《傷寒論》學習筆記109

陽明病篇/總論/陽明病的證候分類和治法 四、陽明病的證候分類和治法。

在一般情況下，根據一些注家對六經病的分類，可以把它分為本證和變證兩大類。

* 所謂本證，就是涉及到這個系統的經脈，這個系統的臟腑的這種證候。* 所謂變證，就是誤治或者失治以後，病情發生了變化，它可能和本系統有關，但主要的是和本系統的關係不是特別密切的這種證候。把它叫做變證。 當然這種分類，也有的注家有不同的想法。但是我們五版教材就是這麼分的，我們還是按照這樣的分類來講。

從本證來講：

第一個證候，是邪在經脈。

有邪在經的時候，邪在經脈，邪在陽明經脈的證候，我們在講太陽病篇的太陽和陽明合病「喘而胸悶者不可下，麻黃湯主之」的時候提到過；我們在講「太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之」的時候，也提到過；我們在講「太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之」的時候，也談到過。我們那裡所說的陽明病，就是指的陽明經受邪惡證候，比較遺憾的是，在《傷寒論》中，沒有一條原文，是完整系統地，來談陽明病經脈受邪的臨床表現的，因為陽明經脈受邪的證候，在臨床上持續的時間很短，原因就是我剛才所說的陽明的陽氣它不作用於體表，它作用在消化道，它作用於內里，所以陽明經脈一受邪，這個邪氣非常容易循經入里化熱。所以陽明經脈的證候，在臨床上持續的時間，一會兒我們講原文的時候，就可以知道它是非常短暫的，至多只有一天，到第二天就變了，正因為它持續時間短，醫生常常見不到它，所以不被後世人們所注意，但是我們應當知道有這種證候，它的臨床表現就是前面在太陽病篇，我給大家寫的《醫宗金鑒》的那個歌訣，大家也許還記得。

葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛。發熱惡寒身無汗，目痛鼻干卧不寧。

它所描述的證候是，既有發熱、惡寒，這種風寒邪氣侵襲體表的初起階段的這種臨床表現，但是它沒有頭項強痛，你不能夠診斷是太陽病，它出現的卻是額頭疼痛，目痛鼻干，緣緣面赤，就是滿面通紅，這是陽明經脈循行路線上，陽明陽氣被風寒邪氣所郁的一種表現，所以它是陽明經表受邪，我們把它叫做陽明經表證，也可以把它叫做陽明經證。

* 本來在治療上，可以用葛根湯，特別是頭面部癥狀，經脈氣血不和的癥狀明顯的，可以用葛根湯，因為葛根這個葯本身就是入陽明經的。

* 也可以用桂枝湯，什麼情況下用桂枝湯呢？在緣緣面赤，額頭痛，目痛鼻干這些經脈陽氣鬱滯的癥狀不特別明顯，就是說經脈受邪的癥狀不是特別嚴重，但是在全身癥狀上表現為有汗的，這個時候可以用桂枝湯。所以桂枝湯也可以治療陽明表證。

* 如果全身的表現是無汗的，那還可以用麻黃湯，完全是寒邪閉郁了陽明經表的陽氣，全身表現為無汗，而額頭疼痛，緣緣面赤，目痛鼻干，這種癥狀又不特別突出，那就用麻黃湯。

* 如果面部的癥狀特別突出，額頭疼痛的癥狀特別突出，那就用葛根湯。? 陽明經的證候，也是用這三個方子。不過我們五版教材沒有選這些條文，所以這一部分內容，我們只是在概說里這麼簡單的一談。大家知道就可以了。

第二個證候，是陽明熱證。

按照我們教材的分類，有熱在上焦的，有熱在中焦的，還有熱在下焦的。為什麼可以把熱在上、中、下三焦的都可以歸屬於陽明呢，都可以把它叫做陽明熱證呢？這就是因為陽明經行於頭面胸腹。 我們剛才所說的，緣緣面赤，額頭疼痛，那時陽明經脈行於面部的這一段經氣被阻的表現。

如果熱郁胸中，熱郁胸膈呢，那是上焦的陽明經脈被熱所郁的表現。當然，如果熱進入中焦，因為中焦也是陽明經所過呀，熱進入下焦，下焦也是陽明經所過呀。都可以把它叫做陽明熱證。當然對於熱在上的和熱在下的，也有的注家認為不應當歸屬於陽明，那我們講具體條文的時候再談。

* 熱在上焦，就可以出現熱郁胸膈證，關於熱郁胸膈的證候，我們在太陽病篇提到過，那是太陽病誤治以後所造成的，而陽明的熱郁胸膈證，是陽明經脈的熱證，陽明經脈有熱誤治以後所造成的，所以治療也是用梔子豉湯清宣鬱熱。 也就是說，邪氣是由太陽而來的，那屬於太陽病的熱郁胸膈證，邪氣是由陽明經脈而來的，就屬於陽明經的熱郁胸膈證，都屬於熱郁胸膈，治療當然用同樣一個方子。

* 熱在中焦，胃熱瀰漫，或者胃熱瀰漫，胃熱很盛，損傷氣陰，氣陰兩傷，熱已經進入中焦了。你說這個時候再用宣的方法合適嗎？不合適，所以這個時候就用辛寒折熱，我把那個熱，給它中和了，或者辛寒折熱兼益氣生津，這是熱在中焦的治療。

* 熱在下焦，下焦是水液代謝的重要場所，所以熱在下焦很容易出現水熱互結，又伴陰傷。病入下焦，下焦有熱很容易傷陰，所以這就形成一個陰傷水熱互結的證候。 陽明熱在下焦的時候，下焦是水液代謝的重要場所，邪一入下焦，只要是在氣分，那肯定容易造成水結，水熱互結又伴有陰傷，下焦又是真陰所化生的場所，腎在下焦嘛，所以就容易伴有陰傷，這時候怎麼辦？清熱利尿育陰。

從治法來看：

* 熱在上焦的，用清宣法，給邪氣以出路，使邪氣從上面走， 從外面走。* 熱在下焦的，用清利法，清熱利尿育陰，使熱從下面走。* 只有熱在中焦的，上不著天，下不著地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它。這叫辛寒折熱。

這就為後世醫家治療上、中、下三焦的熱證，提供了思路，提供了方法，也提供了方葯。提供了哪些方葯呢？

* 熱在上焦的，清宣鬱熱，用梔子豉湯。* 熱在中焦的，辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，用白虎湯，或者白虎加人蔘湯。* 熱在下焦的，清熱利尿育陰，用豬苓湯。

他所提供的這三組方子，在臨床上好用，尤其是他所提供的熱在上、中、下三焦的這種治療思路，上面的清宣，下面的清利，中間的辛寒折熱來中和它，這個治療思路，非常非常的值得我們學習。這是陽明的熱證。

第三個是陽明的實證。

那麼說到實證，我把它分成兩大類，一類是氣分的實證，一類是血分的實證，我們五版教材沒有分氣分和血分。

我為什麼這樣分呢？ 因為太陽腑證就有氣分和血分的分別。太陽的氣分證，是氣化不利，那就是太陽膀胱蓄水證，治療用五苓散，外疏內利，促進氣化。 太陽腑證的血分證，是熱和血結的蓄血證，治療分別用，桃核承氣、低檔湯和低檔丸。實際上，陽明病也是這樣，有病在氣分的，有病在血分的。

1. 病在氣分的，是邪熱傷津，津傷化燥，因燥成實，而造成的實證，所以陽明病腑證的氣分證，主要是實證。在實證裡頭有：

* 陽明腑實證，也就是三承氣湯證。* 陽明實證除了陽明腑實證之外，還有什麼呢？還有脾約證，胃陽亢盛，脾陰不足，脾只能夠把津液疏布走，而不能夠把津液還入胃腸道，結果出現了小便量多，大便乾燥，這叫脾約證，也屬於實證啊，脾約證用什麼來治療？ 用麻子仁丸。??* 還有津虧便結證，這也屬於實證。 由於外感熱病，熱盛傷津，到了後期，邪氣已經去了，津液被傷了，或者在疾病的發展過程中，用了多種治療方法，傷了人體的津液，津液傷了，大腸乾燥，最後糞便阻結在肛門那個地方，想解解不出來，這個證候我們把它叫做津虧便結證。治療用蜜煎方來導便。或者用豬膽汁來灌腸，導便法和灌腸法，這恐怕是有文獻記載以來的在世界醫學史上最早的。 治療的方葯是蜜煎方和豬膽汁湯。蜜煎方是一個肛門坐葯，是導便的，豬膽汁湯是灌腸的，就是用豬的膽汁來灌腸。 張仲景非常高明，豬膽汁是鹼性的，你說接觸到腸粘膜以後，這種鹼性的東西會刺激腸粘膜，所以它要加醋，中和了這個鹼性，使它起到潤腸通便的作用而對於腸粘膜又沒有刺激作用。我現在不明白的是張仲景那個時候是用什麼東西來灌腸的，大家幫我想一想。那個時候沒有現在我們灌腸用的膠管，你說自然界有什麼東西可以用於灌腸，大蔥葉子可以嗎？竹管可以嗎？哎，竹管是可以的，不過那個頭部一定要弄的非常光滑，免得刺破腸粘膜。

氣分證主要就是這三類。一類是陽明腑實證，一類是脾約證，一類是津虧便結證。

2. 血分證主要是陽明蓄血。

陽明蓄血，是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結，也就是說這個病人原來消化道就有瘀血，熱和瘀血相結以後，這就形成了陽明蓄血證。 當然它的臨床特點和太陽蓄血證不一樣了，它的特點是其人喜忘，健忘，這是因為久有瘀血阿，新血不生，精神失養的表現，還有一個就是屎雖硬，大便硬，因為它有熱，其色必黑，因為它有瘀血，反易解，它容易解（容易拉出來），不像陽明腑實證那樣大便解不出來，屎雖硬，其色必黑，反而易解，因為它是熱和血相結，血液畢竟是陰性的物質，它能夠潤滑，所以大便雖然是硬的，但是它容易解出來，這是陽明蓄血證。 《傷寒論》提供的方子是低檔湯，不過我們臨床應用的時候，要根據情況來決定。陽明實證有氣分和血分之分，氣分證有腑實證，有脾約證，有津虧便結證，這是它的主要證候。血分呢，是陽明蓄血證，是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結，治療用低檔湯。

第四個，是陽明虛寒證。

除此之外，陽明還有一些虛寒症，其實在外感熱病的病程中，本身出現陽明虛寒證的機會不多，陽明虛寒證應當看成是屬於雜病，平常的胃家虛寒，它應當是看成雜病，放在這裡，主要和外感熱病的病程中，所出現的陽明熱證、實證相鑒別相比較的，提示醫生，你不要以為陽明只有熱證，只有實證，它還有虛證，它還有寒證，對於這些證候，在辯證治療的時候，你應當仔細鑒別，不要用錯葯，所以陽明虛寒證的條文，放在陽明實證的條文之中，是給大家提高鑒別診斷的意識。

陽明病的變證。

陽明變證，主要是陽明濕熱發黃證。 所謂陽明濕熱發黃，是陽明之熱和太陰之濕相合，這我們在講大結胸證的時候，和濕熱發黃相鑒別，曾經提到過，濕熱相合以後，熱欲外越，因為受到濕邪的牽制而不得越，結果表現了身無汗，但頭汗出，劑頸而還，濕欲下泄，因為受到了熱邪的牽制而不得泄，結果表現了小便不利。 小便不利是濕不得泄，身上沒有汗是熱不得越，然後濕熱鬱蒸體內，阻遏氣機疏泄，影響了肝膽的疏泄，使膽汁不能按照常規的途徑排入腸道，逆流入血，泛溢肌膚，而發為身黃，這就是陽明濕熱發黃，對於陽明濕熱發黃，我們在治療上基本是用茵陳蒿湯，清熱利濕退黃。 如果在治療過程中，濕熱未退，黃疸未消，又伴有中氣不足，茵陳蒿湯裡面有大黃就不大好用，我們就改用梔子柏皮湯，清利三焦，利濕退黃，兼以保護中焦脾胃。 如果在濕熱發黃的病程中，發生了外感，這個時候就用麻黃連軺[yáo]赤小豆湯，清熱利濕退黃，同時兼以解表。 這就是陽明病篇的治療濕熱發黃的三個方證。

關於陽明病篇的大概情況，就介紹這麼多，我們休息一會兒以後，給大家講具體的條文。