快速康復理念在胃癌圍手術期中的應用

[摘要] 目的：研究快速康復外科理念（fast track surgery, FTS）在胃癌圍手術期治療中的安全性和有效性。方法：選擇120例同期住院胃癌手術患者隨機分為FTS（觀察組）和傳統方法治療組（對照組），比較兩組患者的手術及術後恢復相關評價指標。結果：FTS組與對照組相比在手術時間(73.02±10.94:100.12±8.00, P=0.001)m、術中出血量(160.17±10.28:441.75±25.55,P=0.000)ml等手術相關指標和術後首次排氣時間(29.05±7.33:63.53±22.10,P=0.000)h、首次排便時間(44.33±6.59:143.43±29.08,P=0.000)h、腸內營養併發症發生率(8.33%:31.67%,P=0.001)、住院時間(9.97±1.12:12.65±2.08,P=0.000)d等術後恢復相關指標方面的差異均有統計學意義。結論：運用FTS理念可明顯加速胃癌患者術後康復進程，在胃癌圍手術期中的應用是安全可行的。

[關鍵詞] 胃癌，快速康復外科

Clinical study of fast track surgery in gastric cancer patients

ZHAO Yuzhou HAN Guangsen

(Department of General Surgery. Henan tumor hospital,Zhengzhou 450003)

Abstract:　Objective: The study on therapeutic efficiency and safety between fast track surgery (FTS) programme and regular programme was carried out in gastric cancer patients. Methods: 120 gastric cancer patients were selected, 60 cases treated with conventional therapy as control group and 60 cases treated with fast track surgery programme. operation related indicators and postoperative indicators were compared between the 2 groups. Results: There was a significant difference between the two group in operation time(73.02±10.94:100.12±8.00, P=0.001)m, in-operation bleeding(160.17±10.28:441.75±25.55,P=0.000)ml, first flatus time (44.33±6.59:143.43±29.08,P=0.000)h、enteral nutrition complications (8.33%:31.67%,P=0.001)、hospital stay(9.97±1.12:12.65±2.08,P=0.000)d etc. Conclusion: FTS treatment can accelerated postoperative rehabilitation and elevate clinical efficiency in gastric cancer patients.

Key words：gastric cancer，fast track surgery

近年來隨著國內外對患者圍手術期病理生理研究的深入，外科治療理念正不斷發生改變，很多新的治療理念及治療措施被外科臨床所採用。目前針對快速康復理念（fast track surgery, FTS）研究最多的是結直腸癌領域^{[1, 2]}，同時也被整形外科、心臟血管外科、胸外科、婦產科等所廣泛接受^[3][4]。但針對胃癌圍手術期的快速康復理念臨床應用，國內外尚未有大量研究，本研究旨在探討快速康復理念在胃癌圍手術期應用的安全性和有效性。

1.研究資料與方法

1.1 一般資料 將2007年5月-2009年5月在河南省腫瘤醫院符合入選條件的120例需限期手術胃癌患者隨機分為FTS和對照組，每組各60例。研究對象入選標準：年齡＜80歲，非術前合併梗阻、出血或穿孔需急診手術治療者，術前未有嚴重營養不良，無心肺疾患、糖尿病及肝腎疾患等合併症者。2組患者的一般資料差異無統計學意義（表1）。

表1 2組患者一般資料比較

1.2治療方法

FTS組：術前積極心理輔導；不進行腸道準備；術前3天進行吹氣球肺功能鍛煉，每天2小時（每天6次，每次20分鐘）；術前1天正常進食，術前6h和2h分別口服600ml和300ml無渣流食；術前不用麻醉前給葯；術中採用全麻聯合硬膜外麻醉；注意術中保溫並給予輸注液體加溫；手術採用劍突至臍小切口，術中使用美國威利Valleylab FROCETRIADTM能量平台進行組織遊離、血管解剖及淋巴結清掃；術中在食管空腸或胃腸吻合口附近置引流管1根；術後限制輸液每日在2000-2500ml，並根據腸內營養劑量酌減靜脈液體；不應用靜脈鎮痛泵；留置尿管於術後6小時拔除；術後6小時開始經營養管給予達立通顆粒6克/次， 3次/天；術後第1天開始下床活動，以後每天增加0.5-1h；術後第3日拔除鼻胃減壓管；靜脈補液和腸內營養均使用加熱器，術後第一天給予鼻飼糖鹽水300ml，如耐受良好第2天開始改為百普力500ml經營養管24h持續泵入，以後繼續增加腸內營養劑量，至每日2000ml後停用靜脈液體；術後引流液性質無異常並連續2日引流量不足50ml時拔除腹腔引流管；術後第7天行泛影葡胺上消化道造影，如無異常拔除營養管並開始經口進食，酌情出院。

對照組：行一般術前宣教；常規行腸道準備；術前12小時禁食，6小時禁水；根據麻醉師建議使用魯米那等麻前藥物；術中採用全麻；常溫狀態下手術及輸注液體；採用劍突至臍下2cm常規切口開腹手術；使用美國威利Valleylab　Force2普通電刀遊離，絲線結紮各血管；術中左側經肝十二指腸韌帶下方至吻合口及右側脾門、脾窩各置引流管1根；術後補液每日3500ml左右；常規使用靜脈鎮痛泵；術後留置尿管3日；隨患者意願活動；腹腔引流管拔除指征同FTS組；留置鼻胃管7天；肛門排氣排便後開始自營養管給予腸內營養，1周後上消化道造影明確未有吻合口漏後開始經口進食，經口進食3天如無異常再拔除營養管，隨患者意願出院。

1.3觀察指標 1.手術相關指標：手術時間、術中出血量、術後第3天C反應蛋白水平、術後腹腔管引流總量、引流管拔除時間等。2.術後恢復相關指標：首次排氣時間、首次排便時間、靜脈輸液天數、腸內營養併發症發生率、術後併發症（消化道出血，切口感染、裂開，吻合口漏，膽瘺，胰瘺，乳糜瘺等）發生率，住院時間，住院費用住院，術後2周體重減輕量。

1.4出院標準 體溫血象正常，無須靜脈補液，能夠經受經口進食而不產生腹脹、噁心、嘔吐等情況。患者自覺一般情況良好，願意出院。

1.5隨訪方案 患者出院後每2天電話聯繫主治醫師1次了解情況。10日內將患者召回醫院，討論病理結果，安排輔助治療方案。

1.6資料統計 採用SPSS 13.0分析數據，計量資料以均數±標準差表示，採用t檢驗；計數資料採用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1手術相關指標：FTS組的手術時間，術中出血量， 術後第三天CRP，術後腹腔引流總量，及引流管拔除時間差異均有統計學意義（表2）。

2.2術後恢復相關指標：FTS組與對照組首次排氣、排便時間提前，靜脈輸液天數、腸內營養併發症發生率、術後2周體重減低等差異有顯著性。而術後併發症發生率和住院費用差異無統計學意義（表3）。

表2FTS組和對照組手術相關指標比較

表3FTS組和對照組術後恢復相關指標比較

3.討論

FTS是指在術前、術中及術後應用各種已證實有效的方法減少手術應激及併發症，加速患者術後康復。該理念最早在1999年被丹麥的Kehlet等提出並倡導，2001年歐洲五國率先成立了「促進術後恢復綜合方案」（enhanced recovery after surgery，ERAS）合作組。2005年統一的ERAS方案由歐洲臨床營養和代謝委員會提出。目前FTS理念在許多歐美國家受到推崇，國內也開始關注FTS在臨床中的應用^[5]。

自FTS在結直腸癌的研究得到成功應用後，該理念迅速被許多外科領域所接受，包括食管癌、心臟血管疾病、婦科疾病等^[6]。在減少患者緊張情緒，降低手術併發症，縮短住院時間等方面FTS均顯示出顯著的效果^[7]。本研究將FTS理念與我省的醫療實際情況和祖國傳統醫學相結合，並針對胃癌手術特殊性制定了適合我省胃癌患者具體情況的FTS方案與傳統治療方案進行對照性研究。結果顯示FTS組不僅有效的縮短手術時間、減少手術創傷、使患者術後排氣、排便提前，降低腸內營養相關併發症，也同時縮短術後住院時間，取得了很好的臨床效果。

經典的FTS理念強調在胃腸術中不留置鼻胃管，或術後儘早將其拔除，以減少長期留置鼻胃管導致的肺部相關併發症^{[6, 8]}。但沒有提及術前患者肺功能鍛煉，我們考慮到上腹部手術易對胸腔產生影響，尤其是胃癌術後患者腹式呼吸受限，易出現因咳嗽、咳痰不利而導致肺部感染等情況。本研究在該理念基礎上增加了術前肺功能鍛煉，不僅有助於提高患者肺功能，更有助於緩解患者術後對咳嗽咳痰的恐懼心理，從而降低肺部併發症的發生。

為減少手術創傷，FTS組選擇臍上小切口進腹亦符合快速康復理念，已有文獻報道，小切口可顯著減少手術創傷、縮短患者術後恢復時間^[9]。同時藉助Valleylab FROCETRIADTM能量平台中Valley模式（智能模式）和結紮速（Ligasure）靈活行手術操作，使手術具有相對微創和便捷迅速的雙重優點。能量平台中的Valley模式將傳統的切割和凝血兩大功能結合至1個電刀頭，根據切割速度不同而自動在切割與凝血之間轉換，不僅方便了手術操作，更有效的減少手術滲出。Ligasure在胃癌根治手術中完全可以滿足包括胃左動靜脈在內的所有血管的閉合^[10]。在本研究組中所有患者均採用Ligasure處理血管，無一例出現術後腹腔出血情況。同時Ligasure處理血管的時間常可短至數秒中，而傳統鉗夾、切斷、結紮方法處理相應組織往往需耗費數倍時間。因此該操作方法可有效減少手術時間，進而縮短麻醉時間，在提高手術安全性同時減少由麻醉時間過長而導致心肺併發症和胃腸功能恢復時間延長。

雖然FTS理念中普遍認為減少術中引流管放置，並儘可能提早拔除有利於患者術後康復^[11]。而目前胃癌手術標準仍是胃大部切除或全胃切除+D2淋巴結清掃術，由於術中廣泛的淋巴脂肪組織切除、胰腺被膜剝離和組織創面暴露，使術後腹腔滲出、胰漏、乳糜漏等很難完全避免，術後有效的腹腔引流仍是十分必要的。在目前快速康復理念中，胃癌術中放置腹腔引流管仍是被推薦的^{[11, 12]}。由於採用了更為先進的手術設備，大大減少了手術創面滲出，我們在FTS組僅放置1根腹腔管亦取得了較好的引流效果，同時減少了術後胰漏、乳糜漏的發生。

關於術中及術後輸液量，傳統治療方法是在手術當天輸液3500-5000ml，以後每日輸液2500-3500ml，易導致患者術後組織水腫。近來研究表明，術後適量減少液體輸入不僅有助於減少術後併發症的發生，且更有利於患者術後恢復。FTS方案強調根據患者具體情況適量減少靜脈液體，並在處理硬膜外麻醉導致的由於血管擴張而引起血壓下降時建議使用血管活性藥物而非大量補液。

國內有研究資料表明，術後吻合口漏併發症發生率在1-6.5%之間^[13]，且往往在術後7-9天出現^[12]。其發生除與吻合技術、吻合口附近組織的血運等有關，也與患者的營養狀況有關^[13]。胃癌術後應用鼻腸管進行早期營養治療已被認為是改善患者營養狀況的有效治療手段，同時腸內營養也有助於減少靜脈補液，減輕心肺負荷。我們在術後第二天即開始使用糖鹽液進行試驗性腸內營養，為監測反流等情況我們在常規在糖鹽液中加入美蘭。通過對比研究FTS組僅有２例發生輕微返流，而對照組返流率高達30%。

針對腸內營養併發症，有資料顯示即使利用腸內營養泵配合商品化的腸內營養製劑，仍有不少患者對早期腸內營養不能耐受，如何提高患者對腸內營養的耐受也是目前重要方面之一^[14]。Braga M等報道早期腸內營養不良反應發生率高達35.7%^[15]。在本研究中對照組的發生率為31.67%明顯高於FTS組（8.33%）。FTS組在術後鼓勵下床活動的同時，使用達立通顆粒18g每天分三次使用，不僅有助於患者胃腸功能的早期恢復，更有助於減少患者術後腸內營養不良反應發生。達立通顆粒為柴胡、枳實、木香等藥物的提取物，能夠有效促胃排空和小腸運動，可有效治療術後胃腸道麻痹、胃輕癱等情況^[16]。該藥物易溶於水，不易產生沉澱物。術後早期經營養管給葯不僅有助於患者胃腸功能恢復，不易堵塞營養管，觀察組60例患者共進行該藥物注射約1800人次，無一例發生因該藥物使用而導致營養管堵塞。筆者所在醫院曾觀察到因經營養管注射易沉澱藥物堵塞營養管，導致腸內營養無法進行，國內也有經管飼藥物顆粒過大導致營養管堵塞報道^[17]。

相對於我國而言，西方國家醫療療資源相對豐富，交通較為便利，使患者便於來往於家庭和醫院之間。而本省很多農村患者遠離交通幹線，同時缺乏有效的交通工具，一些患者到達醫院往往需要數小時的路程。加之缺乏必要的私人和社區醫生協助，一旦出現異常情況患者很難在家自行解決，即使前往當地衛生院就診也往往不能有效處理所有可能的術後併發症。關於FTS中在術後幾天內允許患者出院，7-10日內再將患者召回的做法目前尚不能在我省全面展開。對比國內其它大型醫院關於胃癌患者FTS研究的結果：術後住院時間為6.6±3.0天^[13]，與結直腸癌術後住院時間6.7±3.5天相當^[18]，我們制定的出院標準與之尚有一定差距。但即便如此，本組研究中接受FTS理念治療的患者出院時間也較對照組顯著提前。

綜上所述，FTS理念用於胃癌圍手術期治療效果較好。但本研究仍是在對胃癌綜合治療的初步探索，仍有一些治療措施有待於改進，以更好的促進胃癌患者康復。

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