股骨頸骨折病人的康復訓練和護理

07-13

【摘要】本文介紹50例65歲以上股骨頸骨折病人住院期間實施康復訓練的方法和體會。康復訓練可有效預防並治療卧床引起的褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關節僵直，要根據病人的特點進行護理指導，確保康復訓練的有效實施。【關鍵詞】股骨頸骨折病人康復訓練護理股骨頸骨折多見於60歲以上老年人。由於老年人各臟器機能逐漸衰退且可能體弱多病，在骨折術後卧床期間易出現一系列的併發症[1]。現總結2010年1月至2011年12月，我醫院住院的65歲以上的股骨頸骨折病人50例，術後實施康復訓練的經驗報告如下。 1 資料與方法 1.1臨床資料本組50例，男19例，女31例。年齡65～85歲，行人工股骨頭置換術39例，人工全髖關節置換術11例。住院時間13～62天，平均24天。 1.2方法 1.2.1術後當日至5日內 1.2.1.1體位術後必須保持患肢外展中立位，術側肢體下方墊軟枕，使髖關節稍屈曲。兩腿間可放置軟枕或三角墊，穿防外旋鞋。搬動或移動患者時應將整個髖關節抬起，不能只牽拉抬動患肢。床頭櫃應放在手術側，以免患者向對側翻身而使術側髖關節置於外旋伸直位。當側卧於健側，兩腿必須用軟的大枕頭相隔，避免髖關節超過45°～60°屈曲。發現患肢縮短，應立即與醫生聯繫，及時攝片檢查是否脫位。 1.2.1.2康復訓練術後在無痛前提下開始早期功能鍛煉，遵循循序浙進，被動加主動，等長和等張的原則。術後當日即可進行患肢自足背開始的向心性按摩，足趾、足踝關節主動、被動伸屈練習，術後第2日進行股四頭肌、臀大肌和臀中肌等長收縮練習，以保持肌肉張力。術後第2～3日，拔除引流管。去防外旋鞋。便可進行髖膝關節屈伸練習、髖關節伸展和旋轉練習，以訓練髖關節活動度，屈伸練習逐漸由被動向主動加輔助，到完全主動練習過渡。被動訓練常用cpm器輔助，其活動範圍可隨時調節並逐步增加，活動速度比較緩慢、均勻，易被患者接受。一般將cpm開始的最大活動角度定為40°，此時髖關節活動範圍為25°～45°，以後每日增加5°～10°，每個動作保持收縮狀態5s，然後放鬆5s，20～30次/組，持續1h，2次/d，至術後1周左右[2]。髖關節旋轉練習包括伸直位和屈曲位，屈髖位練習時雙手拉住床上支架作上身輕度左右搖擺，注意臀部不能離床，當術側髖關節屈曲位不穩定時，應避免上身向術側傾斜。另外，還要加強上肢肌力練習，以便日後能較好地使用拐杖。 1.2.2術後5日至2周 1.2.2.1卧位練習鍛煉屈髖肌的最好辦法是髖關節半屈曲位主動或主動抗阻力屈髖練習。主動直腿抬高能同時訓練髖關節Rom和肌力，但宜在術後7d後進行，因早期進行增加髖臼承受的壓力，不利於非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長入。仰卧位或健側卧位髖膝關節伸直位進行髖關節內收外展運動。仰卧屈膝雙下肢外展位進行膝關節靠攏和分開運動鍛煉髖關節內外旋。 1.2.2.2坐位練習術後5～6日，指導和協助患者把術側肢體移近床邊，靠近床沿放下後坐起，坐起時雙手後撐，髖關節屈曲不超過80°。由於坐位是髖關節最容易出現脫位和半脫位的體位，因此，術後6～8周，患者以躺、站或行走為主，坐的時間短，每日可坐4～6次，每次限半小時。坐位時的練習包括伸髖練習，屈髖練習和屈髖位內外旋練習。 1.2.2.3立位練習術後6～7日，當患者坐起無頭暈及其他不適時，可練習由坐到站的位置，並進行扶拐立位練習。練習內容包括：術側下肢後伸練習髖關節伸展;骨盆左右搖擺練習髖關節內收外展，伸直健肢並墊高，患肢踩地面保持患肢外展位以矯正髖關節內收畸形;患肢墊高屈膝，上身前傾加大髖關節屈度，並通過調節板凳高度訓練屈髖;站立位令健側下肢前後移動可練習術側髖關節內外旋。 1.2.2.4步行練習術後開始下地行走和負重的時間因人工關節置換手術程序不同而有所區別。一般假體為骨水泥固定者可早下地活動練習行走，最初在步行器或扶拐幫助下練習為主，2～3日後可逐步負重行走。非骨水泥固定者手術後1周在不負重情況下扶雙拐練習行走。

在練習行走過程中，雙拐勿太靠後以免重心不穩;兩下肢步幅儘可能一致;在行走或站立時，術側膝關節應始終處於伸直位，保持挺胸伸腰;上下樓梯要求健側先上，術側先下。1.2.3術後2周以內此期手術切口及周圍組織已纖維瘢痕化，關節周圍軟組織固定較牢固，關節已不易發生脫位，故此期應注意加強患髖外展，外旋和內收功能鍛煉。方法是讓患者坐在椅子上，伸直健側下肢，在雙上肢的幫助下，屈膝、屈髖將患肢小腿置於側肢體膝前，一手握住患肢足底，一手放於患膝內側輕輕向下按壓，並逐漸屈曲健側肢體膝關節，這個動作同時包含了髖關節屈曲，內收和外旋。此外，還要訓練走斜坡，上下樓梯等，進一步增強肌力和ROM，加強平衡力和協調力，提高ADL。 1.2.4專科護理 1.2.4.1牽引護理皮牽引和骨牽引是股骨頸骨折常用的牽引方法。牽引時肢體的位置是否正確與肢體功能恢復關係很大。骨牽引時將患肢放在勃郎氏架上，肢體呈外展內旋位。保持上半身處於床縱中軸線上，患肢外展20°～30°。皮牽引時，為防止患肢外旋可同時穿「丁」字鞋[3]。皮牽引重量不宜超過5 kg。骨牽引者，其牽引重量視情況適當調節，維持量一般為體重的1/7。牽引重鎚必須懸空，牽引繩要與患肢長軸平行，防止斷裂或滑脫 1.2.4.2保持引流管通暢經常檢查負壓球是否存在負壓，引流管有無受壓或扭曲，管腔內有無血塊堵塞。注意觀察引流液的顏色和量並記錄。在進行護理工作及使用便器時防止引流管被牽拉脫出。 1.2.4.3預防骨牽引針眼感染保持針眼乾燥、清潔，針眼處不需覆蓋任何敷料，每天用酒精棉球塗擦1次即可。針眼處有分泌物或痂皮需用消毒棉簽將其擦去防止痂下積膿。 1.2.4.4加強併發症的護理既往股骨頸骨折特別是老年性股骨頸骨折的病人，大多數死於併發症的惡化。因此護理應特別注意。骨折患者卧床時間長，活動量小，腸蠕動減弱，易引發便秘。因此，我們針對不同患者給以高營養、富含多種維生素的粗纖維食品，如海帶、紫菜、芹菜、蜂蜜等。由於老年人多伴有不同程度的骨質疏鬆，應注意適當補充鈣劑及維生素D，多吃牛奶、豆腐等含鈣豐富的食品。降壓藥劑量適宜，一般為常用量的1/2或1/3達到控制血壓維持穩定水平，注意防止誘發血壓升高的因素，如病人疼痛睡眠不佳適當給予止痛和鎮靜劑，避免血壓升高。對合併有糖尿病的病人，要控制飲食。由於外傷的應激反應，非糖尿病的病人，血糖也常常偏高，因此傷後2周內每日至少測血糖1次。糖尿病病人的抵抗力低，容易感染，故應注意其口腔及皮膚衛生，尤其對長期卧床的病人，更應注意防止褥瘡形成。如有皮膚破損應及時處理。應用胰島素治療時，做到劑量準確。對伴有慢性支氣管炎患者(佔7.85％)，適當應用抗生素，鼓勵病人用力咳嗽、咳痰，多變動體位，每天給予扶起，叩背以促進排痰。行超聲霧化吸入，液化黏稠痰液或口服祛痰合劑，以利痰液排出。牽引病人由於長期仰卧，骶尾部、足跟等部位受壓過久，最易產生褥瘡。間歇解除局部皮膚受壓是預防褥瘡的重要措施，而定時翻身則是最簡單而有效的手段。建立翻身卡，每2h翻身1次，骨突部用50％酒精或紅花酒精按摩。保持皮膚清潔乾燥，早晚各用溫水擦浴。會陰部有大小便污染時隨時清洗。給病人翻身或使用便器時，動作輕柔，勿拖拽病人，以防擦傷病人皮膚。加強泌尿道的護理。對留置尿管者，應行膀胱沖洗，每日2次，每天更換尿袋1次。女病人用碘伏擦洗外陰每日2次。老年人怕麻煩不願飲水，應注意鼓勵病人多飲水，每日2000ml-3000ml。每日尿量應保持在1500ml以上，達到生理性沖洗，促進細菌的排出，預防泌尿系感染和結石。鼓勵病人利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活動量，促進深呼吸，增加肺活量，必要時行超聲霧化吸入，以稀釋痰液，預防呼吸道感染。適當應用抑制血小板凝集藥物腸溶阿司匹林50mg口服，每天1次；或應用低分子肝素鈉臍周皮下注射，以促進全身血液循環，預防血栓形成。 2 結果本組50例病人提高給於正確的康復訓練，無1例因翻身受限發生骶尾部褥瘡；7例使用便器擦傷皮膚，經鍛煉治療5～7天治癒；12例患肢水腫經鍛煉，出院前明顯好轉；住院期間病人健側下肢與患肢比較無明顯肌肉萎縮。通過鍛煉緩解了卧床帶來的不適，經電話或上門隨訪病人均能生活自理或部分生活自理。 3 討論股骨頸骨折多見於60歲以上的女性，它是以骨質疏鬆為基礎的疾病，婦女絕經後由於雌激素分泌低下，腎臟合成活性維生素D減少，小腸吸收鈣的能力減弱等原因，致使骨形成緩慢造成骨質疏鬆症[4]。股骨頸骨折約60%是因為摔傷，它主要是由於老年人關節活動受限和腳力不足所致，加之老年人視力和平衡感覺下降，有的還伴有腦神經疾患如偏癱，痴呆或受平時服用藥物副作用的影響而造成摔傷併骨折。老年股骨頸骨折後卧床時間3～12周，如出現併發症給病人增加痛苦和經濟負擔，從本組護理病例的實踐中，認為早期實施康復訓練，可以有效預防並治療褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關節僵直。

韓愛琴（河南省平頂山市第一人民醫院河南平頂山 467000）