女性盆腔結核診斷進展

來源：現代診斷與治療

作者：榮昆

　　女性盆腔結核是由結核分枝桿菌引起的女性生殖器特異性炎症，常見於生育期婦女和絕經後婦女，本文將對女性盆腔結核的診斷進展進行闡述。

盆腔結核是生殖道常見的炎症之一，全世界每年有800萬新發病例，其中腹盆腔結核發病率為0.1%～0.79%。尤其是在發展中國家和不發達國家，每年約兩萬人死於結核病。盆腔結核是一種少見類型的肺外結核，約佔肺外結核的11.90%。近年來，隨著全球結核病發病率的升高，女性盆腔結核的發病率也呈明顯上升趨勢。本病好發於育齡期女性，是肺或其他器官結核灶的繼發病變，主要源於結核桿菌的血行傳播感染，其次是直接蔓延。臨床類型以輸卵管結核最為常見佔85%～95%，且以輸卵管壺腹部最多。據統計，慢性輸卵管炎中5%～10%是結核性輸卵管炎。病變範圍廣，常常累及多個部位，臨床表現複雜、缺乏特異性，病情隱匿臨床易造成誤診，且病變進展形成包裹後，全身抗結核效果差，給治療帶來困難。隨著腹腔鏡檢查和臨床診斷技術的提高，女性盆腔結核早期診斷得以可能，使女性盆腔結核患者獲得生殖健康。現就女性盆腔結核的診斷進展作一綜述。

盆腔結核的臨床癥狀及體征

女性盆腔結核多屬繼發感染，經血行傳播多見，經淋巴管傳播及性交直接傳播較少。盆腔結核主要與機體免疫力下降和既往感染過結核桿菌有關，生育年齡婦女和老年人是結核病的主要人群。據報告80%～90%為育齡婦女，年齡小於35歲不孕患者中高發88.71%。由於盆腔結核患者全身中毒癥狀如午後低熱、盜汗等多不明顯。其臨床表現缺乏特異性，主要表現為腹痛、腹脹、腹部包塊、不孕及月經改變，Ali等醫生對蘇丹東部地區盆腔結核的患者進行觀察提出慢性盆腔痛是盆腔結核患者主要的臨床癥狀。本病造成女性嚴重的臟器器質性破壞，引起機體免疫功能紊亂、不孕、宮外孕、流產和卵巢功能早衰等併發症。婦科檢查多數有盆腔包塊，大多為囊性，活動受限，部分患者有腹水征。老年患者往往表現為附件腫塊伴腹水，常誤診為卵巢癌。

結核菌素皮膚試驗

結核菌素皮膚試驗對盆腔結核的診斷意義不大，陽性率不高。因為盆腔結核患者多存在營養不良、免疫力下降，免疫系統缺陷或年老體弱者，PPD常呈陰性。

結核病免疫學診斷

結核病的免疫學測定是通過測定人體的結核抗體及抗原的一種快速檢查技術。腺苷脫氨酶（ADA）、抗結核抗體（TA-Ab）、結核DNA（TA-DNA）等檢測對結核病的診斷有重要臨床意義。文獻報道ADA診斷結核性腹膜炎敏感性為58.8%，特異性為95.4%。另有研究認為腹腔積液ADA水平異常升高和TB-Ab IgG陽性支持結核性腹腔積液的診斷。T細胞斑點實驗（T-SPOT-TB）為一種新的酶免疫檢測方法，用於結核桿菌感染的檢測，優點在於靈敏度高，特異性強，而且操作簡單，需時少。Liebeschuetz等的前瞻、雙盲隊列研究發現T-SPOT-TB診斷結核的敏感性為83%，顯著髙於PPD試驗，同時非結核病人不會產生假陽性。γ-干擾素釋放試驗（interferon γ release assay，IGRA）是一種以T細胞免疫為基礎診斷結核桿菌的免疫學新方法。近年來在國外已得到廣泛應用。左向華等提出菌陰結核組γ-干擾素釋放分析A.TB試驗陽性率要顯著高於結核聚合酶鏈反應（PCR）檢測及抗酸染色。但也存在一些局限性，仍需大樣本試驗進一步驗證和評價。

分子生物學檢查

分子生物學檢查主要包括PCR、基因測序等，分子生物學技術為結核病尤其是肺外結核病的快速診斷開闢了新途徑。PCR檢測結核桿菌的局限性主要存在於操作過程中出現的假陽性、假陰性問題。所以有學者提出PCR檢測必須在具有嚴格質量控制設施的醫院進行檢測。

細菌學檢查

細菌學檢查仍然是發現傳染源，診斷結核病的關鍵。最常用的實驗室診斷方法為塗片染色法及改良羅氏培養法。塗片法簡單易行，陽性低，改良羅氏培養鑒定是金標準，但周期長。

血清學癌抗原CA¹²⁵

臨床缺少特異性，易與卵巢惡性腫瘤相混淆。CA¹²⁵多數升高。有學者報告血清CA125升高患者聯合HE4、CA72-4等腫瘤標記物檢測有助於鑒別卵巢良惡性包塊。CA¹²⁵還可作為觀察結核活動以及治療反應的指標。

盆腔結核的超聲學特點

隨著超聲影像學的發展，超聲顯像作為無創的檢查方法在女性盆腔結核的診治過程中起到重要作用。如腹膜、大網膜的增厚就被認為是腹腔結核的典型特徵。超聲在診斷女性盆腔結核中的方法主要由兩種，即經腹部和經陰道途徑。經陰道的超聲雖然可以分辨盆腔的細微結構，但其視野範圍及角度較局限，而盆腔結核患者盆腔多為瀰漫性病變，故經陰道超聲的觀察範圍限制了其在盆腔結核診治中的應用，對於較大範圍的病變，腹部超聲觀察更全面。盆腔結核臨床表現很不一致，不同時期的病理改變常重疊交叉，導致超聲圖像顯示較亂。我國學者將盆腔結核超聲表現分為4種類型。（1）混合型；（2）實性團塊型；（3）囊腫型；（4）積液型。由於女性盆腔結核患者的盆腹腔超聲圖像呈多樣性，而且缺少特異性，仍需密切結合臨床，詳細詢問病史。

盆腔結核的放射檢查

無論臨床表現還是影像表現，女性盆腔結核和卵巢癌均有較大的重疊，常常容易相互誤診。盆腔X線檢查發現孤立的鈣化點提示曾有盆腔淋巴結結核病灶。女性生殖器造影與臨床病理分期密切相關，對生殖器結核診斷幫助較大，但有擴散的可能，故術前應肌注鏈黴素等抗結核藥物。女性盆腔結核的CT表現多種多樣，診斷結核性盆腔炎時應仔細分析掃描範圍內各組織器官的CT表現。國內學者將女性盆腔結核的CT表現分為輸卵管增粗，附件區軟組織包塊，附件區軟組織密度增厚和附件區鈣化4種。目前隨著MSCT和MRI的開展也應用到女性盆腔結核的診斷。國內學者提出高密度腹水，系膜及網膜改變為結核性腹膜炎的CT表現特徵。陳曌提出結核性盆腔炎膿腔內可見短T2信號提示乾酪樣壞死和見淋巴結環形強化。

盆腔結核的腹腔鏡診斷

由於腹腔鏡技術的嫻熟，被越來越多的婦產科醫師用於盆腔腫塊鑒別診斷的一種手段。通過腹腔鏡可以清楚地觀察到盆腔臟器或腹膜表面粟粒樣結節、乾酪樣病變、盆腔廣泛粘連、輸卵管殘缺、瘺管形成、鈣化及盆腔重度粘連，伴有腹水、包裹性積液，腹腔鏡檢查加組織活檢是診斷盆腔結核的有效方法，但有，文獻報道手術病理檢查確診率僅為52.4%。所以要結合臨床癥狀和實驗室診斷綜合分析。

超聲引導穿刺診斷

女性盆腔結核往往與晚期卵巢癌難以鑒別。組織病理學檢查是診斷卵巢癌和盆腔結核的金標準。目前有3種方法獲得組織標本，腹腔鏡、開腹手術和超聲引導穿刺。楊麗華等提出超聲引導穿刺和腹腔鏡及開腹手術均能有效診斷盆腔結核，並且超聲引導穿刺組住院天數短、住院費用以及患者術後不適感低。Oge等也提出超聲引導穿刺診斷是有效的，並且可以減少過度的手術。現在，實施新輔助化療的晚期卵巢癌患者，也常常行超聲引導下穿刺以明確診斷。

綜上所述，由於臨床上仍缺乏診斷盆腔結核的特異性依據。我們有必要加強對此病的認識，結合女性臨床表現尤其不孕病史，綜合腹腔鏡檢查及其他實驗室診斷技術綜合分析，提高診斷率，降低誤診率，使女性盆腔結核患者獲得生殖健康。