張西京教授：拯救膿毒症，如何做到及早識別與規範治療？

人們都說兒童的世界是五彩斑斕的，但在兒科世界裡，你只要深諳了感染治療和抗菌藥物選擇，就已經讀懂了這個五彩斑斕世界的一大半。今天，讓我們聚焦兒童遷延性細菌性支氣管炎和兒科臨床抗菌藥物的合理選擇；讓我們在這個五彩斑斕的學術世界裡翱翔。兒科抗菌藥物合理用藥老生常談，卻總是在臨床遇到很多阻礙和誤解。今天，帶上你的不懂和懂得，跟著專家再學習學習，查漏補缺，其實一切都沒有那麼難。膿毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反應綜合征，可發展為嚴重膿毒症（severesepsis）和膿毒性休克（septicshock）。近年膿毒症的發病率不斷上升，病死率居高不下。膿毒症的治療重在及時，如果能在休克1小時內得到正確的診治，患者的存活率將達到80%以上；而在休克6小時之後才被診治，患者的生存率即會下降至30%。如何早期識別膿毒症，把握「黃金時間」，及早進行抗感染、液體復甦及重要臟器功能支持，是降低病死率，改善預後的重中之重。問題有3個，第一個，指南里提到液體復甦在各個時間點（如6h12h）有一定的目標，但是臨床上由於某些病人存在基礎心肺功能異常，此類病人液體復甦如何評估。第二問題，膿毒血症的早期診斷中，有無比較敏感的生物學標誌物？。第三個問題，如何評價腎臟替代治療在膿毒血症中的地位。第一仍以病人的血流動力學穩定為目標，第二PCT仍然是目前運用最多的生物標記物，敏感性和特異性較好，其他的一些Biomark仍主要在實驗室的研究中應用。第三，CRRT對於膿毒症休克有一定幫助，可減少炎性因子，減少血管炎性藥物的使用，減輕組織水腫。膿毒症的臨床表現缺乏特異性，血常規白細胞計數不能實現膿毒症的早期診斷和病情嚴重程度判斷，目前臨床有哪些更好的病情評估指標？目前臨床應用最多的仍是PCT,和CRP..PCT數值的大小和病情嚴重程度密切相關。我們也做了這方面的臨床觀察，如PCT長期大於6ng,提示預後不良。膿毒症典型的三聯征為發熱或體溫不升、心動過速、呼吸增快，並不具有特異性，如何做到早期識別？膿毒症的診斷標準是由微生物感染引起的全身炎症反應綜合征，SIRS的診斷標準四條中符合兩條：體溫大於38.3度，或小於36度，心率大於90次/分，呼吸大於25次/分，白細胞大於12000或者小於4000，（或者幼稚細胞比例大於10%）只要符合其中兩條，就可以說是SIRS。但是這個診斷標準很寬泛，2014膿毒症診斷中又增加了其他輔助診斷條件。如何早期診斷仍然是臨床中比較困難的問題，只要我們能夠確定是由感染引起的SIRS就可以診斷是膿毒症。我們也可以藉助於臨床表現和一些化驗檢查指標，如白細胞計數，中性比例，PCT,CRP等。膿毒症最常見的病原菌有哪些？如何進行針對性治療？膿毒性休克的抗感染治療應根據當地流行病學的情況選擇抗菌藥物，如產ESBL的比例高，應選用加酶抑製劑或者碳青黴烯類，如懷疑綠膿，應碳青黴烯類聯合氨基糖苷類，如懷疑MRSA，應用萬古黴素或惡唑烷酮類，如懷疑耐葯鮑曼，應加用舒巴坦類藥物聯合碳青黴烯類或替加環素。如不是耐葯細菌，重症感染使用碳青黴烯類既能覆蓋大多數病原菌。提問：兒童膿毒症的診斷標準，抗生素選擇及療程。對於新生兒處在PCT的生理高峰期，可以監測IL-6。如診斷膿毒症後，應避免使用喹諾酮類，氨基糖苷類抗菌藥物。盡量選用毒性相對減小的β-內醯胺類藥物。對於膿毒症引起的ALI/ARDS，往往需要行機械通氣。需要注意哪些細節？仍然是以控制感染為主要目標,在感染未控制的情況下,患者的ARDS也很難改善,目前已不用ALI,而改用輕度ARDS。對於輕度ARDS,如果患者清醒，可使用無創呼吸機，而對於中重度的ARDS，最重要的是PEEP的選擇。最兒童膿毒症的診斷標準是什麼？確認診斷後，治療過程中應該注意哪些問題？對於新生兒處在PCT的生理高峰期，可以監測IL-6。如診斷膿毒症後，應避免使用喹諾酮類，氨基糖苷類抗菌藥物。盡量選用毒性相對減小的β-內醯胺類藥物。當時考慮感染性休克，膿毒血症？請教您些問題：1）我們沒有做培養，只是用高檔抗生素，請問膿毒血症早期怎樣經驗性選擇抗感染藥物？2）此類病人液體復甦如何把握？3）還有就是我們用了大劑量的激素地米，有什麼問題？4）膿毒血症早期診斷標準及重要的輔助檢查？在使用抗生素之前如果能夠採集到標本，應盡量送檢，就你提到這位病人，引起感染可能性最大的細菌是腸桿菌科細菌，因患者是老年女性，又出現了休克癥狀，應選用碳青黴烯類或加酶抑製劑的抗菌藥物，同時進行液體復甦。應使MAP大於65mmHg.尿量大於0.5公斤/小時。如有條件可檢測乳酸，使乳酸小於2.0.目前對於感染性休克的病人不提倡使用地塞米松。可用氫化可的松，最好是琥珀酸的，100mg靜注，一天2-3次。在2014中國嚴重膿毒症／膿毒性休克治療指南中強調了嚴重膿毒症／膿毒性休克應在1h內使用廣譜抗生素，請問如何進行廣譜抗生素的選擇？初治療應用廣譜抗生素以覆蓋所有可能致病菌，應針對G-和G+包括MRSA，鑒於萬古黴素在血流感染中的療效優勢，故1小時內推薦加用萬古黴素，隨後的降階梯-48-72小時後根據微生物學檢查結果調整抗生素的使用/使之更有針對性.嚴重膿毒症、膿毒性休克的抗感染治療應遵循什麼原則？如何進行早期經驗性治療？膿毒性休克的抗感染治療應根據當地流行病學的情況選擇抗菌藥物，如產ESBL的比例高，應選用加酶抑製劑或者碳青黴烯類，如懷疑綠膿，應碳青黴烯類聯合氨基糖苷類，如懷疑MRSA，應用萬古黴素或惡唑烷酮類，如懷疑耐葯鮑曼，應加用舒巴坦類藥物聯合碳青黴烯類或替加環素。如不是耐葯細菌，重症感染使用碳青黴烯類既能覆蓋大多數病原菌。來自丁香園-微訪談-拯救膿毒症，如何做到及早識別與規範治療？第四軍醫大學西京醫院ICU中心主任張西京教授
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