[崩漏資料]整體步驟思維——治療無排卵性功血醫案

「整體變動觀，步驟思維論」是筆者跟師學習與臨床實踐對中醫的感悟。雖然在很多學術交流中，學生都有所談及。但由於本人學識尚淺，臨證淺陋甚多，今就學生應用此思路治癒病例，與同道分享，望同道指點：

蔣某，女，35歲，未婚，初診日期 ：2010 年5月2日。

主訴：月經不調14年，近40餘天月經淋漓不斷。

現病史：患者既往14歲∕4-7天∕30天。20歲因為葯流引發月經不調（現月經4-30天∕20-50天∕孕1產0） 2010 年1月又因婦科大出血住院，西醫診斷：「無排卵性功能性子宮出血、貧血」，經治療好轉。3月22日開始月經淋漓不斷，中西醫多方治療無效，經介紹求診於我。刻診：月經淋漓不斷，有血塊，氣短乏力，腰酸，舌質淡胖、邊見齒痕內有瘀班，苔薄，脈細略澀。辯證：脾腎兩虛、氣虛血瘀，沖任失固之崩漏。方葯：党參30g、黃芪30g，白朮10g，枳殼15g、益母草30g、蒲黃15g、當歸25g、川芎10g、桃仁10g、姜炭6g、桑葉20g、甘草6g、三七粉10g (沖服)，水煎服3付，每劑服3次。

二診：服藥後，月經減少，無血塊，經血色淡，質清稀,小腹空墜，倦怠乏力，腰酸，舌淡胖、邊見齒痕內有瘀斑，脈細弱。方葯：党參30g、黃芪20g、白朮10g、升麻10g、菟絲子15g、桑寄生15g、川斷20g、阿膠10g(沖服)、地榆炭15g、益母草15g、茜草10g、海蛸30g、炙甘草10g、三七粉3g (沖服)，水煎服3付，每劑服3次。

三診：經血乾淨，倦怠乏力，腰酸均好轉，舌淡胖、邊見齒痕內有瘀斑，苔薄，脈細弱。方葯：熟地黃20g、山萸肉15g、枸杞子20g、菟絲子15g、桑寄生15g、川斷20g、阿膠10g(沖服)、制首烏30g、白芍15g、党參30g、黃芪20g、白朮10g、炙甘草10g。水煎服9付，每劑服2次。告知月經來潮就診。監測基礎體溫。

四診：月經50餘天來潮，基礎體溫單項。LOM：6月24日，月經量多，有血塊，乏力氣短，舌淡胖、邊見齒痕內有瘀班，苔薄，脈細滑。党參30g、黃芪30g，白朮10g，枳殼15g、桃仁10g、紅花10g、當歸10g、熟地15g、赤芍12g、川芎6g、蒲黃10g、益母草15g、水煎服3付，每劑服2次。

五診：月經量少，有血塊，乏力腰酸，舌淡胖、邊見齒痕內有瘀斑，苔薄，脈細滑。方葯：一診方，水煎服3付，每劑服3次。

六診：經血乾淨，舌邊瘀斑變淺，方葯：三診方去阿膠，加當歸15g、女貞子15g，水煎服12付，每劑服2次。

此後，月經期服用四診方3付，月經第5天服用六診方9付，連續調理3個月。基礎體溫雙項，月經正常，舌淡紅、苔薄，（邊無齒痕，無瘀班）脈細。

今帶朋友來我這治病，並告之停葯兩年月經正常。

按語：無排卵性功能性子宮出血，類似中醫 「崩漏」。 中醫將經血突然暴下，量多勢猛的叫做「崩中」；將月經淋漓不盡的叫做「漏下」。本案患者屬於脾腎兩虛、氣虛血瘀，沖任失固之崩漏。

一診：月經淋漓不斷，有血塊，氣短乏力，腰酸，為氣虛血瘀。據《備急千金要方》云：「瘀血佔據血室致血不歸經」的理論，首先化瘀生新，使宮內的瘀血排除而止血，這與西醫「刮宮」的作用類似，不僅可以促進子宮內膜的完全脫落，而且還有止血之功。筆者應用自擬經驗方「益氣縮宮生化湯」，此方是根據生化湯、加減補血湯、束胎丸加益母草、蒲黃、党參而成。方中益母草補血活血，祛瘀生新；白朮配枳殼補氣健脾，理氣消滯，吸取《婦科玉尺》稱之為「束胎丸」之經驗，促進子宮收縮，使瘀去血止為君；當歸、川芎活血養血，桃仁活血祛瘀，助君葯祛瘀之功；党參、黃芪益氣健脾，助君葯固本之力；蒲黃、三七粉化瘀生新，活血止血共為臣。黑姜入血散寒，溫里定痛；桑葉滋腎陰、收斂止血為佐。炙甘草調和諸葯為使。

二診：經減少，無血塊，經血色淡，質清稀,小腹空墜，倦怠乏力，腰酸為脾腎氣虛、沖任失固證，治療當健脾益氣，補腎固沖，涼血活血止血。故用舉元煎合壽胎丸加味，本方適用於出血緩減後的治療，即所謂「澄源」。方中党參、黃芪、白朮補氣健脾；升麻昇陽舉陷；菟絲子、桑寄生、川斷、阿膠補腎益氣，固沖止血；地榆炭涼血止血，益母草活血止血，茜草涼血活血止血，海蛸收澀止血，茜草、海蛸二葯合用仿《內經》「四烏側骨一藘茹丸」之意，調經止血，三七粉化瘀生新。全方健脾益氣，補腎固沖，涼血止血，化瘀生新。

三診：經血乾淨，倦怠乏力，腰酸，此陰長陽消之時，為肝腎虧虛、脾腎不固證。應以滋養肝腎為主，兼以固氣益血。即所謂「復舊」。本方用熟地、山萸肉、續斷、菟絲子、枸杞子以滋養肝腎；党參、黃芪、白朮、炙甘草以補氣健脾以固攝；首烏、白芍、阿膠以養血澀血；全方兼顧腎、肝、脾、氣、血，以恢復整體之機能，鞏固療效。

四診：月經期，重陽轉陰，當化瘀生新。症見量多，有血塊，乏力氣短，當以活血調經，補氣養血治之。故用桃紅四物湯活血化瘀，養血調經為基礎；加蒲黃、益母草化瘀止血，祛瘀生新；党參、黃芪、白朮、枳殼補氣健脾，理氣消滯。

五診：月經期後段，用益氣縮宮生化湯，化瘀止血。

六診：經血乾淨，此陰長陽消之時，去滋膩之阿膠，加當歸15g、女貞子15g，促進卵泡發育並排除。

為使月經不調得以正常，月經期應用四診方活血調經。卵泡期應用六診方滋養肝腎，固氣益血，調理沖任。反覆應用三個月經周期，頑固性功血得以治癒。

本文轉載自張雷中醫的博客