警惕乳腺癌的早期誤診

不要匆忙衝進手術室

——警惕乳腺癌的早期誤診

我在講課的時候總是喜歡用我師姐在美國治療乳腺癌案例。

師姐去美國10餘年，在去年發現乳腺癌，她是一名具有20多年病理經驗的病理科醫生，她非常知道得了這種乳腺癌的治療方法，當然也知道後果。畢竟她的家還在中國，她不得不利用有利的醫療資源回到廣州會診。會診的結果經過網路傳輸到美國，美國教授二話不說，也沒有對中國醫院的檢查產生質疑，就說：是癌了。

首先說的是費用問題。她雖然認識醫院的人，丈夫也是一名資深的專家。所有該檢查的項目都做了，而且是自費。

其次，為什麼她在美國有醫療保險還要回大陸呢？是的，在美國哈佛的教學醫院做過檢查，因為他也擔心診斷錯誤的發生，因為人生的一次錯誤都無法挽回的。

第三就是如何治療了。

廣州的醫生建議胸大肌清掃術。我的師姐，頓時面如石蠟，心情非常沉悶，無心繼續留在廣州，次日不告而辭地回美國了。

是美國的乳腺癌清掃術高明很多嗎？顯然不是！中國醫生的手術水平可以說與國外的差距已經很小了。畢竟在廣州關係廣，人面熟呀！那是為什麼呢?因為美國醫生給了她「一絲」希望——化療-手術-保乳。

好了，有關的以後的故事，我下次再跟大家講。今天要講的乳腺癌的診斷。

我雖然是病理科醫生，但是長期沒有接觸臨床了，生疏了。所以，我引用的美國對乳腺癌診斷的一些看法。

眾所周知，乳腺活組織切片檢查是診斷最早期乳腺癌最權威的方法，然而，這種方法也可能出錯。統計數據顯示，根據普通針刺活檢而被診斷為乳腺原位癌的結果中，有17%的錯診率，據此，美國聯邦政府正在資助一項全國範圍內乳房病理學調查。說道這個錯診率，也許大家還沒有忘記08年的「誤診門」吧？這裡依然是引用專家們的調查報告，不應該有提出「這種話不應該由衛生廳廳長的口說出」吧！回想起來真的有點噴飯。

這裡舉了一個美國51歲註冊護士的莫尼卡·朗尼的案例。兩年多前，因被診斷為乳腺原位癌，她做了部分乳房的切除手術。不久前，她隨男友從伊利諾伊州來到密局根州，成為當地中西部地區醫學中心由一名護士，並請這裡的腫瘤專家丹尼斯西特林博士為她治療乳腺癌。然而，據《紐約時報》報道，當她按常規預約到西特林的腫瘤學辦公室時，如得到的是一個難以置信的消息:她根才沒有患癌症!

病理學家從她的一塊活組織切片上診斷她患上了乳腺原位癌。之後，朗尼接受了外科手術，右側乳房切除了一個高爾夫球大小的組織，還接受了6個星期的放射治療。如今，她的新醫生卻肯定地告訴她:病理學家的診斷是錯的，她從來就沒有患上這種疾病，她所接受的手術、放射性治療、藥物……還有害怕，都是不必要的……。從心理上講，這太可怕了，她其實根本不需要走過那段經歷。與絕大多數女性一樣，朗尼認為乳房活組織切片是鑒別乳腺癌的黃金標準。然而，根據《紐約時報》對乳腺癌病例的調查，根據活組織切片檢查來診斷是否為乳腺癌初期，其實相當困難，診斷的結果可能完全出錯。有一本《最後診斷》就是就是講病理科醫生故事的，醫生們在一個個的病例上都可以有不同的意見。過去30年中，乳房X線照相術和其他成像技術的進步表明，病理學家們必須藉助於更小的乳腺組織來作出判斷，有些甚至只有幾粒鹽般大小。根據醫學報告和對醫生、患者的採訪，對病理學家來說，在良性腫瘤與早期乳腺癌之間作出判斷是一個有相當挑戰的領域。佛羅里達醫學院病理學系主任ShahlaMasood表示過去30年中對原位癌的診斷一直充滿爭議、混亂、過度治療與治療不足等問題。《紐約時報》的文章指出，這類問題診斷錯誤說明「醫學是不精確的科學」，依然是經驗科學。

乳腺原位癌也被稱為0階段癌或非侵入性癌症，在20世紀80年代乳房X光檢查廣泛應用之前，這種癌症很難被檢查出來。今天，美國每年有5萬多位女性被診斷出是乳腺原位癌患者。不正常的細胞堆積在乳腺管道內，外科手術可以在其發展為侵人性癌症前將之去除。據估計，如果不接受治療，那麼一生中這些癌細胞有30%的可能轉化為侵入性癌症。考慮到乳腺病理學的準確性，美國病理學家協會表示協會將啟動一個服務於查驗乳腺組織的病理學家的志願認證項目，其中的要求之一是病理學家必須每年檢驗250個乳腺病例。

她的故事解釋了為什麼醫生們不斷強調如下建議: 女性面對乳腺原位癌的診斷時，第一反應是謹慎，而不是急忙奔向外科手術室，或接受有害的放射性治療。在最初階段鑒別出癌症有益於患者，但也可能產生新問題。我們努力儘可能早地診斷出癌症，但對患者而言，越早進入這一階段，過程中越可能出現混淆或不同的觀點，這也是莫尼卡·朗尼事件出現的原因。

採取什麼術式也是一個很嚴肅的問題。朗尼女士的切片後一個星期，病理報告診斷乳腺原位癌。當時，朗尼面臨兩個選擇:乳房全切除手術或乳腺間分區象限切除手術，之後是6個星期的放射性治療。她選擇做四分區象限切除手術，希望這是最好的。

在朗尼手術前，她的組織切片送往附近佩托斯基城的北密歇恨地區醫院徵求意見。這本來就是很負責的一種態度，但是對於乳腺原位癌的診斷一般認為是一個灰色地帶，完全取決病理醫生個人的判斷與取向。

再美國，當病理學家將切片送出去徵詢意見時，通常情況是醫院付費而不是患者付費。朗尼案例的處理過程沒有任何的玩忽職守，「醫學是不精確的科學」，治療方案是基於某一階段可獲得的信息。當新信息出現時，改變治療方案也許是必要的。

2006年，美國的一項令人吃驚的研究結果:據估計，大約有9萬名被診斷為乳腺原位癌或侵人性乳腺癌的女性，她們或者是根本沒有這些病，或者是她們的病理學家作出了錯誤診斷並導致錯誤的治療。

2002年，美國西北大學醫學中心所進行的一項調查顯示，對340個乳腺癌案例的複查發現其中7.8%的病例診斷有足以改變手術方案的嚴重錯誤。認識到問題表明你承認還有提高的空間，我們的部分同事確實沒有作出正確的診斷。

另外，女性恐癌的心理也給治療帶來一些混亂。如果是癌，越早治療越好，如果不是癌你的心理又是如何呢？即使乳腺原位癌的治癒率達90%，多數女性和她們的醫生們也會選擇超過需要的侵入性手術、放射性治療和藥物治療，情況令人擔憂。一些女性是如此害怕她們甚至不顧醫生的建議，選揮切除兩個乳房。統計數據顯示，2005年，在被診斷為乳腺原位癌的女性中，選擇雙乳切除的比例高達5%，這個比例在1998年是2%。專家認為理想的情況是，所有的乳腺癌診斷都應被重新評審，徵求第二種意見。不管是患者還是醫生「不要匆忙衝進手術室」。