懷孕生孩子那些事  之  妊娠期甲亢

甲亢常見，妊娠期甲亢亦常見，要講妊娠期甲亢，先得給大家介紹幾個和甲亢相關的概念。

甲狀腺毒症

是指任何原因導致血液循環中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現。妊娠期甲狀腺毒症患病率為1%，其中臨床甲亢佔0.4%，亞臨床甲亢佔0.6%。分析病因，Graves病佔85%，包括妊娠前和新發Graves病；妊娠甲亢綜合征（SGH，也稱為一過性甲亢），佔10%；甲狀腺高功能腺瘤、結節甲狀腺腫、葡萄胎等僅佔5%。

在早孕，血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒症的可能，應當進一步測定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，禁忌做131碘治療。

妊娠甲亢綜合征

發生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產生增多，過度刺激甲狀腺激素產生有關。臨床特點是8-10周發病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關，30％-60%妊娠劇吐者發生SGH。SGH需要與Graves病甲亢鑒別，後者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。當血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征(SGH)後，甲亢診斷可以成立。

妊娠甲亢綜合征的處理

SGH以對症治療為主，妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質平衡。不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療，因為一般在妊娠14-18周，血清甲狀腺激素可以恢復至正常。當SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD，如丙基硫氧嘧啶(PTU)。Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進一步治療。

Graves甲亢

是一種以甲狀腺激素分泌異常增多為主要特徵的器官特異性自身免疫性疾病,其發病是遺傳和環境因素共同作用的結果，診斷標準如下:

(1)有臨床常見的甲亢癥狀和體征;

(2)體格檢查和影像學檢查顯示甲狀腺瀰漫性腫大(少數病例可無明顯甲狀腺腫大);

(3)血清TSH水平降低,血清甲狀腺激素水平升高;

(4)眼球突出和其他浸潤性眼征;

(5)脛前黏液性水腫;

(6)TRAb或甲狀腺刺激抗體陽性;

(7)甲狀腺攝131 I 率增高。

以上標準中,(1)(2)(3)是診斷必備條件,而(4)(5)(6)(7)項為診斷輔助條件,可進一步明確診斷。以上不包括亞臨床甲亢。

Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

如果Graves病患者選擇甲狀腺手術切除或者131碘治療，有下述推薦要點：(1)患者TRAb高滴度，計劃在2年內懷孕者，應當選擇甲狀腺手術切除。因

為應用131碘治療後，TRAb保持高滴度持續數月之久，有可能對胎兒產生不良影響；

(2)131碘治療前48h，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用；

(3)甲狀腺手術或者131碘治療後6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平。

如果Graves病患者選擇ATD治療，有下述推薦要點：

(1)甲巰咪唑(MMI)和PTU對母親和胎兒都有風險；

(2)MMI有可能致胎兒畸形的風險，所以建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠早期優先選用PTU，MMI為二線選擇；

(3)早孕期過後，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發生。

妊娠期間甲狀腺功能狀態與妊娠結局直接相關，甲狀腺毒症控制不良與流產、妊娠高血壓、早產、低體重兒、宮內生長受限、死胎、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關。

控制妊娠期發生的甲亢如何選擇藥物？

常用的ATD有兩種：MMI和PTU，在早孕期用藥，MMI會增加皮膚髮育不全和「甲巰咪唑相關的胚胎病」的風險，這包括鼻後孔和食管的閉鎖、顏面畸形等。所以在懷孕前和妊娠早期期優先選擇PTU，避免使用MMI。但是最近美國FDA報告PTU可能引起肝臟損害，甚至導致急性肝臟衰竭，建議僅在早孕期期使用PTU，以減少造成肝臟損傷的幾率。所以，除早孕期外，優先選擇MMI。PTU與MMI的等效劑量比是10∶1到15∶1(即PTU100mg=MMI7.5-10mg)。ATD起始劑量取決於癥狀的嚴重程度及血清甲狀腺激素的水平。總的來說，ATD起始劑量如下： MMI 5-15mg/d,或者PTU 50-300mg/d，每日分次服用。在PTU和MMI轉換時應當注意監測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(特別是血象和肝功能)。

β腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾20-30mg/d，每6-8 h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應用β受體阻斷劑長期治療與宮內生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖症相關，使用時應權衡利弊，且避免長期使用，β腎上腺素受體阻斷劑可用於甲狀腺切除術前準備。

妊娠期甲亢控制的目標

ATD可以通過胎盤屏障，為了避免對胎兒的不良影響，應當使用最小劑量的ATD實現其控制目標，即孕婦血清FT4值接近或者輕度高於參考值上限。

治療起始階段每2-4周監測一次TSH和FT4，達到目標值後每4-6周監測一次。應該避免ATD的過度治療，因為有導致胎兒甲狀腺腫及甲減的可能。孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監測指標，因為血清TSH在妊娠期間幾乎測不到。不推薦血清TT3作為監測指標，因為有文獻報道母體TT3達到正常時，胎兒的TSH已經升高;但是T3型甲狀腺毒症孕婦除外。從自然病程看，Graves病甲亢在早孕期可能加重，此後逐漸改善。所以，妊娠中後期可以減少ATD劑量,在妊娠晚期有20％-30%患者可以停用ATD，但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續應用直到分娩。

妊娠期間可否採取手術療法治療甲亢？

妊娠期甲亢採取甲狀腺切除術的適應證是：

(1)對ATD過敏；

(2)需要大劑量ATD才能控制甲亢；

(3)患者不依從ATD治療。

如果確定手術，孕中期是最佳時間。手術時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發生甲亢的潛在危險性，推薦應用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/d)行術前準備。

孕婦TRAb滴度測定的意義

TRAb滴度是Graves病活動的主要標誌，TRAb滴度升高提示可能發生下列情況：

(1)胎兒甲亢；

(2)新生兒甲亢；

(3)胎兒甲減；

(4)新生兒甲減；

(5)中樞性甲減。

上述併發症的發生依賴下述因素：

(1)妊娠期間甲亢控制不佳可能誘發短暫的胎兒中樞性甲減；

(2)過量ATD與胎兒及新生兒甲減有關；

(3)在妊娠22-26周時高滴度TRAb是胎兒或新生兒甲亢的危險因素；

(4)95%活動性Graves甲亢的TRAb滴度升高，並且在甲狀腺切除手術後依然持續升高。

妊娠Graves病需要監測TRAb的適應證：

(1)母親有活動性甲亢；

(2)放射性碘治療病史；

(3)曾有生產甲亢嬰兒的病史；

(4)曾在妊娠期間行甲狀腺切除術治療甲亢。

在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發病率及死亡率。

妊娠24-28周時測定血清TRAb對評估妊娠結局是有幫助的，TRAb高於參考值上限3倍以上提示需要對胎兒行密切隨訪，所以有人推薦在妊娠24-28周時檢測，因為抗體濃度一般在妊娠20周時開始降低。

胎兒和新生兒甲亢的診斷

Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%，母體甲狀腺刺激抗體通過胎盤到達胎兒，刺激胎兒甲狀腺，引起甲亢。這主要發生於存在高滴度TRAb(TRAb>30%或者TSAb>300%)的Graves病婦女，通常於中孕期發病，先有胎兒甲亢，出生後為新生兒甲亢。新生兒體內的TSAb平均持續1個月，可以延至產後4個月。隨著新生兒TSAb消失，甲亢緩解。

胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征，心率>170次/min，持續10min以上。胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，通常發生在心動過速以前。超聲檢查是發現甲狀腺腫的主要方法，不同胎齡的甲狀腺體積已有報告，超聲檢查還可以發現胎兒骨齡加速和宮內生長遲緩。

新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生後10d左右出現，由於母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時存在，癥狀體征可能在生後即出現或推遲至數天後。具有甲亢高危因素的新生兒，如存在功能性甲狀腺毒症的證據、妊娠期母親接受過抗甲狀腺藥物、母體甲狀腺刺激免疫球蛋白滴度較高、具有繼發於TSH受體突變所致的新生兒甲亢家族史等，在出生後均應密切監測新生兒甲狀腺功能。出現明顯甲狀腺毒症，血清FT3、FT4、TT3和TT4水平增高，TSH降低即可診斷新生兒甲亢。

新生兒甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、碘劑和其他支持對症處理。由甲狀腺刺激免疫球蛋白所致的新生兒甲亢為暫時性，當母體抗體從新生兒體內清除之後即可恢復正常。

Graves甲亢哺乳期如何治療？

哺乳期間適量服用ATD是安全的。因為PTU的肝臟毒性原因，應當首選MMI，MMI劑量達到20-30mg/d，對於母嬰都是安全的。PTU可以作為二線藥物，300mg/d也是安全的。服藥方法是在哺乳後分次服藥，並且監測嬰兒的甲狀腺功能。

PS：好吧，如果你實在看不懂，這很正常，醫學其實是很複雜也很枯燥的，也充滿了無奈，也往往沒有標準答案，甚至沒有很好的診斷手段，治療方法，和解決方案。

你自己看不懂不要緊，把這篇文章給你的產科醫生或內分泌醫生看，和TA商量如何處理你的甲亢，如果TA也看不懂，我勸你趕緊換醫生，換醫院。

* 圖片來源：好大夫在線，張四清大夫個人網站

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