談談慢性心功能不全的中醫分期論治

07-18

根據慢性心功能不全(又稱慢性心力衰竭，即心衰)的臨床表現，可分屬於中醫學「心悸」、「喘證」、「水腫」等範疇。部分左心功能不全夜咳、咯血，右心功能不全瘀血性肝硬化、胸、腹腔積液則當屬「咳嗽」、「血證」、「積聚」、「懸飲」、「鼓脹」等範疇。如《素問?逆調論》最早記載了心功能不全時呼吸困難、因卧位而加重的特點：「夫不得卧，卧則喘者，是水氣之客也。，，[婦《金匱要略》則描寫了心病引起的水腫及咳喘的心水證：「心水者，其身重而少氣，不能卧，煩而躁，其人陰腫」；至於《金匱要略》：「水在肝，脅下支滿，嚏而痛」，「肺間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊」更是形象地描述了類似於右心功能不全的表現[2]。

1 病機概要

1．1 由虛致實，因實益虛：慢性心功能不全病位在心，初起以心氣虛為主，心氣虛則心主血脈功能失常，產生氣虛血瘀的表現；或氣虛及陰，進一步發展成心臟氣陰兩虛之證；或氣虛及陽，則心臟氣陽兩虛，鼓動無力；進一步則因心陽式微，不能藏歸、溫養於腎，致腎陽不足，主水無權，寒水泛溢而外溢肌膚、上凌心肺，則腫、喘、悸三證並見，成心腎陽虛，甚者引起暴喘而心陽欲脫。

1．2 病位在心，涉及五臟：雖然心功能病位在心，但與腎、肺、脾、肝密切相關。如肺原性心臟病多由「肺病及心」：久咳、久喘、肺癆、痰飲等肺系疾病使肺氣壅塞，或肺氣受損，而不能朝會百脈以助心推動血液運行，日久心氣受損，逐漸發展為心衰。貧血性心臟病則因「脾病及心」：脾失健運，水谷精微不足，氣血虧虛，可致心氣心血受損；而「肝病及心」，則因肝鬱化火或陽亢日久，灼傷心腎之陰，或暴傷心氣，最終發展為心衰，可見於高血壓性心臟病或甲亢性心臟病；至於「腎病及心」在慢性腎病中常可見到，多由陽虛水泛，上凌心肺而成。

2 辨證要點

慢性心功能不全屬本虛標實之證，在臨床上有穩定期和急性加重期之分。穩定期以本虛為主，主要表現有心悸、氣短、水腫等。根據病情變化的不同階段，可分為心氣不足、心臟氣陰兩虛以及心腎陽虛等。如心悸、氣短、乏力、動輒易汗，為心氣虛；如心悸、氣短、乏力、盜汗，心煩、失眠者，多為氣陰兩虛；如肢冷形寒、水腫、心悸、喘促、脈沉，為心腎陽虛。急性加重期每有誘因，如外感風寒，痰飲戀肺，使「肺朝百脈」和「宗氣貫於心脈」的功能受損；或因肝陽亢盛、心脈急性痹阻等暴傷心氣；或使「心主血脈」功能進一步受損，血瘀加重，「血不利則為水」，而產生水腫、鼓脹；或飲食過咸，損傷腎氣，致主水無權，其結果是飲邪泛濫，上凌心肺，內漬胃腸，外溢肌膚。以上情況均可誘發心衰急性加重，而急性加重期的邪實又以飲邪更為顯著。故辨證首先要明確是心衰穩定期還是心衰急性加重期，在此基礎上進一步辨清本虛、標實孰輕孰重，辨清本虛的臟腑歸屬和氣、血、陰、陽歸屬，以及所兼邪實的性質。

3 治療

3．1 治療要點：心功能不全的治療以扶正固本為大法。穩定期以扶正固本為主(補益心氣或心腎同治等)，參以活血通絡、寬胸利水之品；急性加重期宜及時祛除誘因，加強祛邪扶正，遵循「急則治標」的原則。

扶正要辨清臟腑病位，祛邪要注意病邪的偏盛。但因心主血脈，心氣心陽虛衰則不能推動血脈運行，而產生瘀血，故即便是本虛為主，治療時也宜在辨證的基礎上適當加活血化瘀藥物。

3．2 穩定期：(1)心氣陰虛證：主症：心悸、氣短，倦怠乏力，面色蒼白，動輒汗出，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，夜寐不安，口乾，舌質紅或淡紅苔薄白，脈細數無力或結或代。治法：益氣養陰。方葯：生脈散合酸棗仁湯加味：人蔘12g(另燉)，麥冬15g，五味子6g，生黃芪30g，煅龍牡(各)30g，酸棗仁12g，葶藶子15g，炙甘草6g，川芎lOg，知母lOg，朱茯苓15g，丹參20g。若自汗明顯，加浮小麥30g、糯稻根15g；以盜汗為主者，舌紅口乾，加生地黃15g、地骨皮15g、碧桃干15g；若心悸早搏頻作，加苦參1O～15g；若頭暈明顯，加潼蒺藜(沙苑子)、白蒺藜(各)12g，加天麻12g；若兼有胃脘嘈雜，或泛酸，加煅瓦楞子20g；便稀不實者，去葶藶子。(2)氣虛血瘀證：主症：心悸、氣短，面色晦暗，口唇青紫，頸靜脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，舌有紫斑、瘀點，脈細澀或結或代。治法：益氣活血，疏肝通絡。方葯：補陽還五湯合柴胡疏肝飲加減：生黃芪30g，川芎10g，桃仁、酸棗仁各12g，地龍12g，當歸12g，柴胡10g(炒)，赤芍、白芍各10g，炙甘草6g，枳殼10g，三棱10g，莪術10g，紅花5g。若脅下痞塊堅硬，可用膈下逐瘀湯加生黃芪30g，加鱉甲18g。兼有黃疸，加茵陳15g，附子10g；兼有腹水、便秘，加己椒藶黃丸(防己15g、椒目10g、葶藶子30g、制大黃10g)、葫蘆瓢30g。若有尿少、肢腫，加車前子30g(包煎)、豬苓、茯苓各30g；有痰血去桃仁、三棱、莪術，加側柏葉1Og、炒蒲黃12g、三七粉2g(分吞)；如兼有胸悶、泛惡，苔膩脈滑，為痰瘀交阻，宜加膽南星10g、石菖蒲6g。(3)心腎陽虛證：主症：心悸，喘息不能平卧，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌體胖大，質淡，苔薄白，脈沉細無力或結或代。治法：益氣溫陽，蠲飲平喘。方葯：參附湯合金匱腎氣丸加減：紅參10g(另燉)，熟附子12g，桂枝10g，熟地黃15g，白朮、白芍各15g，豬苓、茯苓各15g，澤瀉15g，補骨脂15g，車前子30g(包煎)，大腹皮15g，炒山藥20g，炙甘草4g。若精神委靡，面色蒼白，脊寒如沐冰水者，加鹿角片15g、淫羊藿12g；患者見腰脊酸楚、耳鳴眩暈等腎精虧虛之象，宜加山茱萸、黃精、紫河車等，以填精益髓，使精能生氣化陽。伴胸水、腹水者，加葫蘆瓢40g、椒目10g、葶藶子30g；大便溏泄者加炮姜6g或乾薑5g。如喘促明顯，加參蛤散5g(吞服)。

此外，亦可見心脾兩虛證，表現為心悸、胸悶，動則氣急，肢體倦怠乏力、畏寒肢腫，便溏、納呆，宜益氣寧心，健脾利水，可用苓桂術甘湯合六君子湯加減。或見心肺兩虛證，表現為心悸、咳喘、痰多或痰黏，或有夜間陣發氣急，語低氣短，尿少，面浮肢腫，宜補心益肺，化痰行瘀，用參蛤散、葶藶大棗瀉肺湯合膈下逐瘀湯加減。或見心肝血瘀證，表現心下痞堅，或兼脅下症積，唇舌青紫，或有腹水，胸、腹壁青筋顯露，此宜養心柔肝，活血化症利水，酸棗仁湯合鱉甲煎丸加減，腹水鼓脹者，可酌加牽牛子、舟車丸等。

3．3 急性加重期：陽虛水泛證：主症：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質暗紅，苔白膩，脈細促。治法：溫陽利水，瀉肺平喘。方葯：真武湯合葶藶大棗湯肺湯加減：熟附子15g，白朮15g，白芍15g，豬苓20g，茯苓20g，車前子30g(包煎)，澤瀉15g，葶藶子30g(包煎)，炙甘草4g，地龍12g，桃仁12g，煅龍骨、煅牡蠣各30g。心功能不全急性加重期為飲邪暴盛，凌心射肺所致，可表現為急性肺水腫，臨證每需以中西醫結合方法搶救。一般宜立即以強心、利尿、擴血管等西藥，使肺水腫迅速緩解，繼之予上方進一步改善癥狀，防止再發。病程中若煩躁不安、面色晦暗、汗出如油，須防喘脫，宜急予參附龍牡湯、紫石英15g以益氣溫陽固脫。若飲邪暴盛，泛溢肌膚，則表現為全身浮腫、胸水、臍凸腹水鼓脹，頸靜脈怒張等右心功能不全加重的徵象，可加葫蘆瓢40g、椒目10g、漢防己15g、制大黃12g。亦可酌加舟車丸，宜中病即止。

若急性加重期因外邪引動伏飲，而兼見畏寒、發熱，咳喘汗出、痰多稀白者，宜表裡兼治。若痰黃便秘者，用真武湯合麻杏石甘湯加減，可加礞石滾痰丸倘痰涎稀白，可改用真武湯合小青龍湯加減。(2)陽虛脫證：主症：心悸、煩躁，呼吸短促，不能平卧，喘促不寧，額汗不止，精神委靡，顏面發紺，唇甲青紫，四肢厥冷，舌質淡、苔白，脈細微欲絕。治法：益氣溫陽固脫。方葯：參附龍牡湯加味：人蔘15g(另燉)，炮附子12g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，乾薑4g，桃仁12g，紅花6g，炙甘草6g，紫石英15g。本證屬心功能不全伴心原性休克，患者食慾差，服用本方宜少量頻飲；若大汗不止，加山茱萸15g、補骨脂15g；若肢冷如冰，加桂枝12g、鹿角片12g(先煎)。對部分癥狀嚴重的患者，如見有神識欠清、氣息微弱，皮膚濕冷，為休克重症，則宜積極使用中西醫結合的方法搶救治療。

4 中西醫結合的時機和策略

一般而言，心衰穩定期可以中藥治療為主。I度和I度心功能不全可單用中藥治療，但建議同時使用抗重構的血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)；而一度心衰則宜酌情增加西醫標準治療中的多項措施[3]，如酌用利尿劑，或地高辛控制快速房顫，酌用受體阻滯劑以上調衰竭心肌細胞膜上的受體密度，使心肌細胞對兒茶酚胺的敏感性增加，並有效地抑制致命性室顫的發生。心衰急性加重期則需儘快地去除誘因，並迅速控制病情。情況緊急時，應先用西藥急救，以免貽誤病情。尤其是急性肺水腫，必須採用現代醫學的搶救方法，挽救患者生命。急性肺水腫緩解後，即可以中藥治療，參照心功能不全急性加重期的辨證治療，重點是祛除飲邪，恢復心氣心陽。當然，如急性加重尚未達到急性肺水腫的程度，或為右心功能不全的急性加重等，在以現代醫學手段積極搶救的同時使用中藥，則療效更佳。