病史並房顫心律，有華法林抗凝禁忌證者，可使用阿司匹林75～325mg/d×長期。9.非瓣膜性心臟病房顫的中低危患者和不宜應用華法林的高危患者：阿司匹林300mg/d×長期。10.心臟械瓣置換術後應用華髮林抗凝，對同時合併有其他危險因素如心房顫動、心肌梗死、左房擴大、左室射血分數降低等，建議同時聯合應用小劑量阿司匹林50～100mg/d×長期。◆幾點說明⒈阿司匹林的抗血小板作用可明顯降低高危患者缺血性心血管病的發生，降低病死率，這已是當前國內外醫學界的共識。治療獲益/治療風險比良好時均建議長期使用（欲取得即刻抗血小板效果的臨床情況可採用負荷劑量），獲益/風險比值越大，效果越好。加大宣傳，在有適應證的人群中盡量提高應用率。2.阿司匹林的禁忌證：過敏、活動性潰瘍和其他原因引起的消化道出血、血友病或血小板減少症。3.對阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷替代。80歲以上老年人服用阿司匹林宜謹慎。4.阿司匹林的主要副作用為胃腸道刺激癥狀和出血，其發生率有劑量依賴性，且與基楚疾病、合併用藥有關。可選用腸溶片（精確腸溶型尤佳）。胃腸道出血高危患者可以合用質子泵抑製劑（盡量不用奧美拉唑）或H2受體拮抗劑。腸溶片在空腹時服用有利於藥物吸收；非腸溶片宜在飯後服用能減少不良反應，提高耐受性；最重要的是堅持每天服藥。（未完，接下）
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