小腸損傷的手術

小腸損傷的手術

【名稱】

小腸損傷的手術（Operations for Intepstinal Injury）

【概述】

小腸是占腹腔容積最大的器官，不論在閉合性損傷或開放性損傷，它都最易受到損害，發生率分別為15%~20%與25%~30%。閉合性小腸損傷有如下幾種情況：①暴力撞擊腹中部時，小腸被迅速擠向脊柱，受挫壓而破裂，是常見的一種損傷類型；②空腸近段系膜較短，由氏韌帶固定。末段迴腸系膜亦較短，有一些腹膜反折固定且與較固定的盲腸相連。某些腸段因病變或手術而發生粘連、固定。這些腸段可在直接或間接暴力(如高處墜落)作用下，容易撕裂甚至撕脫；③腸腔內壓力驟增而使腸管破裂。這種情況多發生於飽餐後，腸腔內充滿食糜時。腹部突然受到打擊，腸內壓力增加而將腸壁脹破。特別是上、下端腸管呈關閉狀況時更為明顯。或是腸管受暴力衝擊時，腸腔內流體壓力向兩端分散。當壓力達到140mmHg或更高時遠離外力作用處的腸管側壁系膜血管斜行穿入處可以發生孤立小穿孔。這種穿孔的特點是：發生於有液體充盈的腸段，受暴力挫傷處的腸壁並無穿孔，而穿孔位於遠處的小腸側壁，穿孔小，周圍組織正常；④駕駛汽車時的安全帶是造成腸損傷的一種原因。安全帶若使用不當，繫於腹部或滑移至腹部，當汽車突然剎車時，可擠壓小腸造成破裂。有腹壁疝的患者，如受鈍器傷亦易發生腸破裂。小腸破裂後腸內容物進入腹腔，刺激腹膜而有腹膜炎癥狀。亦可因出血較多而有內出血的癥狀。腹膜炎癥狀與腹腔穿刺陽性即能明確診斷。但有時合併有其他器官傷而掩蓋小腸損傷的癥狀。也可有部分病例在腸穿孔後數小時甚至10h尚無明顯的腹膜炎癥狀，需嚴密觀察。小腸破損未能及時作出診斷，可導致瀰漫性腹膜炎，甚至後遺腸外瘺。小腸損傷除破裂外，尚有漿膜層撕裂，腸壁或腸系膜血腫，腸系膜血管損傷等。

【術前準備】

小腸損傷後，患者可發生腹膜炎或有腹內出血出現失血性休克。故術前應根據病人失血的程度、年齡和心臟狀況，糾正水、電解質的失衡，補充血容量的不足。同時，還應注意檢查全身各部位，以免發生遺漏其他損傷。

【麻醉與體位】

小腸破損時，可根據病人的情況給予全麻並氣管內插管。也可用單次或持續硬脊膜外麻醉。

【手術步驟】

（1）腹正中切口是腹部創傷時最常用的切口。它可根據需要向上或向下延伸與增加橫切口(圖1)。　（2）進入腹腔後，先探查腹腔。整個小腸都應仔細檢查，對腸襻血腫、腸系膜血腫、漿肌層損傷，腸管破裂都逐一探查。破損處先以腸鉗暫時鉗夾關閉以免腸液持續污染腹腔。然後，將損傷的情況作一全盤的了解，考慮如何處理損傷部分。不宜發現一處處理一處以免在短段小腸上有多處損傷，逐個處理浪費時間，且影響破損的癒合與治療效果。　空腸和迴腸的損傷可用3種方法進行檢查：①從十二指腸空腸曲開始，即由上端向下開始探查。用左手提起橫結腸系膜，右手沿系膜向下伸向腹後第2腰椎的左側，摸到固定的十二指腸懸韌帶(屈氏韌帶)，在直視下辨認空腸起端的固定部分，由此向下循序檢查腸管及其系膜，直達右下腹的末端迴腸和盲腸；②以回盲部為起點向上循序檢查直達十二指腸空腸曲。先在右下腹找到盲腸。在盲腸的內下側即可找到末端迴腸，有時末端迴腸處有與骨盆邊緣緊連的韌帶，而使末端迴腸較為固定。從末端迴腸向上，逐段檢查直達十二指腸空腸曲處；③以任何一段小腸作為起點，由此分別向上與向下循序檢查。為避免在上、下探查過程中不易辨認起點，可以在選定腸段系膜的無血管區刺一小孔，穿越一根較長的細紗條，用鉗子夾住紗條兩端或以不吸收線貫穿系膜部縫扎一針留長尾做為標記，當需要時隨時可以提起這一腸段來辨認起點。在循序檢查腸管過程中既要避免腸襻長時間暴露在腹腔外空氣中，又要避免不必要的重複檢查。因此，檢查應有序，邊檢查邊將腸襻還納回腹腔。　(3)腸管漿膜損傷可以是線狀撕裂或成片的撕裂，肌層外露，但黏膜未損破而有疝出。為防止黏膜疝出較多或腸腔內有壓力時引起破損，可將撕破漿膜的邊緣以3-0不吸收線按橫軸做間斷縫合，使黏膜還納，縱軸縫合可使腸管徑縮小發生狹窄。當有較大面積的漿膜撕裂，縫合修補有困難時可將腸系膜上提覆蓋漿膜缺損部，予以縫合固定(圖2)。

　　　　　　　　　　　　圖　1　

　　　　　　　　　　　　　　圖　2　

(4)腸壁的血腫除屬少量出現瘀斑外，都需切開漿膜，肌層加以清除並仔細檢查腸壁有無穿孔。血腫應按腸管的橫軸切開，原位縫合。血腫大，供應相應腸管的血管破裂，則應行該段腸管切除吻合，以免日後腸管缺血壞死(圖3)。(5)如果小腸有破口，其破口不及腸管的一半，邊緣整齊，挫傷不重者，可將創緣稍加修整進行縫合，最常用的方法是將腸壁破口向腸管兩側牽引，使其與腸管縱軸呈垂直的橫向，然後加以縫合。慣用兩層縫合，內層為縫合腸壁全層，外層為漿肌層縫合，兩層均可用3-0不吸收線做間斷縫合。亦可內層為可吸收線連續縫合，外層為不吸收線間斷縫合。腸壁上遇有兩個靠近的小破口時，可以相互剪通，修整為一個較大破口，再按上法做橫向縫合。這樣可以減少縫線反應，並且縫合整齊，操作迅速，更可避免腸腔變窄(圖4)。如腸壁破口巨大，特別是縱行裂口，而腸壁血供良好，挫傷不重，系膜完整時，可以採取對合的縫合方法。即以縱裂口的兩端互相對合，以裂口兩個邊緣各自的中點為起點，將裂口邊緣對合，做V形縫合，縫合後就形成一個內折腸襻，外面光潔，腸腔又有通路(圖5)；並可減少腸壁外面的粗糙面，從而減少粘連形成等優點，後果良好。　總之，小腸腸壁的破損口多數可進行縫合修補，但應注意以下幾點：①縫合後勿使腸腔狹窄；②較大的破裂口橫徑縫合時，避免縫合口的兩端形成乳頭樣或口袋角樣憩室狀突起。否則，這些部位將成為弱點，不能承受腸腔內的壓力，易於產生腸瘺；③破裂口靠近腸系膜時，既使很小，也必須嚴密縫合，否則容易發生腸瘺。（6）損破小腸的基本修復方法是修補，但有下列情況時，應進行腸部分切除術：①一個腸段有多數密集破口，逐個修補可能影響腸管的通暢程度或使手術時間過長；②腸壁破裂口巨大或挫傷嚴重甚至斷裂；③腸系膜損傷嚴重，造成血供障礙，可能發生腸段壞死；④腸管與腸系膜斷離；⑤腸壁有較大的血腫形成。　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　圖　3　

　　　　　　　　　　　　圖　4

　　　　　　　　　　　　　　　　圖　5

【術中注意要點】

(1)對損破的小腸進行小腸切除吻合術以開放式操作和端端吻合術最為有利。大段小腸切除不宜超過2m或保留的小腸至少應在1m以上並爭取保留回盲部，以免術後發生營養吸收障礙。因此，應珍惜組織不輕易多切。必要時，為保留有一半以上的腸管，可將幾段較短的腸襻連接吻合。手術結束後，既要測量記錄切除腸管的長度，也要記錄保留腸管的長度，供日後患者的醫療作參考。(2)在損破腸道處理完畢後，損破的腸系膜和腸切除後的缺損口必須縫合修補。修補時用不吸收線，注意系膜兩側的漿膜面要對合良好以避免內疝。系膜內有血腫時要清除，以避免血管受壓或產生血管痙攣或系膜內感染。凡有血栓形成的邊緣系膜均需切除，然後再進行縫合修補。靠近腸管吻合口部的系膜要縫合嚴密，但注意勿傷及系膜血管，以求有良好的血循環，保證癒合，避免腸瘺和感染。(3)腸損傷後，腹腔易為腸液所污染。在開放性損傷尚有創道及外源性污染。因此，腸破損部雖已做完善的處理，但腹部炎症未能消除。腹內污染和反應滲液得不到引流時，就可導致腹膜炎、腹內膿腫；修復部潰破並發腸瘺。在關閉腹腔前，須普遍檢查一遍，觀察止血是否完善，有無異物存留。清除腹內積瀦的腸內容物與血塊後，先以大量(5~10L）等滲鹽水繼以0.5%甲硝唑液沖洗腹腔，以減輕腹腔內感染與粘連的程度。(4)腹腔內放置引流是控制腹膜炎，減少術後併發症、縮短術後住院日程的有效措施。根據腸損破的程度、腹腔內感染的範圍、手術處理距腸損傷的時間、腹膜炎的情況等在腹腔內放置不同的引流，常用的有煙捲引流條、乳膠管及雙腔負壓引流管等，其中以負壓引流的效果為最好。引流物宜從切口以外的小切口引出，以保證切口的癒合。腹腔污染嚴重者，除腹腔引流外還應在腹壁切口部放置引流物。

【術後處理】

小腸損破後腸液將污染腹腔，先有腸液所致的化學性腹膜炎，繼有化膿性腹膜炎，雖經手術處理但可有腹膜炎或殘留腹腔感染，胃腸功能障礙，因此，術後處理應著重以下方面：①繼續抗休克，糾正低血容量與維持水、電解質、酸鹼平衡；②加強抗感染的處理，除保持腹腔內引流與腹壁切口引流通暢外，還應給予頭孢菌素，氨基糖苷類偏重於抗陰性桿菌的抗生素。還宜增用甲硝唑等抗厭氧菌的藥物；③在腸損傷的部位較廣泛，腹膜炎程度較重的病人，預計胃腸道功能障礙在5d以內仍將存在，應考慮給予腸外營養支持。當有低蛋白血症時，可給予人白蛋白等血液製品，但不能視血液製品為營養製品。