名老中醫 俞長榮經驗——《傷寒論》精華在於診治大法

名老中醫俞長榮經驗集 醫論醫話《傷寒論》精華在於診治大法 診治大法是《傷寒論》的精華，貫穿於全書，主要指以下幾個方面：１診治的指導思想（１）審證求因，治病求本：如外感所致下利，初期表證明顯，投以葛根湯，表解則下利自愈。外感初起誤下而致下利，表未解者仍宜解表；若表解而兼見喘而汗出，提示邪由表入里化熱，病位由大腸影響及肺。用葛根芩連湯（第３４條），解除胃腸邪熱，不但下利可愈，而且汗喘亦止。若因食滯而致下利，初起里實，宜有承氣湯去其宿食（第２５６條）；熱結旁流的下利亦用此法（第３２１條）。陰證下利多屬脾腎虛寒。太陰下利，當溫中健脾（第２７７條）；少陰下利清谷，見厥逆、脈微者，當溫陽救逆（第３１７條）。濕熱下利用白頭翁湯（第３７１條）、黃芩湯（第１７２條）。滑脫不禁則宜固澀（第１５９、３０６條）……。下利在《傷寒論》中僅是一個癥狀，診治方法有多種多樣，說明本論何等重視審證求因。 （２）扶陽氣、保津液：這是貫穿本論的指導思想，也是後世醫家遵循的基本原則之一。本論指出，三陰病陽虛和陽證誤治亡陽要扶陽，陽證高熱劫液和陰證化熱傷陰要保津救液。即使太陽病初起發汗解表，也力戒不可過汗，更不可誤行吐下。其寓意就在於恐致亡陽損液。陽明腑實，熱邪內盛，勢必傷津，此時用下法祛邪，也是為「急下存陰」。若正氣大虛，縱有可汗可下之證，亦諄諄告誡慎用或禁用。 （３）未病防病，已病防變，已變防逆：「上工治未病」是仲景的防治學主導思想。傷寒病在太陽，解表驅邪外出，不使內傳。病人時發熱自汗出，採用桂枝湯先其時發汗（第５４條），就是在病未發之前採取預治措施。太陽病項背強，汗出惡風，用桂枝湯解表，加葛根濡經脈並阻截邪入陽明之路（第１４條），即已病防變之例。太陽病汗吐下後釀成壞病，當觀其脈證，知犯何逆，隨證治之（第１６條）。在未釀成壞病之前，要細察病情，慎重處理，不可魯莽從事，以防一逆再逆。 ２辨證方面的法則 （１）八綱辨證的運用：本論無八綱辨證之名，而有八綱辨證之實。六經辨證就是八綱辨證的具體運用。它把外感熱病先分陰陽，再分表裡、寒熱、虛實，定出三個陽證和三個陰證。 （２）為辨證論治的「證」提出了較為完整的概念：本論所稱的證，包括了癥狀、體征、病機、病性和病位的有機聯繫，同時提示了治療大法。如辨為太陽中風證，可知有發熱惡風、頭痛、自汗出、脈浮緩、舌淡紅或偏淡，舌苔薄白；病因為風寒外襲；病位在表，治宜解肌調和營衛。其它如少陽、陽明等，皆是如此。 （３）舉出鑒別診斷和除外診斷的許多範例：本論第一條提出太陽病總綱後，緊接著在第２、３條以有無汗出和脈緩或緊來鑒別中風與傷寒兩大證型。又在第六條指出太陽病與溫病的鑒別癥狀。第７、１１條論述了病發於陰（里）和發於陽（表）、真熱假寒和真寒假熱的鑒別診斷。值得一提的是厥陰病的鑒別診斷，可歸納為：①厥陰病與厥證；②藏厥與蛔厥；③厥陰下利與他病下利；④厥陰嘔吐與他病嘔吐；⑤厥陰病死候與可愈。 除外診斷也有很多範例。如太陽病得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可（第２３條）。太陽病已八九日，邪有傳少陽或陽明的可能，加上如瘧狀，更應考慮是否少陽證；熱多寒少，要考慮是否傳入陽明。但其人不嘔，排除了少陽證；大便正常，排除了陽明證。故雖得之八九日，仍認為屬表證。又如大青龍湯證有時也有身沉重、脈緩（第３９條），條文明確指出「無少陰證者」正是教人須排除寒邪直中少陰的可能性。少陰病有四肢沉重疼痛（第３１６條），不能自緩解，並有自下利；而大青龍湯證身不疼，雖沉重但乍有輕時，也沒有下利。又如抵當湯證，出現身黃，脈沉結，少腹硬，其人如狂（第１２５條）。為了慎重起見，還須排除膀胱蓄水的可能性。若「小便不利者，為無血也」，暗示應考慮蓄水；若小便自利，才確診為「血證諦也」。 （４）舉出了試探治療的範例：如傷寒誤下，下後利不止（第１５９條），醫以理中與之，利益甚，說明病位不在中焦，可改用下焦固澀法；又不止，則應考慮為清濁不分，水谷直趨大腸，宜用分消法，利小便而實大便。陽明病不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與承氣湯（第２０９條），湯入腹中轉矢氣者，說明有燥屎，乃可用大承氣攻下。 ３指治療的基本法則 （１）八法的運用：仲景根據八綱創立了六經辨證，又在《內經》治則的基礎上創立了八法。八法的運用見下表：《傷寒論》八法運用大要八法適應證代表方劑與《內經》治則關係汗解肌寒邪襲表，腠理不固，榮衛失調，頭痛，發熱惡寒，汗出桂枝湯發表寒邪襲表，營衛凝滯，頭痛，發熱惡寒，肢節疼痛，無汗麻黃湯其在表者汗而發之吐吐寒邪在上，胸中痞硬，氣上沖喉咽瓜蒂散其高者因而越之下峻下陽明裡實，大便不通，腹滿而痛，潮熱大承氣湯緩下陽明裡實，大便不通，腹滿但痛較輕小承氣湯輕下陽明裡實，大便不通，腹不滿，痛亦輕，有潮熱調胃承氣湯其實者散而瀉之清清陽明熱陽明經熱，高熱，煩渴，汗多白虎湯清少陰火少陰熱化，心腎陰虛，心煩不眠黃連阿膠湯熱者寒之和和解少陽邪入半表半里，往來寒熱，心煩喜嘔，胸脅苦滿柴胡湯調和肝胃邪隱少陽之府，寒熱互結於中，心下痞，嘔利或腹中痛半夏瀉心湯類、黃連湯從《內經》「結者散之，散者收之，虛者補之，實者瀉之」治則綜合發展而成消︵利︶利水邪入太陽之府，熱結膀胱，氣化失調，小便不利五苓散化瘀膀胱蓄血，少腹急結或硬滿，精神不安桃仁承氣湯、抵當湯逸者行之，留者除之溫溫脾太陽虛寒，腹滿痛，吐利理中湯溫腎少陰虛寒，脈微，手足厥逆，惡寒卧，吐、利四逆湯類寒者溫之補溫補脾陽見理中湯溫補脾腎四逆湯證，吐利較劇，津氣大傷人蔘四逆湯清補①陽明高熱，汗出過多，大煩渴②少陰心腎陰虛①人蔘白虎湯②黃連阿膠湯虛者補之 （２）表裡先後治法：本論對錶里同病治療先後的基本原則是：①在一般情況下，表證未解的宜先治表（第３６、４４、４８、１０６、１５２、１６４、２０８、２３４等條）。②視病變主要部位而定（第９０條）。③在里證急，足以導致正氣虛虧的情況下，如下利清谷不止（第９１條），或下利腹脹滿（第３７２條），雖有身痛表證，但里證急，宜先溫里。 （３）同病異治與異病同治：①同病異治：如太陽病有經證、府證之分，經證又有中風、傷寒，府證又有蓄水、蓄血之別。陽明病亦有經證、府證之分，少陰病有寒化、熱化。同一病，由於病理機轉不同，故治法各異（參見「八法的運用」）。②異病同治：病證表現不同，但病理機轉相同，或治療作用能相互影響的，可異病同治。豬苓湯既可治發熱，渴欲飲水，小便不利（第２２３條），又可用於心煩不得眠（第３１９條）。主證不同，但同屬陰虛內熱，吳茱萸湯治嘔吐（第２４３、３０９條），又治頭痛（第３７８條），其病理都是脾胃虛寒，胃濁上逆。 （４）逆治與從治：逆治即正治，（參見「八法的運用」）從治即反治：①寒因寒用：前一個「寒」指藥物，後一個「寒」指證寒僅是現象，實際是假寒真熱。如白虎加人蔘湯證也有時時惡風（第１６８條）或無大熱，背微惡寒（第１６９條）即是。②熱因熱用：是指用溫熱葯治療熱證，熱僅是現象，實際是真寒假熱。如少陰病，下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，由於陰盛格陽反不惡寒，其人面色赤（第３１７條）。證屬內真寒而外假熱，虛陽外越，故用通脈四逆湯回陽救逆。③通因通用：是指用通利葯治通利的病證。中少陰病，自利清水，色純青，用大承氣湯（第３２１條）。這是陽明裡實，熱結旁流證。 ４法中有法（或稱法外有法） （１）指在同一治療原則下，有不同的具體措施：如汗法有峻汗、輕汗之分。下法有峻下、緩下、潤燥之異。補法有溫補、清補、補中有消、消補兼施等。 （２）指治療既有一般規律，又有隨機權宜：如太陽病表實無汗宜發汗解表，這是一般規律。衄家忌汗（第８６條）。如體質壯實，表邪蘊遏不得汗出致衄者，仍可用麻黃湯（第５５條）。提示治療的一般規律並非一成不變，而隨機權宜仍不離辨明病因病機。 （３）指在總的治療原則下可以隨證加減：如桂枝湯證加減法有十一個方；小柴胡湯加減法有五個方，而小柴胡湯本方加減法又有七項。其它如小青龍、真武湯、四逆散以及通脈四逆湯等，都有其不同的加減法。 （４）隨證治之：它的前提是「觀其脈證，知犯何逆」。隨證治之沒有固定方法，而是根據病情的發展和病理變化而決定治療措施，即所謂「知犯何逆，以法治之」（第２６７條）。第２９條連續提出四種治法，就是隨證治之的典型例子。 （５）指在決定治療措施時，應從正反兩方面考慮：如表證宜發汗，但又有不宜汗之例；陽明裡實可下，但又有不宜下之例。在用某一湯方時，又諄諄告誡疑似證宜辨。原宋本《傷寒論》十卷中，有三卷專門論述可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下、可與不可與，正是反覆告訴醫者除明確辨證外，在決定治療措施時仍要謹慎考慮。 本論有許多條文，在指出辨證或鑒別診斷要點時，不一定都舉湯方。傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯（第１７０條）。只雲「不可與」，可與何湯方？成無己認為，不渴者宜麻黃湯，渴者宜五苓散，可供參考。本論這類例子甚多，不贅舉。陳修園說：「讀仲景書，須於無字中求字，無方處索方，方可謂之能讀。」（《傷寒論淺注·太陽篇》）可說是對本論「法中有法」的深刻體會。 《傷寒論》的注、疏、釋、譯工作，如果仍停留於逐條逐句的注釋，再去辯論某一條文是否仲景原作，沒有現實意義。這項工作可讓少數專家作為文獻考證去進行。我們需要做的是闡明要旨，領會精神，汲取精華。俞氏認為，高等醫學院校的《傷寒論》教材，條文還可以再精簡（可刪掉１／４～１／３），課堂教學應聯繫臨床，跳出以「《傷寒論》治傷寒」這個圈子。也可以把現行的《傷寒論》與《金匱要略》精簡合併，定名為《傷寒雜病論新編》或《仲景著作選讀》。最終將《傷寒論》的診治大法滲透到中醫各科之中。
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