絕經後卵巢良性腫瘤診治的相關問題：特別是附件切不切？子宮切不切？這些都是我們所關心的！

1 背景介紹和流行病學

卵巢良性腫瘤在絕經後婦女中是十分常見的，世界範圍內的發病率約為5%-17%^[1,2]。由於超聲在婦科領域的廣泛應用，以及CT、MRI等其它成像技術的普遍使用，使得越來越多的卵巢腫瘤被偶然發現。在這些偶然發現的卵巢腫瘤中，絕大多數是良性的，因此，最重要的是如何區分在這些腫瘤中哪些是具有潛在惡性的。對於卵巢病變＜1cm的患者，大多無臨床意義，在影像學報告中可以不被指出，且這類病變是不需要隨訪的，而＞1cm的卵巢病變患者，需要嚴密隨診^[3,4]。在一項為期2年的隨訪研究中發現，對於絕經後婦女發現的小於5cm的單純囊腫，約有53%的患者在觀察期間會消失，28%的患者大小無明顯變化，11%的患者會較前增大，而約有3%的患者囊腫較前縮小^[1]。更大規模的篩查數據表明，對於單房的卵巢囊腫約有70%是良性的，而多房的卵巢腫瘤為惡性的風險則明顯增加^[3,5,6,7]。

2 絕經後卵巢良性腫瘤的臨床特點

絕經後婦女由於腹壁鬆弛及脂肪增厚，對卵巢腫瘤可能引起的癥狀反應較低，大多數患者早期多無癥狀。發現卵巢腫瘤大約可有以下三種形式^[8,9,10]：當腫瘤扭轉或破裂時可出現急性腹痛，需要立即進行評估；因出現絕經後陰道流血進行體檢時發現；或在接受其它專科醫生檢查時被偶然發現。因此，對絕經後婦女定期進行婦科疾病普查非常重要，對絕經後出現陰道流血的患者應高度重視，以早期發現可能的卵巢腫瘤。

3 絕經後卵巢良性腫瘤的診斷

對於絕經後發現的卵巢腫瘤，首先需要評估腫瘤的良惡性以指導進一步隨訪和治療。不應該忽略患者對腫瘤存在惡性風險可能性的焦慮和擔心，應將檢查及可能的診斷結果清晰的告知患者。目前推薦的檢查手段包括血清CA125測定及盆腔超聲檢查^[3,11]。當可以清楚的表明是卵巢惡性腫瘤或者存在廣泛腹腔轉移的時候，首選CT檢查，可以使用超聲檢查計算惡性腫瘤風險指數（Riskof Malignancy Index，RMI）^[12]。

3.1病史和體格檢查

應詳細詢問病史，包括是否存在患有卵巢癌的高危因素，以及是否有卵巢癌、腸癌以及乳腺癌的家族史。對於在過去12個月內出現腸易激綜合征的絕經後婦女應當選擇進一步檢查，尤其是年齡＞50歲或者具有卵巢癌、腸癌以及乳腺癌家族史的女性。全面的體格檢查是十分重要的，包括體重指數（body mass index，BMI）、腹部檢查是否存在腹水和包塊以及陰道檢查^[12]。

3.2 臨床表現

絕經後卵巢良性腫瘤患者早期多無癥狀，當腫瘤逐漸增大時，可表現為腹脹或腹部捫及腫塊。當腫瘤增大佔滿盆腔可出現壓迫癥狀，表現為尿頻、便秘等。卵巢癌患者可表現為持續性腹脹、食慾差或出現飽脹感、盆腹腔疼痛或尿頻尿急等。絕經後婦女出現上述癥狀，尤其是年齡大於50歲或者有家族史的女性，如果出現了長期或頻繁的癥狀發作，應高度懷疑為惡性腫瘤，需要進一步評估和檢查。

3.3 輔助檢查

3.3.1 超聲檢查

經陰道盆腔超聲檢查是評價絕經後婦女卵巢腫瘤最有效的方法。當卵巢腫瘤較大超出陰道超聲範圍時，可聯合腹部超聲檢查。通過陰道掃描，應清楚的記錄腫瘤的形態以及超聲特徵，從而評估存在惡性腫瘤可能性的風險。DePriest^[13]等研究發現，經陰道超聲檢查評估卵巢腫瘤良惡性的敏感性為89%，特異性為73%。Amor^[14]等研究報道，通過使用婦科成像報告和數據系統（Gynaecologic Imaging Reporting and Data System，GI-RADS），經陰道超聲鑒別卵巢腫瘤良惡性的敏感性提高至99.1%，特異性為85.9%。

3.3.2 CA125

CA125是Bast在1981年從上皮性卵巢癌抗原檢測出的一種糖蛋白，它在成人組織中分布廣泛，基於對888名健康男性和女性中CA125分布的研究，目前選取的界值是35U/ml^[15,16]。在上皮性卵巢癌患者中，約有80%的患者CA125升高。如果使用30U/ml，那麼敏感性為81%，特異性為75%^[17]。然而，在健康的絕經後婦女中，也可以檢測中CA125的變化，大多小於20U/ml^[18]。CA125升高可見於多種情況，如盆腔炎性疾病、子宮肌瘤、卵巢囊腫扭轉或出血、子宮內膜異位症等^[19,20]。有研究報道，低水平的CA125升高可見於咖啡因攝入、全子宮切除及吸煙的患者^[19,21]。許多良性的非婦科腫瘤也會導致CA125升高，如肺結核、肝硬化、胰腺炎、胸膜炎等等^[22,23]。單獨的CA125檢測在區分卵巢良惡性腫瘤的敏感性和特異性均較低，而在絕經後婦女中的診斷價值明顯升高^[24]。

3.3.3 其它卵巢腫瘤標誌物

目前還沒有明確的證據可以表明，我們目前正在臨床上使用的常用腫瘤標誌物如CA199、AFP、CEA、HE4、CA724、LDH、β-HCG等可以明確的確定患者患有卵巢惡性腫瘤的風險升高。另外，沒有足夠的證據表明多種腫瘤標誌物的聯合篩查在絕經後婦女卵巢腫瘤初步評估中佔有優勢。所有的這些腫瘤標誌物在單獨或聯合CA125檢測時均顯示較低的敏感性，且差異性很大。因此，並不推薦在臨床的最初評估中常規使用這些腫瘤標記物^[12]。

3.3.4 影像學檢查

CT及MRI在絕經後婦女卵巢腫瘤的篩查中特異性較低，不推薦作為常規的初始篩查手段。而當臨床特徵、超聲及腫瘤標記物提示有惡性腫瘤存在的可能性，或超聲無法確定卵巢腫瘤性質時，則應行腹盆腔CT及MRI檢查。與經陰道超聲相比，PET-CT在絕經後婦女卵巢腫瘤的初步評估中並沒有明顯的優勢，同樣不作為常規推薦的初始篩查手段^[12]。

3.3.5 RMI

Jacobs等在1990年第一次提出了RMIⅠ（risk of malignancy index，惡性腫瘤風險指數）的概念，它是目前為止最為廣泛使用及最有效的卵巢癌評分系統^[17]。 RMI 結合了卵巢腫瘤3個術前特徵：血清CA125水平、絕經狀態（M）和超聲形態（U），使用RMI評分系統（RMI=U×M×CA125），可產生一個數值評分，以區分患者是否具有發展成卵巢癌的風險。RMI數值大於200表明存在惡性腫瘤的風險較高（敏感性為78%，特異性為87%）^[25]。也有研究指出，當RMI數值選擇為250作為閾值時，預測卵巢癌風險的敏感性降至70%，而特異性高達90%^[26]。對絕經後婦女RMI數值大於或等於200的患者應該行腹盆腔CT進一步評估。

4 絕經後卵巢良性腫瘤的治療

4.1 保守治療/隨訪觀察

基於臨床評估和RMI評分系統，臨床醫師需要儘可能的設法區分絕經後卵巢腫瘤中哪些可能是惡性的，從而才能做出正確的治療選擇。對於良性或者惡性風險低（RMI＜200）的卵巢腫瘤通常可以選擇保守治療，然而，對這一部分患者需要充分評估手術或保守觀察的利與弊^[12]。多項研究表明，當卵巢腫瘤為囊性、＜5cm、單側、單房、無實性或乳頭狀成分時，發生惡性腫瘤的風險＜1%^[12,27,28]。另有一項研究表明，上述性質的絕經後卵巢腫瘤中有超過50%的患者3月後可能自行消失^[7]。因此，對於此類患者，可以通過血清CA125及超聲檢查定期隨訪即可，但是理想的影像學隨訪時間還需要進一步確定。有研究推薦間隔時間為4-6個月，並且取決於患者的臨床表現及體征，當CA125水平正常時，經過合適的隨訪時間發現腫瘤大小沒有變化或縮小時，可以延長隨訪時間至1年^[29,30,31]。然而，當患者存在較高的圍手術期風險時，雖然高頻率的影像學檢查不作為常規推薦，但是在這種情況下，定期的影像學檢查與立即手術相比更安全^[12]。

4.2手術治療

絕經後婦女發現的卵巢良性腫瘤，目前對於手術方式的選擇仍存在爭議。既往對於此類人群，考慮到卵巢功能已經衰退，且子宮已經完成了生育功能，因此常規選擇行全子宮加雙附件切除術。近年來，隨著人們生活水平的提高，對術後生活質量的要求也越來越高，加之目前對子宮和卵巢功能的深入研究，促使醫務工作者在進行手術切除子宮和卵巢時保持慎重的態度。同時，由於絕經後婦女伴有內科合併症的幾率增加，也影響了手術方式的選擇。

4.2.1 子宮保留與否的問題

既往對於絕經後發現的單側卵巢良性腫瘤，大多選擇行全子宮加雙附件切除術。目前，對於子宮的內分泌功能，科研工作者有了更深入的了解，子宮不再是單獨的育兒場所，它與人類的生殖生理及病理病因、發病機制都有一定的內在聯繫^[32]。絕經前後雌激素水平的下降是動脈粥樣硬化及冠心病的主要危險因素，切除子宮和卵巢的患者，雌激素水平迅速下降，因而術後心血管病死亡的風險也隨之升高^[33]。有報道指出，絕經後患有卵巢良性腫瘤的患者其子宮疾病的發生率並不明顯增加，同時切除子宮會增加手術難度，延長手術時間，延緩患者恢復，並且增加手術費用^[34]。另有研究指出，絕經後卵巢良性腫瘤的患者無切除子宮的手術指征，寧簡勿繁，盡量採取患側附件切除術，減小手術難度及併發症，促進恢復，提高術後生活質量^[35]。對於高齡且存在嚴重內科合併症的患者尤其是心肺功能不佳的老年人，手術的耐受性會明顯降低，為減少手術中和手術後的併發症，安全度過圍手術期，可僅行患側附件切除術^[36]。

4.2.2 卵巢保留與否的問題

卵巢為女性體內重要的內分泌器官，Averette等認為卵巢切除的年齡應提高到50歲以後^[37]。絕經後卵巢仍能分泌少量的雌激素和雄激素，後者可能轉化為前者，而此種轉化較絕經前高，從而維持體內的雌激素水平，這對婦女有一定的保護作用，因此，保留卵巢有助於患者向老年期過渡，穩定植物神經調節代謝^[38]。另有報道稱，絕經後婦女在行雙附件切除術後，所切除卵巢標本中有17.6%的卵巢提示是正常的卵巢組織，且患者術後均出現了癥狀輕重不同的圍絕經期癥狀，如失眠、盜汗等，在補充雌激素後有所緩解^[39]。另有研究發現，對於單純卵巢良性腫瘤，對側卵巢外觀或活檢無異常，年齡小於60歲者，可僅切除患側附件，術後定期複查即可^[34]。

5 總結

近年來，隨著生活水平的提高，激素替代的廣泛應用，人們對絕經後的生活質量要求也越來越高。正常絕經後婦女的卵巢仍具有一定的內分泌功能^[40]，因此，不應該以年齡或者絕經時間來評定卵巢切除的時間。另外，目前對於絕經後卵巢良性腫瘤是否同時行子宮切除術尚無一個設計良好的隨機、對照、前瞻性的研究，因此無法從患者的最終預後來判斷手術的效果。因此，在臨床工作中，針對絕經後卵巢良性腫瘤的手術方式，醫務工作者必需與患者本人及家屬充分交代病情，詳細客觀的指出切除子宮及卵巢的利弊，按照知情同意的原則，由醫患雙方共同決定手術方式，實現絕經後卵巢良性腫瘤的個體化治療。